第19章 偏倚控制与病因推断_图文_百度文库
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第19章 偏倚控制与病因推断
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偏倚又称为A．系统误差B．随机抽样误差C．随机测量误差D．偶然误差E．标准误
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1流行病学研究的起点是A．群体B．分布C．对比D．社区医学E．预防为主2使用一种新疗法可使某病的康复人数增加，则有A．该病的发病率减少B．该病的发病率增加C．该病的患病率减少D．该病的患病率增加E．只减少发病率不减少患病率
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主题：偏倚
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　　目的 了解小学生伤害回顾性调查中自我报告偏倚的程度，为探寻相对经济且真实的伤害调查方法提供依据。方法 选取南昌市新建县某小学的部分班级小学生1 681名为调查对象，在伤害发生的3 d内受伤学生第1次填写伤害调查表，6个月后第2次填写，对2次填写问卷进行比较。结果 小学生是否受伤害、伤害是有意造成的还是无意造成的、伤害种类、伤害地点和伤害部位共5个问题回答不一致率分别为17.7 %，21.9 %，44.2 %，19.9 %和22.2 %。结论 采用回顾性自我报告方式调查小学生伤害情况存在回忆偏倚。
【关键词】& 创伤和损伤；回顾性研究；偏倚(流行病学)；学生
　　Retrospective Selfreport Biases in the Injury Investigation of Primary School Students
　　JIANG Hongying, LIU Weixin.
　　Public Health School of Nanchang University, Nanchang(330006), China
&&& 【Abstract】Objective&& To& identify retrospective selfreport biases in the injury investigation of primary school students, and to provide bases for the investigation method. Methods& Totally 1 681 students were chosen from Xinjian County in Nanchang. Compared with questionnaire filled out by the same group in different times, first in the injury occurred within three days, second after six months. Results& The rate of inconsistent answers about five questions such as whether be wounded, the injury was caused deliberately or unintentionally, kinds of injury, spots of injury and injury position was 17.7%, 21.9%, 44.2%, 19.9% and 22.2%, respectively.& Conclusion& There are retrospective selfreport biases in the injury investigation among primary students.
&&& 【Key words】W R Bias(epidemiology); Students
　　国内小学生伤害发生情况的调查虽然部分地区采用监测的方法进行［1］，但在我国目前疾病预防控制资源十分有限的情况下，仍有许多疾病预防控制部门采用由调查对象回忆1 a中曾经发生的伤害情况［2-3］.这种自我报告的调查方式由于存在回忆偏倚，调查结果与真实情况可能会存在偏倚。为探寻一种相对经济且真实的伤害调查方法，笔者进行了专题调查。
　　1& 对象与方法
　　1.1& 对象&
　　选择南昌市新建县某小学的部分班级小学生1 681名为调查对象，其中男生1 003名(59.7%)，女生678名(40.3%)；年龄最大15岁，最小5岁，平均为(9.15&1.85)岁。经过6个月的监测，共计402名小学生发生伤害。
