补铁在促红细胞生成素治疗肾性贫血中的意义--《第三届国际中西医结合肾病学术会议论文集》2001年
补铁在促红细胞生成素治疗肾性贫血中的意义
【摘要】：正铁缺乏是促红细胞生成素（ EPO）治疗过程中产生抵抗的主要原因之一。合理的补铁,可以提高EPO的疗效;而忽视补铁将影响EPO的疗效,甚至造成EPO的浪费。 1补铁的比率 在使用EPO治疗的病人中究竟有多少人需要补铁,目前尚无确切的数据,各家医院的报道也不尽相同。据美国一项多中心临床研究结果报道,在腹膜透析（PO）病人中有80 ％的病例接受口服补铁,40 ％的病例接受静脉补铁。据1993年和1994年西
【作者单位】：
【分类号】：R556【正文快照】：
铁缺乏是促红细胞生成素（EIt））冶疗过程中产生抵抗的主要原 3 补铁的途径 口服铁剂所引起的副作用,如食欲下降、恶心。因之一。合理的补铁,可以提高＊厂）的疗效;而忽视补铁将影响 腹痛、便秘等,也是口服补铁难以坚持的一个问题。口服铁剂通常有Etc的疗效,甚至造成Etc的浪
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缺铁性贫血
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是临床很常见的一种疾病，但导致 IDA 的原因却是多种多样，治疗选择也不尽相同。
导致 IDA 的原因铁缺乏主要有二种形式：绝对铁缺乏和功能性铁缺乏。前者是体内总的铁含量低于正常，而后者是体内总的铁含量正常甚至增加，但因为某些疾病导致骨髓铁利用障碍有时二种情况亦可以共存。1. 生理性原因
婴儿、青少年和妊娠由于生长发育需要，出现铁需求量增加，导致铁摄入相对不足，是 IDA 的常见生理性原因。此外规律献血者也可以出现 IDA，与献血导致反复铁丢失有关。部分运动员也可出现 IDA，原因并不十分明确，可能与饮食结构异常和能量消耗明显增加有关。2. 失血（1）消化道疾病是导致 IDA 的主要原因，良性消化道疾病包括消化道溃疡、糜烂性胃炎或食管炎、食管裂孔疝、血管畸形、克罗恩病、出血性息肉、炎症性肠病等。长期服用非甾体抗炎药、阿斯匹林也可造成消化道粘膜损害失血。恶性疾病最常见为胃癌和结直肠癌。（2）月经是育龄期女性 IDA 的最常见原因。（3）反复持续的肉眼血尿、血痰和鼻衄也可引起 IDA。手术失血量较大又未能及时输注红细胞，也可出现 IDA。（4）透析患者常常伴有 IDA，主要与透析时红细胞破坏丢失有关，需注意透析患者铁蛋白不足 200 μg/L，即考虑存在铁缺乏。3. 吸收异常（1）麦胶性肠病影响铁吸收以及多种维生素和矿物质的吸收，从而导致 IDA，有时 IDA 是乳糜泻唯一的肠道外表现，去麸质饮食（避免食用各种麦类）后铁吸收可恢复正常。（2）幽门螺杆菌引起 IDA 的机制并不十分明确，目前认为与引起消化道失血、影响食物中铁吸收、增加消化道细菌铁摄入有关。（3）消化道手术会影响铁吸收，尤其是胃切除手术后。此外萎缩性胃炎和胃旁路手术也可引起铁吸收异常。（4）食物中某些物质影响铁吸收，如咖啡、茶、钙、黄酮类化合物、草酸盐、植酸等。（5）质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂等也可影响铁吸收。4. 与慢性疾病贫血相关的 IDA某些慢性疾病如慢性心功不全、癌症、慢性肾功不全、类风湿性关节炎、肥胖和炎症性肠病，导致贫血发生的机制多种多样，但其共同具有的机制是疾病状态下，体内炎症因子增加，巨噬细胞和网状内皮系统对铁扣留增加，致贮存铁增加，血清铁下降，铁利用下降，出现功能性铁缺乏，骨髓红细胞内血红蛋白合成下降，形成小红细胞性贫血。上述疾病状态下患者不但有功能性铁缺乏，同时也常常合并绝对铁缺乏，应予静脉补充铁剂，可能还需要促红素的治疗。5. 遗传因素引起的 IDA某些遗传性疾病也可导致 IDA，例如难治性缺铁性贫血（IRIDA）是一种隐性遗传病，由于 TMPRSS6 基因异常导致铁调素异常升高、转铁蛋白饱合度下降和小细胞低色素性贫血，而正常时如果存在 IDA 则铁调素应测不到或含量极低从而促进肠道铁吸收，治疗时应静脉补充铁剂。二价金属离子转运体 1（DMT1）缺陷性贫血也是一种隐性遗传病，由于 SLC11A2 基因异常导致转铁蛋白饱合度增加、小细胞性贫血，铁剂联合促红素治疗有效。IDA 的临床表现IDA 的临床表现多种多样，具体如下表：很常见常见少见苍白疲劳感呼吸困难弥漫性中等程度萎缩性舌炎不宁腿综合征干燥粗糙的皮肤干燥易损的头发心脏杂音心动过速神经认知功能异常心绞痛眩晕血液动力学不稳定反甲吞咽困难异食癖
IDA 的诊断1. 首先要明确有无贫血，以下为不同年龄的贫血标准：
健康& && & 轻度& && & 中度贫血& && & 重度贫血0.5-4 岁儿童≥ 110& && & 100-109& && & 70-99& && && &＜705-11 岁儿童≥ 115& && & 110-114& && & 80-109& && &&&＜8012-14 岁少年≥ 120& && & 110-119& && & 80-109& && &&&＜80≥ 15 岁未孕女性≥ 120& && & 110-119& && & 80-109& && &&&＜80≥ 15 岁女性≥ 110& && & 100-109& && & 70-99& && && &＜70≥ 15 岁男性≥ 130& && & 100-129& && & 80-109& && &&&＜80
