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动力性外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折有关问题的探讨
全网发布： 19:49
桡骨远端是指距桡骨远端关节面 3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占全身骨折发生率的1/6,也是最容易被忽视的骨折。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位小夹板或石膏外固定为主，此方法对桡骨远端的简单骨折可以获得较为满意的疗效,但对不稳定的桡骨远端,尤其是关节内骨折,单纯的小夹板或石膏外固定很难获得稳定的固定，易产生再移位。目前认为，桡骨远端粉碎性骨折不稳定的原因与肌肉的牵拉与挤压有关[1]。闭合复位小夹板或石膏固定后易再移位,主要原因是不能提供对抗肌肉力量的方法及装置，再移位机会大，从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、难以维持关节面平整等，继发疼痛、腕关节和前臂功能障碍。外固定支架具有持续牵引的效果，可克服骨折重叠移位和桡骨短缩等不稳定因素而维持复位，是目前治疗不稳定性桡骨远端骨折比较好的方法。
1 资料与方法
1．1一般资料
本组83例,年龄22~87岁,平均65岁;男22例女61例,在2005年10月~2008年10月期间收治。均为新鲜骨折患者。致伤原因:跌伤62例,车祸伤15例,机器夹伤2例,砸伤4例。闭合性骨折76例，开放性骨折7例。本组关节外不稳定型骨折28例,关节内不稳定型骨折55例。骨折分型: AO分型[2]B2型13例, B3型8例, C1型23例, C2型29例, C3型10例。
1．2治疗方法
术前常规照患腕正侧位X线片，对骨折粉碎严重者术前行患腕CT三维重建，以了解损伤程度和范围。在臂丛麻醉下，仰卧位先行闭合手法复位，纠正侧方移位、成角及缩短畸形。助手维持牵引下，腕关节尺侧加垫保持腕关节尺偏稍掌屈位，自第2掌骨背外侧基底部小纵切口，通过模板与掌骨额状面成300角垂直掌骨纵轴钻孔，选用上海熙可公司提供的掌骨Schanz螺钉并拧入,然后通过模板置入远端掌骨螺钉。在骨折线以上4~6ｃｍ 处垂直桡骨干置入2枚螺钉，C型臂X透视，如骨折部相对稳定者，则置入超腕关节支架固定。如骨块复位不满意或局部关节面塌陷者先经皮克氏针进行撬拨复位，如撬拨复位满意，则经皮从桡骨茎突斜向近端髓腔，必要时再从 Lister结节背侧近端掌侧皮质再穿1~2克氏针；如穿针后仍不稳定， 可经过尺骨远端斜向骨折远近端各穿入一枚克氏针， 利用尺骨支架稳定骨折。同时行超腕关节固定支架固定。如骨折粉碎爆裂、向牚背侧移位不稳定者，先予闭合复位，外固定支架牵引固定，以恢复其长度和掌倾、尺倾角，然后用小夹板外固定。对于有下尺桡关节脱位或不稳者，应用尺骨弓固定。
术后第2 天开始做手指屈伸和前臂旋转活动,定期复查。术后3~4周松开支架球关节以锻炼腕关节屈伸功能。根据X片结果，术后6-8周拆除外固定支架，进行腕关节的功能锻炼。
本组随访3~9个月，平均4.5个月。骨折愈合时间为6~8周，平均7.5周。影像学评估采用Stewart改良的&& Sarmiento[3]评分系统，桡骨远端位置术后即刻优67例，良16例；骨折愈合，去除外固定器时位置优58例，良25例。腕关节功能评分采用Gartland与Werley[4]功能评分标准：优57侧，良19侧，可7例，优良率为91.5%。
