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g4477389 发表于
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支气管哮喘
疾病名称（英文)
bronchial asthma
ZHIQIGUANXIAOCHUAN
哮喘，中医：哮，喘，痰饮。
西医疾病分类代码
呼吸系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义
简称哮喘，为常见的发作性、肺部过敏性疾病。发作一般有季节性。大多在支气管反应性增高的基础上由变应原或其他因素引起不同程度的支气管痉挛、粘膜、粘液分泌增多及粘膜纤毛功能障碍等变化。
1．过敏因素（外源性哮喘)：有过敏性体质的患者在吸入过敏性抗原微粒或发生感染时，均可引起发病。致敏原主要是吸入、屋尘、螨、动物毛屑、工业粉尘、真菌孢子；进食鱼、、虾，或接触工业染料等，亦可导致过敏。免疫学的研究表明吸入的过敏抗原，可产生多量的特异性抗体IgE（免疫球蛋白E)，附着在支气管粘膜的肥大细胞及血液嗜碱粒细胞上。若患者再次接触同一抗原，抗原即与附着在肥大细胞表面的IgE结合，发生过敏反应，释放出多种生物活性物质（如组织胺，5-羟色胺、慢反应素、缓激肽等)，使支气管粘膜充血、水肿，平滑肌痉挛与腺体分泌增加，细支气管管腔狭窄，肺通气不畅而发困难，导致哮喘发作。
2．感染因素（内源性哮喘)：由病毒或细菌，尤其是病毒性呼吸道感染，逐渐形成和激发哮喘极为常见。致敏原来自体内，为细菌或病毒的代谢产物，故与鼻、咽、扁体、肺或其他感染病灶未及时清除有密切关系。但目前由感染而激发或形成哮喘的机理尚不十分清楚。本病除接触过敏原，呼吸道感染等诱发因素外，每常与气候骤变寒冷以及精神因素有关。经神因素的性质和作用途径是复杂的，可能是大脑皮质作用于丘脑，使丘脑功能改变而导致神经的过度兴奋，分泌乙酰胆碱，从而增加了支气管平滑肌的张力。
3.遗传因素：哮喘患者常有家族性和遗传性。上海医科大学华山医院1984年曾对200例哮喘患儿做过抽样调查，约50％有家族史。
本病的主要病因是痰饮内伏，平时可不发病，遇某种因素致使痰饮搏击于气道而发病。致病因素比较复杂，凡外感风寒暑热，未能及时表散，邪阻于肺，气不布津，聚液成痰。饮食酸咸肥甘，生冷腥腻而致脾失健运，内酿痰湿，上干于肺，壅阻肺气。素禀体弱，或病后体虚，如幼年、及反复，日久，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生。或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。由此可以看出，导致本病的主要病理因素为痰，所谓“哮喘专主于痰”，外感、饮食、病后失调，情志内伤，疲劳等均是诱发因素。
约1／3的病人初次发作年龄在10岁以下。
强度与传播
由于遗传和过敏素质、气候环境、生活条件，职业等因素的不同，发病率不尽一致。男性稍多于女性，农村多于城市，近年来该病国家中的患病率均有所提高。
1．外邪侵袭
风寒之邪，侵袭肌表，内阻于肺，寒邪郁闭皮毛，肺气失肃降；或因风热中，肺热壅盛，清肃失职或肺有蕴热，又为寒邪所束，热不得泄，皆能导致肺气上逆而发生哮喘。
2．痰浊阻肺
