陈晓东：截骨保髋术治疗发育不良(图)_网易新闻
陈晓东：截骨保髋术治疗发育不良(图)
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陈晓东认为，截骨治疗适合年纪轻的病人。身体周刊记者 张新燕 图　　身体周刊记者 肖蓓
　　实习生 刘炜杰
　　如何对发育不良的髋臼进行纠正？医学界目前有两种方法：更换人工关节和髋臼截骨术。在国内髋臼周围截骨术领域中有着“南陈北张”的说法，陈晓东作为“南陈”的代表，多年来在治疗青少年以及成人髋臼发育不良中积累了丰富的治疗经验，也使得新华医院成为国内极少数能实施该手术的医院之一。
　　陈晓东
　　1963年出生，上海交通大学医学院附属新华医院骨科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。
　　在中国，每一万人中有一个患者遭受由于发育不良引起髋关节疾病的病痛。髋关节发育不良是髋关节继发性骨关节炎的最常见原因之一，年轻患者如未能接受适当的治疗，最终会进展到严重的髋关节骨关节炎。
　　如何对发育不良的髋臼进行纠正？医学界目前有两种方法—更换人工关节和髋臼截骨术。在国内髋臼周围截骨术领域中有着“南陈北张”的说法，陈晓东作为“南陈”的代表，多年来在治疗青少年以及成人髋臼发育不良中积累了丰富的治疗经验，也使得新华医院成为国内极少数能实施该手术的医院之一。
　　说，“髋臼截骨术起步较晚，但是随着这一技术的推广，越来越多的人知道这一手术。髋臼截骨术与关节置换术，并非彼此替代的关系，而是适用于不同的患者。具备条件的保，不具备条件的就换，无论是保还是换都要实现病人利益的最大化。”
　　截骨治疗年轻病人
　　所谓髋臼发育不良，就是髋臼没有得到良好发育而形成的一种髋部畸形。陈晓东拿着髋关节模型解释说，髋关节是骨盆和下肢的连接点，是体内非常重要的一个关节。正常人的髋臼是一个圆满的C形，可以完整地包容股骨头。行走、运动时，股骨头和髋臼内软骨摩擦，不会出现疼痛等异常。
　　而髋臼发育不良患者的髋臼和股骨头没有办法完全匹配，一部分或大部分的股骨头可能暴露在髋臼之外。若大部分股骨头脱离了髋臼，会有明显的长短腿。行走、运动时，股骨头会直接和髋臼发生摩擦，导致疼痛。多数患者是在20-40岁出现症状，男女比例为1：8。如果没有得到及时治疗，生活、工作会受影响，还可能导致骨性关节炎、股骨头坏死等，最后不得不导致换人工关节。
　　说道，“髋关节发育不良典型症状就是，走路像鸭子一样。当人体出现发育不良时，髋臼失去了对于股骨头的包容作用，就会造成股骨头半脱位或者全脱位的现象，这种情况下，应力传导就有问题。这就好像穿着平底鞋踩人和穿着高跟鞋踩人，两者的接触面积不同，应力就有差异，接触面积越小，应力越大，就越痛。对于髋臼发育不良的患者，最常出现的症状也是疼痛。”
　　在中国，髋臼发育不良的发病率约为万分之一，这种罕见的病症在花季少女中较多，髋臼发育不良究竟是什么原因？
　　说，髋臼发育不良分为先天性和后天性。先天性的小孩出生时就有这种缺陷，这与遗传基因有关。临床上发现福建一家四代17口人，有9人都是这样。东北一家四代也有这样的病症。另一方面，是后天性发育不良，比如青少年幼年的关节脱位没有及时矫正，或者后天的磨损、婴儿包蜡烛包等都会引起髋臼发育不良的问题。另外一点值得注意的是，也有不少发育不良的病人在成年后甚至四五十岁才会出现髋臼发育不良的症状。这是因为幼儿体重较轻，活动幅度强度都较小，因此症状不明显；而成年之后，随着体重的增加，关节承受压力越来越大，便出现了延迟发病的现象。
　　以前，针对髋臼发育不良缺乏有效的治疗手段，往往发现时已经很晚，软骨之间的缝隙已经变窄，很难再修复。陈晓东说，“这就如同汽车轮胎一样，长期摩擦导致轮胎磨损后，只能换胎。”
