不明原因脑卒中:此卵圆孔非彼卵圆孔
作者：[1]&单位：西安交通大学第一附属医院[1]&&
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卵圆孔是房间隔中部的裂隙，位于原发隔和继发隔交界处，通常有原发隔覆盖。胎儿时期卵圆孔作为一个生理通道使血液从右心房流入左心房，维持胎儿体内血液循环。出生后由于肺循环的建立，左心房压力增高，从而是卵圆孔永久关闭。但是近25%的成年人可能终生卵圆孔不闭合。临床上，3岁以后卵圆孔仍未关闭，称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)。
卵圆孔是房间隔中部的裂隙，位于原发隔和继发隔交界处，通常有原发隔覆盖。胎儿时期卵圆孔作为一个生理通道使血液从右心房流入左心房，维持胎儿体内血液循环。出生后由于肺循环的建立，左心房压力增高，从而是卵圆孔永久关闭。但是近25％的成年人可能终生卵圆孔不闭合。临床上，3岁以后卵圆孔仍未关闭，称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)。1& 一般认识的卵圆孔未闭及处理原则无心脏畸形的儿童在一些特殊的病理状态下，如严重肺炎、胎粪吸入、酸中毒等时，肺动脉压力升高，也可出现卵圆孔的开放和卵圆孔部位的右向左分流，这些情况下常需治疗原发病因，而不需关闭卵圆孔。但在一些特定类型的病理状态或先心病矫治术后，若持续存在心房水平右向左分流，在权衡利弊后可能需要关闭卵圆孔或房间隔缺损。复杂先心病在Fontan手术或全腔肺动脉连接术（TCPC）中行房内板障或管道开窗术，可降低术后低心排综合征的发生率，提高手术成功率，但术后远期部分病人可能因房水平右向左分流，出现血氧饱和度降低。对于这种病人进行房间隔水平的封堵手术，可以使血氧饱和度恢复正常，改善病人低氧和缺氧状态，提高运动能力。对于肺动脉瓣或三尖瓣反流病人，若存在房间隔缺损或PFO，因右心室舒张末压升高可能导致房水平右向左分流，病人氧饱和度降低。对此类病人需针对瓣膜功能进行修复，但在一些特殊情况下，病人在瓣膜成形或置换前，可能需要对房间隔缺损或PFO进行封堵，以改善病人缺氧状态。在成人中，类癌综合征病人常出现心脏瓣膜受累，尤其是三尖瓣或肺动脉瓣的关闭不全，即类癌心脏病，有报道这些病人可出现严重的低氧血症，并证实为房水平的右向左分流所致，在卵圆孔封堵后病人症状明显改善。报道类癌心脏病中PFO患病率（41％）高于正常人群，其中3例病人进行PFO封堵术后症状明显改善，包括活动耐量（6MWT）以及动脉氧饱和度都显著提高。 理论上来说，病人存在PFO时，房水平左向右分流量极少，对心功能影响极小。但在少见的特殊病例中，若房水平左向右分流引起严重影响，也需要及早关闭卵圆孔。报道1例主动脉瓣狭窄病人在新生儿期行主动脉瓣成形后，左心舒张功能减低所致的房水平持续左向右分流并引起肺血增多，导致难以脱离呼吸机，在成功行房间隔缺损封堵术后顺利恢复。对于一些先心病不但不能关闭PFO，可能需要保留或扩大PFO。如室间隔完整的大动脉转位、二尖瓣狭窄或闭锁、室间隔完整的三尖瓣闭锁和肺动脉瓣闭锁、完全性肺静脉异位引流合并PFO的危重病例，在外科术前行卵圆孔扩大术或房间隔造口术可缓解病人恶性循环的病理状态，争取时间获得手术机会。需要注意的是，PFO或小房间隔缺损不会引起肺动脉高压，对于合并存在重度肺动脉高压的病人，考虑肺动脉高压为特发性或其他原因所致，此时保留PFO，可以缓解右心系统高压，改善生存率，必要时需扩大卵圆孔或行房间隔造口术。2& 引起反常栓塞的卵圆孔非常规意义PFO一直以来都认为PFO不会引起血流动力学意义的两心房间的分流，无相关的临床症状和体征，但随着近年研究的发现PFO和不明原因缺血性脑卒中、偏头痛等有较为密切的关系，逐渐引起人们的重视。研究认为PFO可以作为来自静脉循环“反常栓子”的直接通到导致脑梗死。但这个意义上的卵圆孔在生理意义上并非先心病意义的卵圆孔。 