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来源：　　作者：陈环球;邓伟英;
可来福正压接头预防耐高压双腔PICC导管堵管的临床观察　 耐高压注射型双腔PICC导管是在彩色的普勒超声技术引导下,经上臂的浅静脉植入,使导管尖端位于上腔静脉下1/3的深静脉导管植入术。耐高压双腔PICC除了具有其他PICC导管功能以外,还可以进行中心静脉压的测定,造影剂的高压注射,耐高压双腔PICC导管有2个导管腔,各腔不相通,在临床中还可以同时输注不同种类的药物等优点在临床中广泛使用,由于高压双腔PICC导管是末端开放设计,堵管是其间歇期最主要的并发症[1]。现在对我科200例耐高压双腔PICC导管间化疗歇期堵塞的发生原因进行分析,并提出降低堵管率的护理对策。1资料与方法1.1一般资料从2014年1月至2015年4月,我科为200例胃肠肿
瘤患者留置耐高压双腔PICC导管,其中男118例,女82例,平均46岁。需行FOLFOX,FOLFIRI和PF方案化疗,两组患者均选用美国巴德公司生产,型号为5FR的耐高压双腔PICC管,在超声引导下以上臂为穿刺点置入,置管成功率为100%,经X线定位,确定导管尖端位于T6~T7水平,均在上腔静脉内。1.2方法(1)耐高压导管PICC常规护理方法:使用无菌透明敷料固定导管,每周更换一次;接头每周更换一(本文共计2页)　　　　　　　　　　
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　　　　　　第十一章&&PICC和Port的相关并发症及处理续2
第五节PICC及Po rt导管的脱出、破损与断裂
PICC导管可以在体内留置1年的时间，Port可以长期留置在体内，但是多种原因引起的导管的脱出、破损与断裂，将对导管的正常使用造成影响，尤其是导管脱入体内，处理不及时，会对患者产生极大危害，断裂的导管可导致各种不同的后果．如：会引起血液不畅、深静脉血栓；若导管断端进入心脏会引起心律失常、损伤心肌甚至危及生命。
一、PICC及Port导管的脱出
PICC导管的脱出，在临床上很容易观察到，导管自穿刺点向外脱出，肉眼可见体外度长度增加。导管体内长度的减少，可能会影响的导管的正常使用，使相关并发症的的发生率增加；Port导管的脱出不容易被发现，脱出静脉的导管位于皮下，需行放射科检查才能够确诊，由于Port植入静脉的长度短（相对于上肢置入PICC），若导管脱出静脉未能及时发现，经已脱出的静脉导管输液或给药，更可能造成严重的不良后果。
造成导管脱出的原因
PICC导管脱出的原因
（1）导管的固定&& 导管的固定种类包括固定翼无菌胶带固定、固定翼缝合固定和固定锁（思乐扣）三种类型。临床操作时常常忽略了用固定翼固定导管的作用，且固定翼容易丢失，由于导管没有很好的固定翼保护而容易导致PICC导管脱出。采用固定翼缝合固定的方法，在患者的带管过程中，经常会发生缝线自然脱落的现象；当膜下皮肤过敏时，随着表层皮肤的脱落，也可导致缝线的脱落；膜下皮肤过敏、导管相关性局部感染时，经常需要拆除缝合线，均有可能导致导管的脱出。
外露导管呈平直固定,患者一旦肢体稍微有较大的活动就有可能将导管抻出。传统肘部PICC置管外露导管长度一般为5-6cm ，但是肘上PICC置管为U型固定，PICC置管外露导管长度一般为7cm为宜，当外露导管过短时，会导致导管的部分脱出。
（2）敷料因素：病人由于出汗多、穿刺点渗血或渗液、膜下皮肤过敏、导管相关性局部感染等因素，不能使用透明敷料固定导管。采用3L伤口敷料粘贴，过敏或感染采用纱布包盖，均可能导致导管的脱出。
（3）患者合作不佳：神志欠清、躁动的患者可能自行拔出导管。老年病人缺乏适应性，对问题理解能力差、健忘、缺乏对自身所置导管自我保护意识；因老年病人循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑低氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，可能产生一过性认识混乱。郑小冬，柳琼，于轶群.肿瘤化疗病人PICC
导管非计划性拔管原因与护理对策。温州医学院学,):89-90可能自行拔出导管。
过敏患者局部瘙痒，经常会忍不住抓挠，尤其是睡眠时候，可能将敷料抓松，导致导管的脱出。
病人活动过度、翻身不注意、穿脱衣服时不慎强拉导管而导致导管脱出。
（4）维护不当&& 撕贴膜或消毒时带出导管；消毒液未充分待干致敷料粘贴不牢；局部敷料潮湿松动未及时更换（渗血、出汗、洗澡）。
（5）胸腔内压力增高&
当患者剧烈咳嗽、严重呕吐时可能导致导管的脱出。尤其是自颈静脉置入PICC的患者，由于置入的导管短，如果导管固定不当，在低头呕吐时容易引起导管脱出静脉。
2）Port导管脱出的原因&&
Port是完全置入体内的静脉输液装置，不使用的时候体外没有任何的装置。笔者科室1例导管的脱出发生于颈内静脉入路置入的Port，由于导管进入深静脉的穿刺点在颈部，注射座埋植在锁骨下窝，导管要转180度向下走行建立较长的皮下隧道。置管后，随着颈部的活动，导管可能部分或完全脱出静脉，脱出静脉的导管位于皮下注射座周围。
导管脱出的预防措施&&
PICC和Port均是长期导管，而且病人可以带管回家，导管的正常使用需要得到病人及家属的配合。
做好置管后对病人及家属的宣教工作&&&
PICC导管成功置入后，操作人员人员应准确记录导管置入长度和外露长度，并告知患者及家属，教会家属如何观察及填写监测档案。尤其对外留导管长度的测量，发现异常及时请专科护士处置。对于合作不佳者, 可适当约束术侧肢体。经颈内静脉入路植入Port和颈静脉植入PICC的病人，还应注意颈部活动对导管的影响，不宜做大幅度的颈部活动。
在病人带管期间，需要时常与病人及家属沟通，了解心理状态，提供社会支持，告知PICC和port在整个治疗过程中的意义，使他们能够重视和配合治疗，让家属也加入到导管管理行例中。对老年病人应加强巡视，尤其是夜间，必要时采用适当肢体约束，限制病人活动。&&&&&
PICC带管患者淋浴前可使用保鲜膜将导管外露处缠绕3圈，包裹严密,上下用胶布贴紧,淋浴后检查敷料有无浸湿,如有浸湿应及时请护士更换。应穿着衣袖宽松的衣服或将衣袖改良，穿脱衣服时应小心谨慎，避免将导管带出。
患者出汗多时贴膜不易固定，随患者身体活动而致部分导管滑出体外且脱出贴膜，因此应避免处于高温的环境。纱布包盖加弹力绷带固定的方法，不利于导管的固定（尤其是未行缝针固定的病人），活动量大和不配合的病人容易导致导管的脱出。当敷料松动时勿自行处理，应及时请专科护士处置。
无论是植入PICC还是Port的病人，穿刺侧肢体均不应过度活动，防止导管的脱出。
提高护理人员素质，认真做好导管的维护
（1）PICC导管成功置入后，在修剪外留导管时，尽量使导管的体外长度易于观察和推算，便于日后维护时的观察。每次维护时护士应准确记录导管置入长度和外露长度。
（2）外留的导管要长短适宜,便于患者活动,防止脱管及缩进。肘部置管外露导管长度5-6cm即可，而肘上置管，如果外露导管长度为6cm ，美国巴德单腔三向瓣膜的PICC导管在行U型固定时，可见导管向外脱出1cm，所以此种情况下，外露导管长度以7cm为宜。美国巴德单腔三向瓣膜增强型PICC穿刺套件由于带有延长管，外露导管长度5-6cm 即可。
（3）导管的固定方法&&&
将导管摆放合适的走形（摆放好导管的走形，可呈S、U、倒L或P型），一定要使用固定翼。导管的固定方法有3种：胶带固定、缝合固定和固定锁(StatLock)：
胶带固定：妥善放置固定翼，距穿刺点1cm处安装固定翼，确认凹槽未卡住病人皮肤后用无菌胶带（3M透明敷料上的）固定固定翼。（防止病人肢体屈曲时固定翼对穿刺点造成的刺激和一旦导管自固定翼远端断裂时防止导管脱入体内）。此种方法固定，每次维护时均将固定翼摘下彻底消毒，有利于降低导管相关性感染的发生。