2. 诊断 IDA 的相关指标
（1）红细胞相关指标：平均细胞血红蛋白（MCH）和平均细胞体积（MCV）减少，MCH 与血红蛋白减少相关，MCV 与小红细胞症相关。但以下疾病也可出现上述改变如血红蛋白病、铁幼粒细胞性贫血或同时合并有其它营养性贫血，对特定种族的患者应行血红蛋白电泳以鉴别血红蛋白病如地中海贫血、镰状细胞贫血等。（2）铁蛋白：铁蛋白可以反应机体贮存铁状态，是最有效的指标，低于 15 μg/L 即可诊断 IDA。但在急慢性炎症、恶性肿瘤和肝脏疾病时，无论机体铁状态如何，铁蛋白都会升高，所以即便铁蛋白高于 50 μg/L 也可诊断 IDA。（3）IDA 时由于血清铁减少、总铁结合力增加导致转铁蛋白饱合度降低，低于 16% 可诊断 IDA，存在炎症时 20% 可诊断 IDA。（4）sTfR 来自水解的胞膜转铁蛋白受体，机体铁缺乏时转铁蛋白受体合成增加，sTfR 增高，其优势是不受炎症影响。但溶血性贫血、慢性淋巴细胞白血病和使用促红素时 sTfR 也可增高，需要鉴别。此外 sTfR 缺乏统一的标准值。（5）骨髓检查仍是诊断 IDA 的金标准，不受炎症影响且高度特异，缺点是有创检查。促红细胞生成素可影响检查结果，骨髓检查适合其它检查结果阴性或有冲突时。（6）铁缺乏时锌的运输增加，致红细胞内锌原卟啉增加。除了 IDA 外，感染、炎症、溶血性贫血、胆红素增加、铅中毒和血液透析也会影响锌原卟啉。该指标临床使用并不广泛。（7）对有慢性肾病患者，测定体内低色素红细胞与总红细胞的比例是反应 IDA 最敏感的指标，超过 6% 诊断 IDA。网织红细胞血红蛋白含量是 IDA 的早期指标，小于 27.2pg 时可诊断 IDA。IDA 的治疗1. 饮食治疗WHO 推荐食用富含铁的食物如瘦肉、动物内脏、绿叶蔬菜。另外增加从食物中摄取铁的一种很好的方法是食用铁强化食物，尤其适合婴幼儿，铁强化食物中的铁以富马酸亚铁为优。维生素 C 可以促进食物中铁的吸收，同时应减少摄入钙剂、富含植酸的谷物、富含单宁的咖啡和茶。2. 预防性铁剂补充生育期女性可每日补充铁元素 60 mg，0-5 岁儿童每日补铁量为 2 mg/kg，5-12 岁儿童每日补铁量为 30 mg/kg。常用的口服铁剂有硫酸亚铁、无水硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和富马酸亚铁。3. 治疗性铁剂补充包括口服与静脉补充铁剂（1）常用的口服铁剂有硫酸亚铁、无水硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和富马酸亚铁，虽然维生素 C 可以促进口服铁剂的吸收，但同时也增加胃肠道副反应，去除幽门螺杆菌也可增加铁吸收，鳌合铁剂亦可增加铁吸收。（2）虽然口服铁剂方便有效，但部分患者会出现口服铁剂治疗失败或耐受不佳，此时应采用静脉补充铁剂。此外，静脉补充铁剂还适用于因失血导致铁丢失量超过铁吸收量的情况以及铁吸收异常等情况。静脉铁剂主要有 6 种：蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、葡萄糖酸亚铁、低分子右旋糖酐铁、纳米氧化铁和纳米多糖铁。各种静脉铁剂中铁释放速度不同，决定了不同铁剂单次最大使用剂量不同，右旋糖酐铁单次最高剂量 1 g，而葡萄糖酸亚铁为 125 mg。在静脉补充铁剂的过程中应注意副反应，高分子量右旋糖酐铁副反应的发生频度最高，其它类型铁剂副作用相似，常见副反应包括腹痛、腹泻、恶心、头痛等，过敏反应是比较严重的副反应，应积极处理。此外静脉铁剂还增加氧化应激反应和感染可能。IDA 与慢性病贫血的临床表现很相似，但治疗完全不同，铁调素有望成为区分二者的可靠指标；随着静脉铁剂的不断发展，其安全性不断改善，但仍需大型临床试验验证。此外铁调素还可作为治疗靶点，目前已有铁调素抗体、铁调素途径抑制剂、铁转运蛋白稳定剂、维生素 D 等正在临床试验中。
附：IDA 诊疗流程
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缺铁性贫血，促红细胞生成素过高是怎么回事
来自：新疆 图木舒克 浏览 646 次
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病情分析： 你好，促红细胞生成素是由肝脏和肾脏生产的一种成分，主要作用是促进红细胞生产，促进骨髓的造血功能在贫血的情况下，肝脏和肾脏会产生更多的促红细胞生成因子，以便使骨髓产生更多的红细胞，这是一种正常的反应，贫血纠正后，就会减少
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