医学知识_手术库
肝内胆管结石清除术
【 手术名称 】
肝内胆管结石清除术
【 英文名 】
operations for removalof intrahepatic bile duct stones
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 是原发性胆管结石的组成部分，近40年来，病的治疗有很大的进步。在我国，在结石性胆道病中仍占有较高的发病率。由于所处解剖位置特殊，病理改变复杂严重，对肝脏乃至对全身损害大，因而它是非肿瘤性胆道疾病死亡的主要原因。其中绝大多数是由于(或结石同时下降至胆总管或合并肝胆管狭窄)，所引起的急性化脓性胆道感染所致。1965年我们曾总结46个胆道病死亡病例，38例死于病急性胆道感染及其并发症。肝内胆管残留结石是胆道再次手术的最常见的原因。我们曾总结1972年1月～年间702例次结石性胆道手术，胆道残留结石156例，占22%。其中肝外胆管结石手术后残留结石20/333例，占6%；而手术后残留结石136/369例，占36.85%，发生率为肝外胆管结石手术后残留结石的6倍。当前应用胆道镜取石、碎石、溶石等手段，虽能解决一部分残留结石的问题，但尚难达到彻底解决；而且因结石梗阻与感染所造成的胆管与肝脏的损害如肝胆管狭窄、胆管扩张、胆流停滞、、萎缩等也不会由于结石的取净而有效解除。因而，残留结石及并存的狭窄又常是导致急性化脓性胆道感染复发的重要因素。如何有效地降低造成的高病死率和再手术率，仍然是今后病外科治疗中的基本出发点和着眼点。 &&& 肝胆管的化脓性炎症、肝胆管梗阻和肝细胞损害是病最主要的并发性病理改变。这些器质性病变，随着感染的反复发作而加重，且这些改变往往并非只限于结石存在的区域，而是不同程度地涉及整个胆道系统。反复多次的感染，还可能导致肝胆管腺癌和肝胆管腺瘤样增生。肝胆管梗阻是影响预后的核心因素，是外科治疗中的关键所在。梗阻的部位决定病变的范围，梗阻的程度和时间的长短决定病变的严重性。梗阻若不解除，可造成一系列继发性病变，如胆管溃疡、穿破、出血、胆管源性肝脓肿、肝胆管狭窄、肝叶萎缩、胆汁性，乃至肝静脉阻塞及胆砂性血栓致肺动脉内血栓栓塞。还可并发膈下或肝下脓肿、及胆瘘形成等。这些都突出地说明症的严重危害及进行早期治疗的迫切性和必要性。 & &&手术治疗的基本要求是解除梗阻、去除病灶、通畅引流。大量的临床实践资料表明，在各种各样的手术方式中，凡能满足这3方面的治疗要求的，效果就好；否则，残石率及复发率就高。 &&& 手术相关解剖见图1.11.6.2-1～1.11.6.2-3。
&&& 1.复发性或肝胆管炎史伴有或不伴有，影像学资料显示肝门部或肝内胆管扩张和结石的病人。 &&& 2.临床确诊为胆源性休克、、肝脓肿，以及肝管支气管内瘘的病人。 &&& 3.以往曾有手术历史，术后临床症状反复发作者。 &&& 4.上腹部创伤、肝外伤、肝门部创伤术后反复发作化脓性胆管炎者。 &&& 5.胆囊切除术后梗阻性、肝门及肝内胆管扩张、结石形成或胆瘘形成的病人。 &&& 6. 1～2级肝管内的结石。 &&& 7.因急性胆管炎胆管引流术后未予清除。 &&& 8.以往胆道手术后肝内胆管残留结石或结石再发并引起症状者。
&&& 1.局部或胆道化脓性感染未得控制。 &&& 2.周围性无明显临床症状。 &&& 3.仍保留有T形管可经T形管窦道行纤维胆道镜取石者。 && &4.缺乏施行肝内胆管手术的技术条件或病人的情况不能承受重大手术者。
术前准备 】
&&& 、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性和胆外瘘的病人，局部和全身情况往往都较差，在进行各种检查、诊断的同时，即应开始进行周到的手术前准备。 &&& 1.补充血容量，保持水盐代谢和酸碱平衡，尤其要注意对慢性失水和的纠正。 &&& 2.加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食，并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性病人要注射1</sub1。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人，常需应用静脉营养支持治疗。 &&& 3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析，对肝的储备与代谢功能进行评价。 &&& 4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性，常致不同程度的肝损害。若已有胆汁性，更要注意积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病人，若每日胆汁流量很多而颜色浅淡，常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置，更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有、，更应先做护肝治疗，待有一定好转后，再考虑分期处理。 &&& 5.胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调查，以便更合理地使用抗生素。一些复杂病例，常需在术前2～3d开始全身应用抗生素，有助于防止手术或造影的激惹，激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行，还应投用、()等以控制厌菌的混合感染。 &&& 6.保护和支持机体的应急能力，有助于平稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击，常有体质的耗损；而且多数有接受不同程度糖皮质激素类药物治疗的历史，全身反应能力低下，应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可地松100～200mg于静脉内滴注，术后2d内可再每日静滴50～100mg，常可收到良好的效果。 &&& 7.对带有外引流管的病人，瘘口局部皮肤的准备要及早进行。对过长的肉芽组织，应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂，要勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢出的瘘口，要应用化化锌糊膏涂布保护。待瘘口清洁，皮肤健康时再行手术。 &&& 入院后应常规驱虫。 &&& 术前宜放置胃管和导尿管。
麻醉和体位 】
&&& 肝胆管探查的手术往往较为复杂，再次手术因瘢痕粘连重而需时较久，又由于要有良好的肝门显露而要求充分而持久的腹肌松弛，以气管内插管静脉复合全身麻醉最为适宜。 &&& 持续硬膜外阻滞麻醉为不全麻醉，难避免牵拉反应或腹肌松弛不良。现已不列为首选。而对于老年、体弱或病程长、病情重，以及伴有休克或全身内环境紊乱的急症手术病人，更以气管内全身复合麻醉最为安全。 &&& 一般病人的手术体位，当无肝右叶萎缩、左叶增生，肿大等改变时，多取平卧位。
&&& 1.切口。右上腹肋缘下斜切口为最佳首选切口。其次为右上腹直肌切口，但不如右上腹肋缘下斜切口显露满意，回旋余地小。 &&& 2.显露肝门胆管。此为这一手术的关键。应细心分离肝十二指肠韧带与肝门的粘连。并向上牵引肝脏。 &&& 3.切开胆总管、肝总管，以充分显露左、右肝管及尾叶肝管的开口。 &&& 4.以适用的胆石匙，逐一清除左、右肝管一、二级分支内的结石。 &&& 有的病例肝门部一级肝管内没有结石，或此处结石已顺利取出，而在左外叶肝管或右前叶肝管有一个嵌顿或一簇孤立的结石。此时，病人肝脏亦无明显损害，不宜亦无需行肝部分切除术，可选用经肝实质胆管切开、取石引流术。 &&& 5.肝左外叶孤立性胆石的经肝实质胆管切开取石。游离肝左外叶，并以左手握持将肝内结石定位(图1.11.6.2-4)。
&&& 沿左肝管走行方向纵行切开肝包膜，以刀柄钝性分离肝实质，扩张的胆管与结石得以有效的显露(图1.11.6.2-5)。肝实质的小量出血可以电凝或缝扎止血。但应注意避免对与肝管伴行的门脉支的损伤。
&&& 以细线悬吊牵引左肝管前壁并沿其纵轴切开，以器械逐一将结石取净，并保证其与肝门肝管的联通(图1.11.6.2-6)。
&&& 向左肝管内置大小适宜的T形管，缝合肝管并缝合肝组织，以完成左肝管引流(图1.11.6.2-7)。
