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为兴趣而生，贴吧更懂你。或来源:《中外健康文摘》2012年第51期供稿文/余俊英1
[导读]连续性静脉-静脉血液滤过抢救327例多器官功能障碍患者的护理体会。
余俊英1&& 谢于惠1& 李辉2(1广东深圳第二人民医院& 广东深圳职业病防治中心& 518020）
【摘要】& 目的& 连续性静脉-静脉血液滤过抢救327例多器官功能障碍患者的护理体会。方法& 对327例MODS患者采用CVVH治疗,检测治疗前后动脉血气、肾功能变化情况及统计死亡率。结果& 血清K+及BUN、Cr及动脉血气在治疗24-48小时后接近正常，较治疗前比较有显著性差异（P＜0.05），而血清Na+及Ca2+则无显著变化（P＞0.05）。其中143例患者在治疗前存在严重代谢性酸中毒 经连续性静脉-静脉血液滤过治疗48小时后得到明显纠正，复查血气结果逐渐恢复至正常，经连续性静脉-静脉血液滤过治疗，存活239人（73%），死亡88人（27%）。结论& CVVH能纠正MODS患者内环境紊乱,改善预后,提高存活率。
【关键词】 连续性静脉&静脉血液滤过　多器官功能障碍　护理
&&&&&&& 多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome MODS）是严重创伤或感染后，同时出现两个或两个以上系统器官功能不全或衰竭的临床综合征，发病急, 病程进展快, 病因复杂, 治疗困难，既往报道的死亡率为62.5%～85%[1，2]，连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration CVVH）是一种每天持续24小时或接近24小时连续进行的血液净化疗法，能有效地清除炎症介质、改善组织氧代谢、维持水电解质平衡、稳定MODS患者的内环境、为临床其他抢救措施的实施创造条件从而降低MODS患者的死亡率。同样, 提高护理技术对 MODS患者的器官功能的保护和恢复有一定的促进作用。本文就本科近年来收治MODS患者327例, 将其护理体会报告如下。
&&&&&&& 1. 临床资料
&&&&&&& 收集我院2003年1月～2011年12月以来确诊的MODS患者327人，均符合MODS诊断标准[3,4]，其中男性178人，女性149人，平均年龄25.7&21.8岁。原发病见表1，其中休克血压依赖升压药维持192例，机械通气131例。
&&&&&&& 表1& 327例患者原发病情况
&&&&&&& 2 方法
&&&&&&& 2.1 CRRT装置：采用B/BRAUN Diapact CRRT机，血滤器为东丽TS-1.6U。置换液用费森尤斯血滤机的on-line配置，或用port配方人工配置。
&&&&&&& 2.2 血管通路：采用颈内静脉双腔导管插管169人、股静脉双腔导管插管158人。
&&&&&&& 2.3抗凝方法： 采用低分子肝素钠（齐征）抗凝，无出血倾向者142例，首剂0.1～0.3ml，4小时后追加0.1ml，有出血倾向者185例，首剂不用或用0.1ml齐征，每0.5～1小时用生理盐水150～200ml阻断血流冲洗血滤器和血路管。
&&&&&&& 2.4 治疗时间和方法：CVVH每日或隔日治疗共计2943人次，平均9次/人，治疗时间为12～72小时，平均15小时/次，最长治疗时间40天。前稀释法176例次，后稀释法151例次，置换量25～54 L/d，平均35L。超滤率100～800ml/h，平均375ml/h。
&&&&&&& 2.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件处理，所有计量资料均采用均数&标准差(-x&s)表示，治疗前后比较采用t检验，P＜0.05时具有统计学意义。
&&&&&&& 3 结果
&&&&&&& 3.1治疗效果 327例MODS患者中，经连续性静脉-静脉血液滤过治疗，存活239人（73%），死亡88人（27%）。虽然169例患者均有肾功能衰竭，但无1例死于肾衰。死亡原因见表2。
&&&&&&& 表2　死亡人数比例和死亡率
&&&&&&& 3.2 血电解质、血气及肾功能的影响& 在所有患者在治疗过程中，均未出现加重凝血障碍和继发性出血等并发症，血清K+及BUN、Cr及动脉血气在治疗24-48小时后接近正常，较治疗前比较有显著性差异（P＜0.05），而血清Na+及Ca2+则无显著变化（P＞0.05）。其中143例患者在治疗前存在严重代谢性酸中毒 经连续性静脉-静脉血液滤过治疗48小时后得到明显纠正，复查血气结果逐渐恢复至正常，见表3。
&&&&&&& 表3治疗前后电解质、肾功能及动脉血气变化
&&&&&&& 注：与治疗前比较＊P & 0.05，△P &0.05
&&&&&&& 4 护理体会
&&&&&&& 4.1 熟练操作CRRT系统：CVVH是MODS有效的救治手段，能维持水电解质平衡，保持较稳定的血压、心率，但操作较繁琐，有些机器的操作界面还是英文的，所以要求护理人员能熟练安装连接透析管道和滤器，严格按操作规程进行操作，正确判断各种报警并及时解除，防止各种错误操作，延误治疗时间。
