股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）
股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）
股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）&一&诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。（1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。（2）病史：多有外伤史。（3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。（4）X线摄片检查可明确诊断及类型。&&2．西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）。（1）多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。（3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。（4）拍摄x光片可明确骨折及分型。（二）骨折分型参照《中医病证诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的症候分类标准。1．顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。2．反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋略形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。3．粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版中介绍的Evans分型系统进行分型。I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。IIIA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。IIIB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。IV型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。V型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。二、治疗方案（一）整复和固定1．整复1.1&对于无移位的骨折无须整复。1.2&对于有移位骨折可先行牵引，待3～4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。1.2.1&牵引根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。1.2.2&手法整复整复方法（以左侧为例）选择硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰卧位，近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定，远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧，左手握住左内踝及后踝（擒拿扶正法）。术者立于患者左侧，左手由内侧握住骨折远端小粗隆部，右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋，然后内收内旋顺势牵引左下肢向下（拔伸牵引、对抗旋转法），与此同时，术者左手卡靠小粗隆，右手向下推挤大粗隆并内旋患肢（内外推端法、升降提按法），远端助手将患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矫正内翻、外旋及短缩畸形，通常可获得满意复位，测量双侧髂前上棘至内踝尖等长，左下肢不外旋，则复位成功。对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨，具体操作如下：选择硬膜外麻醉，一助手固定骨盆，另一助手抓住小腿顺势牵引并外展下肢，术者施以正骨十四法的“摇摆转动法”、“对抗旋转法”、“顶压折断法”，上述操作完毕，将股骨向上冲顶，检查股骨大粗隆若显著上移表明手法折骨成功。术后按新鲜骨折处理。进行手法折骨应严格掌握其适应症，对合并骨质疏松的年老患者尤应慎重，应用手法时应严格按照步骤完成并避免使用暴力，否则有导致股骨颈骨折的危险。2．固定2.1&无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8～12周。伤后一周可逐步开展功能锻炼。2.2手法、牵引整复后的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定2.2.1单边外固定支架固定常规选择硬膜外麻醉，必要时亦可作局部浸润麻醉，要求在C臂机引导下完成。操作方法：患者仰卧，牵引床维持下肢于外展中立位，以确保骨折保持良好复位，复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。用两支直径为4.0mm或4.5mm的斯氏针，经过大粗隆外侧，并沿颈干角方向进入股骨颈内，直达股骨头软骨下，二针要求在同一冠状切面并尽量靠近股骨颈上下两侧皮质，再于骨折远端打入两支直径为4.5mm的斯氏针。上述操作完毕，将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连结固定，检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。2.3.内固定（标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术（MIS-PC.C.P）等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉（PFNA）等进行固定。（二）药物治疗1．外治可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的膏、散剂，如双柏膏（散）、消瘀止痛膏、金黄膏（散）、伤科黄水等；骨折中后期可选用具有温筋通络、化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这应避免使用。2．内服按骨折三期辨证施治进行分期治疗。（1）骨折初期：治法：行气活血，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。中成药：正骨紫金丹、七厘散等。（2）骨折中期：治法：和营止痛。推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。中成药：接骨丹等。（3）骨折后期治疗方法：补益肝肾。推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。中成药：健步强身丸、续断紫金丹等。（三）康复锻炼 1．功能锻炼无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能恢复；防止关节粘连和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。