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双侧胸大肌内侧头转移术治疗心脏术后胸骨哆开
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双侧胸大肌内侧头转移术治疗心脏术后胸骨哆开
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胸骨翻转法
【 手术名称 】
胸骨翻转法
【 别名 】
胸骨翻转术；sternal turnover method
【 英文名 】
sterno-turnover operation
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，第1、2肋骨和胸骨柄常在正常位置。第3～7肋软骨及胸骨体向内凹陷。大多发生在出生时或1岁以内的婴幼儿。发病率男多于女，为4∶1。 &&& 的病因尚不清楚，但与家族遗传有关。报道有家族史者占37%。约1/4患者伴有脊柱侧凸畸形。对肺功能有一定影响。患者的潮气量(VC)可正常，但大多数患者最大通气量减低可达50%。患者对运动的耐受力降低。手术矫治后肺功能有改善，对肺功能损害重者改善明显。 &&& 对心脏、血管的影响：患者胸骨向后移位，心脏向左移位，对右心室产生压迫。右室压增高，心搏出量降低，仰卧位较直立位受影响更重，因仰卧位时胸廓前后径更窄。前胸壁畸形，伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18%～65%，这是由于胸骨压迫，使二尖瓣环或心室变形所致。 &&& 的诊断一望便知。呈凹胸、凸腹。多数患儿有特征性体形，胸扁而宽，脊柱侧凸，“钩状肩”畸形。患者生长发育差、消瘦、易，反复出现呼吸道感染，常有肺炎，支气管炎或喘息性支气管炎；有心悸，运动后呼吸困难。听诊胸骨左缘可闻及收缩期杂音或。心电图检查可有，P波倒置或双向等异常改变。胸部后前位X线片见心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近脊柱前缘。胸部CT对胸廓变形、心脏移位情况显示更清楚。 &&& 的分级及畸形程度的确定，许多作者提出了多种方法，但均未被广泛接受。近年来，笠置康提出用指数表达凹陷的程度，即： &&&
&&& a为凹陷纵径；b为凹陷之横径；c为凹陷之深度；A为胸骨之长度；B为胸廓之横径；C为胸骨角到胸椎前缘的最短距离 &&& 重度凹陷者F2I＞0.3；中度凹陷者0.3＞F2I＞0.2；轻度者F2I＜0.2。 &&& 最初用手术矫正是在20世纪初。随着经验的积累，手术方法不断改进，已日臻完善，但仍主要是胸骨翻转法和胸骨抬举法两类。 &&& Nissen(1944)最初提出胸骨翻转法，游离胸骨，切断肋软骨，胸骨翻转180°。1970年，Wada报道了胸骨翻转，胸骨游离移植方法，取胸骨正中或乳房下横切口，将胸大肌及腹直肌自胸骨及肋软骨附着处切断游离，显露出凹陷的胸骨、肋软骨及肋骨，切开肋弓及剑突下缘，伸入手指至胸骨后，将胸骨内面及两侧胸膜与肋软骨内面分开，于左、右肋软骨凹陷处稍外侧，自肋弓向上至第3肋逐条骨膜下切除变形肋软骨，切断肋间肌，在第2肋间水平横断胸骨，结扎内乳动、静脉，翻转胸骨，其变形处修整削平后，缝合固定。这种方法的缺点是对15岁以上的儿童，术后胸骨坏死，窦道形成的发生率高达46%。 &&& 胸骨带蒂翻转是克服胸骨翻转后血运不良的关键。1954年，Judet首先介绍带腹直肌蒂胸骨翻转术。将左右两侧变形的肋软骨切除后，在预定横断胸骨的肋间，分别结扎切断左、右胸廓内动、静脉，横断胸骨，将胸骨板带腹直肌蒂做180°翻转；用刀修整胸骨凸起处，使之平整后，放回原处缝合、固定。胸骨板处的动、静脉保持完好。经血管造影，见造影剂自腹壁下动脉经腹壁上动脉进入胸廓内动脉，由此可见，存留的胸廓内动、静脉可维持胸骨血液循环。Taguchi(1975)再次改进了这一方法，即保留腹直肌蒂的同时，保留胸廓内血管，使胸骨翻转矫形后，胸骨血运进一步改善，避免了术后胸骨坏死的问题。 &&& 1984年以来，北京军区总医院也采用上下带血管蒂胸骨板翻转术，取得了满意的疗效。为防止胸骨横断处凹陷，术后加用胸骨牵引架，效果更好。本法最适于治疗对称性。但因操作精细，耗时常较长。另外，在游离两侧纵隔胸膜时，常造成胸膜腔破裂，双侧胸膜腔须放置引流管。