　　传统的治疗方法，可以通过更换人工关节进行治疗，进而使得病人髋臼对股骨头重新包容。但这种治疗方式却面临着巨大的问题—即人工髋关节的使用寿命以及磨损问题。陈晓东说道，“对于20多岁的年轻人而言，换一个人工关节的使用时间通常需要数十年，但由于磨损问题，人工关节要不断地翻修，而翻修后的效果又常常不尽如人意，会给病人带来二次伤害。因此年轻人并不十分适合更换人工关节。 ”
　　髋臼截骨术给这些患者提供了另一个选择。截骨治疗主要针对髋臼发育不良的半脱位患者。手术中，大夫要把髋臼（有时也将股骨打断），做一个旋转，改善髋臼与股骨头的匹配，使髋臼能完整地包裹住股骨头。进而为患者缓解疼痛，使得患者髋关节结构恢复正常。
　　说，“截骨治疗首先是适合年纪轻的病人。因为年纪轻，说明往往其发病时间不会太长。而且年轻病人关节软骨的再生能力较好，恢复较快。其次，这个方法适合软骨磨损不严重（关节缝隙良好）的患者。再次，股骨头和髋臼匹配良好。这个手术做完以后，患者的骨盆环是完整的，生理结构都没有改变，不影响女性怀孕以及分娩。且关节还是自身的关节，比人工关节要好用得多。如果在儿童时期第一次截骨手术失败，患者还可以二次截骨。若病情继续发展、恶化，患者还可以选再做关节置换。”
　　拯救芭蕾舞女孩
　　在陈晓东的门诊中，有来自全国各地的患者，在众多的病例中，一位17岁的芭蕾舞女孩的病例最典型。这个漂亮女孩自幼练习芭蕾舞，一次又一次的旋转跳跃，给她的髋关节带了巨大的磨损，导致髋臼脱位，再也不能跳舞。陈晓东指着她的X光片说，“由于在练舞中关节的反复撞击，右侧髋关节处股骨头出现了缺损，并且伴有脱离关节骨窝的现象，因此才造成剧烈的疼痛，甚至无法自由行动。上帝就是这么不公平，给了她美丽的容貌、聪明的大脑，却要遭受这样的疼痛。”
　　17岁的女孩还有太长的路要走，然而这样的病痛发展下去，不仅女孩的舞蹈生涯将彻底结束，更甚之会出现关节炎、股骨头坏死的现象。陈晓东经过反复的研究，最终决定采用截骨保髋术与股骨头修复术同时进行的手术。手术中，陈晓东首先对女孩股骨头缺损处进行修复，使其恢复平滑，进而通过截骨术帮助女孩的股骨头复位，成功地实现了“一个切口，两个手术”。术后，在陈晓东的悉心指导下，女孩通过不断的康复训练，髋关节在复位的基础上也恢复了原有的机能。
　　还有一位1991年出生的江西籍小伙子，6年前在新华医院接受了陈晓东的截骨保髋手术，为右侧髋关节进行了矫正。恢复后小伙子回归了正常的生活轨道，通过自己的努力到德国去学习深造。后来小伙儿跟随家人移民到瑞典，左侧髋关节又出现了发育不良的症状。年轻人到瑞典医院就医，当地的医生通过X光片发现小伙儿右侧已经动过手术并且恢复得非常好，便好奇地问道，“小伙子是不是在瑞士开的刀？”医生很清楚，截骨保髋术起步于瑞典，发展历史也非常短暂，能够全面掌握这一技术的医生与国家寥寥无几。当这位医生得知年轻人六年前的手术是在中国的陈晓东大夫那里做的时候，无比震惊。
　　除了单纯性的脱位，临床患者常常出现一系列更为复杂的情况，陈晓东在截骨保髋术的基础上，开展了大胆的创新和探索，为病人制订个性化的诊疗方案，在帮助病人矫正关节的基础上，为病人最大限度地减少病痛。
　　有个11岁的男孩由于发育不良，右侧髋关节股骨头脱位。通过男孩的X光片可以看到，孩子右侧股骨头突出，由于发育不良直径远超过髋臼的大小。这就意味着即使截骨矫正髋骨臼的位置，由于其直径太小也无法对股骨头进行很好的包容。陈晓东就通过“股骨头缩小术”来“削足适履”，成功帮助男孩右侧髋关节恢复了正常。他们首先去掉患者股骨头中间的一小块骨头，然后通过钢钉将两边的骨头合拢后重新绑定，再结合髋关节的截骨术，成功地帮助患者的髋关节进行了复位。
　　临床中，陈晓东面对治疗难度更大的髋关节高脱位患者，也形成了自己独特的治疗方案。他首先将患者髋关节骨臼中的关节囊切下来，然后把它包裹在患者股骨头上，再用矬子打磨患者髋骨臼，将包裹好的股骨头重新放置到骨臼内。由于高脱位患者股骨头相对位置降低，还需要缩短患者股骨的长度，截下相应长度骨骼之后用钢钉进行固定。患者在术后通过休养，骨骼在愈合作用的基础上，就可以实现髋关节的正常复位。