饮食失节，伤及肺气，导致上焦津液不布，凝聚寒饮，内伏于肺，或恣食肥甘太过，嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺；或病后阴伤，素体阳盛，寒痰内郁化热，热蒸痰聚，致痰热胶固，内郁于肺，遇劳欲、情志的触动，即可发病。
3．肺肾亏虚
因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，久病咳伤，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致短促。肾为气之根。与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而发为哮喘。
本病的病理变化，支气管粘膜早期有嗜酸粒细胞和淋巴细胞的浸润。小支气管平滑肌有轻度肥厚。随着病情发展，并可有支气管、小支气管粘液分泌增多，基底膜增厚变性和纤毛上皮细胞的损伤、脱落等变化。晚期可并发阻塞性。哮喘持续发作可见稠粘的痰栓阻塞小支气管和细支气管，造成局部，肺气肿，最终可导致。剧烈的发作有时可并发。
中医诊断标准
（1)寒哮（发作期)：
证候：喘憋气逆，呼吸急促，喉中有哮呜声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰稀薄色白而有泡沫，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮。初起多兼恶寒，无汗等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
证候分析：肺司呼吸，外合皮毛，风寒外袭，内合于肺，邪实气壅，故呼吸急促，喉中有哮鸣声；肺气郁闭，不得宣畅则胸膈满闷如塞，咳不甚，痰稀薄有沫；阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞；病因寒邪，故口不渴，或渴喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧均为寒盛之象。
（2)热哮（发作期)：
证候：咳呛阵作，气粗息涌，喉中如痰鸣吼，咳痰黄粘，咯吐不利，胸膈烦闷，汗出口渴，面赤口苦，不恶寒而口渴喜饮，舌苔黄腻质红，脉滑数或弦滑。
证候分析：，肺气壅盛，肺失清肃，肺气上逆故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，咳呛阵作；热盛津伤故口渴；津液被灼为痰，故咯痰粘黄不利；痰火郁蒸，则烦闷、汗出、面赤口苦。病因于热，肺无伏寒，故不恶寒；舌质红，苔黄腻，脉滑数均为痰热内盛之征。
（3)肺虚（缓解期)：
证候：喘促短气，语声低微，畏风，痰清稀色白，面色晃白，舌苔薄白，质淡，脉细弱或虚大。
证候分析：肺主气，肺虚则气无所主，故喘促短气，语声无力；弱，卫外不固，故自汗畏风；痰饮蕴肺，故痰清稀色白。面色晃白，舌苔薄白、质淡，脉虚细，皆属肺气虚弱之征。
（4)脾虚（缓解期)：
证候：喘咳痰多而粘稠，咯吐不爽，痰鸣，胸脘满闷，恶心纳呆，大便不实，舌苔白滑或腻，脉滑。
证候分析：脾虚健运无权，痰浊内生，留伏于肺，气道被阻，肺气失于宣降，故喘咳痰多而胸闷，痰鸣；脾为生痰之源，痰浊内停于脾胃，失于和降，故恶心纳呆。苔白腻，脉滑为痰浊内蕴之征。
（5)肾虚（缓解期)：
证候：喘促日久，呼多吸少，动则喘息更甚，形瘦神疲，腰酸，或畏寒、自汗、面青、舌质淡，脉沉细；或颧红、烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉细数。