缝合固定：对于不适宜使用胶带和透明贴膜、躁动或活动度大的患者可采用缝针固定固定翼的方法，距穿刺点1cm处安装固定翼，确认凹槽未卡住病人皮肤后，用无菌缝合丝线将导管与固定翼的两端结扎（注意松紧适度，不要影响输液速度）。采用1ml注射器抽取利多卡因对固定翼两侧缝合孔对应的皮肤进行局部麻醉，小心的将固定翼两侧的缝合孔与病人的皮肤缝合，缝合时注意避开血管及勿扎破导管，缝合不宜过紧，应留有一定的空隙，方便消毒。缺点是：患者可能因缝合线的抻拉而有局部不适感，维护时无法将固定翼取下彻底消毒。
固定锁(StatLock)：近期，Yamamoto等的研究表明，固定锁更适合PICC导管的固定，不仅固定更牢固，而且明显减少了PICC的并发症。固定锁又称思乐扣，尤其适用于增强型PICC穿刺套件，固定方法：常规消毒好穿刺点及周围皮肤后，妥善放置固定翼，距穿刺点1cm处安装固定翼，确认凹槽未卡住病人皮肤后用无菌胶带（3M透明敷料上的）固定固定翼。再用皮肤保护剂擦拭固定锁固定部位，完全待干（10～15s）。按照固定锁上箭头所示方向（箭头应指向穿刺点）摆放固定锁，将固定锁固定好延长管上的缝合孔后，将锁扣扣死，依次撕除固定锁的背胶纸，将固定锁固定在膜下皮肤上。固定锁尤其适用于双腔及多腔PICC导管的固定（因其尾端较为沉重）。固定锁每周更换一次，造价较高，在临床上尚未广泛使用。
采用以上方法固定后，无张力粘贴透明敷料，贴膜下缘平连接器的1/2处，贴膜下缘用无菌输液贴交叉固定，再横向固定。（这种粘贴方法可以防止输液、冲管时对导管的牵拉。）
（4）维护中的细节&& 尽量使用无菌透明贴固定，一方面粘贴牢固,一方面透明贴便于观察针眼红、肿、渗血、渗液等情况、外留导管的长度及导管是否打折等情况。粘贴敷料之前，消毒液要充分待干。因为过敏或局部感染需要所以纱布包盖的患者，一定要做好宣教工作，穿刺侧肢体不宜大幅度活动，以降低导管脱出的风险。
在更换敷料时注意向心性与皮肤平行揭开敷料，消毒时，避免不慎将导管带出。
（5）选择适合的置管部位&& 自肘下2 横指处进针的PICC 导管经过肘、肩、胸锁关节，若从肘上置管则避开了肘关节。其中肘关节活动对导管的位置影响最大。所以，尽量采取肘上置入PICC，以减少导管脱出的可能。
由于脑卒中患者常出现患侧肢体运动感觉障碍， 肢体的肌张力异常，且每天需要康复训练，还有不能配合或躁动的患者，这些患者置管的位置尽量选择健侧手臂，以方便患肢的康复治疗及避免患者自行拔管。
3、导管脱出后的处置&&&
导管尖端越接近上腔静脉，静脉管径越粗，静脉血流速度越快，对血管刺激越小。如果PICC 导管部分脱出体外15 cm，此时导管大概位于锁骨下静脉和腋静脉交界处，而强刺激化疗药物对血管刺激性强，所以，导管脱出大于15 cm 的患者，不宜输注强刺激化疗药物。导管部分脱出后在使用过程中，由于个体差异，表现的局部症状也有所不同，当发生上臂臂围增粗，静脉炎，肩部、颈部、胸前疼痛严重时，需要予原位置换或拔管。
修剪脱出的导管：脱出的导管不可在送入体内。 严格消毒膜下皮肤和导管，垂直修剪脱出体外的导管，将导管在体外预留适合的长度，重新更换连接器和输液接头。确认体内导管长度，告知病人并记录。
Port导管脱出，需要行手术处理，取出原有Port，植入新的Port。
二、PICC及Port导管的破损和断裂
PICC及Port导管的破损和断裂的原因分析
目前PICC和Port导管的材料多为硅胶，硅胶材料的导管不能接触锐器物，否则容易出现破损或断裂。比如，在置管过程中导管接触了尖锐物品（刀片、穿刺针、剪刀等），造成导管破损。输液港植入术进行缝合、PICC导管固定翼缝合的时候，应注意缝合针勿触碰导管。撤除导丝时过快、过猛可能会损伤到导管。
操作过程中，使用了小于10ml的注射器。小于10ml的注射器可产生较大的压力，可损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。
穿刺输液港，未使用专用的无损伤针，使用普通的皮下注射针头而导致注射座过早损坏，造成渗液。
经非耐高压的导管高压注入液体，如：行辅助检查自导管快速推注造影剂、使用注射泵及输液泵时压力过高、经导管快速推注液体，导管不通畅而加压冲洗导管。
肘部置入PICC的患者屈肘过度，导致导管打折，反复的打折可造成导管的破损。一般PICC导管破裂多数出现在连接器的减压阀与导管连接处，目前国内使用 PICC导管多为硅胶材质，导管的连接器为不锈钢材质，在过度或反复弯折导管与连接器结合部位时，因连接器头端易磨损硅胶导管内膜，从而导致导管破损或断裂。
经锁骨下静脉入路植入Port，穿刺点至囊袋处需建立隧道，长约2cm-3cm，硅胶材质的导管材质柔软，在带管期间，如果患者长期侧卧位，可导致导管锁与导管连接处附近出现导管体内打折，有造成导管破损和断裂的可能。沈煜 ，路红玲 ，李茜.静脉输液港堵塞的再通与护理观察.护理研究,2012
维护时，导管的体外部分摆放不当，导管有折痕或屈肘后出现打折。75%乙醇及安尔碘会使导管脆性增加，加速导管老化，增加导管破损和断裂的危险。不正确的固定，如使用胶带缠绕导管。使用利器帮助撕除胶布时，也可能损伤到导管。
与导管的质量有关，导管留置时间过长，导管疲劳而导致导管破损。
置管侧肢体进行剧烈活动，如打球、提重物、大幅度运动和游泳等。
虽然将PICC导管套到连接器金属柄上,但没有推进到底,减压套筒上的沟槽与翼型部分下的倒沟没有紧密对齐锁定,造成导管松动脱落。
Port植入术中，修剪导管至所需刻度，准备与注射座连接，此环节很关键，导管的断端距离锁骨下静脉的进针点很近，稍有不慎即可能导致导管脱入皮下组织甚至脱入锁骨下静脉。
置入输液港时，皮下隧道中的导管过紧，注射座移动时牵拉导管，导致导管受损，将导管连接于注射座时，一开始就将导管推进到注射座边缘的位置，然后推上导管锁，这样做可能导致：导管起皱褶
，导致导管固定不良，导管局部受挤压变薄，导致导管断裂。
夹闭综合征只发生在经锁骨下静脉置入置管的患者，而经锁骨下静脉置管的穿刺点位置是导致夹闭综合征的重要因素。通常置管时患者的体位为去枕仰卧、头低15-30°，两侧肩胛骨之间下方垫一毛巾卷， 此体位使锁骨和第一肋骨之间的夹角处于最大打开位，如果选择锁骨中线内侧、靠近肋锁韧带进行锁骨下静脉穿刺时，导管就容易进入该夹角，置管后肩部恢复正常位置，锁骨和第一肋骨之间的夹角关闭而导管受到挤压。患者日常活动时，
锁骨与第一肋骨间夹角出现开合样剪切运动，导管在其中反复受到挤压摩擦，最后破损或完全断裂。赵林芳,王雅萍,朱伟燕.夹闭综合征导致植入式静脉输液港导管破裂的护理体会.中华护理杂志,
拔管时遇到阻力，用力拔管导致导管的断裂。
置管部位过于接近肘部，使导管更加容易打折。拄拐病人自肘部贵要静脉或肘正中静脉置入PICC。
PICC及Port导管的破损和断裂的预防措施
插管前严格检查导管的质量，包括长度、脆性、有无漏孔，用生理盐水做导管通畅实验，如发现破损漏液等现象应及时予以更换。打开包装的导管要防止被利器损伤。输液港植入术缝合的时候，需小心勿伤及导管，穿刺点处切口较小，可以不用缝合，使用粘贴免缝胶带固定。PICC导管固定翼缝合的时候，注意缝合针勿扎到导管。撤导丝的时候应轻柔缓慢，以免损伤导管。导管留置时间过长，导管疲劳可导致导管破损，PICC导管原则上可以使用1年，但是如果治疗结束，不再需要导管，应及时拔除。Port可以长期保留在体内。
非耐高压的导管严禁使用小于10ml 的注射器。勿经非耐高压的导管高压注入液体，如：行辅助检查自导管快速推注造影剂、使用注射泵及输液泵时压力过高、经导管快速推注液体，导管不通畅而加压冲洗导管。应遵照说明调整注射泵和输液泵的压力。医院或家庭护理使用的注射泵应将压力标准定于不至引起导管破裂的压力下。严禁使用于放射造影的注射泵。
穿刺输液港，使用专用的无损伤针，避免使用普通注射针头穿刺而导致注射座过早损坏。静脉输液港的穿刺隔膜能让22G 无损伤针穿刺2 000 次, 能让19G 无损伤针穿刺1 000 次。因此,尽量留置无损伤针、选用细的针型和避免反复穿刺有利于保证输液港的使用寿命。沈煜,
葛琰蝶翼无损伤针在植入式静脉输液港应用中的常见问题及对策.护理学杂志，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF， 26
（5）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF
