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被申请机关:
设置单位(人):&&&&&&&&&&&&&&& 地址:
联系人：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 联系方式：
名&&& 称：
类&&& 别：
选&&& 址：
所有制形式：
经营性质：
床位(牙椅)：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
提交文件目录:
(1)选址报告;&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& (&&& )
(2)可行性研究报告;&&&&&&&&&&&&&&&& &&(&&& )
(3)设置申请单位(人)的基本情况证明;&& (&&& )
设置单位(人):&&&&&&&&&&& （章）
年&&& 月&&& 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
法定代表人（主要负责人）：
设置所在地市、县（区）
签字：&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&年&&& 月&&& 日
签字：&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&年&&& 月&&& 日
签字：&&&&&& &&&&&&&&&&&&&年&&& 月&&& 日
厅（局）长
签字：&&&&&&&&&& &&&&&&&&&年&&& 月&&& 日
资& 信& 证& 明
设置单位(人)
地&&&&&& 址
资金总额:&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &万元。
其&&& 中: 固定资金:&&&&&&&&&& 万元；流动资金：&&&&&&&&& 万元
固定资金来源
构成和数额
流 动 资 金
来源和数额
主 管 财 务
单 位 证 明
&&& 经审查，情况属实，同意将固定资金&&&&&&&&& 万元和流动资金&&&&&&&&& 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：&&&&&&&&&&
年&& 月&& 日（公章）
审查意见：
负责人签字：&&&&&&&&&
年&&& 月&& 日（公章）
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。
医疗机构法定代表人任职证明
___________________卫生厅（局）：
兹证明&&&&&&&&&&&& 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 担任&&&&&&&&&&&&&
职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
&&&&&&& 兼任其他职务情况：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 特此证明
人事主管部门（章）&&&&&&&&&&&&&&& 上级主管部门（章）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 年& 月& 日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
______________________医疗机构法定代表人签字表
&&&&&& 年& &月 &&日
人事关系所在单位
&&& 年&& 月&& 日
身份证复印件：
本医疗机构印章:&&&&&&&&
法定代表人印章:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&& 月&& 日
医疗机构分类申请表
申报单位：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
申报时间：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
湖南省卫生厅制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留主管部门、申报单位、设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的，一式二份。
2、医疗机构简况由申请人据实填写。
（1）设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
（2）主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。
（3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。
（4）投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。