　　截骨术的拓荒者
　　1984年，瑞典骨科专家Ganz教授成功开展第一例截骨保髋手术，1988年在期刊中正式发表这一手术的详细原理和临床操作理念，因此截骨保髋术也被称为Ganz术。10年前当陈晓东第一次看到国外的介绍，内心不禁为之一动。
　　在骨科强势医院林立的上海，陈晓东一直在思考，如何为上海新华医院骨科寻求一个发展的方向。新华医院素来以儿科闻名，小儿骨科拥有很好的信誉和治疗条件。然而12岁以上或者年龄更大的髋臼发育不良患者，却并没有很好的治疗方法，在上海乃至全国都是个空白。基于此，陈晓东便着手引进这一当时世界上最为先进的治疗方法，希望这一技术能成为新华医院骨科的核心竞争力，填补相关领域的空白。
　　万事开头难。由于技术上的不成熟，陈晓东和他的团队通过尸体解剖和文献查询，一点一滴积累着临床的经验。截骨手术是个对手术技术要求极高的活，也是个体力活，医生本人要吃射线，这让一部分人犹豫了。“记得有一次，一名护士上手术之前，洗手洗了半个多小时，迟迟不愿走进手术室。”陈晓东回想起那段岁月，由于经验有限，那时一台手术耗时7个小时左右，病人出血量在5000CC上下。整个手术的过程中，要不断地为病人止血、输血。对于医生的心理素质、身体体能以及技术都是巨大的考验。
　　2005年，陈晓东在积累了5年临床经验的基础上，来到瑞士伯尔尼大学师从世界著名髋关节病学专家Ganz教授学习髋关节疾病的诊治，与世界一流大师面对面交流学习，使他迅速掌握了髋臼周围截骨术的治疗理念以及方法技巧，成为当下中国为数不多的熟练掌握该手术方法的专家之一。
　　现在陈晓东的截骨保髋手术仅需要70分钟，利用国内最先进的血液回收机，病人出血一半以上经过洗涤、离心得以回收，使得病人术中风险降至最小。一位德国专家到新华医院访问时观摩手术后称赞，陈晓东是他见过的完成截骨保髋手术时间最短的医生。
　　今年，新华医院的截骨手术超过200例，而在德国顶级的医院这一数字也不会超过50。目前，新华医院也是华东地区唯一能够完成截骨手术的医院，不少来自祖国各地的患者都会慕名而来。回想起一路走来的艰辛，陈晓东不禁感慨，“尽管学习曲线陡而长，可是今天看来给病人解决了实际的问题，那就是值得的。”
本文来源：东方早报
责任编辑：王晓易_NE0011
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作者：[1]&单位：上海交通大学附属新华医院[1]&&
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目的：探讨应用髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良的初步临床结果。方法 2002年2月至2008年2月，应用髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良患者53例(55髋)，女51例，男2例；年龄13~51岁，平均25．5岁。术前髋部疼痛史1个月~ 6年，平均16个月。6例曾经接受过髋部手术。术前Wiberg CE角为-20°~15°，平均3°根据Tonnis分型，术前轻度关节炎16例，中度1例。外展位头臼关系基本正常，25例有Shenton线分离。前13例取髂腹股沟入路，后40例(42髋)采用改良Smith―Petersen入路。6例同时行转子部内翻截骨。结果 全部病例随访12-60个月，平均28个月。术后3个月均获骨性愈合。髋部疼痛症状明显改善或消失。Harris评分由术前平均77．4分提高至末次随访94．6分。术后髋关节活动度较术前减小，总活动度减小20°~ 60°，以屈曲活动为主。术后Wiberg CE角20°~50°，平均29°, 5例出现跛行，主要由臀中肌无力造成，经功能锻炼后好转。18例出现股外侧皮神经损伤，2例出现骨盆环断裂，均与手术初期经验不足有关。无截骨不愈合、血管损伤、截骨进入髋关节等并发症。结论：对年龄较轻的髋关节发育不良患者。髋臼周围截骨术可获得较满意的临床结果。该术式可多维矫正髋臼畸形，髋臼截骨块血供不受影响，骨盆环的稳定性得以保存，患髋可以早期活动。
