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糖尿病肾病腰痛是什么原因引起的？
摘要：肾包膜、肾盂病变的刺激或其张力增高，从而引起内脏神经痛。
　　肾病患者的可为单侧或双侧，多持续存在。糖尿病肾病并发症引起的腰痛其性质多为酸痛或钝痛。它发生的原因是：
　　（l）肾包膜、肾盂病变的刺激或其张力增高，从而引起内脏神经痛。
　　（2）肾脏病变侵犯神经而产生腰痛。
　　（3）终未用肾脏已失去正常生理调节功能，故而临床表现为持续性腰痛。
　　并发症状酮症酸中毒高血压足病
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　　得了糖尿病，有些糖友并不当回事，他们没有感觉到什么不舒服，生活没有任何改变。有些糖友很忧郁，常常念叨这是“不死的癌症”。
　　两种态度都不好。
　　在与糖尿病的持久战中，有一句话非常适用：
　　战略上藐视敌人，
　　战术上重视敌人，
　　讲究斗争艺术。
　　今天，给大家讲讲关于糖尿病肾病的八个问题。愿糖友与我们的医疗团队一起，对于糖尿病能够做到：知己知彼，百战百胜。
　　一、您的肾脏一定会坏掉吗？
　　不一定。
　　评估肾脏是否坏掉，看几方面的指标，包括：尿的化验，肾脏的组织学或结构方面的改变，以及肾脏功能改变。
　　通常在发生组织、结构或功能的改变之前，先会出现尿的改变。
　　尿中白蛋白增多，是糖尿病肾脏损害的一种表现。
　　在大概30年前，开始了一项对新诊断2型糖尿病患者的非常有名的研究，叫“UKPDS”研究，对研究中的人群观察了15年后发现，大概有40%的患者出现了微量白蛋白尿。
　　通俗点，放到您的身上来说这件事，就是：如果您刚刚被诊断2型糖尿病，过15年，您有40%的可能有微量白蛋白尿，有60%的可能没有微量白蛋白尿。
　　有些糖友可能会问：需要这么久吗？我已经有微量白蛋白尿了呢！
　　这是个很好的问题。
　　有了微量白蛋白尿，不一定是发生了糖尿病肾脏病。
　　下面一些情况也可以导致微量白蛋白尿，在医院进行检查后，您可以比对着思考自己是否有这些情况存在：
　　①24小时内的剧烈运动
　　②长时间站立
　　③感染(尤其是泌尿系统感染)
　　④发热
　　⑤怀孕
　　⑥慢性心力衰竭
　　⑦血糖过高
　　⑧血压过高
　　⑨血脂过高等
　　但其实，也许根本都不需要15年那么久，就会出现肾脏的损害了。
　　还是这个鼎鼎大名的UKPDS研究告诉我们，在发生了肾脏病变的患者中，大概有一半的人之前并没有白蛋白尿！
　　二、要怎样监测尿白蛋白？
　　刚才我们提到了这个神秘的名词：微量白蛋白尿。
　　正常人的尿液中，也可以检测到白蛋白，因为数量比较少，所以叫“正常白蛋白尿”不叫“微量白蛋白尿”。
　　微量白蛋白尿，是早期肾脏出现问题的一个提示，一旦进入大量蛋白尿期，肾脏破坏和进展到终末期肾病的速度就变得非常快，是其他肾脏病变进展速度的14倍。
　　尿白蛋白的排泄异常，有几种评定方法：①留取任意时间点的尿液，测定尿白蛋白和尿肌酐的比值（ACR）；②留取24小时尿液，测24小时尿白蛋白的量；③留取一段时间内的尿液，测尿白蛋白排泄率（UAE）。
　　如果出现下面几种情况，就都需要提高警惕了：
　　单次尿白蛋白肌酐比值（ACR）超过30（mg/g）
　　或24小时尿白蛋白超过30（mg）
　　或某次尿白蛋白排泄率超过20（ug/分）
　　三、除了尿白蛋白，还可以怎样判断肾脏的问题？
　　临床上，糖尿病肾脏病以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降为主要特征,可进展为终末期肾损害。
　　如果肾脏结构或功能异常持续超过3个月，就可以诊断慢性肾脏病了。
　　肾小球滤过率（GFR）是评价肾功能的重要指标之一，主要根据年龄、性别、血肌酐水平使用公司计算。如果肾小球滤过率（GFR）低于60（ml/min?1.73m2），很多药物需要酌情减量或停用。
　　四、尿或者血液化验有问题，就一定是糖尿病肾脏病吗？
　　糖尿病合并慢性肾脏病时,肾脏损害的病因可能是糖尿病肾脏病、非糖尿病肾脏病、糖尿病肾脏病合并非糖尿病肾脏病。其中, 糖尿病患者中非糖尿病肾脏病的患病率为16%～83%、糖尿病肾脏病合并非糖尿病肾脏病的患病率为3%～46%。