（5）收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。
3、审核意见由医疗机构的主管单位、所在地的市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。
（1）没有上级主管单位的医疗机构，不填“主管单位意见”栏。
（2）政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。
（3）政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏签署意见和单位盖章。
（4）其他社会组织和个人投资举办的医疗机构，申请开办非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。
医疗机构简况
医疗机构名称：
申请日期：&&&&& 年&& 月
开业日期：&&&&& 年&& 月
许可证登记号：
核定床位： &&&张
服务对象：社会□&&&&&&&&&&& 内部□&&&&&&& 社会+内部□
申报性质：政府办非营利性□&&&& 其他非营利性□&&&& 营利性□
机构地址：
法人代表或
主要负责人
出生年月：
最高学历：
主管单位：
设置单位：
资金总计：&&&&&&&&&&&& 万元
其中自有资金：&&&&&&&&&& 万元
收支结余的使用去向或盈余分配方式
合资、合作医疗项目情况（包括名称、内容、范围、资金来源、占用本单位人财物资源、分配方式及上年度收支分配情况等）：
其他需要说明的情况：
申请单位签章：
法人代表或
主要负责人（签名）&&&&&&&&& &&单位（盖章）&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&& 年&&&& 月&&&& 日
申请人提交的材料
注：已获《医疗机构执业许可证》的单位，应提交以下1-6项资料：1、医疗机构设置批准文件；2、医疗机构申请执业登记注册书；3、《医疗机构执业许可证》正本原件；4、《医疗机构执业许可证》副本原件；5、合资合作项目协议书；6、上年度财务年报。
负责人：&&&&&&&&&&& 单位（盖章）&&&&&&&& 年&&& 月&&& 日
辖区内市、县（区）级卫生行政部门初审意& 见
负责人：&&&&&&&&&&& 单位（盖章）&&&&&&& 年&&& 月&&& 日
省（市）卫生厅（局）：
负责人：&&&&&&&&&&& 单位（盖章）&&&&&&&&&& 年&&& 月&&& 日
省（市）财政局：
负责人：&&&&&&&&&& 单位（盖章）&&&&&&&&&& 年&&& 月&&& 日
省（市）发展和改革委员会：
负责人：&&&&&&&&&&& 单位（盖章）&&&&&&&&&& 年&&& 月&&& 日| 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
怎么写医保申请书
[导读]：需申请医保定点医疗机构的民办医疗机构，应递交以下有关材料：1、书面申请报告；2、填写申报定点医疗机构信息表（附表一）；3、《医疗机构执业许可证》正副本复印件；4、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件等等。
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　　我是一名大集体工人，单位要给工人办，认我们写申请书，应如何写？
　　你可以使用法律来保护自己,根据《劳动法》的相关规定，用人单位必须跟员工签订劳动合同并购买保险，因此购是必须的，属于强制保险，因此你可以跟用工单位协商解决，无果的情况下，申请劳动仲裁或向当地劳动保障部门反映并投诉，是可以得到有效解决的。
　　其证据就是证明跟单位有劳动关系，比如工资条，工牌等。
　　一般只能,却不能以返现金的形式.
　　社保交纳多少是根据当地去年社平工资进行计算的，且每年都不是一样的。
　　比如A地社平工资为20000元，那么交纳额为00左右/年,医疗为00左右/年。
　　另外也规定了最低档和最高档，最低档的交纳不得低于社平职工月平均工资的60%，最高档为职工月平均工资的300%。一般以最低档居多。
　　严格来讲，用工单位必须购买五险一金，即养老，医疗，工伤，失业，和公积金。
　　以单位买全社保为准，计算如下所示：
　　：个人承担2%，单位承担8%；
　　养老保险：个人为8%，单位承担12%；
　　：个人为1%，单位承担2%；
　　:个人无，单位1%；
　　生育保险:个人无，单位1%；
　　公积金：个人3.5%,单位3.5%。
　　而工伤和生育保险的费用均由单位承担。
　　工资为6000元每月，那么其需要交纳的保费为：
　　医疗保险：0元，单位0元；
　　养老保险：0元，单位0元；450
　　失业保险：元，单位0元；
　　工伤保险：个人无，单位元
　　生育保险：个人无，单位元
　　公积金：%=210元，%=210元。
　　因此个人总计为：870元，单位总计为：1650元。
　　计算的数据可能会与实际的有出入，但计算的方式是这样的.