1．不稳定性骨折的诊断标准
我们以于胜吉、蔡锦方主编的腕关节外科为标准[5]
①桡骨远端骨折背（掌）侧皮质粉碎，关节面移位大于2mm；②掌倾角向背侧倾斜超过20～250；③桡骨短缩大于5mm；④复位后不稳定，易发生再移位。
2.1复位机理
韧带整复原理是骨外固定器跨腕关节固定治疗桡骨远端骨折的核心，由Vidal[6]最早提出。腕部韧带是实施韧带整复原理的基础：腕部外周韧带包括腕腹侧腕横韧带及背侧伸肌支持韧带，在高能量创伤致桡骨远端发生骨折时可以限制骨折片向四周崩裂，同时掌、背侧肌腱在牵引下可产生张力，与其一起形成内置夹板，起聚拢骨折片的作用。腕骨间韧带包括舟月韧带、月三角韧带、弓状韧带及远侧列腕骨间韧带，它们把腕骨连成一体，保证腕骨的桡腕关节面的平整，成为桡骨远端关节面复位对合的模具。这一原理，其实与中医“筋能束骨”的原理是一致的。因此根据这一原理，我们认为在严重粉碎性骨折中不要轻易采用切开复位的方法，以免破坏韧带和关节囊的完整性而导致骨折的不稳定。
采用动力型外固定支架可以对抗前臂肌肉的牵拉,避免骨折的再度移位;并通过支架的有效牵引,粉碎性骨折尤其是关节内骨折可利用粘附在碎骨块上的韧带或关节囊轴向牵引,可协助骨折复位并持续维持其复位效果，而桡骨远端掌背侧均有强有力的屈伸肌腱贴近桡骨,当两侧肌腱及其他软组织被拉紧时,可起到夹板作用,从而防止发生再移位和畸形愈合。
2.2骨折复位技巧
①在外固定支架治疗桡骨远端骨折过程中，我们应该牢记，支架只能起维持复位的作用，而不能起复位的作用。因此手法复位是关健。我们体会，对骨折块较大者，可釆用在牵引下与骨折移位相反的方向进行整复，而对于粉碎性骨折，特别是关节内粉碎性骨折，切忌釆用暴力手法复位，如“折顶法”、 “牵拉旋转折顶法”、“划弧形成角反折复位法”、“反折造角法”等强力手法。因为暴力手法可使粉碎的骨折块突破腕部肌腱、韧带、关节囊的限制，骨折片向四周崩裂，使骨折复位不良，尤其是关节面不平。绝大部分桡骨远端骨折能够应用闭合复位方法获得满意的复位。&&&&& ②外固定架对于远端粉碎骨折块中无韧带附着者则无复位作用，且难以使塌陷的关节面骨块复位，不能纠正掌、背侧的移位，因此，我们采取在手法整复基本恢复桡骨远端长度的基础上，对于关节面或骨块间不平整，无法通过闭合手法复位者，应用克氏针闭合撬拨复位的方法，以纠正部分骨块的分离和短缩移位，这样可能最大程度地恢复短缩的桡骨长度、塌陷的关节面及异常的掌倾角及尺偏角。
2.3外固定支架固定与辅助固定
桡骨远端骨折最常见的并发症是骨折端的再移位。外固定支架固定后仍不能保证骨折端的再移位，尤其是“崩解样”粉碎性骨折。因此我们除了用外固定支架固定外，添加一些辅助措施。
①桡骨远端不稳定性骨折最常见表现形式为背侧皮质的不稳定和移位。加用克氏针固定能减少骨折块的移位并增加关节外骨折的稳定性。Lin等[7]回顾分析比较了两种治疗方案：20例单用外固定支架和36例外固定支架加用克氏针，结果显示：单用外固定支架仅能恢复桡骨高度和桡倾角，但对桡骨远端断片的掌倾角收效甚微，加用克氏针后三者均可得到满意的恢复，最后的功能恢复也较单用外固定支架为好。因此，对于背侧不稳定者，我们应用克氏针固定。方法是：闭合复位或用克氏针撬拨复位后，用2－3枚克氏针交叉固定于骨折近端，使骨折块稳定。
②对于部分关节面压缩，骨块向掌背侧爆裂的患者，由于干骺端粉碎严重，骨折块间极不稳定，即使外固定支架加克氏针固定，仍旧不能保证骨折端稳定者。我们在外固定支架固定的同时，常规应用牚背侧小夹板固定，可以提供骨折块的稳定，防止骨折块的再移位，在我们的一些病例中具有非常好的效果。