目的：探讨应用髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良的初步临床结果。方法 2002年2月至2008年2月，应用髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良患者53例(55髋)，女51例，男2例；年龄13~51岁，平均25．5岁。术前髋部疼痛史1个月~ 6年，平均16个月。6例曾经接受过髋部手术。术前Wiberg CE角为-20°~15°，平均3°根据Tonnis分型，术前轻度关节炎16例，中度1例。外展位头臼关系基本正常，25例有Shenton线分离。前13例取髂腹股沟入路，后40例(42髋)采用改良Smith―Petersen入路。6例同时行转子部内翻截骨。结果 全部病例随访12-60个月，平均28个月。术后3个月均获骨性愈合。髋部疼痛症状明显改善或消失。Harris评分由术前平均77．4分提高至末次随访94．6分。术后髋关节活动度较术前减小，总活动度减小20°~ 60°，以屈曲活动为主。术后Wiberg CE角20°~50°，平均29°, 5例出现跛行，主要由臀中肌无力造成，经功能锻炼后好转。18例出现股外侧皮神经损伤，2例出现骨盆环断裂，均与手术初期经验不足有关。无截骨不愈合、血管损伤、截骨进入髋关节等并发症。结论：对年龄较轻的髋关节发育不良患者。髋臼周围截骨术可获得较满意的临床结果。该术式可多维矫正髋臼畸形，髋臼截骨块血供不受影响，骨盆环的稳定性得以保存，患髋可以早期活动。【关键词】髋脱位，先天性；截骨术；髋臼【证据等级】治疗性研究Ⅳ级【Abstract】Objective To report the preliminary results of treatment of developmental dysplasia of the hip(DDH)with periacetabular osteotomy．Methods From February 2002 to February 2008,53 patients (55 hips)with DDH were treated with periacetabular osteotomy．51 patients were females，2 were males，with the average age of 25.5 years(ranged，13 to 51 years)．The hip pain period before surgery varied from l month to 6 years (mean 16 months)．6 patients had the history of hip surgery. The mean Wiberg CE angle Was 3°(range，-20°to 15°)．According to Tonnis osteoarthritis classification，there were 16 cases in grade I，1 in grade II．25 patients had Shenton＇s line broken．The ilioinguinal approach was used in former 13 cases．The modified Smith-Petersen approach Was used in later 40 cases．