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双相题库及答案
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应锐平 从医近50年
简介:现任南京脑康中医院精神科内科主任，副主任医师、毕业于中南大学湘雅学院、先后在北京海军总医院、上海411医院、第二军医学院第414医院从医……
权威专家问答：双相情感障碍
　　专家问答：双相情感障碍
　　Terence A.Ketter博士，斯坦福大学精神病学和行为科学系的教授，双相情感障碍门诊的创始人。
　　1、你认为DSM-5使双相情感障碍的诊断更容易还是更复杂?
　　答：DSM-5有一些变化，包括加入了抑郁的混合状态(抑郁发作伴随混合特征)，这就使得鉴别抑郁人群的双相障碍更加复杂，更具有挑战性。
　　2、DSM-5的主席DavidKupfer博士在2013年曾指出，单相和双相抑郁可能更好的代表了情感障碍的连续性，随着病理生理过程的变化而呈现出了不同的表现形式。对这个问题你怎么看?
　　答：我同意情感障碍的连续过程，它使混合性抑郁(抑郁发作伴随混合症状)不仅发生在双相障碍中，也可以是单相抑郁症的症状。这就需要更细致入微的诊断，要解决这样的问题&目前的情绪症状诊断为双相或者单相抑郁的概率是多少&，而不仅仅是&这是双相障碍还是单相抑郁&。
　　3、来自荷兰的Regeer及其同事报道说，只有22%的双相障碍患者承认他们有轻躁狂发作，而82%的患者承认抑郁发作。你认为大多数医生都意识到这个问题吗?他们是如何对这些抑郁症状的患者进行双相障碍诊断的?
　　答：我认为在抑郁症状患者中进行回顾性检查，至少是明确前一个躁狂发作期，是非常具有挑战的。原因很复杂，比如他们之前的轻躁狂发作没有造成严重后果，甚至是没有任何的功能损害;或者是躁狂发作时没有及时监测或处理;也可能是因为状态相关记忆，目前抑郁状态的患者无法回忆之前的经历。
　　4、当患者出现了一些双相性的易感因素，比如家族史、发病年龄、抗抑郁药问题性结局等，这些因素表明患者双相障碍的概率增加，但DSM中未提及这些指标，这种情况下我们是不是需要收集其之前治疗的一些信息?
　　答：在我看来，对于DSM未提及的一些因素，比如双相情感障碍家族史、25岁之前首发抑郁、精神病史、贪食、无反应性抑郁、抗抑郁药治疗恶化等，有充足的证据证明它们可以增加双相障碍的发生概率。所以，要特别注意此类抑郁症患者罹患双相障碍的可能性。
　　5、Jay Amsterdam博士及其团队的研究数据表明，可以用抗抑郁药单药治疗双相Ⅱ型障碍。您对此怎么看?
　　答：抗抑郁药治疗一般的情绪障碍(例如单相抑郁、双相Ⅱ型障碍的中间状态、大多数的双相Ⅰ型障碍)，或者是情绪障碍的一些亚型，都会产生不同程度的问题。例如，具有混合特征、快速循环型、儿童期发病的双相Ⅱ型患者，他们服用抗抑郁药的问题会更多。此类患者应该去双相障碍而不是抑郁症门诊。
　　6、2012年加拿大发现，对于双相障碍，6次团体心理教育的效果要优于20次认知行为疗法(CBT)，即使是心理教育由培训护士实施，而CBT由专家实施。对于确诊为双相抑郁的患者，你推荐何种心理疗法?