2.4关于并发症
&&& 临床上常见的并发症除了上面讲的骨折再移位外，其它并发症有关节僵硬、第二掌骨骨折、桡神经浅支损伤、针道感染、Sudeck骨萎缩等。
关节僵硬包括腕关节僵硬和牚指、指间关节僵硬。牚指、指间关节僵硬主要 与早期肿胀、缺少活动有关，只要早期抬高患肢、早期活动手指大多可解决问题，这正是外固定支架的优势，在我们的病例中，出现牚指、指间关节僵硬的病例是很少，主要出现在反射性交感神经营养不良的病例中；
腕关节僵硬与三个方面有关：骨折后出现的关节囊的纤维化、外固定器在腕关节的过度牵引和较长时间的固定。我们认为加用克氏针固定和加用小夹板外固定可以减少外固定器的牵引力量和提早松开外固定器的球关节，早期功能锻炼有利于减少腕关节和牚指、指间关节的僵硬。
外固定支架拆除后及时应用中药熏洗也是减少关节僵硬的良好方法之一。
第二掌骨骨折，在我们的病例中发生一例。可能与和螺钉粗有关。防止方法主要不术中小心操作，常规备用细螺纹针。如术中出现第二掌骨骨折，可改固定在第三掌骨。
桡神经浅支损伤，在我们的病例中发生一例。在桡骨部上钉时切开皮肤后用钝性分离的方法和使用套洞可避免。
针道感染是外固定支架治疗骨折的最常见并发症。针道感染问题有报道到高达38%[8]。只要注重针孔护理,如出现感染迹象，及时处理，一般不会形成严重后果。我们的病例中有9例出现针孔感染，经及时针对性的治疗，未形成骨髓炎等严重后果，对最终治疗结果亦无影响。
[1]& Trumble TE,Culp RW,Hanei DP,et al,Intra–articalar fractures of the distal aspect of the radius.Instr Course Lect –480
[2]　刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准. 清华大学出版社，２００２，第１版，３７－３８
[3] Stewart HD,Innes AR,Burke FP. Functional cast-bracing for Colles’ fractures. A comparison between cast-bracing and conventional plaster casts. J Bone Joints Surg(Br), -753
[4] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准.人民卫生出版社，2005，第1版，37
[5]于胜吉，蔡锦方，主编.腕关节外科.北京：人民卫生出版社，2002，第1版,249
[6] Vidal J. New method of treatment of comminuted fractures of low of the radius:ligamentary taxis, Acta Orthop Belg,–789
[7]& Lin C. Sun JS, Hou SM. External fixtion with or without supplementary Kirschner wires in the treatment of distal radial fractures. Can J Surg ):431-7
[8]　傅中国,姜保国,张殿英,等.尺桡骨远端粉碎性骨折外固定架的应用和临床观察[J].中国矫形外科杂志, ): 554-556.