证候分析：久病衰，肺气无主，故喘促日久，形瘦神疲；肾为气根，下元虚损，气不摄纳，故呼多吸少；动则耗气，故喘息更甚，气不得续；肾阳虚，卫外之阳不固故畏寒面青。舌质淡，脉沉细为阳虚之征。若肾阳虚久，阳不敛阴，阴阳俱竭，可呈现颧红、汗出粘手之象。
西医诊断标准
支气管哮喘诊断标准:
1984年中华医学会呼吸系病学会制订
一、支气管哮喘的定义
是在支气管高反应状态下由于变应原或其他因素引起的广泛气道狭窄的疾病，其临床特点为间歇发作，往往经治疗或自行缓解。
二、症状特点
1.喘息发作或可追溯与某种变应原或刺激因素有关。
2.往往在静息时突然喘息，继而咳嗽，少数患者于喘息发作前有轻微咳嗽。
3.若以剂雾化吸入，如1%异丙或0.2%舒喘灵，则可改善或中止喘息。
（一)支气管哮喘的诊断主要依靠病史和体征，并排除可造成气喘或呼吸困难的其他疾病。
（二)诊断支气管哮喘的参考条件
1.合并其他过敏性疾病，如、等。
2.变应原皮肤试验阳性。
3.经1%或0.2%舒喘灵雾化吸入后，FEV1可增加15%以上。
投用支气管扩张剂后，肺内哮鸣音可减少或消失。
（三)鉴别诊断
1.心源性哮喘；
2.喘息性支气管炎；
4.大气道堵塞；
5.肺嗜酸粒细胞浸润症；
9.小儿急性呼吸道感染，上声门炎，喉炎，气管炎，喉或。
根据历来沿用的方法暂分外源性、内源性两型。由阿斯匹林、运动或职业接触等引起或激发的哮喘，应在诊断时注明。
（一)发作期（季节性发作，常年性发作)；
（二)缓解期。
六、病情程度的划分
1.摒除变应原或其他激发因素后，喘息可以缓解。
2.可被一般支气管扩张剂控制。
3.可进行正常的活动。
1.排除变应原或其他激发因素后，哮喘部分缓解。
2.一般支气管舒张剂仅取得部分缓解，有时需用皮质类固醇药物以改善症状。
3.日常生活活动受限制。
1.哮喘持续发作，哮鸣音明显减弱或消失。
2.心电图电轴右偏，P波高尖。
3.血压低，奇脉。
4.呼吸性及/或合并。
5.意识模糊，精神错乱。
西医诊断依据
根据历来沿用的方法分外源性、内源性两型。由、运动或职业接触等引起或激发的哮喘，应在诊断时注明。
1．发作期（季节性发作，常年性发作)；
2. 缓解期。
病情程度的划分：
（1)摒除变应原或其他激发因素后，喘息可以缓解；
（2)可被一般支气管舒张剂所控制；
（3)可进行日常的活动。
（1)排除变应原或其它激发因素后，哮喘部分缓解；
（2)一般支气管舒张剂仅能取得部分缓解；有时需用皮质类固醇药物以改善症状；
（3)日常生活活动受限制。
（1)哮喘持续发作，用一般支气管舒张剂无效；
（2)严重影响日常生活。
（1)在支气管哮喘发作时，哮鸣音明显；
（2)心电图电轴偏右，P波高尖；
（3)血压低，奇脉；
（4)及／或合并代谢性酸中毒；
（5)意识模糊，精神错乱。
支气管哮喘的典型发作前有先兆症状，如打喷嚏、咳嗽、胸闷等。如不及时处理，可引起支气管弥漫性痉挛。表现以呼气性气急，患者被迫采取坐位，两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，痛苦异常。严重时出现紫绀。发作停止前咯出较多稀薄痰液。呼吸道逐渐通畅，哮喘停止，恢复到发病前状态。
哮喘发作严重，持续24小时以上者，称为“哮喘持续状态”，患者呼吸困难加重，发绀、大汗淋漓，面色苍白，四肢冰冷，因严重的缺氧、潴留而导致。
哮喘缓解期或非典型的哮喘，无明显体征。发作严重者，胸廓肋间隙饱满，颈静脉怒张。吸气时，各呼吸辅助肌都显著突出。甚至唇、指（趾)紫绀、出汗。叩诊并发肺气肿时胸部过度清音，心浊音界缩小，膈移动受限。听诊两肺满布哮鸣音，呼气延长；呼吸道感染时