做好宣教工作&& 教会病人及家属观察外露导管及穿刺点，观察导管固定情况：无菌贴膜是否平整，导管有无破损。避免穿刺侧肢体过度活动，尽量避免PICC导管打折出现折痕 , 如果导管形成折痕，反复的打折可造成导管的破损。教会病人及家属发生导管断裂的初步处理措施，体外导管断裂，应夹闭导管的体外部分，并妥善固定后迅速就诊。导管脱入体内，立即予患者穿刺侧肢体制动，迅速结扎于术肢上臂肩峰下2—3 cm处，每间隔20—30 min放松1次，每次放松30 s，及时就诊。
预防导管夹闭综合症(Pinch-off&
Syndrome)&&
置管时预防导管夹闭综合症，静脉及穿刺点的选择非常关键。经由锁骨下静脉置入导管时，应选择锁骨中、外1/3，锁骨下缘下方1-2cm处进针，然后进入胸腔内血管。导管不能自锁骨中部置入血管，因为这样可能导致位于锁骨和第一肋骨之间的导管受到挤压，并可能因此导致导管受损甚至断裂。置管过程中，推进扩张器和穿刺鞘时不顺利或难以进入，通常提示有发生导管夹闭综合症的可能，不宜勉强置管，应及时调整。
导管夹闭综合症指征：主要表现为抽血困难、输液时有阻力，输液或抽血时需要病人改变体位。置管侧肩部后旋或手臂上举时输液通畅，肩部处于自然放松位时输液不畅。
放射科诊断：拍片时的体位非常关键，患者应处于直立位、双上肢自然下垂放于身体两侧，不可耸肩或肩部旋前位。怀疑导管有破损时需通过导管造影来确定导管的完整性。导管夹闭程度和处理方法可分为4 级，0 级：导管无压迫，无需处理；1 级：导管有轻微压迫，但不伴有管腔狭窄，应每隔1-3 个月复查胸片，监测有无发展到2 级夹闭综合征的表现；2 级：导管有压迫，同时伴有管腔狭窄，应考虑拔管；3 级：导管破损或断裂，应立即取出导管。
为了避免和减少输液港导管体内打折，在经锁骨下静脉入路植入巴德Port时，我们采用一种新的术式，锁骨下静脉穿刺成功后，将导管留置到位，直接于静脉入口处做一切口，切口下方做一大小合适的囊袋，取消了制作皮下隧道的步骤，由于皮下导管长度很短，导管皮下弯曲及打折的可能性降低。沈煜 ，路红玲 ，李茜.静脉输液港堵塞的再通与护理观察.护理研究,2012
维护时，PICC导管与连接器结合部位应摆放顺畅，呈一定的弧度，避免形成直角，避免屈肘时形成死折，减轻连接器头端磨损硅胶导管内膜。75%乙醇及安尔碘会使导管脆性增加，加速导管老化，增加导管破损和断裂的危险，所以可选用0.5%碘伏消毒导管。不使用胶带缠绕导管，不使用利器帮助撕除胶布，以免损伤到导管。每次冲管和封管时应观察外露导管部分有无渗漏，如有渗漏，早期予以处置。
将PICC导管套到连接器金属柄时,一定要推进到底,减压套筒上的沟槽与翼行部分下的倒沟紧密对齐锁定,避免导管松动脱落。妥善固定固定翼和使用透明敷料粘贴，可以减少断裂导管脱入体内的风险。有条件者可选用固定锁（思乐扣）固定装置进行固定，如出现躁动或对胶带贴膜过敏等情况，可考虑进行缝合固定。
置入输液港时，皮下隧道中的导管勿过紧，以免注射座移动时牵拉导管，导致导管受损。注射座与导管连接时，导管最初只需要插到略过注射座导管接口的突起部位，导管接口上的导管平直无打折，再继续推动导管锁，直到导管锁和导管一起推进到底，与注射座边缘平齐。（不要一开始就将导管推进到注射座边缘的位置，然后推上导管锁，这样做可能导致：导管起皱褶
，导致导管固定不良，导管局部受挤压变薄，导致导管断裂。）
拔除导管时按照正规操作进行，拔管时遇到阻力，勿用力拔管，而应该采取相应的措施处置，避免强行拔管导致导管的断裂。
置管部位勿过于接近肘部，以减少导管打折的可能。拄拐病人可以考虑自头静脉置管。
PICC及Port导管的破损和断裂的处置
PICC及Port导管的破损的处置&&
PICC导管的破损可发生在导管的体内或体外部分，Port的破损可发生于注射座、注射座与导管的连接处或者导管。早期发现导管的破损，早期处置，有可能使导管恢复正常功能。
（1）PICC体外导管破损的修复&&
用10ml注射器抽吸生理盐水冲洗导管，检查导管的破损位置，初步定位导管的修剪位置。戴无菌手套，常规消毒局部及导管，用抽吸生理盐水的10ml 注射器再次定位导管破裂处，用无菌剪刀以直角自破裂处的近心端约0.5cm处剪断导管，外拔导管保留体外导管适合的长度，更换规格相同的备用接头。抽回血确定导管通常，冲管、封管，妥善固定导管。记录导管的体内和体外长度，拍X线片重新确定导管的尖端位置。
（2）PICC及Port体内导管的破损的处置&&
PICC的体内导管的破损伴有局部症状，如穿刺侧肢体臂围增粗，离穿刺点上方静脉走向有轻微红肿，穿刺点上方、肩部、锁骨部位疼痛等。可自PICC导管注入泛影葡胺造影剂的同时中行放射科X线检查，检查体内导管的完整性，发现体内导管破损时，如果破损位置靠近穿刺点，可外拔导管至适合的位置（拔管过程中遇阻力切忌用力拔管，以防止导管断裂在血管内），导管的修剪同PICC体外导管破损的修复。记录导管的体内和体外长度，拍X线片重新确定导管的尖端位置。如果破损位置远离穿刺点，予拔除导管。
Port的体内装置破损，可发生于注射座、注射座与导管连接处或导管体，输注液体时可见局部肿胀，患者主诉疼痛。可自注射座导管注入泛影葡胺造影剂的同时中行放射科X线检查，动态观察造影剂的渗出位置，如为注射座损坏或注射座与导管连接处破损，可行手术，更换注射座或将注射座与导管重新连接。记录导管的体内长度，拍X线片重新确定导管的尖端位置。
Port导管夹闭综合征发生导管破损时，回抽时可见少量陈旧性血液，轻轻推注生理盐水无阻力，患者主诉锁骨下局部有冰凉的感觉和疼痛不适，X 线透视下可见导管管腔有明显狭窄处，排除扭转和异位，接着推注造影剂，可发现造影剂从原狭窄处导管溢出至皮下组织，由此确定导管发生夹闭综合征并导致导管破损。进行手术取出输液港。
2）PICC及Port导管断裂于体内的处置&& 体内断管一旦发生。处理不及时，会对患者产生极大危害，断裂导管异位按体内异位部位可导致各种不同的后果．如：会引起血液不畅、深静脉血栓；若导管断端进入心脏会引起心律失常、损伤心肌甚至危及生命。
（1）PICC导管断裂于体内的处置&&&
如发生导管断裂,马上使用止血带或布条扎在病人上臂较高位置,以阻止静脉回流;同时注意触摸手臂动脉有无搏动,避免动脉受压迫。每间隔20—30 min放松1次，每次放松30 s。然后利用X 线或CT 确认导管断端位置后，根据位置可选择局部外科手术取出导管。如果导管已经进入心脏，
及时请放射科、导管室等介入科会诊，制定取管方案，选择合适的介入器材将其取出。介入法进行血管内异物抓捕是处理PICC体内导管断裂安全、快捷、有效的治疗方法，创伤小。操作方便，能快速解除导管断裂可能引发的严重房颤、栓塞等危险。乔爱珍,苏讯.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社,2010：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF
（2）Port导管断裂于体内的处置&& 如导管完全断裂于体内，须及时请放射科、导管室等介入科会诊，制定取管方案，选择合适的介入器材将其取出。可在局麻下从股静脉置入收回器,将导丝在X 光显影下推进至下腔静脉至锁骨下静脉,收回器送到位置后退出导丝,锁住导管末端从右心房取出导管。行小手术将注射座（与注射座相连的残留导管）取出。
PICC和Port的导管堵塞&
PICC和Port的临床应用，极大的方便了患者，减轻了患者反复穿刺的痛苦和对外周血管的损伤。但是，在导管的使用中由于多种原因可能引发导管堵塞，使导管丧失部分或全部的功能，造成延误治疗和增加医疗费用，严重者还可导致导管的重置。临床中规范导管的使用，早期发现导管堵塞，明确堵塞的原因，针对性的采取相应的处置，可以最大程度上的恢复导管的功能。
一、导管堵塞的原因
除外输液管路堵塞、扭曲或打折、输液接头堵塞和穿刺注射座针具堵塞之后，PICC和Port发生导管堵塞的常见原因如下：
静脉导管扭曲或受压&&&
静脉导管扭曲即可发生在皮外的导管部分，也可发生在皮下的导管部分。