2.1& 不明原因脑卒中PDE可发生在任何器官，但由于主动脉弓的特殊解剖及大脑较其它器官对缺血更敏感，临床上大部分PDE都表现为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或不明原因脑卒中（cryptogenic stroke，CS）。缺血性脑卒中有 35％～40％的原因不明，已有大量临床数据证实10％～40％的PFO与CS的发生密切相关。美国每年约3~10万脑卒中是PFO所致，由此推算中国每年至少有15～50万脑卒中患者是PFO引起。CS患者PFO发生率（39.2％）高于有明确病因的脑卒中者发生率（29.9％）。一系列研究中CS病例，发现年轻患者（＜55岁）中PFO发生率较高约为47～56％，而年龄大于55岁的患者中PFO的发生率为4～18％。年轻患者中PFO可能是PDE的一个主要原因。2.2& 顽固性偏头痛偏头痛是一种以反复发作的单侧搏动性头痛为特点的常见慢性疾病。目前认为，PFO可作为通过化学触发物质与易感人群神经受体相互作用的通道，这些化学物质可使皮质去极化，导致短暂神经功能障碍，从而出现偏头痛的临床表现。一些观察性研究显示，部分PFO伴偏头痛患者经PFO封堵治疗后，偏头痛停止发作。2.3& 神经减压病减压病是由于人在深水中忽然上浮，环境压力下降，溶于体内的气体来不及由肺排出而存留于血液和组织中，引起血管栓塞，大多数情况下，症状多样，缺乏特异性。由于减压设备性能逐步提高，其发病率逐年降低，但潜水员的年发病率仍达1‰。PFO人群患减压病的风险为正常人群的5～13倍[5]。对合并PFO的减压病患者而言，行经皮PFO封堵术是否能从中获益，尚缺乏指南依据，目前可供患者选择的治疗方法有3种：①停止潜水活动；②减少潜水时间和深度；③行PFO封堵术。2.4& 斜卧呼吸-直立型低氧血症 平卧呼吸直立低氧综合征(Platypnea-Orthodoexia syndrome) 是一种少见的临床综合征, 以从斜卧位到坐位或直立位时严重的呼吸困难和缺氧为特征，病人经检查心脏畸形只有PFO，且肺动脉压力正常，并有经超声及血流动力学检查证实的右向左分流，可能的机制包括主动脉扩张或房间隔过度偏移以及冗长的欧氏瓣，引起下腔静脉血流优先引流至卵圆孔处[][]，病人行PFO封堵术可有效改善缺氧，为一线的治疗措施。2.5& 冠脉正常的心肌梗死据报道，冠脉正常的心肌梗死发生率为1％～7％。PFO可作为静脉栓子到达冠状动脉的通道，此外，PFO亦可作为5-HT等血管活性物质作用于冠脉的通道，从而产生冠脉血管痉挛。要证明以上假设尚有困难，选择年轻的没有动脉粥样硬化的心肌梗死患者进行相关研究有可能取得突破性进展。2.6& 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征&&&&&&&&&&&& 据估计，美国5％的成年人受阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）影响，该病发病率高，与心血管系统疾病密切相关。成人OSA患者有PFO的几率为69％，明显高于普通人群。这些伴PFO的OSA患者与不伴PFO者相比，在一段时间的睡眠呼吸暂停后，动脉氧饱和度显著下降。据推测，其发生的基本机制包括通气不足引起缺氧性肺血管收缩，从而导致右室充盈压升高和加重PFO的右向左分流。2.7& 其他包括有高原性肺水肿、脑白质病变、原因不明的急性缺血性事件（急性肾栓塞，急性下肢动脉栓塞）等等。3& 认识此卵圆孔非彼卵圆孔任重道远按1/4的发病率计算，世界范围内患PFO的人群数十亿，即使其相关综合征的发病率低，上千万人群仍经历着不明原因脑卒中、偏头痛、潜水病及各种动脉栓塞的困扰，严重影响人们生活质量，并给社会经济带来巨大压力。而有关PFO-反常栓塞的研究代表着医学上一个全新的领域，它转变了既往人们对PFO的认识，若进行进一步的研究并取得突破，我认为，这必将会成为医学史上一座新的里程碑，创造出一个全新的学科。患有PFO的人群不会认为该病“无关紧要”，对各种患有相关综合征的人群进行PFO的相关筛查，早期干预，必会提高个人生活质量，减轻社会经济负担。