Intertrachanteric varus osteotomy was done simultaneously in 6 cases．Results The mean follow-up period was 28 months (ranged 12 to 60 months)．Bone union was achieved in 3 months after surgery．The pain relieved in most of patients．The Harris hip score increased from 77.4 points(ranged，68 to 87 points)preoperatively to 94.6 points(ranged，70 to 100 points) post-operatively，The range of motion of the hip decreased 20°-60°after surgery. The mean CE angle increased to 29°(ranged，20°to 50°)postoperatively．5 patients had limp after surgery，mostly due to dysfunction of gluteus medius，and recovered after 6 months of exercises.18 patients got lateral femoral cutaneous nerve injury．Two patients suffered pelvic ring broken and healed without affecting on hip function.No complication such as infection, vascular injury, sciatic nerve injury happened in this series. Conclusion Satisfactory results Can be obtained through periacetabular osteotomy in young patients with DDH. Periacetabular osteotomy can correct the acetabular deformity in multiplanar．No vascular impair in acetabular fragment．The stability of the pelvic can be reserved．Early rehabilitation is allowed after surgery．【Key words】Hip dislocation，congenital；Osteotomy；Acetabulum髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)由于髋臼对股骨头的覆盖不充分，头臼接触面减少，单位面积压力增大，软骨发生退变，从而导致继发性骨关节炎，严重影响髋关节功能，致残率高。早期的手术治疗主要以髋关节截骨术为主。由于截骨术受年龄限制，以及关节置换术的发展，关节置换术逐渐成为治疗DDH的主流术式。但DDH患者行关节置换术后失败率较高，因此近年来截骨手术又重新受到关注。重建性髋臼或骨盆截骨术包括一相骨盆截骨术(Salter，Pemberton)[1,2]、二相骨盆截骨术(Sutherland)[3]、三相骨盆截骨术(Steel)[4]、髋臼旋转截骨术(Wagner，Ninomiyal)[5.6]与髋臼周围截骨术(Ganz)[7]一相、二相、三相骨盆截骨术主要用于儿童期DDH伴有髋脱位者，也有人将其用于成人DDH治疗。但成人骨盆的顺应性较差，韧带及软组织牵拉限制了截骨后髋臼骨块的旋转，手术难度大，效果也因此受到影响。