乐果中毒的治疗
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　　毒理学资料
　　急性毒性：LD50：180~336 mg/kg(大鼠经口) ;人经口30 mg/kg，致死剂量。乐果经皮吸收缓慢，大鼠24 h涂布的经皮LD50为700～1150 mg/kg。 　　亚急性和慢性毒性：人经口进入本品2.5 mg/d(相当于0.04 mg/kg)，经4周未出现ChE抑制及中毒症状。 　　代谢：乐果经皮吸收极慢，以苯作溶剂的乐果原油或乳剂经皮吸收相当迅速。不纯的工业品乐果较纯品毒性高，因其中含有乐果的水解产物起了增毒作用。本品吸收后在人、畜体内大部分通过肝脏内的酰胺酶使之水解为无毒的乐果酸，代谢物在2~3 d内随尿排出体外。同时，也有一部分本品被氧化成抑制胆碱酯酶活性能力更强的氧化乐果，后者再分解成无毒的磷酸二甲酪而被解毒。 　　中毒机理：
　　吸收后一部分本品被氧化成抑制胆碱酯酶活性能力更强的氧化乐果，抑制体内胆碱酯酶活性，造成神经生理功能紊乱。据报道，乐果对ChE的抑制是不可逆的。
　　(1)保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，有呼吸衰竭时可插管，正压给氧。
　　(2)纠正水和电解质的紊乱。
　　(3)掌握输液速度和液量：对有肺水肿或脑水肿的病人应严格掌握输液速度和液量。
　　(4)输新鲜血：对治疗中症状改善不明显者可输新鲜血，补充提高胆碱酯酶的活力。
　　(5)肾上腺皮质激素：重度中毒的病人可给肾上腺皮质激素，以抑制抗体对药物的反应，改善脑水肿和肺水肿，解除支气管痉挛及喉水肿。
　　(6)密切观察：应密切观察24～48h，以免重复出现症状。
　　4.合并症的治疗
　　(1)呼吸心搏骤停：由一次中毒量大或抢救不及时造成。发生后应立即清理呼吸道、人工呼吸或气管插管、机械通气有效的心脏按压使心、肺和脑尽快复苏，每次可用阿托品0.1mg/kg，5～10min，重复直至复苏为止。
　　(2)急性呼衰：由于烟碱样作用的结果，导致呼吸麻痹以至呼吸衰竭，主要是通气障碍，血气显示PaO2&8.00kPa(60mmHg)，PaCO2&6.0kPa(45mmHg)还可因支气管分泌增加，肺水肿导致ARDS可见进行性吸气性呼吸困难伴低氧血症，此时应早给氧、气管插管，或气管切开和机械通气，可用呼气末正压(PEEP)或高频通气，同时给予地塞米松4～8mg静脉推入，继之静脉点滴，每4～6小时1次，连用3天左右。
　　(3)心脏受累：可用相应的抗心律失常的药物。室颤及时用电复律还可用超速心脏起搏或用异丙肾上腺素静点。 　　(4)阿托品过量：应及时停药
　　(5)消化道出血：早期因剧烈呕吐致食道黏膜撕裂综合征;或因洗胃时损伤、毒物腐蚀胃黏膜致糜烂或溃疡出血;晚期因缺氧、大剂量肾上腺皮质激素应用发生弥漫性出血性胃炎，可用冰水或盐水加入去甲肾上腺素口服或灌入，休克时应扩容
　　(6)反跳及有机磷溶剂的毒性作用：以乐果中毒最常见，即在抢救成功后3～10天又突然表现急性中毒症状神志改变肺水肿以及呼吸衰竭。有的表现心律失常，病人可很快死亡。预防反跳的发生首先应彻底洗胃，阿托品解毒剂量应足够，持续时间应较长。
　　急性中毒症状　　1、毒蕈碱样症状;恶心、呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现肺水肿。 　　2、烟碱样症状：如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼脸、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。 　　3、中枢神经系统症状 　　头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分轻、中、重三级。 　　轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小。 　　中度中毒：除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛腹泻，步态蹒跚，轻度意识障碍。 　　