&&& 1.并有较重的呼吸循环症状，易发生疲劳倦怠，影响患儿发育者，为手术的绝对适应证。 &&& 2.有轻度呼吸循环症状，胸廓变形较重，精神负担较大者，应手术治疗。 &&& 3.美容上考虑要求矫形者。 &&& 4.参考指数，在≥0.2者可手术。 &&& 5.手术时机以3岁以上为宜，最好在学龄前。
术前准备 】
&&& 1.术前有呼吸道感染者，应控制，稳定后1周再手术。 &&& 2.心脏听诊有杂音者应做超声心动图检查，以确定为心脏受胸骨压迫所致或合并有先天性心脏病。 &&& 3.重症患者应做肺功能检查，作为评定肺功能改善的基础值。 &&& 4.术前2d应用抗生素。
麻醉和体位 】
&&& 气管插管静脉复合全身麻醉。仰卧位。
&&& 1.上下带血管蒂胸骨板翻转术：适宜矫正对称性。 &&& (1)切口：胸部正中或乳房下横切口。男患者皮下脂肪少，可用正中切口，女患者考虑美容因素，可选用横切口。正中切口上端自胸骨角稍上方开始，下至脐上2～4cm。两种切口的皮肤游离范围，上方接近胸骨切迹水平，下方接近脐，胸两侧约达腋前线，腹部游离至腹直肌外缘(图5.2.1.1.1.1-1)。
&&& (2)游离肌层：将左右胸大肌用电刀自胸骨、肋软骨及腹外斜肌腱膜上切开，向两侧游离开，显露凹陷的胸骨及肋软骨(或肋骨)。腹直肌在肋软骨及剑突上的附着点不作分离，只将腹直肌上端及两侧的外缘分离开，以利于胸骨板的翻转(图5.2.1.1.1.1-2)。
&&& (3)分离胸膜：切开肋弓下缘，用牵引钩将肋弓拉起，伸入手指，将壁层胸膜自肋软骨内面向下推开。胸膜十分菲薄，一定要紧贴肋软骨及肋骨内面，用手指或纱布轻轻予以分离，以免发生破裂。同时分离胸骨后之间隙(图5.2.1.1.1.1-3)。
&&& (4)切断肋软骨：于左右胸肋软骨、肋骨凹陷部之稍外侧，从肋弓开始，向上逐条切断肋软骨或肋骨及肋间肌，一般切至第2肋(图5.2.1.1.1.1-4)。
&&& 于第2肋间细心分出左右胸廓内动、静脉，并向上、下各游离出2～3cm，使该段血管处于充分游离可移动的状态。切断的肋间血管用细丝线缝扎，特别是切断细小胸廓内动静脉的分支时，忌用电凝止血，以免发生胸廓内动静脉凝血阻塞。用线锯在第2肋间横断胸骨，使凹陷的肋软骨、胸骨板全部游离(图5.2.1.1.1.1-5)。
&&& (5)翻转胸骨板：一般按顺时针的方向，将肋软骨、胸骨板带着胸廓内动、静脉及腹直肌蒂作180°翻转，两侧胸廓内动、静脉及腹直肌均呈十字交叉状(图5.2.1.1.1.1-6)。
&&& 翻转时必须注意保护胸廓内动、静脉，勿过度牵拉，以免断裂或损伤血管内膜，导致阻塞血管。只要将该血管游离出5～6cm长，一般翻转胸骨板不致发生困难。翻转后的血管颜色正常，充盈良好。用不锈钢丝将胸骨横断的两端作2针缝合固定，并于中央部缝置1针钢丝线，以备术后作牵引用。胸骨翻转后，原来胸骨或肋软骨最凹陷变为向前凸起，可用刀将凸起部分削平(图5.2.1.1.1.1-7)。
&&& 必要时可将高起的胸骨中央部纵行切除一长条，然后再对拢，用涤纶线缝合，使胸骨变平(图5.2.1.1.1.1-8)。
&&& (6)肋软骨端端缝合：胸骨板翻转后，将变形过长之肋软骨适当切除一段后，用涤纶线作端端缝合，同时肋间肌用细丝线缝合。切除一段变形之肋软骨再作端端缝合，可以利用两侧肋骨之牵拉的力量，使胸骨板向上抬举起来，增加胸廓的前后径，使矫形更为理想(图5.2.1.1.1.1-9)。
&&& (7)缝合胸大肌：胸骨后安放引流管，若手术中已发生胸膜破裂，可留置胸腔引流管。将胸大肌拉拢缝合，其下缘与腹直肌及腹外斜肌缝合，缝合时将腹部肌肉略向上拉紧，术后可使腹部的膨隆状态得到适当纠正(图5.2.1.1.1.1-10)。