&&& 6.位于肝前叶上段支肝管内的孤立或嵌顿性结石，往往有肝管汇合口的变异存在，常难以有效地取出。此时，结石距表面较浅，常多可扪摸定位(图1.11.6.2-8，1.11.6.2-9)，并由助手向下牵引肝圆韧带，以使肝脏固定。
&&& 切开肝包膜，钝性分离肝实质，抵达右前上支肝管之表面，以细丝线作二悬吊牵引，切开肝胆管(图1.11.6.2-10)，取净结石。应探查并肯定其与肝门胆管的联通。有时，肝右前上支胆管迂曲开口于左肝管横部，并常有狭窄存在。
&&& 放置一大小适宜的T形管，对开口于左肝管的狭窄部，可以T形管之一臂保留一定的长度，以作为支撑(图1.11.6.2-11)，避免狭窄加重，再生结石。
术中注意要点 】
&&& 1.的清除，要认真，细致和耐心。尽力完成结石的清除，而不轻易把它留给手术后的器械取石。 &&& 2.的清除，操作要准确，手法要轻柔，切忌粗暴从事，以避免胆管壁的机械性损伤乃至因手术造成的撕裂、出血，亦忌用反复地加压冲洗。 &&& 3.结石的清除，有时尚需伴以病侧肝脏的轻柔的按摩，以使肝内小胆管的结石得以松解或下落，利于清除。 &&& 4.合并有肝外胆管梗阻或肝门胆管梗阻而近端胆管扩张的病人，在大部分结石清除后，若肝内、外胆管显著扩张，可以示指进入胆管探查，以进一步明确结石有否残留，以及所在的位置，将结石取净。但注意应十分轻柔，避免因手指过粗损伤胆管。 &&& 5.长时间地机械取石时，忌对胆道加压冲洗，术中宜静滴广谱抗生素。
术后处理 】
&&& 1.应用广谱抗生素、以控制胆道感染。并支持全身情况。 &&& 2.保持胆汁引流的通畅，注意每日流量和性状。 &&& 3.肝下区引流如无渗液，可在术后48～72h拔除；若有胆汁样液体渗出，则延期拔除；胆汁渗漏量较大时，宜采用负压吸引，不使在肝下区潴留，并注意保护切口部皮肤。 &&& 4.术后2周，可经T形管行逆行胆道造影。为使肝管充盈，可取头低足高位。造影剂浓度以25%左右为佳，以免遮盖阴性结石的负影。注意压力不宜过高，速度亦不宜太快，以免诱发胆管炎乃至胰腺炎发作。造影后，应开放引流管1～2d，而后间断夹管并延长夹管时间，完全夹管2～3d后，可以拔除。术后逆行胆道造影，为后续治疗提供重要依据。
&&& 1.术后。乃手术激惹引起。术中宜应用抗感染药物，注意术中操作轻柔，保护器官组织。 &&& 2.胆汁漏。如引流口有少量胆汁溢出，应保持引流通畅，勿使在腹内存留；如胆汁渗出量大，必要时可在引流口另置引流或负压吸引引流。 &&& 3.引流管堵塞。可表现为术后胆道感染、胆汁渗漏、梗阻性等。其发生可能由于：①肝内残留结石下降的阻塞；②胆道的渗血或出血、凝血块积存的阻塞；③蛔虫钻入；④细小结石在引流管内堆积，应及时给予相应处理。但在术后72h内忌注水冲洗。若进入蛔虫可用大注射器抽吸引流管，边吸边揉捏，常可将蛔虫吸出。10～12d后仍有阻塞，可拔除T形管，改以相应大小的导尿管置入引流。
【 操作 】&&肝脏部分切除后有再生恢复能力吗？
& & 成人肝脏重达1500克左右，是腹腔中最大的器官，每分钟流经肝脏的血液量高达1000毫升以上。肝脏即使被割掉一半，或者受到严重伤害，残留的正常肝细胞仍能照常从事其工作。
& &&实验证明，把鼠肝切掉一半后，老鼠照常进食并且朝气蓬勃地活着，检查其肝功指标往往正常。若在人的肝脏内长了大小不等的多个瘤块，或癌已使肝脏变形，只要这些占位性病变不压迫汇管区，只要尚存300克以上的健康肝组织，患者饮食方面仍无明显症状，肝功也无太大障碍。经手术切除肝脏75%的老鼠于3周后便能恢复原状；同样情况的狗也需要3周；人类则需4个月左右。由此可见，肝脏具有其他器官无法比拟的旺盛的再生和恢复能力。根据上述理论，手术切除的患者至今生存10年以上者已不乏其人，个别切除患者已健在20年。急性重型实行换肝术后已有存活12年以上的报道。
（本文内容/图片来自于网络，仅供参考，一切诊断及医疗的依据请遵从医生的指导。）
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养肝护肝相关问答
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肝脏部分切除后会有那些后遗症
健康咨询描述：
肝脏部分和胆囊切除两年后，经常出现腹涨腰疼，吃饭没胃口，大便干，伤口感觉有点痛。
曾经的治疗情况和效果：
肝胆结石后，部分肝和胆囊切除