&&& 共发放调查问卷402人份(每人份指同一个人前、后相隔6个月共2次调查的问卷)，收回402人份，回收率为100.0%；有效份数为396人份，有效应答率为98.51%。其中男生312名(78.8%)，女生84名(21.2%)；一年级占17.7%，二年级占18.9%，三年级占21.7%，四年级占16.7%，五年级14.6%，六年级10.4%。受伤学生中年龄最大13岁，最小6岁，平均为(8.46&1.72)岁。
　　1.2 方法&
　　由经过培训后的班主任监测本班学生日至6月30日伤害发生情况。主要调查内容包括调查对象的一般情况、调查时间内（指日至6月30日）是否有过受伤、受伤是有意还是无意造成的、受伤种类、发生地点、受伤部位。在伤害发生的3 d内受伤学生第1次填写伤害调查表，于伤害事件发生间隔6个月后第2次填写伤害调查表，2次调查采用同一份调查表，将2次填写内容进行比较，以第1次填写的调查表为&金标准&，评价自我报告方式进行伤害调查中存在的回忆偏倚情况。其中一、二年级调查问卷中的生字、难字采用汉语拼音，并由班主任进行讲解，以确保调查对象提供真实信息。
　　1.3& 伤害的判定标准&
　　小学生伤害的判断标准［4］为，必须具有下列3种情况之一者：(1)到医院或校医室诊治；(2)家长或教师做紧急处理；(3)休息0.5 d及以上。
　　1.4& 质量控制&
　　调查方案的设计咨询了有关学校领导、教师、专家指标客观，各项标准统一。广泛查阅文献，拟定调查表。通过预调查，进行反复修改后采用。统一培训班主任教师，原始资料收集时，当场检查调查表填写的完整性、准确性（是否有逻辑错误、漏填、错填等），发现错误立即更改。
　　1.5& 数据的整理与统计分析&
　　将合格问卷统一编号，数据录入采用Epi Data软件平行双录入。采用SPSS 13.0统计软件进行统计。
　　2& 结果
&&& 由表1可见，在2次回答是否受伤害的问题方面，2次回答一致率为82.3%，不一致率为17.7%，且不一致的情况均为第1次回答有伤害，6个月后第2次调查改为没有发生伤害。不同年级学生该问题2次回答不一致率差异有统计学意义（&2=19.730，P=0.001），其中五年级学生最低，一、二年级学生较高；不同性别学生该问题2次回答不一致率差异无统计学意义（&2=0.840，P=0.359）。表1& 南昌市某小学不同年龄和性别学生伤害调查中2次回答不一致情况（略）注：()内数字为2次报告不一致率/%。
&&& 伤害是有意造成的还是无意造成的问题2次回答一致率为77.1%，不一致率为21.9%，缺失4人份(1.0%)。不同年级学生此问题2次回答不一致率差异有统计学意义（&2=17.808，P=0.003），其中五年级学生最低，一、二年级学生较高；不同性别学生该问题2次回答不一致率差异无统计学意义（&2=0.020， P=0.890）。
&&& 伤害种类的问题2次回答一致率为55.8%，不一致率为44.2%，是所有问题中不一致率最高的。不同年级学生该问题2次回答不一致率差异无统计学意义（&2=9.118，P=0.104）；不同性别学生该问题2次回答不一致率差异无统计学意义（&2=0.077，P=0.780）。
&&& 伤害地点的问题2次回答一致率为80.1%，不一致率为19.9%。不同年级学生该问题2次回答不一致率差异有统计学意义（&2=20.360，P=0.001），其中一年级学生不一致率最高；不同性别学生该问题2次回答不一致率差异无统计学意义（&2=1.700，P=0.192）。
&&& 伤害部位的问题2次回答一致率为77.8%，不一致率为22.2%。不同年级该问题2次回答不一致率差异有统计学意义（&2=11.450，P=0.043），其中一年级学生不一致率最高；不同性别学生该问题2次回答不一致率差异无统计学意义（&2=0.622，P=0.430）。
　　3& 讨论
&&& 由于国内大多数伤害调查是由被调查者回忆最近1 a的伤害情况，取1 a的中间位置时间6个月为伤害发生的平均时点，故此次调查采取6个月后第2次填写伤害调查表。
&&& 对非致死性伤害的调查常建立在调查对象的回顾性自我报告基础上，这对于常规生命统计资料是一个很好的补充，但应该充分认识到其存在的偏倚，进行恰当的矫正。Harel等［5］研究结果显示，随着回忆时间延长，报告的年伤害发生率会下降，从1个月估算的年发生率24.4 %下降至12个月估算的14.7 %，尤其是年龄小、轻度伤害下降明显。Mock等［6］的研究也得出类似结论。因此，孙业桓等［7］建议，伤害调查采用回顾性自我报告方式回忆期跨度不宜过长。笔者调查结果也同样显示，以自我报告方式进行小学生伤害调查，回忆偏倚确实存在，建议自我报告方式进行伤害调查时应该进行回忆偏倚的矫正或缩短回忆时间跨度。
　　(致谢：南昌市新建县某小学校领导及部分班主任帮助进行现场资料搜集工作，在此一并致谢!)