另外有些手术还破坏了骨盆的完整性，术后需要长时间石膏固定，因此在成人DDH患者中很少使用。1988年Ganz等[7]首先报告应用髋臼周围截骨术治疗DDH，取得了满意的矫正效果。该术式被称为Bernese截骨术或Ganz截骨术，受到广泛推崇。本文总结髋臼周围截骨术治疗DDH的初步临床结果与经验。1& 资料与方法1.1临床资料2002年2月至2008年2月，53例(55髋)DDH患者接受髋臼周围截骨术。女5l例，男2例；年龄13~51岁，平均25.5岁。均为Crowe I型。术前髋部疼痛史1个月至6年，平均16个月。6例曾经接受过髋部手术：3例Salter截骨术、2例造盖术、1例不明。术前Harris评分68-87分，平均77．4分；其中疼痛评分20~40分，平均32分。术前摄骨盆正位、患髋侧位及外展20°位X线片。Wiberg CE角-20°～15°，平均3°；术前有骨关节炎17例，Tonnis分型为轻度者16例、中度l例。外展20°位X线片示头臼关系基本正常，25例有Shenton线分离。1.2 手术方法采用全身麻醉，患者仰卧于可透光的手术床上。常规消毒、铺巾，患侧下肢消毒包裹，以便自由活动。前13例(13髋)采用髂腹股沟入路[8]，后40例(42髋)采用Ganz等[7]报告的Smith-Petersen入路并进行改良。切口长约14 cm，于缝匠肌与阔筋膜张肌间隙游离股外侧皮神经，将其牵向内侧加以保护。沿髂嵴切开骨膜，骨膜下剥离显露髂骨内板。做髂前上棘截骨(2 cm×l cm)，将截骨块连同腹股沟韧带与缝匠肌牵向内侧。2& 手术方法采用全身麻醉，患者仰卧于可透光的手术床上。常规消毒、铺巾，患侧下肢消毒包裹，以便自由活动。前13例(13髋)采用髂腹股沟入路[8]，后40例(42髋)采用Ganz等[7]报告的Smith-Petersen入路并进行改良。切口长约14 cm，于缝匠肌与阔筋膜张肌间隙游离股外侧皮神经，将其牵向内侧加以保护。沿髂嵴切开骨膜，骨膜下剥离显露髂骨内板。做髂前上棘截骨(2 cm×l cm)，将截骨块连同腹股沟韧带与缝匠肌牵向内侧。2.1 坐骨部截骨骨膜下剥离显露耻骨粗隆及髂骨四边体。游离股直肌及其直头，不予切断。将髂肌自关节囊剥离，于髂腰肌肌腱与关节囊之间进行分离直至髋臼下沟。扪及髋臼下沟，用带30°角、宽1．5 cm月牙形骨刀经股骨头颈内下方关节囊外行坐骨部截骨，截骨深度约1.5~2 cm。2.2 耻骨部截骨根据术中透视定位，在耻骨粗隆内侧约1 cm处行耻骨截骨，注意保护闭孔神经与血管。2.3 髂骨截骨于髂前上、下棘之间行髂骨外板剥离，宽度约2．5 cm。用摆锯做髂骨截骨，截骨线起自髂前上、下棘之间垂直于手术台，止于距骨盆弓状线约1 cm、距骶髂关节约3 cm处。2.4 髋臼后柱截骨屈髋45°并外旋下肢，充分显露髂骨四边体、坐骨大切迹、坐骨棘，用往复锯做髋臼后柱截骨(截骨线距坐骨大切迹约1．5 cm)。分别与髂骨截骨线与坐骨截骨线相连。在确认截骨完全后，将髋臼骨块向前外侧旋转，经“C”型臂X线机证实股骨头获得良好覆盖，同时观察髋臼在后前位X线上不出现“交叉征”(Crosssign)，以免髋臼截骨块向前旋转过度(图1)。以三枚皮质骨螺钉固定髋臼截骨块，用拉力螺钉将髂前上棘原位固定，逐层缝合切口，放置引流管。本组有6例同时行转子部内翻截骨。于髋外侧作6 cm直切口，于股骨大转子间截骨。根据术前测量的髋外翻角度做内翻矫形，以“L”形钢板固定。所有患者术后均未用石膏外固定。3& 术后处理术后48 h后拔除引流管。拆线后扶双拐下地不负重行走，8周后部分负重，12周左右出现骨痂时完全负重。4& 结 果全部病例随访12～60个月，平均28个月。术后3个月均获骨性愈合(图2，3)。末次随访时Harris评分提高至平均94．6分(70~100分)；其中疼痛评分42分(40~44分)。