结合目前观察性研究和RCT结果，直到取得更多的RCT结果前，PFO封堵治疗在大部分中心仍将继续应用，以降低其再次发生PFO相关综合征的风险。我们期待着PFO更多的RCT结果，从而指导标准化的临床实践或制定结构研究策略。我们相信，随着大量临床试验的研究，在不久的将来，必会探索出PFO合并PDE的最佳治疗策略。&&&& 对PFO系统和全面的认识是筛查出PFO相关综合征并对其进行合理治疗的保障。这需要临床医生对其解剖、组织病理学和检测方法都有较深刻的理解，才能更好的对PFO患者作出进一步的评估，对需要治疗的PFO合并相关综合征的患者选择合适的治疗方案，从而保证PFO封堵术安全有效、减少手术并发症。
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作者简介单位：西安交通大学第一附属医院简介：　　张玉顺教授，1984年毕业于西安医学院，获第四军医大学心血管内科硕士学位，华中科技大学博士学位。
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什么是宝宝心脏卵圆孔未闭？
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　　导语：天津小希望事件目前引起了争议，有人认为坚持治疗可能对小希望来说，是一种痛苦；有的人认为，不到最后一刻，不能轻易放弃&&事实上，大家都纠结于小希望的病情，大家都期望能有一个更圆满的结局。那么，小希望的病情到底是什么样的呢？摇篮网小编给大家寻找一些相关的知识来了解一下。　　首先，什么是心脏卵圆孔？&　　图片解释：红色箭头显示为动脉血，含氧量丰富，通过心脏&主动脉，输送到全身组织器官，供给人体新陈代谢的养分。蓝色箭头为静脉血，需要经过气体交换，然后才能供给组织营养。如果卵圆孔未闭，左心房的动脉血会分流到右心房，右心房的静脉血进入左心房，最终主动脉输出的血液含氧量降低，到一定程度，可以引起身体不适。　　卵圆孔，是胎儿时期左右心室之间的一个通道，来自母亲的脐静脉血也正是经此通道进入胎儿的左侧心腔，然后分布到全身，以此提供所需的氧气和营养物质。孩子出生时，随着第一声啼哭，左心房压力升高，卵圆窝瓣被压在卵圆窝边缘上形成功能性闭合，而解剖上的完全闭合一般要到出生后5―7个月。　　什么是卵圆孔未闭(英文简称PFO)，它会有什么样的影响？　　卵圆孔未闭(英文简称PFO)，有些家长在给宝宝做的时候发现，宝宝的心脏房间隔有一个小洞，这种情况医学上叫做卵圆孔未闭。　　宝宝的心脏卵圆孔在一岁以内有可能保持开放，可能会有少量分流，甚至有5%―10%的人卵圆孔终生保持开放而不闭合，但对心脏的血流动力学并无影响。有一些成人，经常头痛，却查不出任何原因，经过测量颈动脉血液含氧量，发现有轻度的动静脉血混杂，轻微的卵圆孔未闭是造成这种情况的原因之一。　　婴儿时期的卵圆孔未闭属正常生理现象，不是先心病，一般不需要做手术。但是，如果房间隔中央的缺损较大，大于8―10毫米，分流量大，则称为中央型房间隔缺损，需要手术修补。　　哪些因素会导致宝宝心脏卵圆孔闭合不全？　　如果妈妈在期间感染病毒，接触过射线或吃过一些有损胎儿发育的药物，就可能会增加卵圆孔不闭合的机会。因此孕妇应该避免上述情况发生。超声在诊断新生儿卵圆孔未闭方面有方便、无创、准确性高、可反复检查的优点，可为临床诊治提供准确的依据。&　　近年发现，卵圆孔未闭与不明原因脑栓塞、潜水减压病、偏头痛等疾病的关系密切，因此一些学者认为，对于具有不明原因脑栓塞病史者、潜水员、航天员及顽固性偏头痛者合并卵圆孔未闭时应该进行修补治疗。 　　卵圆孔未闭的适宜手术时机？　　手术时机应争取在幼儿2―4岁时完成。（雪方）　　了解其他相关病情知识：　　　　（女婴出生后由于无肛门、会阴部只有一个开孔&&）　　本文资料为搜集整理，转载请注明出处。
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