PICC导管的扭曲或受压大多发生于皮外部分，通过肉眼的仔细观察可较易的发现和处理。比如患者输液时的大幅度的屈肘，且时间较长；导管体外部分出现折痕，在患者改变体位的时候造成导管打折。经锁骨下静脉穿刺置入PICC，如果自锁骨中部置入血管，可能导致位于锁骨和第一肋骨之间的导管受到挤压。
Port导管的扭曲或受压发生于皮下部分。经锁骨下静脉入路植入Port（硅胶材质导管）的病人可能发生导管体内打折，原因是导管需自隧道引至囊袋，一般情况下隧道长约2cm-3cm，硅胶导管材质柔软，在带管期间，由于患者的长期侧卧位，可导致导管锁与导管连接处附近出现导管体内打折，经皮外目视可见导管打折向外突起，同时输液速度减慢。经颈内静脉入路植入Port，由于注射座埋植在上胸壁, 导管要穿过皮下隧道向下走行，可能造成穿刺点入口处导管成角，皮下隧道长,
容易导致导管扭曲变窄。注射座翻转导至导管体内打折，与病人皮下组织松弛、囊袋制作及固定有关。经锁骨下静脉入路植入Port，如果自锁骨中部置入血管，可能导致位于锁骨和第一肋骨之间的导管受到挤压。
静脉导管内血液凝固&
常是由于停止输液的时间较长而又未采用导管内抗凝措施，血液返流入导管内形成。
比如：输液装置脱开，未及时发现；家属自行关闭输液装置，未及时呼叫；经导管输血、采血后，未及时冲管；患者自行拔除Port的穿刺针，未及时处理；更换药液不及时；封管的方法不正确；输血后冲管不当；经导管泵入药物时速率过低。
临床中发现无论是导管的末端是开放式的还是三向瓣膜式均可由于以上因素造成血液返流入导管而造成导管堵塞。美国巴德公司生产的PICC
因有三向瓣膜能防止回血及气栓形成,
从机理上讲应该极少发生导管堵塞,但是在临床使用中仍有堵管发生，原因可能是PICC 导管长度较锁骨下静脉导管长加上瓣膜阻隔, 回血后不易返回, 如冲管不及时, 便造成堵管；封管时应用了小于10 ml 的注射器,可导致导管尖端三向瓣膜结构的破坏,血液返流进入导管；输液压力过高也会损伤导管的三向瓣膜结构。
导管尖端异位时导管堵塞的几率增加。导管的尖端愈接近右心房，压力越低，导管内返血的可能性越小。当由于各种原因导致导管的尖端未达上腔静脉时，将增加导管内返血的可能。
&封闭导管的输液接头没有旋紧、患者咳嗽、剧烈呕吐、胸腔压力增高导致血液返流。患者化疗后常有恶心、呕吐、腹泻等消化道反应, 故不愿进食、饮水, 导致血液粘稠呈高凝状态。肿瘤患者往往留置管时间长,
化疗间歇期患者常带管回家,
导管护理不及时或护理不当常常导致导管堵塞。
导管内出现异物堵塞&
&长期输注营养液时，由于脂肪乳剂易附着在导管壁上，当输注速度缓慢、冲管和封管的手法错误及未予输注中和输注后及时冲管均可导致导管内渐进性堵塞。长期输注胃肠外注营养造成的渐进性堵塞，导管的堵塞部位多位于导管的尖端（长约15cm左右）、Port的注射座和PICC连接器的入口。
经导管输注血浆时，由于血浆粘度大、输注过程中可能出现絮状物，于血浆输注的过程中可能堵塞导管。
经导管输注不相容药物时，药物配伍禁忌，未经生理盐水冲管就用肝素生理盐水封管，均可造成导管堵塞。表现为输注不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加。
未使用无损伤针穿刺Port注射座。任何种类的输液港都应使用无损伤针, 因其含一个折返点, 针的斜面较普通针长、角度小, 可以避免成芯作用, 防止伤害穿刺隔, 或切削下来的微粒堵塞导管。但是临床中由于价格及医保因素经常使用普通7
号（5号）头皮针代替无损伤针, 不可避免地增加了导管堵塞的几率。
4、血管解剖因素&& 自头静脉或走向头静脉的肘正中静脉置入PICC导管时，由于头静脉解剖变异性大，头静脉不是直接汇入锁骨下( 腋) 静脉，而是向内下弯曲注入锁骨下( 腋) 静脉。头静脉末端与锁骨下( 腋) 静脉存在夹角，导管进入锁骨下( 腋) 静脉时,尖端可能会顶在对侧静脉壁上，造成输液不畅。
5、留置导管的静脉血栓形成&& 导管相关性血栓的形成，可导致导管的堵塞。留置静脉导管时间超过24h以上的患者，若出现导管通畅性明显降低，又排除其他原因时，应高度考虑此可能。
二、PICC和Port导管堵塞的判断标准
观察单位时间内的重力滴速, 液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80gtt/min以上。若液体滴速明显减慢、液体不滴、推注有阻力或抽不出回血,
可判断为导管堵塞。
三、PICC和Port导管堵塞的预防
1、医护人员的因素
1）护士应加强输液期间的巡视和观察&
输液期间的观察
输液速度的观察
指导患者输液时的正确体位，观察液体输入情况，液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如应用输液泵输液，则每天至少一次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常
血制品（血浆、悬浮红细胞、血小板）的输注
血制品（血浆、悬浮红细胞）应在4小时内输完，输注速度勿过慢；血小板的输注速度要快，每分钟80-100滴，加强输注中的观察
导管（注射座）内返血
更换液体应及时；尽量使用螺纹接口输液装置，经常检查输液装置，发现漏液及时处理；输液接头须旋紧，以防止空气栓塞或血液返流；保持经PICC（Port）输注药物的一定的流速，避免速率过低
防止自行拔针
对于不能配合的患者，加强看护，必要时予以制动
&2）合理选择PICC导管置入的部位和方式&& 传统的肘部置入PICC导管，由于肘关节的活动，会导致导管的打折。病情危重的躁动患者可以给予适当的约束，而对于病情平稳的、不能配合的患者，长时间的约束通常难以做到。采取肘上置入PICC由于避开了活动度大的肘关节，从而避免了屈肘对导管的影响。对于患者预插管部位不能完成穿刺或固定的患者，可以采取经锁骨下静脉加隧道置入PICC的方式，可减少患者体位的影响，又能保证导管的长期使用，应自锁骨中、外1/3，锁骨下缘下方1-2cm处进针，然后进入胸腔内血管。导管不能自锁骨中部置入血管，因为这样可能导致位于锁骨和第一肋骨之间的导管受到挤压。
3）植入Port避免导管体内打折的方法&&
（1）在经锁骨下静脉入路植入巴德Port时，我们采用一种新的术式，锁骨下静脉穿刺成功后，将导管留置到位，直接于静脉入口处做一切口，做一大小合适的囊袋，取消了制作皮下隧道的步骤，由于皮下导管长度很短，导管皮下弯曲及打折的可能性降低。
（2）颈内静脉入路术式植入Port，操作中尤其要注意导管的走形，防止导管的锐角和急弯，以免影响导管的流通性。
（3）妥善固定注射座&
放置注射座的囊袋大小应合适，不能太大，以防注射座在囊袋中翻转。将注射座放入囊袋里
，使用不吸收、单丝线缝合固定每个固定孔，这样可以防止注射座移动或翻转。
4）合理选择置入的血管和穿刺部位&& 尽量避免自头静脉或汇入头静脉的肘正中静脉置入导管。经由锁骨下静脉置入导管，应自锁骨中、外1/3，锁骨下缘下方1-2cm处进针，然后进入胸腔内血管。导管不能自锁骨中部置入血管，因为这样可能导致位于锁骨和第一肋骨之间的导管受到挤压，并可能因此导致导管受损甚至断裂。置管过程中，推进扩张器和穿刺鞘时不顺利或难以进入，通常提示有发生导管夹闭综合症的可能，不宜勉强置管，应及时调整。
5）规范导管的维护和使用&&
（1）末端为三向瓣膜的导管，理论上可以防止血液的返流和空气的进入，但是在临床应用中，仍然可以由于多种原因造成导管内的返血，故所有的导管均按照末端开口式导管对待。在临床中应注意防止对三向瓣膜的损伤，应使用≥10ml的注射器，输液压力＜25psi。
（2）对于胸腔压力高、导管尖端未达上腔静脉的患者，输液接头使用正压接头，可以减少导管内血液返流的风险。
（3）规范冲管及封管&&&
可干预的因素
导管使用之前通畅度的判断
输液前用10-20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，以判断导管的通畅程度。
患者自行拔除无损伤针后的处置
患者自行拔除无损伤针后，需要尽快重新消毒、更换无损伤针建立连接，步骤较为复杂，在更换无损伤针穿刺成功后一定要使用10ml生理盐水脉冲式推入，以判断导管的通畅程度，发现导管内堵塞要及时处理。
