剑突下疼痛，伴吞咽困难2天。
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【主诉】剑突下疼痛，伴吞咽困难2天。【现病史】患者，女，58岁，前天晚上晚饭后半小时突然出现剑突下疼痛，未饮酒，未吃鱼，未吃硬的食物，呈一阵一阵的疼，同时伴有烧灼感，向后背部放射。1天后伴吞咽困难，喝水吃饭时加重，同时伴有呕血，量大约20ML（病人说是3口），血色鲜红，无咳嗽，咳痰，无咽痛及呼吸困难，无腹痛，腹泻，小便黄，大便未解。【既往史】否认肝炎，结核病史。10年前曾做过胆囊切除术。5年前曾犯高血压。【个人史】无传染区接触史，无药物过敏史。【查体】体温(°C):36.7，脉搏(次/分):86，呼吸(次/分):23，血压(mmHg):150/100。神清，痛苦面容，查体合
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于 09:58:06 评论说：
这到底是什么病呢？请楼主示下。
于 08:47:16 评论说：
饭后腹痛，呕血，血压高，区别三者关系，可以是简单消化道疾病，可以是胃泌素瘤，胰腺病变
于 20:22:59 评论说：
食管裂孔疝！症状应该是。
于 23:10:51 评论说：
应完善辅助检查。考虑食管病变（炎性？应激性？肿瘤？）食管贲门粘膜撕裂
于 13:01:05 评论说：
多考虑食管病变，食管炎，做胃镜看看
于 20:28:56 评论说：
禁饮食禁水
于 11:12:35 评论说：
不管怎样，还是要先做个心电图排除下心源性疾病，胃镜明确消化道情况，甚至没有相关的基础辅助检查，讨论没有意义
于 14:53:36 评论说：
楼主回复啊，好奇心重哇
于 12:47:02 评论说：
请楼主赐教，实在想不到...我这人好奇心重，你不说我这一天是没法过了...
于 12:36:41 评论说：
考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，如有剧烈呕吐史，应同时考虑食管贲门粘膜撕裂。中图分类号：R551.2 文献标识码：C 文章编号：11)4-318-01
&&&&患者男，51岁，因“吞咽不畅1月，加重伴咽痛、吞咽痛、吞咽困难10天”为主诉于日入院。
&&&&患者于2010年10月无明显诱因出现吞咽不畅，当时伴呼吸困难、咽痛、低热，自服抗生素药物近1周后呼吸困难及咽痛、发热症状改善，吞咽不畅无缓解，遂就诊于当地医院，诊断为“扁桃体炎”，予静脉滴注头孢等抗感染治疗后症状改善，但停药后症状再次加重，如此反复发作。10天前吞咽不畅加重，伴咽痛、吞咽痛、张口受限、言语不流利，仅可进少量流食，无呼吸困难，无头晕，无转颈困难及恶寒、发热。患者否认有电离辐射及家族史，全身一般情况较好，发病以来体重下降约7.5KG，既往体健。
&&&&本例患者持续吞咽不畅，伴咽痛、吞咽痛，病程1月，抗生素治疗效果欠佳，症状反复发作且呈进行性加重，普通细菌感染和病毒感染可能性小，需考虑特殊耐药菌感染或特殊病原体感染可能，应取咽部分泌物行一般细菌培养及药敏试验检查 ......&&&&百拇医药网
您现在查看是摘要页，。篇一：门诊病历书写范例 门诊病历书写范例 ： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 R：取出异物 签名：xxx 签名：xxx
急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。
P100次/分R34次/分B.P 130/80mmHg呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 1． 留观，密切观察呼吸及生命体征 2． 向上级医师汇报 3． 静脉点滴抗生素及激素 4． 床旁备气管切开包 5． 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx
咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid 签名：xxx
咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。 Imp：慢性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1#
2、中药：冬凌草片100# / 4#
Tid 签名：xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
P.E：一般情况可，急性面容，体温38C。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性扁桃体炎 R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽
3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid
5、清热解痛药：泰诺 10# / 1#
Prn 签名：xxx
变应性鼻炎 ××××年××月××日患者：xx 女，35岁 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。 P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 Imp：变应性鼻炎 R： 1． 过敏原皮肤试验。 2． 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3． 西替利嗪 10mg qd 4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次 签名：xxx
急性鼻炎 ××××年××月××日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。 P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 Imp：急性鼻炎 R： 1． 注意休息。 2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 签名：xxx
慢性单纯性鼻炎 ××××年××月××日 间断性双侧鼻堵二年余。 两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。 Imp：慢性单纯性鼻炎 R： 1) 锻炼身体，增强体质。 2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 签名：xxx
鼻中隔偏曲 ××××年××月××日 双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。 P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 Imp：鼻中隔偏曲
R： 建议手术治疗。 签名：xxx
急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。 P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 Imp：急性化脓性上颌窦炎（右） R： 1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT（冠状位） 5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗 签名：xxx
鼻出血 ××××年××月××日 患者xxx 男，18岁 左侧鼻腔反复、间断出血3天 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 Imp： 鼻中隔偏曲鼻出血（左） R： 1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2―3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸， 将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。 2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次
3，忌食辛辣刺激食物
4，三日后复诊 签名：xxx 鼻腔异物 ××××年××月××日 患者某某
6岁 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 P.E：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常 Imp：鼻腔异物（右） R： 1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2，1%麻黄素点鼻三天
3，口服抗生素 签名：xxx
急性外耳湿疹 ××××年××月××日
左耳痒伴流黄水3天 3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。 P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 Imp：急性外耳湿疹（左耳） R： 1. 避免抓耳 2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷 b.i.d 3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d 4. 仙特明10mg 每日1次 签名：xxx
大疱性鼓膜炎 ××××年××月××日 右耳剧痛1天 一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。 P.E：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。 Imp：大疱性鼓膜炎（右耳） R： 1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛 0.5?10/0.5 p.r.n
3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b.i.d
4.阿奇霉素0.15?6/0.15 q.d 签名：xxx篇二：主诉现病史模板已完成 主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。 现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。神志一直清晰。来本院急诊，查头颅CT未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板 主诉：反复头晕10年，再发5小时。 现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
COPD主诉现病史模板 主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。每次发作持续约7～10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。 1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可基本自理。曾多次到本院就诊，其中，**年住本院内一科，诊断为：慢性气管炎、肺气肿。平时常服药（具体不详）。平素有时伴发热，发热时，痰呈黄色脓性，痰量增加，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本院住院三次，诊断均为“慢性肺源性心脏病”。 半月前受凉后，上述症状又发作。痰量较多，为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经***治疗未见好转。今日下午来我院门诊，血像：白细胞11.5×109/L，中性80%；胸片示：慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿。而以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入住院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。 主诉：口渴多饮3月，肢体末端麻木1月。 现病史：3月来口干多饮，四肢乏力，饭量正常，体重减轻约10斤，未到医院检查及治疗。1个月前出现四肢麻木，以肢体末端为主，双侧基本对称，伴有视物模糊，但无复视。不伴有胸闷胸痛，无尿急、尿痛，无颈部肿块。昨来我院检查，测空腹血糖为14.1mmol/L，门诊以“糖尿病”收入院。病来患者精神稍软，纳佳，睡眠欠安，大小便尚调，体重下降约5Kg。