　　能否肯定高血糖与慢性肾脏病 的因果关系或者高血糖为慢性肾脏病 的起始病因:需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合评估。
　　出现以下情况之一的应考虑是由其他原因引起的肾脏病：
　　①病程较短(1型糖尿病&10年)或未合并糖尿病视网膜病变；
　　② GFR 较低或下降过快；
　　③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；
　　④顽固性高血压；
　　⑤出现活动性尿沉渣；
　　⑥其他系统性疾病的症状或体征；
　　⑦给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 治疗后2～3 个月内肾小球滤过率（GFR）下降大于30%；
　　⑧肾脏超声发现异常。
　　对于糖尿病肾病的诊断，中国专家共识强调白蛋白尿是必要依据，但不能忽略肾小球滤过率（GFR）和糖尿病视网膜病变在诊断中的价值，避免遗漏那些白蛋白尿正常但肾小球滤过率（GFR）下降的糖尿病肾病。
　　五、为了早期发现肾脏病变，需要如何定期检查？
　　所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查慢性肾脏病,如：尿沉渣、肾小球滤过率（GFR）、尿白蛋白与肌酐比值(ACR)与肾脏超声检查。
　　糖尿病肾脏病的筛查分为肾小球病变的筛查、肾小管病变的筛查和肾脏血管受累的筛查。
　　1. 肾小球受累的早期筛查：
　　(1)初始筛查时机：1 型糖尿病患者病程≥5年；2 型糖尿病患者确诊时。无慢性肾脏病者每年1次筛查。
　　(2)筛查指标：任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳)检测尿白蛋白肌酐比值（ACR）；测量血肌酐值,并计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。
　　2. 肾小管受累的早期筛查：
　　推荐对尿白蛋白阴性的糖尿病肾脏病患者进行肾小管受累的筛查。
　　筛查指标可以为：任意时点(清晨首次尿最佳)尿标本测定α1微球蛋白，还可以查β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)及远端肾小管损害标志物心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)等。24小时尿尿酸、钾、钠、氯、钙及磷也有参考价值。
　　注意事项：排除影响因素,依据2～3次结果判定。
　　3. 肾脏血管受累的早期筛查：
　　可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况。
　　六、已经有了肾脏病变，检查频率和指标会不一样吗？
　　如果尿检查有异常，需要在３个月内重复检测，以明确诊断。
　　如果三次尿白蛋白肌酐比值（ACR）中有2次升高，排除感染等其他因素，可以诊断为微量白蛋白尿。
　　当肾小球滤过率（GFR）＜60 （ml／min-1&(1. 73m2)）时,评估指标、评估时机、监测频率详见下表：
　　七、如何防治糖尿病肾脏病变？
　　糖尿病肾脏病的发生与遗传因素、年龄、得糖尿病时间长短、是否合并高血压、血糖控制状况、血脂、胰岛素抵抗、细胞因子、氧化应激等因素等都有关系，
　　严格控制血糖水平、血压、血脂可以显著减少糖尿病肾病的发生和进展，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物是糖尿病肾脏病的标准化治疗，根据药代动力学和肾脏功能状况调整药物的剂量或终止使用是必要的考虑。在有效防治糖尿病肾脏病的方法中，无论中西医都有被循证医学证明有效的治疗。
　　具体来说，糖尿病肾脏病的治疗原则如下：
　　①改变生活方式，合理控制体重，调整饮食，戒烟，适当运动。
　　②低蛋白饮食：
　　目前认为慢性肾脏病患者蛋白质摄入过多会增加肾脏负担，加速肾小球滤过率（GFR）的下降，但也需要关注蛋白质的能力消耗状态，保证摄入足够的热量，一般为30～35千卡/公斤体重/天，适量补充必须氨基酸或α-酮酸。