&&&&&&& 4.2心理护理：接受CVVH治疗的患者往往由于病情危重、反复变化往往存在紧张、恐惧心理。因此，在治疗前对清醒的患者要进行耐心细致的解释工作，让患者了解CVVH治疗的过程、意义，以减轻其思想负担，积极配合治疗。
&&&&&&& 4.3 血管通路护理[5]：深静脉双腔留置导管具有插管较简单易于固定，能提供充足的血流量，对病人损伤小，痛苦少等优点，常作为CVVH时建立血管通道的首选，由于深静脉置管有破损伤口，易造成皮肤感染、血行感染及血栓栓塞等并发症，故对其护理至关重要。
&&&&&&& 4.3.1 插管部位的选择：优先选用颈内静脉插管，因为颈内静脉与股静脉相比，具有血流量充足，再循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活动不受限制，易于翻身，体位相对舒适等优点，但是，临床上患者大多病情危重，有气管插管或切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作难度增大，故多选择股静脉插管。
&&&&&&& 4.3.2 插管口的护理：用安尔碘彻底消毒插管口及周围皮肤，必要时涂擦百多邦软膏，再用无菌纱布覆盖，每天换药。每次使用前，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等，保持局部清洁干燥，有潮湿污染时及时换药，避免刺激创口引起局部或全身血液感染。
&&&&&&& 4.3.3双腔导管的护理：导管在使用前铺无菌巾、戴无菌手套，取下肝素帽，用安尔碘消毒导管口，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流通畅后，从静脉端推入所需的抗凝剂，连接好血路管即可行CVVH治疗。在治疗中应注意妥当固定导管和血路管，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等。治疗结束后，用生理盐水10ml脉冲式冲洗干净导管内残留的血液，再将肝素100mg/2ml+生理盐1ml，按导管上的刻度注入所需的剂量封管，消毒导管口，戴上肝素帽，再包上无菌纱布，妥善固定。
&&&&&&& 4.4 抗凝效果的观察：由于患者大多存在出血或有潜在出血的危险，行CVVH时抗凝剂的用量少甚至不用，治疗时间长，极易发生体外凝血，因此（1）在治疗中要保持血流量充足，血液循环系统通畅，机器报警停泵时，应立即解除警报恢复血泵运转，避免血液停滞，引起凝血；（2）暂停血小板、脂肪乳的输入；（3）严密监测静脉压、跨膜压值及波动范围，并做好记录，因为有凝血现象发生时，通常最先表现在静脉压、跨膜压值的波动上，若发现异常或血滤器颜色变深变黑时，可阻断血流用生理盐水150～200ml冲洗血滤器和血路管，有轻度凝血时，使用抗凝剂者可适量追加抗凝剂，无肝素者可缩短用生理盐水冲洗血滤器和血路管的时间和采用前稀释法，有严重凝血时，应更换血滤器和血路管。
&&&&&&& 4.5 严格执行无菌操作：危重病人免疫功能低下，易发生感染，留置导管的护理和治疗中的无菌技术是预防感染的重要环节。
&&&&&&& 4.6 严密观察病情的变化：采用心电监护仪监测呼吸、心率、血压、氧饱和度等，每0.5～1h记录1次，如血压下降，可减慢或暂停超滤、适当降低置换液的温度、应用升压药、加快输液速度、静脉滴注胶体液，在引血前血压不稳者不排弃预冲液，休克患者可先用血浆预冲血路管，以保证循环系统的稳定。
&&&&&&& 4.7 置换液配置的注意事项：在配置置换液时要严格无菌操作，严格查对制度，现配现用，由于on-line配置的置换液的钾为2.0 mmol /L[6]，所以要计重量，方便临床上钾的调节。
&&&&&&& 5 小结
&&&&&&& CVVH是目前世界上相对比较安全、有效、先进的救治MODS的治疗手段[6]。CRRT机具备漏血监测、压力监测和跨膜压监测、报警系统等功能，其操作相对简便。在CVVH时应重点做好深静脉置管的护理，管理好置换液，防止体外凝血，密切监测生命体征，保持出入平衡，严密无菌操作，以便达到理想的治疗效果。
参 考 文 献
[1]　刘素贞，王卫国，李旭茹，等．连续性血液净化治疗MODS的临床护理[J]．国际护理学杂志．）：371-373．
[2]　BONE R C，BALK R A，CERRA F B，et al Definitions for sepsis and organ fail ure and guide lines for the use of innovative the rapies in sepsis[J]．Chest
[3]　王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版，0．
[4]　王质刚.血液净化学M．３版．北京 北京科学技术出版社，2010 　424－427，441-443．
[5]　周彩平.连续性血液净化血管通路的护理[J]．护理学杂志，)：843.
[6]　许元文，李志坚，梁艳冰，等On-line血液透析滤过机制备连续性肾脏替代治疗置换液[J]．中山大学学报(医学科学版)， )：S3-S4．
[6]　张军,陶立坚,宁建平,等.连续性静脉血液滤过和血液透析对急性肾衰竭患者HGF的影响[J]．中国医师杂志，)：171-173．}