黄明芳1&& 谌杰2&
（1武汉市黄陂区人民医院盘龙城院区妇产科&& 432200）
（2武汉市黄陂区人民医院盘龙城院区B超科&& 432200）
【摘要】目的& 探讨妇产科手术中泌尿系损伤的诊断与防治方法，为临床妇科手术提供参考。方法　对某市人民医院2003年1月至2012年7月间妇科手术进行回顾性分析。结果　妇科手术共13380例, 共发生泌尿系损伤13例(0.09%) 。13例中开腹手术9例/ 8072例, 发生率为0.1%, 其中恶性肿瘤6例均为输尿管损伤, 良性疾病3例均为膀胱后壁损伤; 腹腔镜手术4例/ 4684例, 发生率为0.08%, 均为妇科良性疾病, 其中输尿管损伤1例, 膀胱后壁3例。损伤部位括输尿管骨盆入口处3例, 下段5例, 入膀胱壁内段1例。膀胱损伤4例, 均位于膀胱后壁。结论　妇科手术泌尿系损伤中最常见的是恶性肿瘤手术, 其次是腹腔镜手术, 大多数患者经及早诊断、及时处理后, 预后较好。
【关键词】 妇科手术& 泌尿系损伤& 诊断与防治
【中图分类号】R713&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（3-02
&&&&&&& 随着社会的发展，医学模式，健康的需求和服务质量要求越来越高，在临床实践中遇到前所未有的冲突和混乱。其中, 最常见的部位为膀胱, 其次为输尿管受损。本文总结某人民医院妇科手术13例患者泌尿系损伤的临床资料,以期对此类手术并发症及早发现、及早诊断者进行及时治疗, 改善患者的预后,减少医疗纠纷的发生。
&&&&&&& 临床资料
&&&&&&& 选择2008年1月-2012年7月在笔者所在科住院患者13380例，发生泌尿系损伤13例(0.09%),13例患者平均年龄为45.3岁(33～54岁)。开腹手术8072例,泌尿系统损伤9例,包括恶性肿瘤6例(子宫内膜癌2例,子宫肉瘤2例,子宫颈癌和卵巢癌各1例);良性疾病3例子宫内膜异位症1例,子宫肌瘤2例)。
&&&&&&& 方法
&&&&&&& 在临床妇科手术中泌尿系损伤的诊断方法：(1)测定阴道排液或腹腔引流液肌酐水平:如与尿液相近或远高于血液中肌酐水平,证实为尿瘘。(2)亚甲兰溶液实验:用稀释消毒亚甲兰溶液200ml注入膀胱,夹紧导尿管,观察阴道内流出液体颜色:引流液清亮为输尿管阴道瘘;引流液呈蓝色为膀胱阴道瘘;引流液呈蓝色,放置导尿管后,尿液清亮为尿道阴道瘘。(3)影像学诊断:静脉肾盂造影立位腹平片检查可见输尿管局部增粗、狭窄或成角,造影剂外溢提示存在输尿管损伤。(4)膀胱镜下检查:可见瘘口,即可确诊膀胱阴道瘘。
&&&&&&& 诊断与治疗
&&&&&&& 妇科手术中的诊断与治疗有以下几点：1例术中发现膀胱后壁损伤修补成功。12例均在术后第1～7日发现阴道漏液。诊断:①检测阴道排液或腹腔引流液肌酐水平均远高于血肌酐,与尿肌酐水平相近;②亚甲兰溶液试验,分别提示有膀胱及输尿管损伤;③行膀胱镜检查,3例均在膀胱镜下可见瘘口,9例行膀胱镜检查及逆行输尿管插管造影证实有瘘。治疗:11例均开腹行瘘口修补术后痊愈
&&&&&&& 随访
&&&&&&& 全部患者术后随访6个月～3年,12例患者B超、静脉肾盂造影检查患侧肾盂无积水,肾功能正常。
1例患者因一侧输尿管完全梗阻时间过长,同位素肾核素扫描提示患侧肾功能受损,对侧肾脏代偿,尿素氮及肌酐水平在正常范围内,目前仍在随访中。
&&&&&&& 一、妇科手术泌尿道损伤发生的原因
&&&&&&& 妇科手术中膀胱损伤最为常见,主要由于有手术史或放化疗史,或为子宫内膜异位症造成盆腔粘连;此外阔韧带内肿瘤,宫颈肌瘤及妇科恶性肿瘤侵犯膀胱等,可造成盆腔解剖改变,膀胱与子宫颈间的正常间隙消失,术中分离粘连时可伤及膀胱。子宫切除时推开膀胱不够或与阴道壁分界不清,缝合阴道断端或止血时穿透膀胱壁,均可出现膀胱阴道瘘[2]。
&&&&&&& 二、泌尿系损伤的诊断
&&&&&&& 1.损伤发生后的表现:术中以下异常征象常提示膀胱及输尿管损伤:手术野内较多的来源不明的液体,尿量明显减少;腹腔镜手术中尿袋出现较多气体;盆腔粘连较重,缝扎止血后出现患侧上段输尿管扩张,蠕动增强;局部组织断面有较粗的管状物,观察后有尿液流出;可由损伤膀胱注入亚甲兰或静脉输注亚甲兰后,腹腔兰染。