重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小，呼吸极度困难，昏迷,呼吸麻痹。 　　◆现场急救 　　1、迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。 　　2、用大量生理盐水或清水或肥皂水(敌百虫中毒者禁用)清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。 　　3、口服中毒者应尽早催吐及洗胃。用清水或1∶5000高锰酸钾溶液(对硫磷中毒者禁用)或者2%碳酸氢钠(敌百虫中毒时禁用)溶液洗胃。直至洗出液清晰无农药气味为止。如无洗胃设备，病人又处于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕吐出的水达到要求为止。此法简便快速易行有效。 　　4、发生呼吸困难时，有条件者应立即吸氧。
　　预防及预后 预后　　重症和延误治疗常至死亡。抢救成功的关键： 　　1.彻底清除呼吸道、胃肠道和皮肤上的毒物。
　　2.解毒剂应足量应用，同时用胆碱酯酶复活剂。 　　3.严密观察和守护病儿，防止病情反复。 　　4.加强支持治疗。 　　5.注意心、肝和肾等重要脏器的保护危重者可用激素。 预防　　1.加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿乱动。 　　2.禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。 　　3.哺乳期妇女最好不接触农药。 　　4.禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。 　　5.禁食被农药毒死的牲畜及家禽。 　　6.发现可疑病人应立即送往医院救治。 应急医疗　　诊断要点： 　　(1)潜伏期长。有时可在口服2~4 h后出现昏迷。 　　(2)病程长。由于乐果在体内排泄缓慢，容易重复吸收及血胆碱酯酶活性恢复期长等因素。 　　(3)易反复。本品中毒后较其他有机磷品种中毒的复发率明显增高。急性中毒3~5 d后，在病情已基本缓解的情况下会突发反跳，造成猝死。 　　(4)具有胆碱能神经过度兴奋的一系列表现。 　　(5)少数患者急性中毒后1~4 d出现中间期肌无力综合征，严重者因呼吸肌麻痹而出现呼吸困难，甚至死亡。 　　(6)中毒性心肌损害发生率较高。由于乐果及其杂质蓄积于心肌，易引起心肌病变及心律紊乱，这是死亡的主要原因之一。 　　(7)部分患者于急性中毒后出现迟发性周围神经病。 　　(8)血液胆碱酯酶活性降低。 　　处理原则： 　　(1)口服中毒应用碱性溶液或清水反复彻底洗胃，忌用高锰酸钾溶液。皮肤污染者及时用肥皂水反复清洗。 　　(2)解毒治疗以阿托品类药物为主，对中、重度中毒患者应迅速阿托品化后继续给予维持量3~5 d。肟类复能剂效果不理想，早期可适当少量应用。 　　(3)为防止病情反复，在治疗中密切观察病情，如意识状态、瞳孔、出汗、呼吸、心率、血压及肺部情况;加强心脏监护，保护心肌，防止猝死。急性中毒症状消失后，继续观察一周，不宜过早下床活动。 　　(4)出现呼吸肌麻痹时，应立即行气管插管或气管切开、机械通气。 　　(5)市售乐果乳剂含5%苯，因此急性乐果中毒也常伴有苯的作用，应给以注意及相应治疗。 　　(6)对症与支持治疗，参见本节概述。
　　预防措施： 　　与一般有机磷农药相同。如果手或其他部分皮肤被污染时，及时用肥皂充分洗去，可不致发生中毒。虽然乐果的挥发度很低，但生产或使用时仍需防止蒸气或气溶胶吸入。
　　与氧化乐果的性能区别　　乐果又叫乐戈。原药为无色结晶。工业品为黄棕色油状液体。有恶臭味，易燃，易溶于水，对光稳定。具有内吸、触杀和一定的胃毒作用。对人、畜中等毒性。剂型为1.5%、2%粉剂，40%、50%乳油。氧化乐果又叫氧乐果。原药为无色透明油头液体。工业品为淡黄色油状液体。遇碱易分解，在中性及偏酸性溶液中较稳定。属高毒、高效、广谱性有机磷杀虫、杀螨剂。对害虫击倒力快，具有较强的内吸、触杀和一定的胃毒作用。对人、畜毒性高。剂型为40%乳油。