【参考文献】
& 　　［1］金建玲，廖鹏钦.上海市金山区2003学年中小学生伤害现况分析.上海预防医学杂志,):64-65.
　　［2］马莉,胡冰.阜阳市中小学生伤害死亡流行病学特征分析.中国学校卫生,):412-413.
　　［3］马文军，许燕君，李剑森,等.广东省中小学生伤害流行特征.中国学校卫生,):47-49.
　　［4］王声.伤害流行病学研究内容和方法.预防医学文献息,):299，300.
　　［5］HAREL Y,OVERPECK MD,JONES DH,et al.The effects of recall on estimatmating annual nonfatal injury rates for children and adolescents. Am J Publ Health,）:599-605.
　　［6］MOCK C,ACHEAMPONG F,ADJEI S,et al.The effects of recall on estimation of incidence rates for injury in Ghana.Inter J Epidemiol, ）: 750-755.
　　［7］孙业桓，余德新，黄子惠. 伤害流行病学研究的若干方法学问题.中华流行病学杂志，）：814-816.
作者单位：南昌大学公共卫生学院流行病与卫生统计系，江西 330006。
日期：日 - 来自[]栏目
<font color="#08年08月11日 Br J Surg. ):943-9.
医学空间（）8月11日消息-当统计学上无显著意义（阴性）的结果未被发表时就会出现发表偏倚。这会大大影响系统回顾和荟萃分析的结果。为此，美国肯塔基州路易斯维尔Price外科研究所的Mahid SS及其同事撰文介绍了发现发表偏倚的定性和定量方法，其中包括各方法的优缺点。
报告荟萃分析的公认质量标准推荐对发表偏倚进行评价，但是目前并没有报告的统一标准。定量法的使用频率越来越高。作者们应采取一些措施将发表偏倚降至最低，并应同时使用定性和定量的评价方法来确定是否存在发表偏倚。
日期：日 - 来自[]栏目
&&&&王灵台教授认为应按循证医学要求搞科研&&&&本报讯（记者刘燕玲）“回顾我国中医肝病防治情况，应该认为是有进展、无突破，处于平台期。大量的论文、新成药、科研成果，如果按照循证医学的标准判断，存在很多问题，临床疗效值得怀疑。”上海中医药大学附属曙光医院王灵台教授在最近召开的全国第11届中医肝胆病学术会上提出质疑。　　王教授说，近几十年来中医药防治肝病包括慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、原发行肝癌等，虽然在临床和科研上都作了艰苦的努力，也获得了很多科技成果，但是从循证医学的要求来判断和衡量，其中相当大的部分从科研设计、病例收集、分组、计划实施、统计分析等方法上，都存在很多问题，其结果造成出现明显的“偏倚”现象。虽绝大多数研究都显阳性结果，并“建议临床推广应用”，而事实上报告的结果不能重复，科研方法不规范、不标准，实施GCP、GLP的只占很小部分，大量的文献缺乏参考价值，造成了卫生资源的浪费，也可能影响到病人的治疗。　　他认为，中医药防治肝病必须引入循证医学的概念，使广大中医药工作者了解、掌握并在实践中运用循证医学的方法。例如，对“病证”诊疗标准的制定、设计临床和科研方案、考察临床疗效等，都应遵循循证医学的原则和方法。