合理安排输液的顺序
先输注刺激性高、浓度大的液体，再输注常规液体，以利用常规液体尽量的冲洗导管。
导管内采血
不正确的自PICC（Port）采血，可增加导管堵塞的风险，尽量避免自PICC（Port）内采血。如果自PICC（Port）采血后，需要第一时间使用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。
输注血液制品后的冲管
输注悬浮红细胞、血浆、血小板和人血白蛋白后，予生理盐水重力冲洗输液管道，再用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。
输注胃肠外营养液的冲管
脂肪乳剂易附着在导管壁上，输注含有脂肪乳的营养袋期间宜每4h应用20ml生理盐水脉冲式冲管，以防导管堵塞。输注胃肠外营养液后，应用20ml生理盐水脉冲式冲管。
输注不相容药物之间的冲管
输注不相容药物之间应注意冲管，防止药物之间的相互作用导致导管的堵塞。
封管之前必须冲管，肝素与许多药物不相容肝素与许多药物不相容，会起反应，虽然肉眼看不到。故导管封管必须遵循SASH原则（S:生理盐水，A:药物注射，S:生理盐水，H:肝素溶液）。
封管液的选择和正压封管的方法：均参照第八章&
PICC导管的维护技术，只要患者无凝血功能障碍，所有类型的的PICC（Port）均使用肝素生理盐水封管。特别需注意的是，肝素帽封管需要掌握一定的技巧，必须保证肝素帽内不能有残留的药液或者血液。
（4）建立输液港注射座的连接必须使用无损伤针，针尖斜面方向尽量背对注射座的导管出口，这样在脉冲式冲洗导管时，可以在注射座内形成小漩涡，更好的冲净注射座内的药液和血液。锁骨下窝埋植注射座留置蝶翼无损伤针时，由于需要固定保留，一般针的斜面对着患者的足端，以利于贴膜的粘贴和增加患者留针期间的舒适感。患者自行拔除无损伤针时，应尽快建立连接，并予生理盐水脉冲式冲洗导管，判断导管的通畅程度，发现导管堵塞的征兆或导管堵塞应及时处置。
（5）置管后X线导管尖端定位，及时发现和调整异位
（6）指导和督促患者按时进行导管的维护，对于无法来医院维护的患者，可以出诊上门服务。维护时，注意判断导管的通畅程度，认真记录。
（7）预防导管相关性血栓的形成，发生导管相关性血栓需及早处理。
2、对患者及家属的宣教&&
告知患者及家属输液过程中PICC导管打折对导管的影响，学会通过透明膜观察导管有无打折，并随时观察输液的速度。输液期间勿长时间停止输液。如站立时液体与穿刺点距离过近或低于穿刺点、术肢持重物、患者活动、咳嗽、便秘时静脉压力增大，均可使血液返流至导管，教会患者（家属）自行观察导管内有无回血，如发现管道内有血液回流时马上报告护理人员用生理盐水冲管后再用肝素盐水封管，防止导管堵塞；按时维护，PICC至少每周冲管1次，Port至少每月冲管1次；对不能配合的病人加强看护。
四、PICC和Port导管堵塞的处置&&
PICC和Port堵塞的处置必须积极，发现导管堵塞，正确判断堵塞的原因，及时采取相应的方法处置，能够最大程度的恢复导管的功能，减少患者再次置管的痛苦。中心静脉导管的尖端位于上腔静脉才能够保证导管的正常使用，减少并发症的发生。所以应尽量保证导管的尖端在正常位置或靠近正常位置，不要贸然的外拔导管。发现导管堵塞，首先检查输液管路，排除管路扭曲或打折后，如未恢复通畅，植入Port的病人进一步通过目视观察结合对皮肤的触摸判断皮下静脉导管有无打折，注射座有无翻转，如导管锁与导管连接处附近出现导管体内打折或经颈内静脉入路植入Port穿刺点入口处导管成角因素引起导管堵塞，可指导患者输液时保持适宜的体位。植入PICC的病人观察PICC的体外管路有无打折。如经触摸和目视未发现异常，则去掉PICC或无损伤针的输液接头，首先采用→生理盐水回抽法
1、生理盐水回抽法&& 用10ml注射器抽吸5ml生理盐水，先尝试推注少量的生理盐水冲管，若阻力较大，不可强行推注，以免将形成的血栓推入血管中造成栓塞。植入Port的病人阻力大时更换无损伤针，以排除无损伤针堵塞（或者位置不正确），再尝试回抽，尽可能将凝块或微粒从导管中抽出。如果导管原来功能正常，于液体输注过程中突然出现堵塞，马上采用生理盐水回抽法，经常那能够使导管恢复通畅。如果生理盐水回抽法无法使导管再通，可继而使用肝素钠生理盐水再通法。
2、肝素钠生理盐水再通法&& 用10ml 注射器抽取浓度为125U/ml的肝素钠生理盐水5ml反复抽吸，直到抽出回血。肝素钠虽只有抗凝作用, 无溶栓作用,对已形成的血栓尤其是陈旧性血栓无效。但是它能抑制导管内的血栓继续形成,
阻止血栓深入发展, 阻断堵塞物表面血小板凝集及纤维蛋白的形成。肝素钠的硫酸根呈酸性,
可降低导管内的pH 值, 使堵塞物易于溶解。所以, 肝素钠虽然本身对于形成的血栓无直接溶解作用, 仍有一定的疏通导管作用。以上处置无效时，如可明确为导管腔内堵塞，应尽早行导管内溶栓。如原因不明确，建议行碘造影放射科检查，以明确体内堵塞的原因和部位。
3、导管腔内血栓性堵塞的导管内溶栓&& 导管内溶栓有可能增加病人血管栓塞的机会和过敏的可能。这一活动必须经医生和病人商讨后进行。溶栓药物应用于导管内溶栓，对于发生于72h内血栓性堵塞的再通率高，越早使用效果越好。
1）溶栓药物的种类及使用浓度：尿激酶由丽珠集团丽珠制药厂生产，每支25万u，用生理盐水稀释至5000u/ml。阿替普酶（rt-pA）由德国Boehringer
Mannheim(BM)公司生产，每支50mg，用生理盐水稀释至0.4mg/ml。瑞替普酶（r-pA）由爱德药业（北京）有限公司生产
，每支5.0MU，用生理盐水稀释至0.1 MU/ml
-0.5MU/ml。瑞替普酶为第三代纤溶药物，临床再通率高于尿激酶，药物持续时间长，不良反应轻，是一种高效而安全的溶栓药物。虽然相对于尿激酶价格较贵，但是相对于静脉输液港来说价格低很多，其对纤维蛋白的选择性很强，治疗效果与阿替普酶相当，而且价格大大低于阿替普酶。笔者科室选择瑞替普酶应用导管内溶栓，对于发生于72h内血栓性堵塞的再通率高达100%。
2）导管内溶栓药物注入容量&
参照不同静脉输液港的容量和附加装置决定药物注入容量。美国巴德公司生产的标准输液港注射座与体内导管容积为1.2ml；法国Districlass公司生产的标准静脉输液港注射座与体内导管容积为1.1ml。乔爱珍等人体外试验证明,用脉冲式冲管的方法,5 ml 左右的生理盐水刚刚能冲净输液港穿刺座内的血液。输液港行导管内溶栓推注溶栓药物容量为3-6ml。
参照不同PICC导管和附加装置的容量决定药物注入容量。美国BARD 公司生产三向瓣膜式PICC（4Fr）, 管长60 cm,
49ml。美国BD公司生产的PICC（4Fr），管长65cm，容积0.7ml。PICC行导管内溶栓推注溶栓药物容量为1ml。
由于导管内溶栓进入人体循环的量极小，临床应用中尚未发现出血的不良反应。
3）导管内溶栓疏通导管的方法
Port导管内溶栓的方法：对导管部分堵塞的病人, 先推注5ml生理盐水，再根据输液港的容量，经静脉导管缓慢注入溶栓剂后夹闭导管;对完全堵塞者,先用注射器尽可能抽出导管内的液体,再用10ml注射器抽吸溶栓药物进行反复抽吸，力争使药液与血凝块充分混匀,边操作边观察导管有无再通情况。如未再通则保留溶栓药物在导管内（同时标注‘禁止使用’，做好交接班）
，保留30min-120min，再回抽,观察导管再通情况。若一次未能复通,可重复使用1次-3次。一旦导管通畅, 立即回抽血, 以抽出管腔内全部药液及血凝块，回抽血量5mL-6mL，弃去。然后立即用20ml 生理盐水脉冲式冲净导管, 再以常规方法接液体或封管。
PICC导管内溶栓的方法：对导管部分堵塞的病人, 先推注5ml生理盐水，再经静脉导管缓慢注入溶栓剂1ml。对完全堵塞者,先用注射器尽可能抽出导管内的液体,再用10ml注射器抽吸溶栓药物进行反复抽吸，力争使药液与血凝块充分混匀,边操作边观察导管有无再通情况。如未再通则保留溶栓药物在导管内（同时标注‘禁止使用’，做好交接班），保留30min-120min，再回抽,观察导管再通情况。若一次未能复通,可重复使用1次-3次。一旦导管通畅,