　　阿托品化　　抢救有农药(多为有机磷农药)中毒时，使用阿托品剂量应根据中毒程度适当掌握。由于有机磷农药中毒后对阿托品的耐受量增大，重度中毒必须早期给予足量，由静脉注射，以求速效。以后根据情况，定时给药，使之阿托品化。 　　阿托品化的指标为：瞳孔较前散大;口干，皮肤干燥;颜面潮红;肺部罗音减少或消失;心率加快等 。判定这些情况时应考虑下述特殊情况：如眼部受染，注射足量阿托品后，瞳孔可仍然小;而晚期严重中毒病人，由于缺氧瞳孔反而散大;并发肺炎时，肺部罗音可不消失;晚期昏迷病人颜面可不出现潮红;有时中毒后心率很快，应用足量阿托品后，心率反而减慢。 　　当患者出现阿托品化表后即应减量，延长给药间隔时间。另一方面要注意避免阿托品过量引起中毒。阿托品中毒表现为瞳孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、高热、意识模糊、狂躁不安、幻觉、谵妄、抽搐、心动过速和尿潴留等。严重者可陷入昏迷和呼吸瘫痪，应立即停药观察和补液，以促进毒物的排出。必要时应用毛果芸香碱解毒。
　　胆碱能神经　　　　胆碱能神经是指自末梢释放乙酰胆碱作为化学传递物质的神经纤维。其主要包括支配汗腺的分泌神经和骨骼肌的血管舒张神经、全部的交感神经和副交感神经的节前纤维、全部副交感神经的节后纤维、极少数交感神经的节后纤维、运动神经。 胆碱能神经递质：　　Ach是胆碱能神经的递质。在胆碱能神经末梢，胆碱乙酰化酶(choline acetylase)催化乙酰辅酶A和胆碱结合形成Ach，Ach生成后即转运至囊泡，并以高浓度储存于囊泡内。当神经冲动到达神经末梢时，囊泡膜与突触前膜相融合，通过裂孔将囊泡内的递质排出至突触间隙，这种排出方式称为胞裂外排。释放出的Ach扩散至突触后膜并作用于胆碱受体，同时迅速被突触部位的胆碱酯酶(cholinesterase,ChE)水解成胆碱和乙酸，终止其生物效应。胆碱可被摄入胆碱能神经末梢内，作为合成Ach的原料。
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李春盛主任医师
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布洛赫“希望美学”的内在结构由两个部分构成 ,一是本能心理层面上的渴望 ,二是乌托邦层面上的期望。
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补充资料：碘解磷定 ， 解磷
药物名称：解磷英文名：别名：碘解磷定 ， 解磷 药理作用： 有机磷酸酯类杀虫剂（如敌敌畏、等）进入机体后，与体内胆碱酯酶结合形成磷酰化酶而使之失去水解乙酰胆碱的作用，因而体内发生乙酰胆碱的蓄积，出现一系列中毒症状。碘解磷定等解毒药在体内能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，而将其中胆碱酯酶游离，恢复其水解乙酰胆碱的活性，故又称胆碱酯酶复活剂。但仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有效，已"老化"的酶的活性难以恢复，所以用药越早越好。作用特点是消除肌肉震颤、痉挛作用快，但对消除流涎、出汗现象作用差。碘解磷定等尚能与血中有机磷酸酯类直接结合，成为无毒物质由尿排出. 药代动力： 主要分布于肝、肾、脾和心，经肝脏代谢，排泄快，静脉注射时t1/2小于1h，故须重复给药。不易透过血脑屏障，但应用大剂量时可透过血脑屏障，改善中枢症状。 适应症： 碘解磷定类仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，但如经过数小时，磷酰化胆碱酯酶已"老化"，酶活性即难以恢复，故应用此类药物治疗有机磷中毒时，中毒早期用药效果较好，治疗慢性中毒则无效。对有机磷的解毒作用有一定选择性。如对、特普、乙硫磷的疗效较好；而对敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷的效果较差或无效；对二嗪农、甲氟磷、丙胺氟磷及八甲磷中毒则无效。 