摘自：《健康报》文/刘燕玲 日期：日 - 来自[]栏目 第三节　定群研究中的偏倚及其控制 　　一、定群研究中常见的偏倚 　　（一）失访偏倚 　　研究对象由于在一个较长的追踪期内总会有移居外地、死亡于其他疾病或意外死亡、或拒绝参加实验、外出、或不合作等种种原因而未能追踪观察到，以致在研究中丢失。失访偏倚影响研究真实性，其影响研究真实性的程度取决于两方面，一是失访人群的质，即失访人群与未失访人群在所研究的主要方面如果区别不大，无显著性差异，则偏倚影响不大；二是失访人群的量，如果失访量小于观察人群总数的5%，可认为所产生的偏倚不大，如果失访率大于5%，则结果的推论应慎重考虑。 　　（二）选择偏倚 　　任何非研究因素在研究人群中与一般人群中的分布不一致，均可引起选择偏倚，如年龄、种族等。暴露人群错划入非暴露人群或非暴露人群错划入暴露人群，均可造成选择偏倚。选择偏倚的出现，往往高估或低估了联系的强度。 　　（三）测量偏倚 　　随访时对疾病的诊断缺乏严格、客观的标准，或缺乏特异性诊断指标，或测量仪器精确性差或人为的测量偏倚等，均可造成漏诊或误诊，而导致测量的系统误差。 　　（四）混杂偏倚 　　在定群研究中亦可存在混杂偏倚，一般性别、年龄等因素常为混杂因素，研究分析时应注意。 　　二、定群研究中偏倚的控制 　　控制定群研究中的偏倚，首先加强对调查员的选择和培养，强调进行该项研究工作的意义，要求调查员对调查工作增强责任心，并注意调查工作方法和调查技巧等。根据不同的偏倚具体控制办法如下： 　　（一）失访偏倚的控制 　　加强随访调查，尽量减少失访的人数。应建立制度来保证减少失访人数，最好失访率小于5%。 　　（二）选择偏倚的控制 　　在选择研究对象时应缩小其特征范围，严格细致按规定的标准选择适宜对象。 　　（三）测量标准的控制 　　改进测理手段，选用精确性强的仪器，加强特诊断和客观的标准，来控制测量偏倚。 　　（四）混杂偏倚的控制 　　采用标准化计算发病率及死亡率，按混杂因素（如性别、年龄）进行分层分析及多元分析等控制混杂偏倚。 日期：日 - 来自[]栏目
第五节　病例对照研究中的偏倚及其控制 　　一、病例对照研究中常见的偏倚 　　病例对照研究易产生四类主要偏倚，即选择偏倚、信息偏倚、错误分类偏倚和混杂偏倚。 　　（一）选择偏倚（selection bias） 　　病例对照研究中常因未能随机抽样，故易产生选择偏倚，特别是在医院选择病例和对照时，更易产生。由于医院收治病人时有不同的选择，病人进医院时也有不同的选择，不同病种亦有不同入院条件，造成了不同的进入率，后者使病例组与对照组缺乏可比性。这使研究的病例或对照不能代表有关人群。入院率不同实际上是选择概率的不同，从而引入了误差，使无关的某特征与疾病出现假联系，这种偏倚称选择偏倚。 　　（二）信息偏倚（information bias） 　　常见的有回忆偏倚和调查者偏倚。 　　1．回忆偏倚指比较组间在回忆过去的暴露史或既往史时，其完整性与准确性存在系统误差而引起的偏倚。在病例对照研究时，若选用的对照组是来自社区的一般人群，容易产生回忆偏倚，因其对过去的暴露经历易遗忘或不予重视，而病例组对过去暴露经历会认真回忆并提供有关信息。 　　2．调查者偏倚该偏倚是由于调查者事先知道被调查者的患病情况，从而在调查收集资料时，自觉或不自觉地采取不同的方法或不同的深度和广度去询问，或者收集有关可疑致病因素，导致两组间产生系统误差。 　　