立即回抽血, 以抽出管腔内全部药液及血凝块，回抽血量1-2mL，弃去。然后立即用20ml 生理盐水脉冲式冲净导管, 再以常规方法接液体或封管。
4）再通标准&
回抽血通畅, 冲管无阻力，液体滴入顺畅。
记录导管再通的时间,观察24h内发生大出血和其他不良反应的情况。
输注胃肠外营养液渐进性堵塞的案例分析与处理& &长期输注胃肠外注营养造成的渐进性堵塞，导管再通的几率低。所以导管使用中预防措施胜于堵塞后的处理。长期输注胃肠外营养液的病人出现导管内堵塞是渐进性的，所以，每日应注意观察重力滴速，胃肠外营养液的输注速度不宜过慢，导管的输液接头尽量不要使用肝素帽，因为肝素帽的冲管和封管需要较高的技术水平。Stennett
等对胃肠外营养液导致的导管堵塞沉积物进行分析,发现沉积物主要成分是钙、磷盐与残留导管中的脂肪乳剂形成的复合物,先附壁,日积月累,最终堵塞导管。StennettDJ ,Gerw
iok WH , Egging PK, et al . Precipitate analysis from anindwelling
total parenteral nutrition catheter. JPEN , &
92导管内壁的沉积物除了有胃肠外营养导管沉积物的成分外,还有大量的沉积在导管内壁的血细胞、纤维素血栓形成物。乔爱珍，李新华，董淑华.骨髓移植病人锁骨下静脉导管内壁沉积物的观察.中华护理杂志.2003，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF)：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF2
本科室经PICC输注营养液发生渐进性堵塞1例肿瘤晚期病人，导管使用的第86 天发生导管部分性堵塞，经反复导管内溶栓后效果不明显，第105天时滴速10滴/分左右，无法保证治疗的进行。患者家属拒绝行相关检查，拒绝一切增加病人痛苦的操作。病人病情危重，拒绝抢救，考虑到导管不可能长期使用，遂外拔导管至25cm处，修剪导管时回血畅。体外实验：剪除的导管全程无堵塞，内壁光滑。体外推注液体仍有阻力。可见连接器内口大量白色沉积物，考虑为使用肝素帽冲管不当至脂类沉积堵塞连接器。经处置后导管顺利使用至患者死亡。
本科室另一例经PICC输注胃肠外营养液的胰腺炎病人，导管使用中无明显堵塞迹象，导管使用26天病人痊愈拔除导管，肉眼可见导管的尖端有堵塞物，体外冲洗PICC导管，冲洗出2段2cm长的乳黄色堵塞物，考虑与输注营养液冲管和封管不当有关。
置入Port的患者长期输注胃肠外营养液发生导管渐进性堵塞4例，发生时间98-379天，完全堵塞的时间312-461天。3例拆除旧港，重新植入新港，另1例家属拒绝处置。去除的Port体外实验：2例Port的堵塞部位为导管的尖端（堵塞长度15cm左右），有白色及血性物堵塞；另1例行原位置换失败，取出的旧港体外实验，断开注射座与导管的连接处，冲洗注射座，注射座完全性堵塞（考虑与患者家属在家里自行使用5号头皮针维护不能有效冲洗导管和头皮针切削下来的微粒堵塞有关, 注射座的硅胶隔膜下形成凝块积聚）。去掉注射座的导管肉眼可见导管尖端有4cm的堵塞物，推水可，但是抽回血不畅。考虑导管部分性堵塞和尖端纤维蛋白鞘形成。
其他的预防性处置，置管超过2周后，每周使用0.1mmol/L的碳酸氢钠2ml冲洗管腔1次，以分解磷酸盐沉积，减少导管堵塞的机会。
有报道，使用70%的乙醇可以应用于脂肪乳引起的堵管，但是在临床应用中无效。
Port由于长期输注胃肠外营养液发生渐进性堵塞引发的完全性堵塞，可行的处理措施很少，需行手术处理，增加患者的痛苦和医疗费用。
5、导管头端血栓或纤维蛋白鞘形成
使用过程中出现回抽无血现象，经造影示导管通畅无明显打折、渗漏、断裂，考虑可能与导管头端血栓或纤维蛋白鞘形成有关。许立超，李文涛，　李国栋.DSA引导下胸壁完全性植入式静脉输液港应用总结.中国癌症杂志，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF，20（7）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF8
出现回抽静脉血困难或输液不畅,在确认穿刺位置正确，输液管道通畅的情况下考虑导管前端小孔周围纤维蛋白鞘形成，使用注射器抽吸生理盐水反复冲洗后通畅，使用尿激酶溶解后通畅，
方法为尿激酶10万U 溶解于100ml生理盐水中经输液泵缓慢泵入,每日1次,连续3-5d。王灵晓，宋慧娟.应用植入式静脉输液港患者的护理.南方护理学报，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF，12（5）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF
6、异位导管的处置，调整至合适位置，指导使用。
本科室1例癌症晚期病人，由于输液困难，自右上肢头静脉置入PICC，导管送入35cm时（达肩峰，肉眼可见导管的尖端）无法通过，撤出导丝，继续送至41cm。置管后13天输液不畅，外拔1.5cm至39.5cm后通畅。
7、导管注射座翻转导致导管打折者，可尝试在皮外顺势拨动注射座手法复位，经胸片确认注射座位置恢复正常后继续使用，如果皮外复位失败，可行手术复位。
8、发生导管夹闭综合症时，置管侧肩部后旋或手臂上举时输液通畅，肩部处于自然放松位时输液不畅，护理人员应给予指导，并随时观察输液状态和聆听患者的主诉，一旦出现异常变化应及时与医生沟通。导管夹闭程度和处理方法可分为4 级，0 级：导管无压迫，无需处理；1 级：导管有轻微压迫，但不伴有管腔狭窄，应每隔1-3 个月复查胸片，监测有无发展到2 级夹闭综合征的表现；2 级：导管有压迫，同时伴有管腔狭窄，应考虑拔管；3 级：导管破损或断裂，应立即拔管。
原位置换&&&&
单纯的导管腔内堵塞，经处置无效时可考虑行原位置换。Port行原位置换的难度大，PICC较为容易。
案例1：输液过程中家属自行关闭输液装置过久，导致PICC导管完全性堵塞1例，经肝素盐水抽吸、尿激酶导管内溶栓无效，静脉泵无法经导管泵入尿激酶，予原位置换，旧导管的拔除和新导管的送入均费力（置管静脉纤维化）。
案例2：PICC带管期间，因对贴膜过敏，使用纱布加弹力绷带固定，导管脱出约6cm，予修剪,X线定位位于锁骨下静脉，继续使用，行化疗，因无螺纹端口输液器，故未使用可来福输液接头，使用普通肝素帽。于一次输液后48h发现导管完全性堵塞，经肝素生理盐水反复冲洗无效，考虑导管的体内长度已经不够，未行进一步导管内溶栓处置，予原位置换。
第七节 PICC置管膜下皮肤过敏&
PICC导管留置期间的膜下皮肤过敏，是很棘手的并发症。膜下皮肤过敏的发生与发展是一个非常迅速的过程，有时过敏与感染难以区分，早期的发现和干预，通常可以治愈皮疹。而不恰当的处置可能导致过敏症状的无法控制甚至加重过敏症状，最终导致导管的拔除。
一、膜下皮肤过敏的临床表现
轻度表现：仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑(面积约为5 cm &5 cm 以内) ;中度表现：皮肤瘙痒感明显,透明敷料下穿刺点周围皮肤出现散在红斑、丘疹、潮湿(面积约为5 cm &5 cm 以上) ,部分散在粟粒状皮疹;重度表现：瘙痒难忍,还出现水疱、糜烂、渗出(面积在10 cm &10 cm 以上) ,抓痒后可使发红的面积增大,夜间不能入睡或睡眠差,影响其生活甚至治疗效果。岳志瑛，李俊英，余春华.肿瘤患者外周置入中心静脉导管致过敏性皮炎的原因分析及护理对策.护士进修杂志，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF
（14）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF-1269
二、膜下皮肤过敏诊断标准
膜下皮肤过敏可发生于PICC导管留置的任何时间。患者出现膜下皮肤过敏的临床表现，一般不累及穿刺点，穿刺点无红肿及分泌物。但是如果并发感染也可以发生穿刺点红肿及有分泌物。皮肤与PICC 导管及固定翼的接触部位为重，有一定形态,境界清楚;通常情况下,经积极处理缓解后,可遗留暂时性色素沉着。