　　答：在双相障碍患者接受的所有辅助疗法中，心理教育是有效的。根据患者病情特征和拥有资源的不同，一些具体的干预措施(如心理教育、家庭治疗、人际与社会节律疗法、CBT或者辩证行为治疗)都会产生好的结果，不论是单独还是组合干预。
　　一般来说，如果双相障碍患者愿意接受心理治疗与药物治疗相结合，他们的预后都是非常良好的。
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导读：被诊断为单相抑郁障碍，3.2双相障碍诊断原则与思路，双相障碍是一种长期、慢性的精神障碍，在诊断双相障碍方面，双相障碍患者可出现躁狂（或轻躁狂）或抑郁这二种截然不同的临床相，我们可利用该特点进行双相障碍的诊断，则应考虑在“精神活性物质滥用”的诊断之外还存在“双相障碍”的诊断，则需要考虑可能存在双相障碍的诊断，在诊断双相障碍时，双相障碍被误诊为精神分裂症的原因，病程对双相障碍的诊断非常重要的原因还
狂或轻躁狂史的情况下，被诊断为单相抑郁障碍，无疑也是正确且合理的。
3.2 双相障碍诊断原则与思路
3.2.1 症状学诊断与病程诊断并重的原则
双相障碍是一种长期、慢性的精神障碍，其症状及病程（course）非常复杂，除了上述提到的共病、伴精神病性症状之外，另外还有躁狂症状与抑郁症状不同程度混合、不同患者的发作或循环模式不同等因素。有学者用“M、m、D、d”字母不同组合来描述不同患者的症状学特点及病程特点。医生仅仅靠某一横断面的临床相很容易误诊或漏诊，这也是其容易被误诊和漏诊的重要因素之一。所以，在诊断双相障碍方面，需强调症状学诊断与病程诊断并重的原则。
双相障碍患者可出现躁狂（或轻躁狂）或抑郁这二种截然不同的临床相，我们可利用该特点进行双相障碍的诊断。例如精神活性物质滥用的患者若曾出现躁狂（或轻躁狂）发作，又曾出现抑郁发作，则应考虑在“精神活性物质滥用”的诊断之外还存在“双相障碍”的诊断。再如曾有多动表现且被诊断为ADHD的患者若出现明确的抑郁发作，则需要考虑可能存在双相障碍的诊断。因此，在诊断双相障碍时，详细询问病史，纵观患者整个病程很重要。
双相障碍被误诊为精神分裂症的原因，除了不能正确认识情感发作的精神病性症状之外，还与没有重视病程有关。许多在情感发作时难以确诊的患者在发展一段时间，根据其既有躁狂（或轻躁狂）发作又有抑郁发作，以及间歇性病程等特点，往往较容易正确诊断。
病程对双相障碍的诊断非常重要的原因还在于，双相障碍患者的病程复杂多变，不同的患者病程表现不一。有的发作多，呈快速循环发作，甚至是超快速循环发作，而有的患者发作次数少。因此，在诊断时对患者病程的关注有利于对患者诊断全面认识及评估、治疗方案的选择。
3.2.2 共病诊断的原则
大量的研究表明，共病现象是双相障碍的突出表现之一。双相障碍患者共病其它精神障碍非常常见（详见共病章节）。
3.3诊断标准与鉴别
3.3.1 诊断标准与诊断要点
在双相障碍诊断部分，ICD-10与DSM-5有许多差异，以下仅列出部分区别：
3.3.1.1 ICD-10虽然在其它双相情感障碍（F31.8）中略提及双相II型障碍，但是没有正式的双相I型障碍II型的分型。
3.3.1.2 DSM-5把“心境障碍”分类单元取消，取而代之的是“双相及相关障碍”、“抑郁障碍”并列；而ICD-10中“双相情感障碍”、“抑郁障碍”属于“心境障碍（F30-F39）”的不同亚型。
3.3.1.3 DSM-5在躁狂发作中核心症状方面为“心境高涨或易激惹以及活动（或精力）增高”。ICD-10中躁狂发作的基本特征描述则为“心境高涨、身体和精神活动的
量和速度均增多”。
3.3.1.4 DSM-5取消了“的诊断，而增加了（mixed feature）”的描述。该“混合特征”可用于躁狂发作、轻躁狂发作以及抑郁发作（包括单相抑郁患者）。而ICD-10中有“双相情感障碍，目前为混合状态（F31.6）”诊断，该诊断与既往DSM-IV中的混合发作类似。