　　需申请医保定点医疗机构的民办医疗机构，应递交以下有关材料：1、书面申请报告；2、填写申报定点医疗机构信息表（附表一）；3、《医疗机构执业许可证》正副本复印件；4、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；5、民办非企业单位登记证书或企业法人营业执照复印件；6、中华人民共和国组织机构代码证复印件；7、上海市卫生机构（组织）分类代码证复印件；8、收费许可证复印件；9、其他有关资料如奖励证书等
医疗费用-100元
特定轻症保障
基本保额*0.2
医疗费用-100元
实际床位费用
特定轻症保障
基本保额*0.30元
身故/残疾保障
身故/残疾保障
身故/残疾保障
交通意外保障
基本保额*0.20元~基本保额*2
日额保险金×（实际住院天数－3）
以下显示均为向日葵已认证会员，其资料真实可靠。
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健康医疗险关注排行村卫生室个人申请书
村卫生室个人申请书
学习啦【申请书】 编辑：张惠
　　申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改。下面是学习啦小编为大家精心整理的村卫生室个人申请书，希望能给您带来帮助。
　　村卫生室个人申请书篇一：
　　姓名：王海强 性别：男 出生 19XX年 8 月身份证编码：232532医疗机构名称：长垣县芦岗乡七古柳村卫生室 医疗机构地址：长垣县芦岗乡七古柳村 《医疗机构执业许可证》登记号：PDY811D6001法人代表：王海强11年度《医疗机构执业许可证》于20XX年3月1日到期，特提出申请校验换发，望领导给予批准为盼。
　　xuexila
　　20xx年x月x日
　　村卫生室个人申请书篇二：
　　***卫生计生局：
　　..村卫生站位于***，房屋设置、人员配备、基本设施、医疗器械、常用药品等，达到村卫生室基本标准，已取得《医疗机构执业许可证》，可诊治农村常见病、多发病，能完成当地卫生院布置的防疫及公共卫生服务。
　　**村卫生站负责人***医生。其家在本县**镇，由于父母年迈多病，需要其照顾。现提出辞去**村卫生站负责人之职。卫生院领导班子经过讨论。同意其要求。并拟聘请本村村民***为***村卫生站负责人。
　　***，男，现年 39 岁，身份证号;************，毕业于衡阳卫校。于20XX年取得了乡镇执业助理医师资格。
　　根据本地实际，经卫生院领导班子讨论。同意将***村卫生站负责人***变更为***。恳请卫生计生局给予批准!
　　特此申请。
　　xuexila
　　20xx年x月x日
　　村卫生室个人申请书篇三：
　　罗甸县合医办：
　　新联村卫生室位于边阳镇新联村，房屋设置、人员配备、基本设施、医疗器械、常用药品等，达到村卫生室基本标准，已取得《医疗机构执业许可证》，可诊治农村常见病、多发病，完成当地卫生院布置的防疫、妇保、卫生宣传及公共卫生服务。
　　我村20XX年参合率99.5%。为了方便我村广大人民群众报销医疗费，解决看病贵、看病难的问题，使新型农村合作医疗这一&政府得民心，农民得实惠，卫生得发展&的利民政策得以贯彻落实，特向县新型农村合作医疗管理办公室提出申请，把我村卫生室纳入农村合作医疗定点医疗机构。望批准为盼。
　　特此申请。
　　xuexila
　　20xx年x月x日
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违规 违纪 情况
审查 人员 意见 签字： 年 月 日
卫生 行政 部门 意见 年 月 日 (章)
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《医疗机构执业许可证》校验申请表_表格类模板_表格/模板_应用文书 暂无评价《医疗机构执业许可证》校验申请表[1] 隐藏&& 湾里区医疗机构校验申请表申请单位: (盖章) 机构名称法定代表人 登记号 机构性质 机构地址 年 月 日 诊疗科目 电...《医疗机构校验申请书》 ; 2、 《医疗机构执业许可证》副本; 3、医疗机构年度...前三月护士排班表、聘用护士毕业 证、个人学习记录本等;药房药品进货手续及途经...医疗机构执业许可证校验申请书_调查/报告_表格/模板_实用文档。上海市医疗机构执业...《医疗机构执业许可证》... 暂无评价 2页 免费 医疗机构执业许可证有效... ...申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表 14-1-1 填一、总体要求: 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 ...表 说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专 2、医疗机构代码请区卫生局核实。 3、表-1 隶属关系;在后面的括号填写应选项目的...登记号 □□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。 2、医疗机构代码按照卫统...小型医疗机构校验申请书_制度/规范_工作范文_应用文书。医疗机构校验表唐河...医疗机构设置单位名称: (盖章) 《医疗机构执业许可证》登记号: 申请日期: 年 ...床位数 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 1.《医疗机构校验申请书》 申请校验登记 提交文件、证件 2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件 3....医疗机构校验申请书(样板)_书信模板_表格/模板_应用文书。医疗机构校验申请书 申请...医疗机构申请校验意见 1. 《医疗机构校验申请书》 2. 《医疗机构执业许可证》...2、申请单位,即医疗机构第一名称。 3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 二、医疗机构简况及...}