&&& (8)缝合皮肤及胸骨牵引：皮下组织缝合后，皮肤用3-0可吸收线作皮内连续缝合。用引出体外的钢丝牵引胸骨，结扎固定在胸骨牵引架的拉钩上，旋紧拉钩上的元宝螺母，即可将胸骨上提并持续牵引，使横断胸骨处于术后不再下陷。胸骨牵引架是1根带槽沟的合金板条，两端各附一海绵垫，中间槽沟内附有一拉钩，用元宝螺母固定在架上，使用时将钢板条按着前胸壁形状稍加弯曲，两端海绵垫置于两侧之胸壁上作为支点，用拉钩将牵引线拉起，旋紧元宝螺母即可。一般持续牵引4～6周，将架取下，拆掉牵引线。用此架的患者无任何痛苦，可带架下地活动，能使前胸壁的矫形效果更为满意(图5.2.1.1.1.1-11)。
&&& 2.胸骨颠倒翻转术& 适于矫正不对称的。 &&& (1)切口、游离肌层：与上述胸骨翻转术基本相同。取正中切口，肌层仅游离凹陷侧胸大肌，显露出凹陷侧之肋软骨和胸骨。 &&& (2)游离切断胸骨及肋软骨：腹直肌自肋骨骨膜上切离。经剑突下缘，游离开胸骨的内侧面。切开凹陷变形之肋软骨骨膜，将肋软骨剥离出来，于开始变形处予以切断。肋间肌、胸廓内动、静脉尽量保留。用胸骨锯将凹陷之胸骨切断，连同肋软骨一并取出(图5.2.1.1.1.1-12)。
&&& (3)颠倒翻转胸骨缝合固定：清除附在胸骨肋软骨板上之软组织，并将骨板修理平整，用生理盐水清洗后，颠倒翻转放回原胸壁处缝合固定，胸骨用不锈钢丝固定，肋软骨端端用涤纶线作重叠缝合(图5.2.1.1.1.1-13)。胸骨后插入引流管，缝合胸大肌和皮肤。
【 操作 】&&→ 胸骨l骨髓炎，窦道形成，有脓液。
胸骨l骨髓炎，窦道形成，有脓液。
健康咨询描述：
91年室缺修补术感染治愈。2015年胸骨骨髓炎，窦道形成，有脓液渗出。
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擅长: 各种亚健康身心体质调理、消化系统疾病（胃炎、胃溃疡
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你说的91年室缺修补术感染治愈，现在出现了胸骨骨髓炎，窦道形成。&&&&&&指导意见：&&&&&&可以给与药物左氧氟沙星输液继续对症处理，期间禁食辛辣刺激的食物，不要搔抓按压患处。
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下载APP，免费快速问医生& 胸大肌肌瓣移位治疗开胸术后慢性胸骨骨髓炎
胸大肌肌瓣移位治疗开胸术后慢性胸骨骨髓炎
摘 要：目的 总结采用胸大肌肌瓣移位治疗开胸术后慢性胸骨骨髓炎的治疗方法及效果。 方法 2006 年1 月－ 2009 年2 月，收治11 例开胸术后并发慢性胸骨骨髓炎患者。男6 例，女5 例；年龄6 ～ 6
【题　名】胸大肌肌瓣移位治疗开胸术后慢性胸骨骨髓炎
【作　者】刘晓雪 段伟强 岑瑛 张艳阁
【机　构】四川大学华西医院烧伤整形科 成都610041
【刊　名】《中国修复重建外科杂志》2010年 第3期 322-324页　共3页
【关键词】胸骨骨髓炎 胸大肌肌瓣 开胸手术 并发症
【文　摘】目的 总结采用胸大肌肌瓣移位治疗开胸术后慢性胸骨骨髓炎的治疗方法及效果。 方法 2006 年1 月－ 2009 年2 月，收治11 例开胸术后并发慢性胸骨骨髓炎患者。男6 例，女5 例；年龄6 ～ 62 岁，中位年龄34 岁。冠状动脉搭桥术2 例，二尖瓣换瓣术6 例，心室缺损修补术3 例。单纯胸骨骨髓炎6 例；胸骨骨髓炎伴纵隔内感染2 例，胸骨骨髓炎伴肋软骨炎3 例。术中彻底扩创后胸骨缺损4 cm × 3 cm ～ 7 cm × 4 cm。在一侧胸部设计胸大肌肌瓣8 cm ×5 cm ～ 10 cm × 6 cm，移位修复胸骨缺损。术后持续负压吸引，应用敏感抗生素预防感染。 结果 术后10 例切口Ⅰ期愈合；1 例引流管切口处拆线时见少许分泌物，经换药1 周后愈合。患者均获随访，随访时间3 ～ 10 个月，平均6 个月。8 例胸部正中切口瘢痕平整，质软，轻度充血；3 例略高于皮肤，质韧，充血，但未超出切口范围。胸骨区疼痛消失，无切口再次感染及慢性窦道形成，胸骨骨髓炎无复发。供区上肢功能正常。 结论 胸大肌肌瓣移位可有效治疗开胸术后慢性胸骨骨髓炎。
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