三、膜下皮肤过敏的原因&
PICC 引起过敏性皮炎属于迟发性变态反应性皮炎(allergic contact dermatitis ,
ACD)， 即(第&#8549;型变态反应) 。ACD 是由于接触某种刺激因子(过敏原) 作用于皮肤和黏膜后,仅少数具有特异性过敏体质的人发病,初次接触后并不立即发病,而往往经过2～20 天的潜伏期使机体先致敏,如再次接触该物质后,可在12 h 左右(一般不超过72 h) 即可发生皮炎。岳志瑛，余春华，李俊英.经外周置入中心静脉导管致过敏性皮炎的防治进展.华西医学，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF，24
(5)：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF-1298
1、过敏体质&& 体质过于敏感的人免疫反应灵敏度则超出了应有的程度和范围,并对人体不会产生伤害的外来物质进行中和或消化,这样就会伤害到机体的一些正常细胞、组织和器官,从而引发局部甚至全身性的过敏反应。引发过敏外在因素也很多，包括吸入物、气温过高、接触过敏物因素、吸入花粉、尘螨、寒冷天气等等。患者本身具有的过敏性体质,在皮炎的发病中起主导作用。虽然PICC 导管采用高级医用硅胶材料,长期留置于血管内对人体而言仍然是异物。人体自身具有的防御机制对进入体内的异物产生一种免疫反应,特别是当导管与血管产生摩擦时,机体免疫系统中的T 淋巴细胞、肥大细胞和补体可产生皮肤反应和形成局部水肿 。岳志瑛，余春华，李俊英.经外周置入中心静脉导管致过敏性皮炎的防治进展.华西医学，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF，24
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2、内环境的改变&& 内环境的不稳定如肿瘤化疗导致的胃肠道反应以及失眠、过度疲劳、精神紧张、情绪变化等精神改变、以及感染病灶、新陈代谢障碍和内分泌功能失调等，均可诱发或加重皮炎的病情。肿瘤患者接受放化疗后，皮肤敏感性增加，易发生过敏样改变。
4、季节因素&& 临床发现部分PICC 患者由于汗液刺激后出现皮肤过敏症状，给患者带来不适或痛苦。特别是夏季天气炎热，汗液分泌明显增多，增加了对置管处皮肤的刺激。
5、材料因素&&
患者的皮肤可能对某种或几种敷料过敏,可出现接触性皮炎症状。患者过敏部位多起源于贴膜范围之内,患者身体其它部位没有出现过敏现象。
6、消毒剂&& 部分PICC 患者由于对消毒剂（碘伏或酒精）过敏，出现膜下皮肤过敏。
四、膜下皮肤过敏的预防
1、健康教育&
PICC带管期间，病人宜在阴凉、通风处休息和活动，避免处于高温高热环境下，以免出汗过多。注意饮食起居，保持乐观的情绪。护理人员要重点告诉患者置管后的注意事项,让患者了解置管后可能发生的不良反应,还要教会患者自己观察穿刺点有无出现局部皮肤发红、肿胀、皮疹、分泌物等症状或皮肤瘙痒,增强患者的自护能力,一旦发现有过敏症状,应立即告知护理人员以便采取相应措施。
2、 合理选择或使用PICC导管、敷料、消毒剂
（1）PICC导管采用医用高分子硅胶材料制成，其具有耐热、耐寒、无毒、耐生物老化、对人体组织的反应极小等特点，但是仍有过敏的可能。所以，置管前应询问是否为过敏体质．有无对导管材料过敏的情况发生，如果明确对拟用导管有过敏史，则避免植入同类材质的导管。
（2）敷料&&
3M& Tegaderm TM Film 9546HP透明贴敷料，具有粘贴牢固，完全透气，可防水、防菌等优点，广泛应用于各种中心静脉导管的固定。但是仍然有少数人对其过敏，已经明确对此敷料过敏者不再选用。所以在PICC留置期间，特别是导管植入后的2～20天，应特别注意观察病人对贴膜的适应情况，发现过敏现象，及早处置，待过敏症状消失后，选择适合的敷料。如果患者出汗多，应根据需要增加换药频率。
&（3）消毒剂&& 目前临床中维护PICC导管的消毒剂多使用75%乙醇和0.5%碘伏，或者使用安尔碘。如果对患者对乙醇过敏，可选用碘伏；如果患者对乙醇和碘伏均过敏可使用0.1
%新洁尔灭消毒。消毒剂要充分的待干（避免持续性化学刺激）。
3、严格执行操作规范
进行PICC导管维护时必须严格执行操作规范。换药的环境需要保持行通风保持清洁和调整适宜的温度；进行操作前和过程中避免清扫环境或抖动衣物、被服等导致尘土飞扬的动作；带管者头偏向非置管侧（最好佩戴口罩）；门诊维护设立单独的换药室，使用前进行通风、清洁和消毒；维护时避免围观人员过多，围观者应与病人保持一定的距离并戴口罩；维护人员在接触患者之前应认真的执行手卫生。
4、掌握导管留置时间&
PICC导管可以在体内留置1年的时间，但是当患者治疗结束，应及时评估导管留置的必要性，不再需要导管时，应及时拔除。
五、膜下皮肤过敏的处置
1、心理护理&
&PICC 术后术肢局部皮肤过敏给患者带来不同程度的紧张、焦虑、甚至恐惧等负性心理，单纯抗过敏药物治疗只能缓解躯体症状而不能减轻患者心理负担。因此，护理人员耐心、细致的心理安慰可稳定患者情绪，满足患者安全感的精神需要，增强患者心理舒适感，从而提高了患者对治疗的依从性。每天专人换药和及时观察病情变化。结合每位患者过敏特点，分析原因，予耐心解释，同时介绍治疗方法，使其对治疗、护理有一定认识和了解，以减轻患者焦虑、恐惧心理。岳志瑛，余春华，李俊英.经外周置入中心静脉导管致过敏性皮炎的防治进展.华西医学，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF，24
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2、加强治疗期间的饮食调理和生活指导
(1) 每天以野菊花、金银花各30g煎水分次口服,野菊花、金银花具有清热、消肿散毒作用，可促进过敏机体排出过敏毒素；指导饮食，嘱多喝水，以营养丰富、清淡易消化食物为宜，戒辛辣刺激性食物。
&(2) 卫生宣教,注意休息,宜阴凉、通风处休息、活动, 高温高热下避免户外活动,以免出汗过多,禁止用手抓痒。
3、处置措施&&
首先需要观察和判断患者过敏的原因，然后进行针对性的处理。
1）不同类型：
一种是，患者初次使用某种敷料，发生膜下皮肤过敏。多发生于使用此种敷料的2～20天。表现为：过敏局限于膜下皮肤，操作者多于患者膜下皮肤出现散在红色皮疹时确诊。此时需要及早处理，否则皮疹将迅速的蔓延和加重。少数患者单纯更换其他类型的敷料，常规换药每日一次，即可痊愈；大多数患者需要使用纱布加弹力绷带固定的换药方法，痊愈后再尝试其他类型的敷料。为了避免皮疹的加重，临床中一般都采用发现过敏，立即使用纱布加弹力绷带固定的换药方法。
另一种是，患者于PICC导管留置期间，使用原敷料（3～6个月）一直适应良好，突然发生过敏。皮疹可于膜下皮肤开始，也有可能首先出现全身皮疹，然后累及膜下皮肤。此种类型的过敏，通常与敷料无关，待痊愈后，仍可使用原敷料。
再有一种是，患者是外院置管，来进行维护。由于对于来院前的状况不了解，很难早期发现患者的过敏症状和原因。处理起来较为棘手，也容易引发争端。所以，对于此类患者必须于维护之前认真签署导管维护知情同意书，充分告知带管期间可能发生的问题，使其有一定的了解和心理准备。
具体处置：
（1）不论是何种类型的过敏，首先应该停止使用原有敷料&&
患者感觉膜下皮肤痒时即改用纱布敷料。可在常规消毒后，使用纱布覆盖，加弹力绷带外固定的方法。采用此种固定方法，导管的固定效果低于透明敷料，容易导致导管的脱出，应告知患者及家属注意防范。
（2）地塞米松外涂治疗：当膜下皮肤散在红色皮疹，穿刺点正常时，常规消毒后，用0.9%生理盐水清洗创面,将地塞米松注射液1支(5mg)涂于皮疹上，然后包扎固定。一天一次，直至局部皮肤过敏症状消退。地塞米松外涂治疗早期使用效果显著，通常能够很快的控制过敏症状；局部过敏皮肤症状越严重者,地塞米松的治疗效果越差,治疗的有效率越低。