常常哮鸣音和湿罗音同时存在。本病按起病与临床表现，可分为下列三种类型。
1．感染型哮喘又称内因性哮喘
诱发因素多为反复或肺部感染。多在中年发病，常发病于冬季及气候多变时，多咳黄脓痰，哮喘持续状态较多见。
2．过敏型哮喘又称外因性哮喘
发病与吸入某些外界过敏性抗原有密切关系，多有明显季节性。发病前多有鼻痒，咽痒，连续打喷嚏，流清水样鼻涕和咳嗽等过敏性表现。常见幼年及青年阶段，发病多咳白粘痰，喘息持续状态较少见。
3．混合型哮喘病人由于体质的衰退或过敏性的进一步提高，兼有上述两型的特点故称混合型。此类病人的病史多较长，哮喘常终年发作无明显的缓解期，所以临床特点较为复杂。
X线检查：发作期可见两肺透亮度增加；慢性发作或有呼吸道感染可见肺纹理增粗，早期或恢复期（缓解期)无明显异常。
实验室诊断
肺功能：发作时由于气道阻塞、气道提早关闭，肺弹性回缩力降低等可使肺过度充气，肺活量、时间肺活量降低，功能残气量增加，残气量占肺总量比值增大。哮喘缓解后或用平喘药物治疗后可使各项常规肺功能恢复正常，这说明气道功能的可逆性。哮喘缓解期以测定闭合气量、肺动态顺应性及最大呼气流速容量曲线较为敏感。
PEFR能测得深吸气后呼气时最初0.01秒内的气流量，能较好地反映气道功能，轻度哮喘发作就能使PEFR明显下降。如果用袖珍式呼气峰速仪可测得哮喘患者24小时内昼夜节律变化，一般在晚8时至凌晨5时PEFR值最低，这和哮喘好发于晚上及死亡率最高的时间相一致。
哮喘发作时，动脉血氧分压可减低；因过度通气，二氧化碳分压（PaCO2)不升高或可下降（呼吸性)。哮喘持续状态，动脉血氧分压(PaO2)下降，PaCO2增加（呼吸性酸中毒)。如PaO2＜8kpa，PaCO2＞6.67kpa，提示有呼吸功能衰竭。
血清免疫球蛋白
过敏型患者IgE可增高。
组织学检验
西医鉴别诊断
1．并发肺气肿
可有不同程度的气急。感染时，气急加重，哮鸣音增加，有时可与支气管哮喘类似。但本病病程长，气急呈进行性加重，有典型的肺气肿体征。支气管解痉药对气急的缓解不如支气管哮喘明显。
2．喘息性支气管炎
有慢性支气管炎的一般规律，但症状较严重，往往伴有哮鸣音肺气肿的症状。有时与哮喘伴慢性支气管炎不易鉴别。鉴别要点在于认真询问病史：喘息性支气管炎的首发症状为咳嗽，咳痰多，好发于冬季或春季，平喘药效果差；而哮喘伴慢支则先有哮喘，而后伴发慢性支气管炎。
3．气管或支气管癌
病史一般不长，无过敏史，在伴有继发感染或压迫气管时可有气急、喘鸣、咳嗽等症状，有时易与哮喘相混淆。肺部X线，痰脱落细胞，纤维支气管镜及活组织检查有助鉴别。
4．心脏性哮喘
左心衰竭和都可引起阵发性气急、哮鸣、不能平卧，与支气管哮喘类似。但本病多见于老年人，大多由于，冠状动脉硬化、而引起，二者鉴别并不困难。左心衰竭可性泡沫痰，两肺底多量湿簦慕缦蜃罄┐螅捎性右簦恍穆刹黄氲茸笮乃ソ弑硐郑宰是稹
（1)心源性哮喘；
（2)喘息性支气管炎；
（3)泛细支气管炎；
（4)大气道堵塞；
（5)肺嗜酸粒细胞浸润症；
（6)外源性过敏性肺泡炎；
（7)支气管；
（8)肺栓塞；
（9)小儿急性呼吸道感染、上声门炎、喉炎、气管炎、喉或气管异物。
中医类证鉴别
疗效评定标准
1．自觉症状方面
（1)临床治愈：不需任何药物，保持无症状在1年以上者。
（2)显效：偶用支气管舒张药物而缓解喘息者。
（3)有效：喘息症状有所减轻，但时常需药物治疗者。