（1）牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1～2周开始直坐床上抬臀运动。3～4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。（2）手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移，负重逐渐增加，6～8周后可完全负重。外固定支架固定者一般10周后可拔除。2．注意事项：（1）扶拐行走要领：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。（2）循序渐进，负重练习。一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。（四）其他疗法可以辅助微波治疗仪、中药热奄包（熥络宝）治疗仪、红外线治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。（五）并发症及防治1．患侧膝关节僵硬：多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用，且老年人对疼痛较为敏感，因而影响膝关节功能锻炼的进行，容易出现膝关节的僵硬。防治方法：术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松解，术毕麻醉失效之前，充分活动患侧膝关节；术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。2．支架针道感染：支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其它软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差，外固定针的长时间存在，作为异物对周围组织刺激，使周围组织抗感染能力降低。防治方法：术中充分松解支架针口周围的皮肤，防止压迫产生；术中使用低速钻，防止钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症的吸收，减少感染机会；加强护理宣教，使患者养成规律护理支架针口的好习惯。3．髋内翻、肢体短缩畸形：由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等因素导致。采用牵引术或支架外固定术，尽快恢复肢体的长度和力线，保持患肢于外展35°的中立位。其中，顺粗隆间粉碎性骨折选用股骨髁上骨牵引术，反粗隆间骨折老年患者可选用皮肤牵引术。4．并发多种内科疾病：本病多见于老年人，由于患者年老体弱，伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。防治方法：充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势，以扶正祛邪，辨证施治为用药指导原则，局部与整体相结合；在允许的情况下，按照机体的抗病能力，尽早对骨折进行复位和有效的支架外固定，恢复肢体的长度与力线，尽快进行功能锻炼，防止因卧床而出现的合并症。（六）护理股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重后果，因此，护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。1．骨折早期护理（1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。（2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物，并注意预防卧床所带来的并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。（3）牵引护理：注意牵引针孔的护理，牵引的体位应始终保持患肢外展中立位，牵引重量一般为8～10kg。（4）做好术前准备：术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。2．骨折中期护理（1）搬运及卧位：术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采取三人平托搬运，必要时给予牵引。（2）支架针口的护理：注意观察针口的渗出、感染情况，渗出多时应及时更换敷料，针口感染多在术后3～7天出现，局部红肿、疼痛是早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时对症处理。（3）指导患者及时恢复功能锻炼：具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。（4）术后常见并发症的预防与护理：术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等，针对这些并发症精心护理非常重要。3．骨折晚期护理（1）下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。（2）加强功能锻炼，预防各种并发症。（3）定期门诊复查，X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。（4）因在家活动量减少，故平时应多饮水，防泌尿系感染。&（5）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。三&疗效评价（一）疗效评价标准1．疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显缩短，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功能受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15°，膝关节活动受限在30°～45°以内，踝关节屈伸活动受限在10°～15°以内。未愈：骨折对位对线差，髋内翻25°以上，患肢缩短2cm以上，膝关节活动受限在45°以上，踝关节屈伸活动受限在15°以上，伤肢不能负重者。2.参照髋关节Harris评分系统评定。将髋关节的情况分为疼痛（44分）、功能（47分）、活动范围（4分）、畸形（5分）四项，共100分（详细见附表1）。（二）疗效评价方法一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。
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核心提示：股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，容易骨折。引起骨折的主要原因是行走时跌伤，下肢外展或内收位造成骨折。年老、体弱、多病者发病率较高。
　　也是中老年人常见之一。骨折位于股骨颈下方大小粗隆之间。该部位是股骨上端增粗的部分，主要由松质骨构成，血运丰富，骨折后容易愈合，出现不愈合的可能性很小。但骨折愈合后容易出现，影响下肢功能。
　　股骨粗隆部由松质骨构成，骨质松软，给骨折固定带来困难，时这种情况就更明显。但股骨粗隆部内侧的股骨距结构致密、坚硬，因此，骨折复位、固定都要注意恢复股骨距的解剖结构，有助于骨折断端的稳定。 骨科张绍东
　　股骨粗隆间骨折的原因
　　股骨粗隆部是老年的主要部位，骨折强度降低，容易骨折。引起骨折的主要原因是行走时跌伤，或内收位造成骨折。年老、体弱、多病者发病率较高。