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骨科好评科室
骨科分类问答中华创伤骨科杂志２０１５年１月第１７卷第１期ＣｈｉｎＪＯｆｌｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１５，Ｖ０１．１７，Ｎｏ．１
跨腕钢板技术治疗桡骨远端粉碎性骨折的研究进展
荆、振中殷渠东庄胤姜为民
虽然桡骨远端骨折是临床上最常见的上肢骨折，占急诊骨折的１／６ｔ“，但其最适宜的治疗方式仍存在争议”“。近年来桡骨远端掌侧锁定钢板的出现使得桡骨远端骨折的治疗取得了很大进展，但是当远端关节内严重粉碎或伴有骨质疏松的情况时，常规不跨腕关节的钢板内固定治疗显然十分困难”“。外固定支架结合有限内固定能够维持复位｜６】，是治疗此类骨折最常用的方法１７－９Ｉ，但外固定支架仍存在较多固有的并发症阳。１”。１９９８年，Ｂｕｒｋｅ和ＳｉｎｇｅｒＩ”１首次报告了将内牵引钢板（ｉｎｔｅｒｎａｌ
ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ
ｐｌａｔｅ，ＩＤＰ）作为内固定支架使用，利用韧带牵引整复的原理来维持骨折复位［１５－１７１来治疗此类桡骨远端粉碎性骨折，以避免外固定支架术后的并发症。随后，更多的学者【２，”，”。４１采用以上的方法进行了临床应用和生物力学实验研究，显示出较为满意的结果。也有学者”２１按照钢板的使用原理，认为称为跨腕钢板固定
（ｓｐａｎｎｉｎｇｐｌａｔｅｆｉｘａｔｉｏｎ，ＳＰＦ）技术更合理，以区别传统的不跨腕关
节固定。目前，对于该项技术尚无统一的命名和广泛应用。本文就采用ＳＰＦ治疗桡骨远端粉碎性骨折的研究进展作一综述。
ＳＰＦ技术的发展过程和命名
１９９８年，Ｂｕｒｋｅ和Ｓｉｎｇｅｒ［“１提出的ＩＤＰ技术操作过程如下：腕背侧连续直切口，打开第３背侧伸肌筋膜间室，牵开拇长伸肌腱。一般选择１块ＡＯ
３．５ｍｍ
９孔动力加压钢板（ｄｙｎａｍｉｃ
ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ
ｐｌａｔｅ，ＤＣＰ）作为中和钢板使用，此钢板置于桡侧腕
伸肌的尺侧和指伸肌的深面，拇长伸肌则跨越钢板。２～３枚
ｍｍ螺钉，将钢板远端固定于第３掌骨、近端则固定于桡骨
干。固定时注意轻度牵引腕关节，保持大约１ｍｍ关节间隙，以使桡、腕骨软骨面无压迫。Ｂｕｒｋｅ和Ｓｉｎｇｅｒ“４１认为其特点在于：用１块钢板跨越桡腕关节和骨折部位，桥接了掌骨和桡骨干，能有效维持骨折的复位，而轻度的牵引能去除关节面的负荷，故称为ＩＤＰ。Ｒｕｅｈ等“５１改良了ＩＤＰ技术，于腕背侧做３个２～６ｃｍ长的小切口，分别位于第３掌骨背侧、桡骨干背侧（距离骨折最近端至少４ｃｍ）和Ｌｉｓｔｅｒ结节背侧，选择１２～１６孔的ＡＯ
３．５ｍｍ
ＤＣＰ经前２个切口在第４背侧伸肌筋膜间室深部插
入。第３个切口则用于辅助钢板插入，以及避免伸肌腱撞击，同时辅助直视下关节面骨块复位固定，必要时植骨。先用３枚３．５ｍｍ螺钉将钢板远端和第３掌骨固定后，适度纵向牵引恢复桡骨长度，注意避免旋转畸形和过牵（术中能完全被动屈曲手指为度），辅以克氏针或３．５ｍｍ螺钉固定关节面碎骨块。置人钢
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－７６００．２０１５．０１．０２１
作者单位：２１４０６２苏州大学附属无锡市第九人民医院骨科
通信作者：姜为民，Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｗｍ６１０８２９＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ
ｐｌａｔｅ，ＤＰ）。２００６年，Ｈａｎｅｌ等”６】ｃｍ的ｍｍ
ｐｌａｔｅ，ＤＲＰ）【１“。在桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌之间显露
ｍｍ非锁定螺钉经最远端孔将钢板固定ｍｍ
跨腕钢板的指征和反指征