例如研究服用避孕药妇女患血栓栓塞的危险性，研究者从有关报道中得知避孕药和血栓形成有联系，那末在询问和记录有关的资料时，对血栓性静脉炎的妇女的记录很可能要比没有静脉炎的妇女更为详细，由此得出的口服避孕药和血栓栓塞之间的联系，可能是采集病史时的偏倚所致。 　　（三）错误分类的偏倚（misclassification bias） 　　错误分类是指将一个调查对象，一个特征错误地分到不是它所属的类别中。例如将一个病例错误地认为是健康人而分到对照组中去，或者将假阳性分到阳性者中，把假阴性分到阴性者中去。暴露因素或者是疾病都会因错误分类而发生偏倚。如果诊断验灵敏度与特异度在两组相同，或暴露史的真阳性率和真阴性率相同，则错误分类的影响是相同的，偏倚会缩小联系的强度。相反，如果真阳性率和真阴性率在两组不同，则错误分类的影响在两组是不同的，偏倚会缩小或夸大联系的强度。 　　（四）混杂偏倚（confounding bias） 　　混杂偏倚即所研究因素的影响与其他外部因素的影响混在一起，不能分开的状况。它歪曲了暴露对疾病影响，这种歪曲是由于其他因素是疾病的危险因素并和暴露又有联系而引起的，这些其他因素称混杂因素。年龄、性别和许多疾病与许多暴露都有联系，所以是最常见的混杂因素。如在研究吸烟与肺癌的关系中，年龄是一混杂因素，因为年龄与吸烟有联系，而且年龄是肺癌的危险因素。所以年龄因素会混杂或歪曲吸烟对肺癌的影响。 　　二、偏倚的控制 　　病例对照研究的偏倚应在设计阶段、实施阶段和资料分析阶段加以控制。 　　设计阶段：应加强科学设计。在选择对象时，尽可能采用随机抽样原则，如果在医院选择病例，则应从多个医院选择研究对象，并尽可能采用新发病例。 　　实施阶段：调查或检查收集信息时，变量最好有客观指标，减少调查偏倚。如有无应答对象在设法被查，多做说服动员，重复多次调查，并在分析时无应答的影响作出特别分析。 　　资料整理分析阶段：应注意病例与对照两组的均衡性。并利用分层分析方法、多因素分析方法处理，以排除混杂因素的作用。 日期：日 - 来自[]栏目 第五节　现况调查中的偏倚及其防止 　　影响现况调查资料准确性的有抽样误差和偏倚。抽样误差是不可避免的，但可以测量其误差大小和评价，且可以通过样本大小和抽样设计来适当控制，而偏倚则属非抽样性误差（即系统误差），它是错误，应设法防止产生。现况调查中产生偏倚的原因有以下几方面： 　　一、无应答引起的偏倚（nonresponse bias） 　　无应答实际上是指漏查，如因各种原因而无应答者较多，则会产生偏倚而难于分析调查结果。如抽样调查中，无应答率有30%，则很难将调查结果来估计总体现患率。 　　影响应答率的因素有： 　　（一）群众对调查的意义不认识。有的认为自己健康情况良好，不愿意参加调查或检查，甚至有意躲避。故应尽量设法减少漏查造成的偏倚，主要在调查前及调查实施过程中做好宣教工作和组织工作。 　　（二）被调查对象有其他慢性病或高龄不愿外人打扰而拒绝检查或调查。因此应从关心被调查者的健康出发，耐心地作好解释工作，热心体贴，认真细致做好检查或调查。 　　（三）调查方法或调查内容不适当，不能得到被调查对象的密切配合。因此应结合调查工作的需要，改进调查工作方法。在拟定调查内容、制订调查表时，对调查内容必须认真考虑。 　　（四）因调查对象外出、出差、探亲等原因，未能会见。遇该情况应设法补救，再作补查。 　　二、被调查对象应答引起的偏倚 　　当询问调查对象有关疾病、既往病史、个人习惯、特征或暴露史时，由于多种原因，使回答不准确而引起偏倚。