甲亢主诉现病史模板 主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。 现病史：患者于1986年1月无明显诱因出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl)，诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降约10kg。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min，心律不齐，心电图证实为房颤。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)。今来本院门诊，而以“甲亢”收入院。病来患者精神软，纳佳，睡眠不佳，大小便尚调，体重下降约10Kg。
风心心衰主诉现病史模板 主诉：反复劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史：患者于1952年至1956年间常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走约500m后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用“地高辛”，同时辅以“利尿剂”，近来增用“扩血管药物”（以上具体药物及剂量均不详），病情仍时轻时重。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。今日下午来我院门诊，血像：白细胞11.5×109/L，中性80%；胸片：心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖；心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。而以“风湿性心脏病，心衰”收入住院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。 体检（虚劳）主诉现病史模板 主诉：乏力一月。 现病史：患者一月前起无明显诱因反复出现乏力，程度不重，无进行性加重。不伴有头晕耳鸣，无头痛、眼花，无胸痛、心悸，无气促、发绀，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻。今来我院门诊，以“乏力原因待查”收住入院。自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠欠安，入睡稍困难，二便如常，体重无明显变化。
消化性溃疡主诉现病史模板 主诉：反复上腹痛20年，加重2月。 现病史：1969年冬无明显诱因出现上腹正中隐痛，自行缓解。其后类似情况反复发作，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛可缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～3周。每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳易诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用“普鲁本辛、胃舒平”（具体不详），一般可以解痛，未曾住院治疗。 1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989年11月在**医院行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，诊断输液（具体不详）后次日粪色转黄。今来本院门诊，为进一步治疗，而以“十二指肠球部溃疡，胃癌待排”收入院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。
肾病综合征主诉现病史模板 主诉：面部、双下肢浮肿二月。 现病史：患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于110～120/70～80mmHg，偶达140/90mmHg。多次尿常规：蛋白++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l。血浆总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g./L，ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl。在杭州市中医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用“氢氯噻嗪、螺内酯”（具体不详），但浮肿未消，并逐渐加重。今来本院门诊，为进一步治疗，而以“肾病综合征”收入院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。
转出记录 胡鸣凤，女，32岁。因“***”于入院。入院时查体：***。入院前检查：**。 入院后返回检查：***。入院诊断：***。入院后经**治疗。由于病程较长、病情较重，请*科**医师会诊，建议转*科进一步治疗。经患者家属同意，今予转外科。转出诊断：***。转入记录 胡鸣凤，女，32岁。因“***”于住本院外科。入院时查体：***。入院前检查：**。入院后返回检查：***。入院诊断：***。入院后经**治疗，目前***，今予转本科进一步治疗。转入诊断：***。
阶段小结 患者，**，性，岁。因“***”于2014.入院。入院时查体：**。入院前检查：**。入院诊断：。入院后返回报告示：***无殊；***。入院后予**治疗。目前患者**，查体：**。复查**。目前诊断：**。下一步准备继续予**治疗。
一般病程记录 患者诉无明显不适。查体：心率72次/分，双肺呼吸音清。腹无殊。神经系统无明显阳性体征。返回辅检报告：**无殊；**异常：可予近日复查；*异常：予**处理。病情基本稳定，继续观察。篇三：西医内科门诊病历书写范文 西医内科门诊病历书写范文（初诊）
徐浦中医院 内科
（主诉）胸闷、气急10天 （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。 病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予 以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性 疾病史。 （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心 率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10
次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。 初步诊断：频发性室早 病毒性心肌 炎？ 冠心病？ 高血压病（Ⅰ 级，高危） （处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏） （2）胸部X线摄片（未发现明显异常） （3）心肌酶检查（正常范围） （4）慢心律片 50mg× 100# 2# Tid po（5）稳心颗粒10g20包 10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒 （7）随诊，建议休息三周 （签章）签名:*****
徐浦中医院
复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音 正常，腹平软，无压痛。 初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病（Ⅰ级，高危） Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏） （2）丹参片 60# 3# tid
（3）继续服用慢心律片， 1#
tid （4）注意休息，随诊。 签名： ******
注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到 分钟，余基本相同） 门诊病历模板? 急性上呼吸道感染 主诉
流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重， 来诊。
查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两 侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外 心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼
?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天
患者于3天前因下地干农活 受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻， 近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，
鼻塞，流涕，咳嗽3天
患者在3天前，受凉后出现 鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
双肺，呼吸音清， 无簟＃穆剩85次/分，心律齐，未闻及杂音.
上感2 主诉
咽痛伴吞咽痛3天。 现病史
患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难， 无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心 脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝 无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝 处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿 胀、运动好。
流涕咽疼2天
2 天前，无明显诱因出现流涕、咽 疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
心率：85次/分，心律齐， 无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.
流涕咽疼2天
2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心 及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检
心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充 血。
急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉
家长代诉：患 儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等， 由家长抱送来诊。
体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无 发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血， 扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音， 腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
急性支气管肺炎（小儿） 主诉
现病史 （家长代诉）2天前受 凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检 心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动， 两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。，腹部，平坦。
?急性支气管炎_