关节活动度较术前减少，总活动度减少20°~60°其中屈曲减少0°~30°，平均16°；内旋减少0°~20°，平均12°；外旋减少0°~10°，平均6°。术后Wiberg CE角为20°~50°，平均29°。5例患者出现跛行，主要由臀中肌无力造成，经功能锻炼1年后均好转。6例患者Shenton线仍然不连续。初期采用髂腹股沟入路的13例手术时间为3.5~7 h，平均4 h；失血量 ml，平均1800ml。后期采用改良Smith-Petersen入路的40例42髋手术时间2．0~4．5 h，平均2.5 h；失血量800~1800ml，平均1000 ml。自2006年3月开始常规使用自体血回收后的患者输血量为0~800 ml。18例出现股外侧皮神经切断或牵拉伤。1例术后股骨头仍呈半脱位。2例发生骨盆环断裂，但截骨愈合后不影响髋关节评分。上述并发症多发生于开展手术的初期，可能与手术经验不足有关。本组无截骨不愈合、感染、血管损伤及坐骨神经损伤等并发症，也无截骨进入髋关节的病例。5& 讨 论5.1 髋臼周围截骨术治疗DDH的优势髋臼周围截骨术治疗DDH的优点主要表现在以下几个方面：(1)通过一个手术切口可以完成坐骨、耻骨、髂骨及髋臼后柱截骨。(2)髋臼截骨块旋转度好，畸形矫正较彻底。通过髋臼骨块的旋转，改善髋臼对股骨头的覆盖，可基本恢复头臼正常对合关系，尤其是恢复关节自身透明软骨的覆盖，有利于阻止或延缓骨关节炎的发生与进展。(3)髋臼截骨块有较多的肌肉以及关节囊附着，截骨旋转后髋臼骨块的血供不受影响，不易发生髋臼骨块坏死。(4)髋臼后柱保持完整，骨盆环的整体稳定性得以保存。术中内固定简单，只需三枚皮质骨螺钉，术后无须石膏外固定，患髋可以早期活动。(5)真骨盆未受到结构性破坏，不影响年轻女性的生产。Trumble等[9]对采用髋臼周围截骨术治疗的DDH 115例(123髋)进行了平均4．3年(2-10年)的随访，根据Merle d＇Aubigné评分优良率为83％，95％的患者骨关节炎有改善或无进展，其中7例(6％)改为全髋关节置换。Siebenrock等[10]报告髋臼周围截骨术63例(75髋)平均11．3年(10-13.8年)的随访结果，其中24％的患者术前存在不同程度的骨关节炎。髋臼截骨术后82％的髋关节功能得以保留，根据Merle d＇Aubigné评分优良率73％，12髋(17％)后期接受了全髋关节置换术。18例出现包括截骨进入关节腔、矫正丢失、半脱位及异位骨化等并发症，均发生于手术开展早期。Steppacher等[11]对上述病例进行了平均20年的随访观察。结果表明60％的患者保留了髋关节功能，髋关节功能评分与术后10年时比较有所下降，但与术前基本持平。该组病例中约1／4患者在行髋臼周围截骨术时有不同程度的骨关节炎。不仅如此，有作者报告对严重的DDH患者应用髋臼周围截骨术也可获得满意的疗效[12]。截骨后的旋转使髋臼空间构象接近正常，可以降低日后全髋关节置换时的髋臼假体失效[13]。但由于髋臼的结构发生了改变，因此在行全髋关节置换时应慎用髋臼的骨性标志，以免髋臼假体安放错误。本组后期病例采用Smith-Petersen入路，并进行了改良。改良主要包括三个方面。一是做髂前上棘截骨(2 cm × 1 cm)，将截骨块连同腹股沟韧带与缝匠肌牵向内侧。其优点是改善了真骨盆的显露，尤其是四边板的显露，有利于截骨操作；手术结束时用螺钉将髂前上棘截骨块固定至原位，恢复了腹股沟韧带的张力，不易发生股疝。二是游离股直肌直头但不予切断，有利于术后早期股四头肌功能训练。三是改用往复锯替代骨刀做髋臼后柱截骨。由于髋臼后柱的位置深在，用骨刀做髋臼后柱截骨时容易滑脱，极易发生髋臼后柱劈裂骨折。改用往复锯做髋臼后柱截骨使髋臼后柱截骨更准确、便捷，不易发生后柱劈裂。从本组病例的随访结果看，患者髋部疼痛症状均消失或得到明显缓解；Harris评分较术前明显提高。影像学资料显示股骨头覆盖满意，Wiberg CE角明显改善。