Ｂｕｒｋｅ和ＳｉｎｇｅｒＩ“１认为桡骨远端关节内粉碎骨折闭合复位ｍｍ均ｃｍ者使用了跨腕钢板技术。
３】指出本技术指征为：①６０岁以上骨
板近端螺钉，完成内固定。Ｒｕｃｈ等”５】认为，此技术能够有效固定桡骨远端干骺端粉碎性骨折，同时可以牵开压缩的关节面骨块，故称为牵引钢板（ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ描述的Ｈａｒｂｏｒｖｉｅｗ法，则依据Ａｇｅｅｉ２５】整复方法初步复位成功后，在第２掌骨背侧以及前部中远端背侧各做１个约５切口。在第２背侧伸肌筋膜间室深部，经皮插入２．４
重建钢板（Ｓｙｎｔｈｅｓ公司）或者２０孔桡骨远端桥接钢板（ｄｉｓｔａｌ
ｒａｄｉｕｓ
钢板近端。以１枚２．４于第２掌骨，向远端推动钢板恢复桡骨长度，再以１枚２．４
非锁定螺钉，经最近端孔将钢板固定于桡骨干，其他孔置入锁定螺钉。Ｈａｎｅｌ等”６１则根据钢板的使用原理，称之为桥接钢板。Ｒｉｃｈａｒｄ等【２６】报告２家一级创伤中心应用此技术治疗６０岁以上ＡＯ／ＡＳＩＦ分型Ｃ２或Ｃ３型粉碎性桡骨远端骨折患者，也称为ＤＰ。Ｎｏｕｒｉｓｓａｔ等‘２１】报告了２例桡腕、腕中和腕掌关节同时损伤的患者，在非牵引下使用钢板跨越腕骨来固定，目的是保护术中已经修复的桡腕、腕中韧带，并称此方法为桥接固定。Ｄｏｄｄｓ等ｎ２１认为桥接钢板或桥接外固定支架固定在同一个骨块的远、近端。而牵引钢板暗示着牵引力作用在骨折端上。跨越钢板可恰当地反映跨过关节并固定骨折的两端，可伴或不伴牵引，因此Ｄｏｄｄｓ等旧２１认为应称其为ＳＰＦ更合理。
失败、复位再丢失或关节面不匹配，使得移位大于２为跨腕钢板的指征。而关节外骨折、掌侧剪切骨折为反指征。Ｒｕｃｈ等【１ｓ１则对高能量的桡骨远端骨折，骨折范围由桡腕关节面向桡骨干延伸至少４Ｐａｐａｄｏｎｉｋｏｌａｋｉｓ和Ｒｕｔｈ［２质疏松伴严重粉碎性桡骨远端骨折（关节内／关节外，开放／闭合）；②向近端骨干延伸的桡骨远端骨折；③骨质疏松和多发伤患者，需尽可能早地保持独立患肢功能者；④考虑到美观和心理原因不接受外固定支架治疗者。而本技术相对反指征为：桡骨远端掌侧存在月状面骨块通过牵引无法复位者，金属过敏者，缺乏背侧软组织覆盖者；第３掌骨骨折者则选用第２掌骨。Ｈａｎｅｌ等”引则指出２类最佳适应证：①高能量腕部损伤使得桡骨远端关节内粉碎性骨折延伸置至桡骨干；②需要通过腕关节的轴向负重来辅助活动多发伤患者。Ｇｉｎｎ等”９１扩大了Ｒｕｃｈ指征，将跨腕钢板用于轻度粉碎伴严重骨折疏松的桡骨远端患者。Ｄｏｄｄｓ等【２２１认为本手术指征为：①复杂的桡骨远端关节内
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圈1 C2型桡骨远端骨折A.术前止位X线 我们体会:T型钢板内固定治疗桡 骨远端粉碎性骨折。具有操作简单,固定 可靠,可早期进行功能锻炼,能最大限度 地恢复腕关节......T型钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折临床研究_基础医学_医药卫生_专业资料。T 型钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折临床研究 【摘要】目的研究分析 t 型钢板治疗桡骨远端粉碎性骨......尺骨茎突骨折未愈合对桡骨远端骨折内固定术后腕关节功能的影响 1/6 云发表,...跨腕钢板技术治疗桡骨远端粉碎性骨折的研究进展 35……外固定架固定术与掌侧......方法:2005年8月～2009年8月,应用锁定解剖钢板加外固定支架的方法治疗桡骨远端粉碎性骨折25例,早期指导功能锻炼,术后6～8周去除外固定。结果:术后1例出现腕部......固定支架锁定加压钢板桡骨远端粉碎性骨折骨折内固定术...1.00元如要投诉违规内容,请到百度文库投诉中心;如要...所有病例无感染、骨不连、钢板松动、腕管隐藏>> ......综述? 跨腕钢板技术治疗桡骨远端粉碎性骨折的研究进展韦旭明 荆、振中 殷渠东 庄...掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折(附31例报告)_专业资料。目的探讨掌侧锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效。方法 31例桡骨远端粉碎性骨折采取掌......骨瓣植骨联合外固定支架在青壮年桡骨远端骨折畸形愈合矫形中的应用 1/6 云发表...跨腕钢板技术治疗桡骨远端粉碎性骨折的研究进展 26……骨康胶囊辅助治疗老年桡骨......|/|/|/|/|/|