（4)无效：症状依然如故。
2．体检：主要根据哮鸣音的存在与否、偶然或持续出现、轻微或响亮来区分。
3．肺功能检查：
FEV1或PEFR
（呼气高峰流量)可作为参考指标。
支气管哮喘是一种顽固难愈的疾病，病程长，且反复发作，难以速除。如果平素注意调护，坚持服用药，部分病人可望根治或减少、减轻发作。如反复重度发作其是老年哮喘病人，预后不良。
根据哮喘发作的程度，分期对症处理。
1．轻度发作：
作常选用对支气管平滑肌有强大的舒张作用的β肾上腺素能受体兴奋剂。常用舒喘灵0.25％～0.5％溶液气雾吸入，或10mg舌下含溶，效果迅速，但维持时间不长。素25mg，每日2～3次，止喘作用强，但因有中枢兴奋，心悸等副作用，不宜久用。氨0.1～0.2g，每日3次，为最常用之药。哮喘发作时，不宜用、咳必清等镇咳药。必须注意除痰，一般选用碘化钾0.3～0.6g，每日3次；祛痰灵0.3g，每日3～4次；鲜淡20ml, 每日3次。
2．中度发作：应积极祛痰，控制感染，去除诱因等。0.25g加入25％～50％糖溶液20～40ml缓慢静脉推注（不应短于5分钟，每日不得超过1.2～1.5g)；或氨茶碱0.5g加入5％液500ml静脉滴注；或肾上腺素0.2～0.3ml皮下注射，必要时1／2～1小时后重复注射。也可选用喘定0.25～0.5g肌内或静脉缓慢推注。
3．重度发作（哮喘持续状态)
经上述治疗12小时后仍不能控制者，称为重度发作或哮喘持续状态。治疗措施应快速解除支气管痉挛与补液。一般每日可用氨茶碱0.5～1.5g或喘定1～2g，置于生理盐水或葡萄糖ml内静脉滴注。也可用水剂肾上腺素0.5～1mg在500m液体内静脉滴入或与茶碱类药物轮换使用。纠正酸中毒，可用5％100～200ml静脉滴注，必要时可每隔0.5～1小时用50～100ml，一般1日总量不超过400ml。对于顽固性哮喘病人，常用氢化100～400mg加入补液内静脉滴注，或5～10mg静脉注射。必要时可加大剂量，症状缓解后应改用强的松口服，并逐渐减量至停药。对于重度发作24小时以上者，均伴继发感染。痰量增多呈黄脓样，以及发热和白细胞增多等。皆为感染的征象。一般可用每日80万U每日2次肌肉注射。或以抗生素二联应用，如青霉素加氨+青霉素静脉滴注。使用3日无效，应结合痰培养和药物敏感试验调整合适的抗生素或磺胺类药物。
对于并发症的处理：重症患者，要加强护理和严密观察，注意血压、呼吸和心律。如有条件应作血气分析，以便早期发现和及时纠正呼吸衰竭和代谢紊乱。哮喘长时期持续发作后痰液粘稠，无法咳出，可引起窒息。此时由于缺氧和二氧化碳潴留不断加重，患者神志不清，血压下降、心律不齐、病情危重者应抓紧时机，作气管插管或切开以清除积液，减少死腔并进行压辅助呼吸。同时加用支气管解痉剂，有利于哮喘的控制。如发现哮鸣音减轻甚至消失，而气急和全身情况反趋势恶化者，应高度怀疑并发气胸、肺不张或的可能性，立刻作进一步检查，及时处理。
哮喘大发作时可见正虚邪实相互错杂。临床上根据已发、未发、分虚实施治。发时以邪实为主，当攻邪治标，分别寒热，予以温化宣肺或清化肃肺。久病虚实夹杂者，又当兼顾。平时以正虚为主，当扶正治本，审察阴阳，分别脏器，采用补肺、健脾、益肾等法。
（1)寒哮（发作期)：治法：温肺散寒，化痰平喘。
方药：加减。方中射干清利咽喉，宣肺豁痰；麻黄宣肺平喘；、、生温肺蠲饮降逆；花、温肺止咳，合为辛开、苦降，酸收于一方；再加一味安中以调和诸药。痰涌喘逆不得卧加子泻肺涤痰；若表寒内饮，可用龙汤，配、子、等化痰利气。