　　肾功能正常的患者饮食中蛋白质的摄入量为0.8克/公斤体重/天，肾小球滤过率（GFR）下降后，蛋白质摄入量需要降低到0.6～0.8克/公斤体重/天。
　　③控制血糖：
　　优先选择从肾脏排泄较少的降糖药物，严重肾功能不全患者应使用胰岛素治疗，并且选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。
　　④控制血压：
　　血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为140/90mmHg，对年轻患者或合并。肾病者的血压控制目标为130/80 mmHg。
　　降压药物的选择：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，临床证据最多，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。
　　糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、B受体阻滞剂等降压药物。
　　使用后的1～2周内应检测血肌酐和血钾的变化，血肌酐无变化或轻度升高（升高幅度&30%）可以继续使用。血肌酐&256umol/L时，应谨慎使用。
　　⑤纠正血脂紊乱（略）
　　⑥控制蛋白尿：
　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)能减少尿蛋白。
　　⑦透析治疗和移植：
　　对糖尿病肾病肾衰竭患者需透析或移植治疗时，应尽早开始。一般肾小球滤过率（GFR）降低至15～20（ml／min-1&(1. 73m2)）或血肌酐超过442（umol/L）时，应积极准备透析治疗。
　　⑧如果已经发生了慢性肾衰竭，还需要注意防治并发症：
　　包括纠正酸中毒，纠正贫血，纠正矿物质和骨代谢异常，防治心血管疾病，防治水钠代谢紊乱，防治高钾血症。
　　慢性肾衰竭的早期，全段甲状旁腺素的目标值是35～70ng/L，血钙2.1～2.55mmol/L，血磷0.87～1.48mmol/L。
　　磷的摄入一般应&600~800毫克/天，对于严重高磷血症者，还需要给予磷结合剂。在肾小球滤过率（GFR）＜25（ml/min-1&(1.73m2)）的时候，要限制钾的摄入，避免使用含钾高或减少尿钾排泄的药物（包括中药），避免使用库存血。
　　⑨其他药物的应用：
　　微循环扩张剂：胰激肽原酶肠溶片：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病变。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羟苯磺酸钙：可用于糖尿病性微血管病变，如视网膜病变及肾小球硬化症，严重肾功能不全需透析的患者应减量。
　　中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：近些年，有一些国家级课题研究，是国内知名的中医专家联合西医专家共同开展的，探讨了辩证使用的中药方剂在控制蛋白尿中的作用，研究发现，有些辩证使用的中药方剂控制蛋白尿的效果甚至优于氯沙坦或厄贝沙坦。目前此方面正在积累更多的循证医学依据。
　　⑨注意常用药物的减量或停用：
　　糖尿病常用口服药如下表所示，根据肾功能分期，需要酌情减量或停用。绿色标记为可以原量使用、蓝色标记为需要减量使用、黄色标记为限制使用的。
　　八、有多少糖尿病患者肾脏有问题呢？
　　糖尿病患者发生慢性肾脏病的风险较非糖尿病患者增加了2.6倍，糖友们都需要重视对肾脏病变的筛查、预防和管理。
　　既往对糖尿病肾脏病的病程进展有一些总结，比较令人悲观（如下图所示），好像糖尿病肾脏病变是一条不归路。但其实在各方面指标都获得良好控制的情况下，情况并不会这么糟糕，并且并非每个糖尿病患者都会这样进展下去。
　　对于我国患有2型糖尿病的人群调查发现，在社区糖尿病患者中，10%～50%有糖尿病肾脏病，在住院糖尿病患者中，有40%左右有糖尿病肾脏病。
　　无论您已经发生了糖尿病肾脏病（在这个百分比里面），还是还好好的（没在上面的百分比里），您知道您不是孤单一个人就好，有很多人在跟您一起努力。