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桡骨远端骨折的外固定支架治疗 【骨科与显微外科讨论版】
　本文复习了近几年国外有关文献，就桡骨远端骨折外固定支架的选择应用方式、适应症、伴随伤的处理、附加技术的应用及疗效作一概述。　　外固定支架的选择应用方式及适应症　　1.选择和应用方式：因桡骨远端骨折的类型多种多样，当今的外固定支架已形成超关节和关节周围两种应用方式［1］。为了在骨折治疗期间获得并维持复位，应根据被治疗病人骨折的具体情况和医师的经验来选择和应用外固定支架。一般来说，只要可能，应采用术后能立即活动腕关节的关节周围外固定支架，但具体选择须根据骨折类型来定 [医学教育网整理发布]。在关节外骨折和某些累及桡尺关节的骨折，可采用关节周围方式的外固定支架，即将支架远侧的穿针部位选择在桡骨远端骨片，近侧选择在桡骨骨干至少距骨折线3～4cm处。应注意的是，远端骨片应具有允许固定针穿入的相称尺寸，其侧位X线片显示不仅背侧，而且掌侧皮质应完整无损达10mm。固定针取与桡骨正面成40°～55°角的方向插入，采用小切口穿针，以免损伤肌腱和神经，在伴有桡腕关节损伤的关节内骨折和某些桡尺关节损伤的关节内骨折，外固定支架需超关节应用。远侧穿针部位选择在第二掌骨，近侧与关节周围应用方式相同［1］。　　穿针完毕后，应在牵引下对骨折端进行手法整复，注意矫正重叠、侧方及旋转移位。在有活动能力的病人，不能允许残留2mm以上的关节内移位。术中用X线监视，术后拍片复查，以检查骨折端对位、对线情况及钢针放置的位置。　　为维持复位后的位置，早期将腕关节固定于轻度尺偏、掌屈位，对保护尺倾角和掌倾角有一定作用。但腕关节屈曲不应超过20°，在40°以上，腕管内的压力明显升高［2］；尺偏应维持在生理学限度内，且不超过20°，以避免尺骨盘和三角纤维软骨复合体过度紧张［1］。如果在此范围内不能恢复桡骨包括桡尺和桡腕关节的解剖，应通过克氏针、骨移植、局限性的开放复位及上肢石膏等附加技术来补充［3，4］。外固定支架拆除时间一般为4～8周。　　2.适应症：有人［5］认为，如果石膏固定期间发生再移位，则再次手法复位毫无意义。假若病人适合于外固定支架治疗，且医师和病人不希望残留畸形，则支架固定可帮助恢复正常的桡骨力线。比较趋于一致的意见是［1，6］，如果在正位和侧位X线片显示三块以上的皮质粉碎，同时桡骨缩短5mm以上和(或)桡腕或桡尺关节内受累，建议用外固定支架恢复桡骨解剖。其次，在优势手损伤的年轻病人，当桡骨远端关节内和(或)严重粉碎骨折时，应选用支架固定，必要时同时采用附加技术。此外，在伴有软组织肿胀高能损伤的骨折、神经压迫、开放骨折、双侧骨折，亦是外固定支架治疗的主要适应症。　　外固定支架治疗伴随伤的处理及附加技术的应用[医学教育网整理发布]　　1.伴随伤的处理：桡骨远端骨折时，常出现下桡尺关节分裂或三角纤维软骨复合体破裂，致使尺桡关节不稳定［7］。在这种情况下，应将尺骨头复位到半月切迹中的位置，复位后，先用一枚克氏针将尺桡关节在中立位暂时固定，等手术结束时将克氏针拔除，外用一超肘石膏或尺骨外伸支架固定4周，以防止前臂旋前和旋后运动。若尺骨头不能复位，应探查下尺桡关节，如尺骨盘显示明显损害，则需部分或全部切除。如尺骨盘无损，应予复位并固定到相应的位置［1］。　　尺骨茎突骨折在桡骨远端骨折时比较常见，如果桡骨远端复位后尺骨茎突不能自发地复位，应考虑到软组织嵌插，这时，可以从背尺侧作一小切口，将尺骨茎突复位，并用张力带钢丝或拉力螺钉固定［1］。在桡骨远端骨折伴随尺骨远侧干骺端或骨干骨折移位，应力求解剖复位，并用髓内针或微型外固定支架固定。　　