想得到怎样的帮助：部分肝和胆囊切除后会有那些后遗症
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帮助网友：1568称赞：24
&&&&&&病情分析：&&&&&&您好根据您的描述如果病理反应严重的话还是建议你去医院检查一下对症治疗遵医嘱用药还有就是少吃油腻的食物，胆汁是用来帮助消化脂肪的，所以吃了油腻的食物，就会促进胆汁分泌，胆囊收缩，如果已有胆囊结石，胆囊收缩会使结石向胆囊颈移动，结石容易嵌在胆囊颈部，导致胆绞痛、急性胆囊炎发&&&&&&指导意见：&&&&&&除此之外还有就是应该注意保持乐观开朗，心情舒畅。乐观情绪是预防胆石病首要因素，任何不良情绪都会引起胆固醇代谢失调，导致结石形成或复发。合理饮食有规律。有规律的进食是预防结石的最好方法，因为未进食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，胆汁的粘稠度亦增加，终于形成胆泥。
擅长: 脊柱病,关节病,颈肩腰腿痛,骨伤病,外科疾病
帮助网友：117281称赞：10985
&&&&&&病情分析：&&&&&&您好，这个情况一般不会有明显后遗症的，肝部分切除后这个有可能会再生的，肝脏不但能再生，而且是体内再生力最强的器官&&&&&&指导意见：&&&&&&而胆囊切除一般也不会有什么大问题，至少说不会严重影响你的生活质量，注意避免吃油腻食物，暴饮暴食，烟酒等等
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水管打压试验要怎么做？
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师傅们啊，请问水管打压试验要怎么做的哦？想了解下这方面的
我来帮他解答
1、试验必须在水路施工完成24H后进行；
2、水压试验前管路必须固定,接头明露,不得隐蔽,内丝端头必须严密封堵；
3、加压可采用手动试压泵,打压时间不少于10Min,仪表精度应为0.05Mpa；
4、管路注满水后先排出管道内空气,进行水密性检查；
5、加压至规定的试压值后,稳压1H,观察接头部位有无渗漏现象；1H后再补压至规定试压值,15Min分钟内压力降不超过0.05Mpa为合格；
备注：规定的试压值通常为自来水常压（3.5Mpa左右）的1.5倍,且不小于0.6Mpa,建议0.8Mpa,即8Kg
经常会出现的情况：
1、水表表盖玻璃破裂!
（劣质的水表＋打压速度过快）（打压时间不少于10Min）
2、打不上压!（某出水口未关闭）
3、压力值很快下降!（堵头未堵好）
测压时，摇动千斤顶的压杆直到压力表的指针指向0.9-1.0左右，也就是说现在的压力是正常水压的3倍 　　保持这个压力值一定时间。打压测试是打压冷热水管的，所以冷热水管必须接通，而且水龙头位置最好用堵头堵住；打压测试不能与入户水管接通，把阀门关紧就可以；直接取打压机来测试压力
其使用方法是把冷热水管用软管连接在一起这个冷热水形成一个圈，成一根管了，试压器接在任何一个出水口都可以这时的压力指针是0个压。 　　当所有水管通路全部焊接好后才可以试压，在测压前要封堵所有的堵头，关闭进水总管的阀门。 　　测压时，摇动千斤顶的压杆直到压力表的指针指向0.9-1.0左右，也就是说现在的压力是正常水压的3倍 　　保持这个压力值一定时间。不同的水管测压时间不一样，PPR、铝塑PPR、钢塑PPR等焊接管是30分钟（只能超出不能少）。铝塑管就是铜接头的那种，它的时间是4个小时（半个工作日）。镀锌管是4个小时也是半个工作日。
1、打压测试是打压冷热水管的，所以冷热水管必须接通，而且水龙头位置最好用堵头堵住；
2、打压测试不能与入户水管接通，把阀门关紧就可以；
3、直接取打压机来测试压力，你可以找一下打压机怎么工作。
1.水管打压试验工具准备：
就是一种常用的比较简陋的试压工具，其大小30cm见方，不过还是很有效的。该工具包括千斤顶、压力表、水箱和连接软管，其中所使用的压力器是专门用于测试水管内的压力强度的。
2.水管打压试验测压方法：
其使用方法是把冷热水管用软管连接在一起这个冷热水形成一个圈，成一根管了，试压器接在任何一个出水口都可以这时的压力指针是0个压。
当所有水管通路全部焊接好后才可以试压，在测压前要 封堵所有的堵头，关闭进水总管的阀门。