主治在肺，应为治哮的专方。当代名医程门雪认为此方是治哮证之祖方。
（2)热哮（发作期)：治法：清热宣肺，化痰降逆。
方药：加减。方中麻黄宣肺平喘；半夏、杏仁、苏子化痰降气；桑、、款、生清热润肺；收敛肺气。甘草和中。如痰鸣息涌不得卧，加、葶苈子；痰吐黄稠加；肺热内盛可力，生；舌苔黄燥者可用、通腑以利肺；痰热津伤可配、南、粉。
（3)肺虚（缓解期)：治法：补肺固卫，益气平喘。
方药：加味，方中益气固表；健脾补肺；祛风以助黄芪实表固卫，并加入、、、大枣以调和营卫。若气阴两虚，出现咳呛、痰少粘稠，口咽干，舌质红可选用加味，加入沙参、、川贝、以清热化痰。若食少便溏，肺脾同病，中气下陷，宜用补益肺脾，升提下陷之气。
（4)脾虚（缓解期)：治法：健脾化痰，降逆平喘。
方药：合。方中、白术、、甘草补气健脾；、半夏理气化痰；苏子降逆定喘；白下气除痰，子消食化痰，加、杏仁以燥湿豁痰理气。
（5)肾虚（缓解期)：治法：补肾纳气。
方药：加味。方中以干滋补肾阴；肉、滋补肝脾，辅助滋补肾中之阴，并少入桂枝，附片温补肾中之阳。阳虚明显加、，片；阴虚者去温补之品，配、板胶；肾虚不纳气加胡桃肉、、，或予参蛤散。
若属气阴俱竭可用生脉散合以滋阴纳气。中药雾化剂：冷哮用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各10g，苏子、各5g；热哮用麻黄5g，杏仁、黄芩各10g，石膏30g，20g，水煎2次，再浓煎并反复过滤，沉淀，取液50ml，装瓶，超声雾化，口腔吸人，每次雾化时间为40分。
（1)固金丸：1丸，每日2次，用于肺喘咳者。补肾防哮丸，1丸，每日2次，用于哮喘缓解期，重在补肾温阳，兼顾脾肺。，每次9g，每日2次。主要用于防止哮喘的季节性发作。，每次10g，每日2～3次，适用于哮喘者。千金定吼丸，每服1丸，每日临睡前服，用于哮喘发作期，痰涎上壅者。参蛤麻杏膏，每日早晚各1食匙，用于支气管哮喘缓解期。
（2)15g、旋覆梗15g、紫石英30g、麻黄9g、3g、生甘草6g，水煎服。用于哮喘寒哮型及过敏型。
（3)10g、10g、党参10g、6g、半夏6g、苏子12g、甘草6g，水煎服。用于支气管哮喘发作期。
（4)30～50g、地龙9～12g、鱼腥草30～80g，水煎服。适用重度哮喘。
1、体针： 取①定喘、孔最、肾俞；②肺俞、大椎、足三里。每天取穴1组，交替使用。10～15天为一疗程。对冷哮发作病人可即刻缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻塞。
2．敷贴：采用董征的“”（、索各21g，细辛、甘草各12g)每年三伏天进行穴位敷贴，3年为一疗程。
中西医结合治疗
对哮喘病人的治疗目的，主要是使急性发作期病人迅速解除症状；使缓解期病人能有效地预防复发。在轻度发作期，用中医辨证分型治疗，哮喘即可得以缓解。如果在中度发作期或病情进一步加重或哮喘持续状态时，应在中医辨证施治基础上，积极使用西医解痉平喘，祛痰，抗感染，补液，纠正酸中毒等对症处理。缓解期应以中医辨证施治为主，预防复发。病情稳定后，可采用以资巩固。
缓解期应鼓励患者参加力所能及的体育活动，如气功、散步、跑步、太极拳、游泳等另一方面，对每个病例应详询病史，掌握其哮喘形成过程，有可能解决其中某些形成环节而使哮喘得到长期缓解。
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