尽管髋关节总活动度较术前下降20°～60°，但对患者的工作与日常生活无明显影响。5.2 髋臼周围截骨术的并发症本组病例中骨外侧皮神经损伤的发生率较高。在初期应用髂腹股沟入路的13例患者中，术中几乎全部发生股外侧皮神经牵拉损伤，引起术后大腿前外侧麻木。在采用改良Smith-Peterse切口后，股外侧皮神经连同缝匠肌一并牵向内侧，得到了较好的保护。（1）例伴有中度骨关节炎患者的坐骨部截骨位置过低，导致髋臼截骨块旋转受限，髋关节旋转中心外移，股骨头仍呈半脱位。长距离行走有跛行，但无疼痛。（2）例发生骨盆环断裂，主要原因是截骨过多，后柱保留过少，旋转髋臼截骨块时导致骨盆环骨折。上述并发症均发生在手术开展初期，与经验不足有关。后期采用改良n入路，坐骨部截骨方便、安全，也大大缩短了手术时间。8例在休息位出现患肢5°~15°外旋，目前尚不明确导致下肢外旋的原因，还需对其进行进一步观察。5.3 手术操作注意事项有学者认为髂腹股沟入路可以获得良好的显露，所有截骨均可在直视下完成[8]。本组部分病例采用改良Smith-Petersen入路，应用30°角1.5 cm宽月牙形骨刀经股骨头颈内下方关节囊外行坐骨部截骨，无法在直视下操作，但可通过触摸髋臼下沟及借助“C”型臂X线机术中监视完成。与髂腹股沟入路相比，改良Smith―Petersen入路还可以避免截骨时对髂血管产生的牵拉张力，不易发生血管并发症。髋臼截骨块旋转后，主要通过后前位X线片观察髋臼对股骨头的覆盖。由于“C”型臂X线透视机有一定的局限性，因此建议术中摄骨盆X线片更有助于对比与评价。术中无法行髋关节侧位X线检查，因此评价髋臼前方对股骨头的覆盖有一定难度。我们在旋转髋臼截骨块并使用克氏针临时固定后，在透视下观察髋臼前、后缘的关系，不能出现“交叉征”，以免髋臼后倾；同时观察髋关节屈曲，如屈曲范围较术前减少10°~20°左右，则认为髋臼前侧覆盖基本满意。5.4 手术适应证髋臼周围截骨术的手术适应证为[11]：(1)患者年龄小于50岁，伴有髋关节疼痛，但关节活动度基本正常；(2)影像学资料显示髋关节无或轻度骨关节炎，关节间隙狭窄不明显，股骨头未变形。对髋臼骨骺未闭合或年龄超过50岁，髋关节外展位头臼关系对应不良、伴有严重骨关节炎、关节间隙明显狭窄的患者不宜采用髋臼周围截骨术。Steppacher等[11]认为患者年龄、骨关节炎程度、术前关节评分、是否存在髋关节撞击以及跛行等是影响髋臼周围截骨术远期疗效的主要因素。参考文献[1]B&Ohm P, Brzuske A．Salter innominate osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in children：results of seventy―three consecutive osteotomies after twenty-six to thirty-five years of follow-up．J Bone Joint Surg(Am),2002，84(2)：178-186．[2]Wada A，Fujii T，Takamura K, et al, Pemberton osteotomy for developmental dysplasia of the hip in older children．J Pediatr Orthop，2003，23(4)：508-513．[3]Sutherland DH，Moore 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作者简介单位：上海交通大学附属新华医院简介：
上海市医学会骨科业委员会委员，上海市医学会手外科专业委员会委员，杨浦区医学分会骨科专业组组长
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