对轻度有机磷中毒，可单独应用本品或阿托品以控制症状；中度、重度中毒时则必须合并应用阿托品，因对体内已蓄积的乙酰胆碱几无作用。静脉给药后，血中很快达到有效浓度，大剂量时还能通过血脑屏障进入脑组织，由肾很快排出，无蓄积中毒现象。 用法用量： 不能对抗体内已蓄积的乙酰胆碱的作用，故应与阿托品合用。只能静脉注射或静脉点滴用（因碘刺激性大）（1）治疗轻度中毒：成人0.4g／次，以葡萄糖液或生理盐水稀释后静滴或缓慢静注，必要时2-4小时重复1次。小儿1次15mg／kg。（2）治疗中度中毒：成人首次0．8～1.2g,以后2小时0.4～0.8g，共2～3次；或以静滴给药维持，每小时给0.4g，共4～6次。小儿1次20～30mg／kg。（3）治疗重度中毒：成人首次用1-1.2g，30分钟后如无效可再给0.8～1.2g，以后每小时0.4g/次。小儿1次30mg/kg，静滴或缓馒静注。 不良反应： 治疗量不良反应小，一次剂量过大或注射过速可引起眩晕、心动过速、头痛、抽搐、恶心、呕吐等。本品含碘，会引起咽痛和腮腺肿大，禁用于碘过敏者，碱性条件下易水解生成氰化物，故勿与碱性药物配伍。 注意事项： （1）有时可引起咽痛及腮腺肿大，注射过速可引起眩晕、视力模糊、恶心、呕吐、心动过缓、严重者可发生阵挛性抽搐、甚至抑制呼吸中枢，引起呼吸衰竭。（2）在体内迅速被分解而维持时间短（仅1.5～2小时），故根据病情必须反复给药。（3）在碱性溶液中易水解为氰化物，故忌与碱性药物配伍。（4）粉剂较难溶，溶时可加温（40～50C）或振摇。（5）应避光贮存。 规格： 注射剂：0.4g／10ml 粉针剂：0.4g，以注射用水溶解，配制时须加摇动。 类别：解毒药
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目录1 拼音lè guǒ2 英文参考dimethoate[21世纪双语科技词典]dantox,rogor[湘雅医学专业词典]3 概述乐果又名，纯品为白色固体，有样。工业品为棕黄色油状液体，有蒜臭味。不溶于水，易溶于大多数。遇中性与酸性可缓慢，遇碱性溶液迅速水解。主要经胃和呼吸道，经皮吸收缓慢且低。本品对的是不可逆的。当进入机体后，在缓慢氧化为氧化乐果，其毒性是乐果的300倍。它是中最易引起的。属中等毒性农药。
4 国标编号618745 CAS号60-51-56 中文名称乐果7 英文名称Rogor8 乐果的别名dimethoate；乐戈；O,O-二甲基-S-（基甲酰甲基）二硫代酯9 分子式C5H12NO3PS210 外观与性状无色结晶，具有樟脑气味，工业品通常是浅黄棕色的11 分子量229.1212 蒸汽压1.13mPa/25℃13 闪点130～132℃（工业品）14 熔点51～52℃15 沸点86℃/1.3Pa16 溶解性微溶于水，可溶于大多数有机溶剂，如醇类、酮类、醚类、酯类、苯、甲苯等17 密度1.28118 稳定性在水溶液中，但遇碱液时，容易水解，加热转化甲硫基异构体。对日光稳定19 危险标记14（有毒品）20 主要用途对昆虫既有触杀，又有良好的内吸作用。效果高，广谱，主要用于、果树、蔬菜及其他，防治多种蚜虫、红、叶跳甲、潜叶蝇、叶蜂、介壳虫及水稻螟虫等21 健康危害侵入途径：、食入、经皮吸收。健康：抑制体内胆碱酯酶，造成生理紊乱。大量误服出现典型急性有机磷中毒。表现有、、、食欲减退、、、、、、缩小、呼吸道分泌物增多、、肌束震颤等。重症出现、、呼吸、。血胆碱酯酶活性降低。本品毒性较低，不皮分入，不多见。喷洒果树引起的多属轻度。大量误服出现典型急性有机磷中毒症状。表现为头昏、头痛、乏力、恶必、腹泻、流涎等。22 毒理学资料及环境行为毒性：属低毒类。：5060mg/kg（大鼠经口）；750mg/kg（兔经皮） ；口30mg/kg，致死。水生生物忍度限量（48小时）：为40ppm以上动物经口进入体内，在胆碱酯酶活性受抑制之前中毒症状尚未出现时，能出现，而在酶出现抑制时，麻醉养成便恢复。有人认为麻醉作用可能是由于大剂量乐果本身所致。而胆碱酯酶的抑制和死亡可能是氧化乐果所致辞。和降解：乐果在中很容易分解。在潮湿的空能很快地光化学分解，生成水解和氧化产物。据原苏联提供的资料，在普通中，乐果14天的分解率为77%。残留与：乐果能较快地被土壤中的分解，作为碳、氮和磷的来源。乐果的为122天，但在土壤中的残留仅4天。转化：由于乐果具有较高的性，很容易挥发进入。危险特性：遇明火、可燃。与强可发生反庆。受，放出磷、硫的等毒性。燃烧（分解）产物：、氧化硫、、氧化磷。