如当询问病人某种暴露史，由于病人因自己患病，故对暴露史能记忆起来，而健康人由于不在意则常遗忘，这种偏倚称回忆偏倚（recall bias）有时偏倚是由于调查对象不愿意提供真实情况而引起，称报告偏倚（reporting bias）如有些人的冶游史、有的年轻人的吸烟史往往被隐瞒。调查中设法消除被调查者的顾虑。 　　三、观察者偏倚（observer bias） 　　在实际观察中由于观察者变异（observer variation）而产生系统误差。观察者变异可分两种： 　　（一）观察者变异，这是由于不同观察者同一名被调查者的调查或检查的结果有所不同，例如血压测量结果相差0.2666kPa(2mmHg)； 　　（二）观察者内变异，这是指同一名观察者对同一病人或健康者，前后两次检查或调查结果不同。 　　防止观察者偏倚的产生，主要在于： 　　（一）对疾病诊断和阳性结果，都应有明确的标准； 　　（二）对参加调查和检查的人员应经过讨论，统一标准，有时应经过培训，提高工作人员的水平和责任心。 　　四、由于检查器械或仪器引起的偏倚 　　器械本身不准确，试剂不符合规格，或试验条件不稳定等都可引起系统误差。例如测量血压容易产生偏倚，因涉及仪器、测量与标准等。如血红蛋白计未标化，亦可引起偏倚。 　　防止这种偏倚的产生主要在于使用前对仪器进行标定，试验、检验方法应有详细规定并要求严格的遵循。 　　五、访问者偏倚 　　调查者在调查时无意识地或有意识收集有选择性的材料。例如调查者希望获得“阳性”结果而有选择性地收集资料。为此，要求调查者具有严谨的科学作风，客观的对待调查工作。以保证调查的资料具有公正性。 日期：日 - 来自[]栏目 六、病因研究中偏倚的控制 　　（一）混杂偏倚 　　根据专业知识事先找出可能存在的混杂因素，在设计时注意去掉这些混杂因素。混杂出现在两组分配不均匀的情况，因此，尽量做到齐同对比以防止混杂因素的作用。 　　在资料分析阶段显现出来的混杂偏倚，可以按前节所述的方法加以纠正，如分层分析，也可用多元回归分析及标准化等方法加以处理，以识别混杂因素的影响。 　　（二）选择偏倚及衡量（测量）偏倚 　　这些偏倚是在科研设计及观察阶段所产生，主要因为设计不周及（或）测量带有倾向性而造成。带有方向性，不能以加大样本量加以减少，一旦形成之后即无法弥补，很可能需要重新进行。因此，从设计之初就要考虑到各个环节可能出现的偏倚，而加以防止，一般应注意以下几点： 　　1.设计方案及研究方法的选择　应当选择论证强度大的设计方案。 　　为避免选择性偏倚，首先的设计方案应是随机对照设计方案。有严格的诊断标准和纳入标准的队列研究方案也较好。由于病例对照研究在临床较易执行，因此，较多使用。此时必须注意严格选定有代表性的研究对象（病例及对照），使病例与对照均衡，资料可靠、分析正确，或应用多因素分析方法。 　　2.严格限定纳入标准　规定纳入与排除的标准。病例与对照的诊断应有“金标准”。尽可能采取随机分组法。病例对照研究使用配比法，可使病例与对照组有良好的可比性。测量和判定结果时实行盲法，尽量应用客观指标。分析时采用分层分析法及对率进行标准化等等。要有良好的科研作风及严谨的科学态度，争取病人良好的依从性及减少失访率。 日期：日 - 来自[]栏目 五、病因研究中的偏倚 　　偏倚是在研究中（从设计到执行的各环节）的系统误差及解释结果的片面性而造成的，使研究结果与其真值出现了某些差值。因为它是由系统误差所造成，加大样本并不能使之减少。一旦造成事实，则无法消除其影响。因此，必须认识偏倚，从设计起直到整个研究过程均要加以控制。病因研究中的偏倚有10种以上，它们可以归纳为选择性偏倚、信息（测量、观察）性偏倚及混杂（混淆）性偏倚。 　　