3.3.1.5 除了上述的“混合特征”，DSM-5中有许多对双相障碍患者临床特征的描述，如“伴焦虑性痛苦”、“伴快速循环”、“伴忧郁特征”、“伴非典型特征”、“伴与心境协调的精神病性症状特征”、“伴与心境不协调的精神病性症状特征”、“伴季节性模式”、“伴紧张症状”、“伴部分缓解 ”、“伴完全缓解”、“轻、中、重”等等。而ICD-10中对特征的描述少，主要有“轻、中、重”、是否伴躯体症状、是否伴精神病性症状等。
3.3.1.6 “环性心境障碍”的归属：DSM-5中“环性心境障碍”归属“双相及相关障碍”，而ICD-10归属“持续性心境障碍（F34）”。
3.3.1.7 没有明显抑郁发作的躁狂患者：这类患者在DSM-5中诊断为双相I型障碍。在ICD-10中，若患者仅1次发作，则诊断“躁狂发作”，若2次或以上发作，则诊断为“双相情感障碍，目前为躁狂发作”。
3.3.1.8 抗抑郁治疗所致转相：Akiskal等（1983）报道抗抑郁剂治疗引起转相对双相障碍诊断的特异性为100%，敏感性32%，诊断价值达100%。ICD-10对抗抑郁剂治疗所致转相的诊断归属不明，不过DSM-5对此有明确描述。DSM-5提出如果患者在抗抑郁剂治疗（包括MECT/ECT）中出现转躁，患者符合躁狂或轻躁狂发作的症状学标准、严重标准、病程标准，而且症状持续时间超过了抗抑郁剂的药物效应持续时间，则可诊断躁狂或轻躁狂发作，即可诊断双相障碍。
3.3.1.9 DSM-5中有一个“其它特定的双相及相关障碍”分类，该分类对近年来研究的结果及相关的争议做了折衷。一定程度上，既尊重了研究结果，又照顾到了一些反对的意见。如有不少研究显示轻躁狂的病期（duration）为2天即可，但有的专家认为如果标准放得如此宽，会导致双相障碍过度诊断（overdiagnosis）。该分类患者主要有以下4种情况：①短病期（2～3天）的“轻躁狂”以及一次或以上的典型抑郁发作；②病期4天或以上，但症状学不足轻躁狂标准的“轻躁狂”以及一次或以上的典型抑郁发作；③一次或以上的轻躁狂发作（症状均及病期满足标准）而既往无典型抑郁发作；④病期小于24个月的环性心境障碍（如果是儿童或青少年则小于12个月）。
3.3.1.10 DSM-5中双相障碍章节的正式名称是“双相及相关障碍”，这一点变化主要是DSM-5中将“物质所致双相障碍”、“躯体疾病导致双相障碍”也列入该分类。这种分类思维与ICD-10不同，也与我国传统的诊断思路有较大不同。我国传统上将上述分别列入“使用精神活性物质所致的精神和行为障碍”、“器质性精神障碍（包括症状性精神障碍）”。
（1）躁狂发作（manic episode）诊断要点
典型躁狂发作常为急性或亚急性起病，其临床特征是异常并持续的情感高涨或易激惹、思维加快或夸大、意志行为增强。
1）情感症状：情感高涨可表现为轻松、愉快、热情、乐观和兴高采烈等，在他人看来愉快而有感染力。但当要求得不到满足时，患者的情绪可能会很快变为易激惹。也有部分患者以易激惹为主，表现为不能听取一点反对意见，因细小琐事而大发雷霆。
2）认知症状：患者思维联想活跃，思维和观念难以约束，话多且语速快，滔滔不绝、难以打断，严重者出现思维奔逸，观念飘忽不定，有时容易被误解为思维散漫。患者通常显得过分自信、对外界事物的看法常有自己一套观点。患者自我评价过高和夸大，高谈阔论，如认为自己才华出众、出身名门、权位显赫、非常富有、神通广大等。他们的判断力受损，导致他们花钱大手大脚、挥霍、盲目投资。患者的注意容易转移，严重者随境转移，难以集中注意于交谈。急性期躁狂患者常无自知力。
3）意志行为症状：患者的计划、打算增多，并往往伴有夸大、盲目、不切实际的成分。患者可表现为爱好交际、外向、自信。他们常言语诙谐、满篇笑话，但常不合时宜。患者出现性欲亢进、性行为混乱、不加节制。也可能穿着色彩艳丽、修饰夸张，却失之恰当。随着病情发展，患者可能说话声更大、语速更快，伴命令口吻，并变得有攻击性和威胁性。患者活动过多，可能会导致虚脱、衰竭，尤其是年老、体弱及进食差的患者。
4）生理症状：表现为睡眠减少或根本不睡觉，而患者仍然会感到已经休息好了。而睡眠少或不睡眠又可加重躁狂症状。睡眠减少有可能是躁狂发作的前兆。患者可有交感神经功能兴奋症状，如面色红润、双目有神、心率加快、瞳孔轻度扩大等。不过患者由于自我感觉良好而较少诉说躯体不适。