23 乐果中毒乐果主要经胃肠道和呼吸道吸收，经皮吸收缓慢且毒性低。乐果对胆碱酯酶的抑制是不可逆的。当进入机体后，在肝脏缓慢氧化为氧化乐果，其毒性是乐果的300倍。它是有机磷中毒中最易引起反跳的农药。属中等毒性农药。23.1 诊断乐果中毒的诊断要点为：1.长，有时可在口服2～4h后出现昏迷。病程长是由于乐果在体内缓慢，易重复吸收且血胆碱酯酶活性恢复期长。2.易反复，在急性中毒3～5d情基本缓解的情况下会突发反跳，反跳多并发呼吸肌麻痹而死亡。3.具有过度的常见表现。4.中毒性损害发生率较高，由于乐果及其杂质蓄积于心肌，易引起变及，是死亡的主要原因之一。5.个别中毒后可出现迟发性周围神经病。6.血胆碱酯酶活性降低。23.2 治疗乐果中毒的治疗要点为：1.口服中毒者，用碱性液体或洗胃，忌用。者用肥皂水或清水彻底。2.治疗以类为主，对中、重度中毒患者应迅速阿托品化后继续给予维持量3～5d。胆碱酯酶复能剂效果差。3.为防止病情反复，在治疗中要密切观察状态、瞳孔、呼吸、、、及肺部情况；加强监护，保护心肌，防止。4.出现呼吸肌麻痹时，应立即插管或，。5.对症、支持治疗。24 现场应急监测方法植物酯酶法和底物法《》19卷2期第187～189页韩承辉等直接进水样25 实验室监测方法气相色谱法（GB13192-91）（水质）气相色谱法（GB/T6，食品）萘乙二胺《空气中有害物质的》（第二版），杭士平主编26 环境标准
中国（TJ36-79）
车间空气中有害物质
前苏联（1975）
居民区大气中最高容许浓度
0.005mg/m3（一次值；日均值）
前苏联（1978）
环境空气中最高容许浓度
0.003mg/m3（一次值；日均值）
中国（GB11607-89）
渔业水质标准
中国（GHZB1-1999）
地表水环境（I、II、III类水域）
0.0001mg/L
中国（待颁布）
饮用水中有害物质的最高容许浓度
中国（GB）
污水排放标准
一级：不得检出二级：1.0mg/L三级：2.0mg/L
中国（GB5127-85）
食品中有机磷农药的允许标准
1.0mg/kg（蔬菜、水果）
在食用作物上施药后7天方可采收食用；梅、杏树易产害不可使用；避免皮肤接触。一、泄漏应急措施疏散泄漏污染区人员至安全区，禁止无关人员进入污染区，建议应急处理人员戴自给式呼，穿化学。不要直接接触泄漏物，用砂土或其它不燃材料或吸收。收集运至废物处理场所处置。也可大量水冲洗，洗水稀释入废水。大量泄漏收集回收或运至废物处理场所处置。
27 防护措施防护：生产操作或农业使用时，佩戴。紧急事态抢救或逃生时，应该佩带自给式呼吸器。眼睛防护：戴安全防护眼镜。防护服：穿相应的防护服。手防护：戴。其它：工作现场禁止吸烟、进食和饮水。工作后，淋浴更衣。单独存放被污染的衣服，洗后再用。个人卫生。28 急救措施皮肤接触：立即脱染的衣着，用肥皂水及清水彻底冲洗污染的皮肤、头发、等。就医。眼睛接触：立即提起，用流动清水冲洗10分钟或用2%溶液冲洗。就医。吸入：迅速现场至空气新鲜处。时给输氧。呼吸停止时，立即进行。就医。食入：误服者给饮大量温水，催吐，可用温水或1：5000彻底洗胃。或用2%碳酸氢钠反复洗胃。就医。灭火：消防人员须佩戴防毒面具。灭火剂：抗溶性泡沫、干粉、砂土。29 参考资料 [1] [参考资料] 张彧主编.急性中毒[M].西安：第四军医大学出版社，2008：36.
[2] [参考资料] 张彧主编.急性中毒[M].西安：第四军医大学出版社，. [3] [参考资料] 张彧主编.急性中毒[M].西安：第四军医大学出版社，2008：37.相关文献
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