（一）选择性偏倚（selection bias） 　　在选择研究对象时，试验组和对照组的设立（纳入标准）不正确，使得这两组人在开始时即存在处理因素以外的重大差异，从而产生偏倚。常见的主要有： 　　1.就诊机会偏倚（入院率偏倚，admission rate bias）由于疾病严重程度不同、就医条件不同、人群对某一疾病的了解和认识程度不同等原因而使患不同种类疾病的人（或有某种特性者）的住院率不同。从医院选取对照时，如果没有注意到此点，则可引起偏倚。此种偏倚首先由Berkson发现并记述，因此，将此种偏倚又称为Berkson偏倚或Berkson谬误（fallacy）。 　　2.现患病例及新发病例偏倚（prevalence-incidence bias，又叫Neyman bias）此种偏倚易出现在病程较短的严重致死性疾病，如心肌梗死，部分病例在送到医院前已死亡，如果只以存活的现患病例为对象，研究某因素的作用，必然产生偏倚。这些死亡病例通常未计入心肌梗死总发病人数中，以至于所报道的患病数少于实际的发病数。又如，在病例对照研究中有意或无意排除（或加入）某些病例，也可出现偏倚，如研究吸烟与肺癌的关系时，对照组包括了慢性支气管炎和冠心病，由于此二病均与吸烟有关，所以吸烟与肺癌的OR减低，甚至于看不出吸烟作为肺癌的病因作用。患病后改变生活习惯也可以使用病例对照方法探讨病因出现偏倚，如患肺癌后戒烟，患高血压后将饮食口味调淡、不吃动物脂肪（肥肉）、适当增加体力活动等等，都可在病例对照研究中使这些因素的病因作用被抵消。又如，乳腺癌与利血平关系的病例对照研究，在对照组中排除了心血管病人（其中有相当多的高血压病人，他们服用利血平），所以得出利血平是乳腺癌的危险因素的结论。另一个研究将全部病例均纳入，则未发现此相关。 　　3.检出信号偏倚（detection signal bias，unmasking bias）某因素如能引起或促进某症候（与所研究疾病的体征或症状类似）的出现，使患者因此而去就医，这就提高了该病的检出机会，使人误以为某因素与该病有因果联系。这种虚假联系造成的偏倚称为检出信号（或检出症候）偏倚。如，曾有研究发现子宫内膜癌与绝经期服用雌激素有关。这个研究结果是因为绝经期妇女服用雌激素会引起不规则子宫出血，因此而就医，得到检查子宫内膜的机会较多，从而增加了发现子宫内膜癌的机会。不服用雌激素的子宫内膜癌常无明显症状，发现机会较少。以刮宫或子宫切除作为诊断子宫内膜癌的诊断时，绝经期服用雌激素的OR为1.7，而以子宫出血就诊者的OR为9.8，二者相差悬殊。显然，以子宫出血就诊增高了OR。此类偏倚即检出信号偏倚。 　　4.无应答偏倚（non-response bias）即研究对象对研究内容产生不同的反应而造成的偏倚。如用通信方式调查吸烟情况，不吸烟者与吸烟者的应答率可以相差悬殊。无应答者的暴露或患病状况与应答者可能不同。如果无应答者比例较高，则使以有应答者为对象的研究结果可能存在严重偏倚。所以在研究报告中必须如实说明应答率，并评价其对结果可能造成的影响。与一部分人无应答相反的情况是有一部分人特别乐意或自愿接受调查或测试。这些人往往是比较关心自身健康或自觉有某种疾病，而想得到检查机会的人。他们的特征或经历不能代表目标人群。由此造成的偏倚称为志愿者偏倚（volunteer bias）。 　　总之，无论什么原因使观察组与对照组成员不是来自同一总体，即可造成除研究因素以外的有关因素在两组分布不均衡，从而造成选择偏倚。 　　