　　安医生提前给大家拜个年：
　　祝糖友们新春快乐！
　　吃的饱，血糖好！
　　欢迎参与互动调查
　　欢迎糖友们年后到安医生工作的北京瑞京糖尿病医院的新院区就诊，医院地址：北京市丰台区石榴园南里15号（赵公口桥向南光彩路上地铁10号线石榴庄C出口斜对面），预约就诊请加安医生的微信：rosyday_joan
　　本文的参考文献：中国2型糖尿病防治指南；糖尿病肾病防治专家共识；中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识；糖尿病肾病的现状及对策；慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南；部分其他文献略过。
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糖尿病肾病病因
肾血流动力学异常（30%）：
在糖尿病肾病发生中，起关键作用，甚至可能是始动因素。
(1)高血糖时，肾小球内高灌注，高滤过状态，跨毛细血管壁压力增高，使系膜细胞扩张，上皮细胞足突融合和产生致密小滴，肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。
(2)肾小球基膜Ⅳ型胶原信使糖核酸增高，使基膜增厚，最终形成系膜的弥漫性、结节性病变，发生肾小球硬化。
(3)在压力增高的情况下，蛋白滤过增加，亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜，促进基质增生，形成恶性循环，并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。
高血糖症（20%）：
糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展，良好的血糖控制可明显延缓其发展。高血糖及糖基化终产物生成增多后引起系膜细胞增生，细胞外基质增多，系膜扩张，肾小球基底膜增厚等。
遗传因素（20%）：
多数糖尿病患者最终不会发生肾脏病变，一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。葡萄糖转运蛋白-1(GLUT1)是肾小球系膜细胞上的主要葡萄糖转运体。最近有研究发现，糖尿病患者不同个体间系膜细胞GLUT1菜单达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。而且糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象，在一些有高血压家族史的糖尿病患者中，糖尿病肾病的发生率也明显高于无高血压家庭史的患者。此外，在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这此均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。
高血压（10%）：
与糖尿病肾病发生无直接关系，但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化，加重尿白蛋白的排出。
糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包括：
1、高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化;糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。
2、高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。
3、高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。
经典网上问答
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更多糖尿病肾病病因信息三成“资深”糖友会遇上糖尿病肾病