桡骨远端骨折偶尔伴发舟状骨骨折，此时，可经鼻烟窝进路将舟状骨用螺丝钉固定［4］。在桡骨远端骨折伴舟骨月骨脱位的病例，舟月骨间韧带和桡、舟、月韧带可能受累，X线片或桡骨远端复位后可见到舟月分离。在这种情况下，最好是用静力外固定支架将前臂维持在中立位，在支架上装配一个尺骨外伸支架固定尺桡关节，并防止旋前及旋后活动［3，4］。　　2.附加技术：最近Kihara等［8］的实验发现，桡骨远端骨折背侧成角，不仅使尺桡骨的载荷量发生变化，而且对下尺桡关节的协调性和前臂旋转亦有很大影响。Baratz等［9］的研究显示，当关节内骨折存在2mm以上移位时，平均接触应力和超载区明显增加，最大应力的中心转移到尺骨，是导致腕部创伤性关节炎最常见的原因。因此，在复杂的桡骨远端骨折，若单纯的外固定支架难以获得理想的效果，则需通过附加技术作为辅助治疗，以恢复关节的正常解剖关系［1］。当桡骨远端皮质骨存在两块以上明显粉碎骨折时，因粉碎骨折片容易被吸收，可导致晚期塌陷。对这种病人，可经桡骨茎突插入克氏针将骨片进行固定，或用骨片固定系统治疗，以改善桡骨远端的稳定性。若桡骨最初缩短超过10mm，桡骨尺侧最初缩短超过5mm，在恢复桡骨长度和角度后，应施行骨移植。在某些骨折，像月状窝下沉的“冲模样”骨折，或掌侧缘骨折骨片分离，闭合复位比较困难，需施行局限性的开放复位，并视其复位后的具体情况行骨移植及内固定。　　外固定支架的治疗效果及并发症　　1.治疗效果：采用外固定支架时，因病例的选择及固定方式不同，其治疗效果各异。Jenkins等［10］对桡骨远端骨折病人分别用关节周围外固定支架与石膏固定进行前瞻性对比研究，结果显示，支架固定组在维持复位和防止再移位方面更有效。Van Dijk等［11］用超关节动力外固定支架治疗29例不稳定的关节内移位骨折年轻人，并与同期采用管型石膏固定治疗的同等条件者进行对照，经Lidstrom评分系统评估显示，在动力外固定组，不仅解剖而且功能结果比对照组明显占优势。从而作者认为，在严重桡骨远端骨折的年轻人，动力外固定是替代非手术治疗的一种良好方法。此外，有学者［12］报道用外固定支架与开放复位内固定伴骨移植联合治疗桡骨远端AO-C3型骨折，表明这种手术方法对这种难以治疗的桡骨远端骨折的效果良好。但Pritchett［13］分别运用外固定支架与闭合髓内针固定治疗100例严重粉碎Colles骨折，他的结论是前者解剖结构恢复较好，但最终功能、运动范围和握力强度两组相似。　　对桡骨远端骨折是否应早期活动的问题一直存在争论。然而，在外固定支架治疗的病人，若同时采用附加技术，骨折内在的不稳定可以控制。在施行骨移植或(和)局限的内固定后，一般不会发生晚期塌陷［1］。Rawes等［14］用前瞻性随机对照试验，对静力与动力外固定支架进行比较，显示动力组腕关节活动明显占优势，其活动范围为对侧腕关节的85%，而静态固定组腕关节的活动为对侧的70%，其差别明显。　　2.并发症：据文献报道，这种方法的并发症在27%～62%之间［15］，其主要是骨折再移位，钢针松动，针道感染，针部骨折，晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍［1，6］。然而，绝大多数并发症并不严重，且极少引起严重后遗症。近年来随着支架设计与穿针方法的改进，及操作技术的提高，并发症发生率已日趋减少。多数作者认为，只要术前仔细阅片，术中认真操作，术后严格护理，并积极配合运用骨移植及内固定等附加技术，即可减少并预防并发症的发生。　　