（二）衡量偏倚（measurement bias）或信息偏倚（information bias） 　　对观察组和对照组进行观察或测量时存在频度和（或）强度的差异，而使最终判断结果时出现偏倚。在非盲法观察时，由于观察者知道谁在观察组，、谁在对照组，更易出现此种偏倚。 　　1.回忆偏倚（recall bias）特别是在病例对照研究中，需要被观察者回忆过去的情况（甚至久远的情况，如癌的病因学研究），回忆的准确性会受到影响。病例组可能回忆仔细（特别是当怀疑某因素与某病有关时，如吸烟、被动吸烟与某些癌的关系，口服避孕药与下肢血栓性静脉炎、服雌激素与子宫内膜癌等），而对照组回忆则可能不那么仔细，尤其当研究者屡次提醒病例组有否这些因素时（诱导其回答，更容易出现偏倚－寻因性偏倚）。有时某种症状或状态的存在会诱导产生或加强其与某种因素的联系，如前段所举子宫内膜癌，得出与口服雌激素有联系的结论即属此，称为疑因性偏倚（exposure suspicion bias）。 　　2.疑诊偏倚　当观察者已知被观察者的某些情况时，在研究时会自觉不自觉地侧重询问、检查有关情况（如对服口服避孕药的妇女，仔细检查其有无下肢血栓性静脉炎，而对有下肢血栓性静脉炎的妇女仔细询问其口服避孕药的历史）就可能得出二者有联系的结论。但实际上可能是偏倚所致。 　　3.沾染偏倚（contamination bias）对照组成员有意或无意应用了试验组的措施。如用低钠盐减少钠摄入与高血压关系的研究时，对照组成员同样可以购得低钠盐（因接受宣传后认为低钠盐可以防止高血压），从而使判断结果时出现偏倚（沾染性偏倚）。试验组成员有意或无意接受了研究因素以外的措施，而使结果有利于试验组，称为干扰。干扰与沾染最容易在非盲法观察的条件下发生。 　　（三）混杂（混淆）偏倚（confounding bias） 　　混杂（淆）因子存在时，在分析结果时可能错误地把某一因素当成某一结果的原因。即是存在混杂偏倚。前节曾谈到混杂因子。 　　混杂偏倚使研究结论不能反映真实的因果联系。这种偏倚的产生常常是研究者专业知识局限，不了解混杂的存在，或者虽然知道，但忽略了其存在。混杂偏倚常常在资料分析阶段显露出来。因而一旦认识后是可以设法纠正的。 　　混杂因素：①不是要研究的暴露因素，而是研究过程中常规地被收集起来的（如年龄、性别、吸烟、饮酒等生活习惯），是一个外部变量（extraneous variable）；②是对研究的疾病的危险因素，或通过其他危险因素而间接起病因作用；③它与所研究的暴露因素之间有统计学的联系，但二者又是独立存在的。 　　应结合专业知识去考虑本次研究的结果，可能有什么混杂因素夸大或缩小了其效应指标（RR或OR）。根据可能的混杂因素分析校正的（adjusted）RR或OR（记为aRR或aOR），以与最初所得到的粗的（crude）RR或OR（记为cRR或cOR）比较。如果aRR与cRR或aOR与cOR相近似，则此因素非混杂因素，如相差大则为混杂因素。最常用的方法为按可疑的混杂因素进行分层分析。即是将有此因素的作为一层来比较其RR或OR，而将无此因素的作为另外一层来分析。也可以比较分层前后x2值，此时用Mantel-Haen-szel法比较。如分层前后无差别，则表示分层因素非混杂因素。还可比较分层校正前OR（cOR）与校正后OR（aOR），如有差异说明分层因素为混杂因素。 日期：日 - 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