测压时，摇动千斤顶的压杆直到压力表的指针指向0.9-1.0左右，也就是说现在的压力是正常水压的3倍
保持这个压力值一定时间。不同是水管测压时间不一样，PPR、铝塑PPR、钢塑PPR等焊接管是30分钟（只能超出不能少）。铝塑管就是铜接头的那种，它的时间是4个小时（半个工作日）。镀锌管是4个小时也是半个工作日。
3.水管打压试验结果判断：
在试压的时候要逐个检查接头、内丝接头，堵头都不能有渗水，有的人说堵头渗水没事，那是骗人的，堵头渗水就直接影响试压器的表针，表针不断的下降谁能知道那个地方检查的是否细致。
试压器在规定的时间内表针没有丝毫的下降或者下降幅度小于0.1就说明水管管路是好的，同时也说明试压器也是正常工作状态。
余凤&回答：1、冷水管试验压力，应为管道系统工作压力的1.5倍，但不得小于1.0MPa。
2、热水管试验压力，应为管道系统工作压力的2.0倍，但不得小于1.5MPa。
3、加压宜用手动泵，升压时间不小于10min，测定仪
器的压力精度应为0.01MPa；
4、至规定试验压力，稳压1h ,测试压力降不得超过
5、在工作压力的1.5倍状态下，稳压2h，压力降不得 超过0.03MPa，同时检查各连接处不得渗漏。
6、直埋在地坪面层和墙体内的管道，试压工作必须在面层浇捣或封堵前进行，达到试压要求后，土建方能继续施工。
Yj&回答：1试压前应关闭水表后闸阀和暖气分户总阀门。
2将试压管道末端封堵缓慢注水，同时将管道内气体排出。充满水后进行密封检查。
3加压宜采用手动泵或电动泵缓慢升压，升压时间不得小于15分钟。
4升至规定试验压力（一般为8个压）后，停止加压，观察接头部位是否有参水现象。
5稳压后，半小时内的压力降不超过0.05MPa为合格。
6试压结束，必须做好原始记录，并签字确认。
ljr677810&回答：　步骤/方法1、把冷热水管用软管连接在一起这个冷热水形成一个圈，成一根管了，试压器接在任何一个出水口都可以这时的压力指针是0个压。当所有水管通路全部焊接好后才可以试压，在测压前要 封堵所有的堵头，关闭进水总管的阀门。2、测压时，摇动千斤顶的压杆直到压力表的指针指向0.9-1.0左右，也就是说现在的压力是正常水压的3倍。3、保持这个压力值一定时间。不同是水管测压时间不一样，PPR、铝塑PPR、钢塑PPR等焊接管是30分钟(只能超出不能少)。铝塑管就是铜接头的那种，它的时间是4个小时(半个工作日)。镀锌管是4个小时也是半个工作日。注意事项：水管打压试验结果判断* 在试压的时候要逐个检查接头、内丝接头，堵头都不能有渗水，有的人说堵头渗水没事，那是骗人的，堵头渗水就直接影响试压器的表针，表针不断的下降谁能知道那个地方检查的是否细致。* 试压器在规定的时间内表针没有丝毫的下降或者下降幅度小于0.1就说明水管管路是好的，同时也说明试压器也是正常工作状态。* 有很多人就是把试压器拿到地方一试没有5分钟就卸下来说好了，那才真是骗人的。此外，切记：每个堵头和龙头等接口处不能有漏水现象。
qq&回答：暖气已经发现渗漏，就不建议对其进行做打压测试，以免水管中渗漏的水造成自己及楼下更大的破坏，而应该是对漏水点进行维修处理之后，再做打压测试。
测试的操作方法：
1、卸下某个暖气管的堵头，将打压机的出水管连接在暖气堵头上（须连接密封）；
2、暖气管注满水之后，将暖气中的空气排出，关闭暖气的进出水阀门；
3、将打压机水箱中注满水，然后上下摇动板杆，开始试压加压；
4、当压力表中的读数上升到0.8兆帕时，则可停至加压；
5、观察半个小时内掉压是否小于0.05兆帕，如果掉压小于0.05兆帕，即可确认打压测试合格。
灯泡大怪兽&回答：1、试验必须在水路施工完成24H后进行；
2、水压试验前管路必须固定，接头明露，不得隐蔽，内丝端头必须严密封堵；
3、加压可采用手动试压泵，打压时间不少于10Min，仪表精度应为0.05Mpa；
4、管路注满水后先排出管道内空气，进行水密性检查；
5、加压至规定的试压值后，稳压1H，观察接头部位有无渗漏现象；1H后再补压至规定试压值，15Min分钟内压力降不超过0.05Mpa为合格；
备注：规定的试压值通常为自来水常压（3.5Mpa左右）的1.5倍，且不小于0.6Mpa，建议0.8Mpa，即8Kg
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