&&&&&&& 2.影像学诊断:超声检查一侧输尿管扩张及肾盂积水;立位腹平片静脉肾盂造影可见输尿管迂曲、狭窄或扩张,输尿管连续性破坏,造影剂外溢;输尿管逆行插管造影,输尿管插管受阻或穿入腹腔,逆行造影可见插管上端梗阻或造影剂外溢;肾核素肾功能检测:了解肾功能损害程度。
&&&&&&& 3.实验室检查:阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平测定远高于血肌酐水平,而与尿肌酐水平相近,提示泌尿系损伤的可能性大。也有报道渗出液肌酐/尿肌酐比值对于诊断尿瘘意义更大。
&&&&&&& 三、损伤发生后的处理
&&&&&&& 为了避免肾功能严重感染，应在妇科手术后早期发现泌尿系损伤及早处理，尽快恢复泌尿道的完整。
&&&&&&& 对妇科手术泌尿系损伤应及时发现,及早处理,尽快恢复泌尿道的连续性及完整性,以避免出现肾功能受损及严重感染。
&&&&&&& 四、尿瘘手术方式的选择
&&&&&&& 1.对于较小的瘘口(膀胱及输尿管),可通过膀胱插入尿管或膀胱镜逆行插入输尿管支架引流尿液,应在插管后进行输尿管造影,以确保成功,防止尿液外渗,促进局部瘘口愈合;2周后拔除尿管,2～3个月后拔除输尿管支架。如置管失败,应及时开腹手术,避免重复置管,加重输尿管的损伤。
&&&&&&& 2.在手术中有两种方式一种是经腹、一种是经阴道。对于膀胱瘘口位置较高及输尿管损伤,可经腹修补。膀胱瘘口周围组织应充分进行游离,适当修剪瘢痕组织,保持局部良好的血供,必要时可加入自体组织或补片固定,进行无张力缝合,术后保持引流通畅。
&&&&&&& 五、妇科手术中泌尿道损伤的预防
&&&&&&& 绝大多数的泌尿生殖系损伤在技术上是可以防范的，要求妇产科医师必须掌握好手术指征，熟悉解剖关系及手术操作步骤，对发生泌尿系损伤的不利因素进行充分的估计。对于有多次盆腔手术史或术前查体及影像学检查提示粘连较重,或特殊部位肿瘤(宫颈或阔韧带肿瘤)与输尿管关系密切者,可于术前行输尿管插管或术中游离易损伤部位输尿管,恢复正常解剖结构,避免损伤的发生。
[1]Glimour DT, Dwyer PL, Carey MP. Lowerurinary tractinjuryduringgynecologicsurgery and itsdetection by intrao-perativecystoscopy. Obstet Gynecol,-889.
[2]彭芝兰,郑莹,陈震.妇科手术泌尿道损伤49例分析.中国实用妇科与产科杂志,-626.
[3]关有良,张春阳.医源性输尿管损伤手术时机的选择.辽宁医学院学报,-69.
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　　作者：王建六
　　医学博士，妇产科教授，博士生导师，北京大学人民医院副院长，妇产科主任，妇产科教研室主任。
　　1.术后出现漏尿或大量引流液、腹膜刺激征时，应立刻检查尿、血以及腹水或引流液中电解质和肌酐、尿素水平。当腹水或引流液中的肌酐和尿素水平比高于血液、与尿中的水平接近时，可以诊断尿瘘。
　　2.膀胱镜或膀胱亚甲蓝试验有助于诊断膀胱瘘。若阴性，则行静脉或膀胱镜下逆行肾盂造影检查，了解有无肾盂积水、输尿管梗阻、输尿管瘘。
　　3.在保护肾脏功能的前提下，对术后尿瘘患者，首先采用保守治疗。输尿管瘘在膀胱镜下置入输尿管双J管，膀胱瘘保持尿管持续开放，一般可以自行愈合。
　　4.保守治疗无效时，需手术治疗。术后加强管理、预防感染、保持引流的持续通畅，不建议夹闭尿管，以防吻合口在张力增大时再次出现漏尿。拔除尿管后注意自觉症状，必要时测残余尿。输尿管双J管一般在术后2～3个月取出。
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腹膜后肿瘤、肛肠病知名专家1、任何手术都可能有并发症；任何...}