5）精神病性症状：躁狂患者伴精神病性症状，常见的有夸大妄想、被害妄想及关系妄想等，幻觉相对少且短暂。患者精神病性症状内容常与心境高涨等躁狂症状有联系，如夸大基础上认为被他人嫉妒、谋财害命或夸奖等。除了幻觉、妄想、紧张性症状，在ICD-10中“广泛的兴奋和活动过多”、“显著的精神运动性迟滞”也可被认为精神病性症状。极少数患者出现木僵症状，患者表现不语不动，他们面部表情却显得很高兴，缓解后，患者会述说思维联想加快等典型的躁狂思维。
6）其它：少数严重患者可以出现定向障碍、视幻觉等意识障碍方面的表现，称之为谵妄性躁狂。
诊断标准：①核心症状：ICD-10中躁狂发作的基本特征描述则为“心境高涨、身体和精神活动的量和速度均增多”。DSM-5在躁狂发作中核心症状方面为“心境高涨或易激惹以及活动（或精力）增高”（详见附录中的诊断标准）。②症状标准及严重标准：ICD-10与DSM-5接近。③病程标准：ICD-10与DSM-5接近，均要求1周或以上的
时间。（DSM-5中以补充的形式说明“若患者住院则不要求1周的病期”。由于多种疾病，如脑炎所致精神障碍均可出现急性精神运动性兴奋等类躁狂的表现，所以我们推荐以ICD-10标准为宜）。④排除标准：ICD-10与DSM-5接近。
（2）轻躁狂发作（hypomanic episode）诊断要点
轻躁狂症状与躁狂症状相似，只是在症状的严重程度和社会功能损害水平上未达到躁狂症状的程度（如患者的职业能力轻微受损或不受损）。患者存在持续的（至少4天）心境高涨、精力增强和活动增多，常有感觉良好，觉得身体和精神活动富有效率。社交活动增多，说话多，与人过分熟悉、性欲增强、睡眠需要减少等表现也常见，但其程度不致造成社会功能严重受损或引起社会拒绝。有时易激惹、自负自傲、行为鲁莽的表现代替了上述较常见的症状。
患者可有注意集中的损害，从而降低从事工作、进行娱乐的能力，但并不防碍其对全新的活动和冒险表现出兴趣和轻度挥霍表现。
多数轻躁狂患者不承认自己有病，尽量将自己的症状描述得很轻并拒绝治疗。但与患者接触较多人，如亲属、同事常能够发现患者轻躁狂时期与平时不同。
轻躁狂发作的以下特点可有助于与躁狂发作区别：①病期4天即可；②没有精神病性症状；③对社会功能不造成严重损害；④一般不需要住院治疗。
诊断标准方面，ICD-10与DSM-5接近（详见附录中的诊断标准）。
（3）抑郁发作（major depressive episode）诊断要点
无论是ICD-10，还是DSM-5，均未强调双相障碍抑郁发作与单相抑郁障碍（典型抑郁障碍/抑郁症，MDD）抑郁发作的区别。但二者实际上有较多不同的临床特征（在“诊断原则”中已详述）。
具体诊断标准方面，ICD-10与DSM-5接近（详见附录中的诊断标准）。ICD-10强调“抑郁发作”中有“轻度抑郁发作”、“中度抑郁发作”及“重度抑郁发作”的区分。上述严重程度区分有赖于复杂临床判断，包括症状数量、类型以及严重度。ICD-10认为日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标；但是，个人的、社会的、文化的影响使症状的严重程度与社会功能之间并不呈平行关系。
3.3.2 鉴别诊断
双相障碍患者的误诊中，除了常被误诊为抑郁症（即单相抑郁障碍）、精神分裂症之外，双相II型障碍患者常被误诊或漏诊为焦虑障碍、人格障碍等。由于双相障碍的共病现象常见，如存在多种临床综合征，且达到各自诊断标准，应分别作出诊断，即采取多轴诊断原则。
可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。
3.3.2.1 器质性（包括症状性）双相障碍
躯体疾病和物质导致的心境障碍，在ICD-10中归属于“器质性精神障碍（F00-F09）”，
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