　　股骨粗隆间骨折的诊断
　　外伤后髋部疼痛应怀疑有股骨上段骨折。病人髋部不能活动。因出血较多，髋部肿胀、青紫、有压痛。有移位时髋外旋畸形明显，肢体缩短。，足跟部叩击时髋部疼痛是骨折的重要体征。因疼痛，髋功能受限。个别病人受伤后仅有裂缝骨折，仍能行走，注意勿漏诊。
　　X线片能证实骨折的存在。骨折可表现为裂缝骨折，无移位。中老年骨折多数为有移位的。有小粗隆撕裂、内侧股骨距损伤时骨折极不稳定。
（实习编辑：古茜文）
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日是世界骨质疏松日。目前全世界约2亿人患有骨质疏松,我国也已成世界上拥有骨质疏松症患者最多的国家。许多人认为补钙是骨质疏松防治的重中之重，以致于发现疾病也试图通过补钙来治疗。专家指出，靠补钙是治不好骨质疏松的。 []
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股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折,是老年人的常见病, 随着社会人口老龄化, 其发生率明显上升。老年人股骨粗隆间骨折,常常是粉碎性骨折,多伴有骨质疏松,常合并多种并发症。保守牵引治疗卧床时间长,并发症多,死亡率高。常用内固定易松动和复位丢失。髋动力带锁钢板系统可形成多钉钢板立体框架固定,有效防止螺钉松脱和复位丢失。本研究采用髋动力带锁钢板固定治疗老年股骨粗隆间骨折20 例, 治疗效果满意。现报道如下:百度拇指医生
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股骨干骨折
股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。
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股骨干骨折病因
多为强大的直接暴力所致，亦有少量间接暴力所致者。
股骨干骨折临床表现
股骨干多因暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。
1.全身表现
股骨干多由于严重的外伤引起，出血量可达毫升。如系开放性或粉碎性，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性的表现；如合并其他部位脏器的损伤，的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。
2.局部表现
可具有的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。
瑞士内固定学会（AO/ASIF）制定的分类方法比较实用。股骨干骨折可分为A、B、C三类，各类又分为1、2、3三个亚型。
股骨干骨折检查
本病的辅助检查方法主要是X线检查：
对于严重的病例，X线检查早期可发现骨折的损伤情况；而轻度的骨折，或特殊类型的骨折（如应力型骨折），X线检查可有以下表现：
早期X线无异常征象，在2～4周之后可见骨膜反应和/或骨痂生成，呈平行状或丘状，增生骨膜和/或骨痂与骨皮质间可见平行状的低密度间隙，少数在增生骨膜和/或骨痂的中间平面最隆起处可见横行致密带和/或横行的锯齿状骨折线，随着时间的推移，增生骨膜完全演变成骨痂，密度逐渐增高，与皮质间低密度间隙消失，上下两端与骨皮质相移行，至完全修复时密度等同于骨皮质，X线表现为局限骨皮质增厚。
本病如并发急性骨折，在骨折处的近段边缘可见增生骨膜和/或骨痂亦随之发生断裂，结合病史、症状等可与陈旧性骨折别。
股骨干骨折诊断
外伤史，大腿局部肿胀变形均严重，下肢短缩，搬动时有明显异常活动和骨擦音。应常规测定血压、脉搏和呼吸，确定有无或其他全身并发症及重要脏器复合伤；同时要仔细检查足趾的颜色、温度和伸屈活动，以判定是否有主要血管和（或）神经损伤。少数病人可合并股骨颈骨折或，在体检时不要遗漏。摄X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位的特点，作为治疗的依据。
股骨干骨折鉴别诊断
股骨干骨折需要同股骨周围肌肉软组织损伤相鉴别，股骨干上段骨折应同股骨粗隆间骨折相鉴别。
1.骨干周围肌肉软组织损伤
主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。
2.骨粗隆间骨折
本型骨折部位位于股骨大小转子之间，易于鉴别。
在股骨干骨折中，疲劳性股骨干骨折容易误诊，误诊的原因可能和此类骨折较少见有关；其次是疲劳性股骨干骨折发生的部位恰好是好发的部位， X线表现上有相似之处，故容易造成误诊。
股骨干骨折并发症
由于骨折时遭受到强大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多处损伤，或伴有躯体重要脏器的损伤。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干内侧有重要的神经血管走行，骨折发生时或者伤后不恰当的搬运，尖锐的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的内出血量可达到500-1500毫升，严重时出现。股骨下1/3骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。
除了以上的并发症的情况外，本病还可以并发感染和等严重的并发症。
股骨干骨折治疗
1.持续牵引
根据不同年龄可采用垂直悬吊皮牵引、平衡持续牵引和固定持续牵引。
（1）垂直悬吊皮牵引 适用于3岁以下的儿童股骨干骨折。这种方法简易有效，3～4周后骨折愈合。
（2）平衡持续牵引 可用皮牵引或骨牵引，以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动。皮牵引适于12岁以下小儿。12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。持续4～6周，改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具固定至8～12周，直至骨折完全愈合。
（3）固定持续牵引 开始牵引时重量要大，一般为体重的1/7～1/8，手法整复争取在1周内完成，随后减轻牵引重量，以维持固定。要避免过牵，以免影响骨折愈合。
2.手术治疗
近年来，由于内固定器械的改进、手术技术的提高以及人们对骨折治疗观念的改变，股骨干骨折现多趋于手术治疗。骨折手术治疗，除了必须从骨折的部位、类型、软组织损伤的程度，有无合并伤及病人的全身情况等因素考虑外，还需根据两个原则来选择：一是要有足够强度的内固定材料，使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定器材断裂及失效；二是骨折固定方法上要提倡微创，尽量减小骨折局部血运的破坏及内固定器材不应有应力集中及符合生物固定原则，以促进骨折愈合。
院士 北京协和医院 骨科
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单项选择题股骨颈囊内骨折常见的和最严重的后期并发症为（）
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D.股骨上中段骨折
E.股骨髁上骨折
A.坚强内固定
B.踝穴不宜过大或过小
C.骨折解剖对位
D.反复整复，争取闭合复位，以免手术
E.早期功能锻炼}