核心提示：据中国科学院院士、广东省肾脏病研究所所长、南方医科大学南方医院肾内科主任侯凡凡教授介绍，在病程超过15年的糖尿病人中30％会发生糖尿病肾病，而糖尿病肾病不仅会显著增加心血管事件的发生率以及死亡率，同时也是导致终末期肾病的最主要病因。
　　近年来，随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率也迅速增加，已成为严重威胁人类健康的全球性公共卫生问题。糖尿病治疗的关键是急、慢性并发症的防治，而糖尿病肾病是糖尿病最为严重的并发症之一。 　　“资深”糖友谨防糖尿病肾病　　根据我国最新的流行病学调查显示，在我国大于20岁的成人当中9.7%存在糖尿病，另有15.5%为糖尿病前期，即每十个成人中就有一个确诊为糖尿病。以此推算，我国成人糖尿病患者数可能高达9200万，另外还有1.48亿患者处在十分“高危”的糖尿病前期，我国已成为一个“糖尿病大国”。　　据中国科学院院士、广东省肾脏病研究所所长、肾内科主任侯凡凡教授介绍，在病程超过15年的糖尿病人中30％会发生糖尿病肾病，而糖尿病肾病不仅会显著增加心血管事件的发生率以及死亡率，同时也是导致终末期肾病（尿毒症）的最主要病因。肾脏疾病一旦进展到尿毒症期，就只能依靠肾脏替代治疗，不仅严重影响患者本人的生活质量，对家庭以及社会都造成极大的医疗负担。所以，早期发现、早期治疗对于糖尿病肾病患者至关重要。　　糖尿病肾病早期“有迹可循”　　相比于其他慢性疾病，肾脏病早期症状并不明显。南方医科大学南方医院肾内科主治医师聂晟介绍，大多数糖尿病患者并不了解糖尿病肾病的危害，也不知道如何判断肾脏疾病的发生，很多患者就诊时就已经进入了到了疾病晚期。　　家住广东清远的的李大爷已年逾古稀，是地地道道的广东人，平时就爱喝凉茶、煲老火汤。李大爷有高血压、糖尿病十多年了，平时吃药、监测也不规律，三年前开始出现夜尿增多，李大爷觉得“老人家上年纪了，可能前列腺不好，起夜多很正常”，所以就没去医院检查，等到年前出现恶心、食欲下降，再到医院一查，已经是尿毒症了。　　对此，他指出，尽管肾脏病早期症状不明显，但仍然是“有迹可循”的。如起床后眼睑或下肢浮肿，小便泡沫增多，夜尿次数增加等，都可以是肾脏疾病的早期“预警”信号。对于病情稳定的糖尿病病友，最好的发现方法就是定期到医院复查尿液以及肾功能，一般每3-6个月就复查一次，这有助于发现早期的肾损害。另外，除了有慢性病史的中老年人，中青年也同样需要关注肾脏健康。他解释，少数肾脏疾病就是在青少年乃至儿童中高发。　　糖尿病肾病治疗切莫迷信偏方　　许多肾脏疾病都与长期不良的生活方式有关，尤其值得关注的是药物的滥用，包括中草药和偏方。　　据介绍，由南方医院肾脏病国家临床医学研究中心牵头完成的多项临床研究发现，接近40%的急性肾损伤与肾毒性药物有关，其中16%可能是由中草药以及偏方导致。聂晟表示，一些消炎止痛药，如消炎痛、布洛芬、保泰松、扑热息痛等，抗生素如庆大霉素、丁胺卡那霉素等，以及部分中草药、偏方都具有肾毒性，长期或大量服用，都会损害肾脏健康。此外，一些年轻女性偏爱使用的含汞制剂的美白产品，部分老年人经常使用的染发、焗油产品，以及一些不知名的所谓“保健品”、“秘方”，都有可能对肾脏健康造成影响。　　对于已经出现肾脏问题的糖尿病患者，聂晟表示最重要的是到正规医院接受规范治疗，并且规律用药、定期复诊，监测病情变化；同时注意饮食、适当运动、保持心情舒畅。不要迷信所谓“神医”、“秘方”，治疗的过程中要尽量避免肾毒性药物的使用。（通讯员：李晓姗）
　　相关连接：　　广东省肾脏病研究所免费招募糖尿病肾病患者　　糖尿病肾病是导致尿毒症的主要病因之一，但迄今治疗糖尿病肾病的方法有限。经国家食品药品监督管理局（CFDA）批准，广东省肾脏病研究所（南方医科大学南方医院肾内科）正在进行一项旨在延缓糖尿病肾病患者肾功能减退的新药临床研究。现该新药临床研究面向全国招募糖尿病肾病患者，尿蛋白阳性、年龄在18-85岁之间的2型糖尿病患者有望入选，入选患者将有机会获得免费新药治疗及化验检查，并可获得由国内著名肾病专家侯凡凡院士领衔的广东省肾脏病研究所专家的全程密切关注和指导。有意者可通过以下信息进行咨询和报名。联系方式：王医生&020-，&聂医生&
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