作者单位：(广州部队武汉总医院，湖北　武汉　430070)参考文献　　［1］Pennig D,Gausepohl T.External fixation of the wrist.Injury,):1　　［2］Gelberman RH,Szabo RM,Mortensen WW.Carpal tunnel pressures and wrist position in patients with Colles fractures.J Trauma,):747　　［3］Pennig D,Gausepohl T.Extraarticular and transarticular external fixation with early motion in distal radius fractures and malunions.J Orthop Surg Tech,1995,9(XX):1　　［4］Pennig D.Dynamic external fixation of distal radius fractures.Hand Clin,):587　　［5］McQueen MM,MacLaren A,Chalmers J.Colles fractures.J Bone Joint Surg(Br),):649　　［6］Graff S,Jupiter J.Fracture of the distal radius:Classification of treatment and indications for external fixation.Injury,1994,25:S-D14　　［7］Hagert CG.Disal radius fractures and the distal radioulnar joint-anatomical consideration.Handchir Mikrochir Plast Chir,　　［8］Kihara H,Palmer AK,Werner FW,et al.The effect of dorsally angulated distal radius fractures on distal radioulnar joint congruency and forearm rotation.J Hand Surg,):40　　［9］Baratz ME,Des Jardins JD,Anderson DD,et al.Displaced intraarticular fractures of the distal radius:The effect of fracture displacement on contact stresses in a cadaver model. J Hand Surg,):183　　［10］Jenkins NH,Jones DG.External fixation of Colles fractures:an anatomical study.J Bone Joint Surg(Br),):207　　［11］Van Dijk JP,Laudy FGJ.Dynamic external fixation versus nonoperative treatment of severe distal radial fractures.Injury,):57　　［12］Bass RL,Blair WF,Hubbard PP,et al.Results of combined interal and external fixation for the treatment of severe AO-C3 fractures of the distal radius.J Hand Surg,):373　　［13］Pritchett JW.External fixation or closed medullary pinning for unstable Colles fractures.J Bone Joint Surg(Br),):267　　［14］Rawes ML,Richardson JB,Hardy JRW,et al.Dynamic versus static external fixation of distal radial fractures.Injury,):140　　［15］McBirnie J,Court-Brown CM,McQueen MM.Early open reduction and bone grafting for unstable fractures of the distal radius.J Bone Joint Surg(Br),):571。}