主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天 现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳 白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。 在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好 发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加 重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、 呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门 诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
? 急性支气管炎1 主诉
咳嗽10余天
10天前无明显诱因出现咳嗽、 咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来 诊（具体药物不详）。 体检
心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音 粗糙。
急性支气管炎2
现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧， 无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
心率：110次/分， 心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
急性支气管炎3
主诉发热、咳嗽、胸疼5天
5天前无明显诱 因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白 痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）, 无效来诊.
心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动， 两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
? 急性支气管炎4
反复发热、咳嗽5天
患儿5天前无明显 诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先 锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热， 咳嗽，有痰，无气促。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤 正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺可闻及干性簦镆舸嘉抟斐！Ｎ扌啬つΣ烈簟⑾簟
心：心 尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次 /分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
? 慢性阻塞性肺疾病
咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史
2年 来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外 院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。 体检
T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后 壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸， 两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝 脾未触及。
? 慢性肺源性心脏病 主诉
经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发 心绞痛发作，特来取药。
血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整， 第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）
畏寒发热咳嗽1周
1周前，因旅途劳累加之受凉， 出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温 波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体温:℃，脉搏: 次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮 疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧 呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。
? 支气管哮喘
反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
患者近年 来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘 治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。
血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。 剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥， 挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止， 但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外 伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后 可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点， 下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
22 急性鼻炎
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后 出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头 痛。
体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分 泌物。
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。 现病史 患者发病来 伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高 血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
一 般情况可，急性面容，体温380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双 鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充 血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐 窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐 窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血 肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界 清、活动有触痛。
23 急性化脓性鼻窦炎
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一 周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽， 右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器 吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。 右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
26 急性咽炎
咽痛伴吞咽痛3天。
发病来无发热、头痛，无 张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检 一般情况 可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清， 乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲 无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。 口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌 物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
29急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四 天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不 适、头痛。
P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道 未见脓性分泌物。Imp：急性鼻炎
R：1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒 通 2＃ tid
4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次签名：xxx
32急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周 余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤 尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器 吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右 侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：
1) 克拉霉素 0.5 qd
2) 1％ 呋喃西 林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT（冠状位）
5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗签名：xxx
34慢性咽炎
咽部异物感1月。
发病来有时轻度咽痛、咽部 发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无 药物过敏史，无肿瘤家族史。
一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外 耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常， 鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽： 鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生， 咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨 状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴 结：未及肿大淋巴结。
35慢性咽炎 咽部异物感6月。发病来有时轻度咽痛、 咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
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