应用地塞米松的原理：主要由于地塞米松皮质激素，有广泛的生理作用，能抑制透明质酸酶的活性，抑制致炎物质2前列腺素的释放，具有抗组胺作用，减少组胺的释放，因而对过敏性皮炎，静脉炎有抑制作用，广泛用于各种炎症，过敏的治疗。此外，地塞米松涂抹后经皮肤吸收，降低局部毛细血管通透性，同时也降低血管对某些收缩血管物质的反应性，以预防和消除局部皮肤过敏及静脉炎的发生，起到止痛，止痒，消疹和消炎的作用。
（3）地塞米松加庆大霉素治疗：重度过敏局部可瘙痒难忍、红肿，还出现水疱、糜烂、渗出(面积在10 cm &10 cm 以上)，皮疹的顶端可能出现脓包。过敏后并发感染还可能穿刺点出现分泌物。此时固定翼下皮肤通常症状比较严重。
使用方法：如累及固定翼下皮肤，缝针固定者应拆除缝线。常规消毒后，用0.9%生理盐水清洗创面，予地塞米松5～10mg+庆大霉素8～16万U膜下皮肤涂抹，待干后，合理摆放导管，避开过敏严重的部位，如果无合适的摆放位置，可将纱布从中间剪开勿断，嵌入导管穿刺点，用纱布衬垫膜下皮肤（所有的导管部分不接触皮肤），再包盖，外用绷带固定。换药每日一次，连续换药3～6d。
使用地塞米松加庆大霉素治疗的方法2～3d后如果症状无明显缓解，则应增加紫外线照射治疗。
（4）紫外线照射联合地塞米松加庆大霉素涂抹治疗&&
紫外线具有抗过敏作用，多次小剂量紫外线照射，可使人体的过敏状态脱敏。另外，紫外线也具有消炎杀菌作用，在炎区进行中等以上剂量紫外线照射，可改善局部血液循环，白细胞增多，吞噬病原体的活动活跃，并有促进水肿消散的作用。发生膜下皮肤过敏联合使用紫外线照射治疗，可取得很好的效果。使用紫外线照射治疗须要在专科医师的指导下应用。
&使用方法：紫外线易受分泌物、死皮和水泡的阻挡而影响治疗效果，所以在照射之前，需要首先妥善处理局部。
常规消毒后，用生理盐水涂擦膜下皮肤，使用无菌针头逐个挑破水泡，挤出分泌物，再用生理盐水涂擦，尽量去除死皮，待干，遮盖病人面部，保护好周围皮肤，首次照射10个生物剂量（以后根据局部反应，可以酌情每日增加1-2个生物剂量，一般至14个生物剂量即可达到满意的效果，照射次数3～5次），照射完毕再次行常规消毒，生理盐水涂擦待干，予地塞米松5～10mg+庆大霉素8～16 万U 膜下皮肤涂抹，待干后，予无菌纱布包盖，弹力绷带固定。紫外线照射频率为每日1次。
（5）导管的拔除&&
如确认为患者对PICC导管材质过敏，应立即拔出导管。如果患者膜下皮肤过敏经过以上处置症状加重无法控制，患者不能自控进行局部抓挠（导致导管脱出、存在感染的风险），或者出现发热，均应及时拔除导管。
第八节& 导管成袢
PICC导管细，材质柔软，在置入的过程中有可能在血管内迂回成袢，导管成袢多发生于锁骨下静脉内。发生导管成袢时，因为导管在静脉内迂回，可导致导管植入较浅，尖端不能位于理想位置，增加了置管期间并发症发生的可能。
导管成袢的原因主要是血管解剖变异和送管方式不正确。静脉解剖异常并不少见，患者一般无任何症状和体征，行PICC置管时导管可经过异常的静脉打折或成袢。操作者因置管顺利而不会感觉置管异常。到取管时因导管成袢而导致可能无法取出。
此外，送管方式不正确更为常见，送管动作粗暴，送管遇到阻力时强行送管，而导致导管在静脉腔内迂曲成袢。
护理预防：选择置管静脉非常重要，依据解剖学原则，应首选贵要静脉，其次肘正中静脉，尽量避免在头静脉穿刺，头静脉内静脉瓣较多，而且头静脉进入腋静脉处角度大。送管时动作轻柔，匀速缓慢，切忌粗暴及反复抽拉，当导管置入遇到阻力时，不能勉强进管，可给予适当的血管按摩和注入少量的生理盐水，待阻力减少时，再继续送入导管。送管时将导管自插管鞘送至测量长度后再撤除穿刺鞘及导丝，过早撤除插管鞘，送导管时不仅失去了外套管的支架作用，而且由于导管紧贴皮肤，送管阻力增大，造成送管失败；此外由于导管对皮肤的刺激，患者痛觉敏感，心理紧张，致使血管痉挛，收缩，管腔变窄，造成送管困难。置管后应常规行X线检查，以定位导管的头端位置，对血管变异的患者可在X线透视下送管。
临床案例：1例置入PICC导管的患者平常输液未见异常，拔除导管时，剩余4cm 左右不能取出，此时回抽和推注液体均无效，在局麻下切开皮肤和皮下组织，扩大导管入口处浅静脉，取出导管。见导管近头端3cm处导管打结，以致导管不能取出。
发生导管成袢的调整较为困难，需要介入科的帮助，使用介入的方法松解成袢的导管。如果不影响输液的速度，一般不予调整，在导管拔除的时候，注意拔除的手感，如果导管拔除困难，不能用蛮力，应行放射科检查，明确有无体内导管打结，再进行相应的处理。
第九节&& 空气栓塞
本章节阐述的是已经植入中心静脉导管的空气栓塞。当留置的中心静脉导管与大气相通时，空气可经此进入体内造成空气栓塞。进入静脉内的空气达到一定的量就足以致命。原理上，尖端为三向瓣膜的导管可以防止空气的进入，但是临床中多种原因可能导致三向瓣膜的损坏。当大量的空气突然进入静脉系统，随血流运行到右心室会导致“空气阻断”，造成右心室流出道的机械梗阻。动物实验证实，突然进入气体量达1.8ml/kg是致命的。在人类致死剂量不详，据估计气体以100ml/s速度进入，300～500ml会致命。此气体量看起来很大，但实际上只要存在4厘米水柱压差，一个4cm的18号针在1s内可以通过90ml气体。这种情况下数秒钟即可使人迅速致死。空气栓塞的诊断重要依赖于临床，影像学的诊断应用范围较小。空气栓塞虽然少见，却可造成严重的后果，预防是关键。
一、发生空气栓塞的原因
留置导管的连接部位松脱分离而又未能及时发现和处理，常是此类患者意外死亡的原因。如护理人员未将输液接头或输液器旋紧；合作程度差的患者，由于意识不清而引输液系统连接中断或松脱。
需松开导管连接、更换输液管道和输液接头时，如植入Port患者（尤其是平卧位时）的无损伤针端口、植入PICC患者导管的连接器部位高于患者的心脏水平，均可能导致空气的进入。
PICC导管拔除后，空气通过未闭的通道进入人体内是导管相关性空气栓塞的比较常见的原因。
输液过程中，各种原因引起输液器小壶的倒置进入空气，随着液体进入体内。
二、空气栓塞的临床表现
体内留置（或刚刚拔除）PICC导管或植入Port患者通过无损伤针建立连接者，突然出现难以解释的低氧血症或心血管功能衰竭，均应怀疑空气栓塞。此时，可闻及特征性的磨轮样声音。朱继红，余剑波主译.危重症医学的操作、技术和微创监测.第一版.北京：人民卫生出版社，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF,21体检最常见的体征包括心动过速、呼吸急促和颈静脉充盈，还可伴有低血压、紫绀、哮鸣音、大理石样皮肤及外周血氧饱和度降低。
&静脉空气栓塞的症状是非特异性的，临床表现变化很大，可以无症状或只有轻微症状而未引起注意，这是因为肺可以作为滤器重吸收静脉内的空气，但当此机制失代偿时，病人会出现严重缺氧和低血压，并可能出现心血管系统衰竭而猝死。
病人对静脉空气栓塞的反应取决于几个因素：进入静脉的气体量、进入速度、病人心血管系统的状态，大量空气、快速进入更易导致血流动力学的衰竭。
&静脉空气栓塞的临床表现也取决于发生栓塞时的体位和是否有右向左分流。当患者处于左侧卧位时耐受力最佳，若采取垂直体位，大气与血管内压差增大，进入静脉的空气量最多，症状相对更重。当存在右向左的心内分流时，气体进入动脉系统，这样即使非常少量的空气，也能导致及其恶劣的预后。在冠状动脉中，少至0.025ml的空气即可引起心肌缺血，0.05ml空气即可致死。病人还可以出现与脑栓塞相关的神经系统障碍，可表现为精神错乱、嗜睡和昏迷。张莉，申昆玲.中心静脉导管相关性空气栓塞.小儿急救医学，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF,10（6）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF0
三、空气栓塞的预防和处置
防止留置导管的连接部位松脱分离。如护理人员应注意将输液接头或输液器旋紧；头端带有螺纹的输液接头使用带有螺旋端口的输液器；经常观察导管的连接部位，发现松动及时处理；植入Port留置无损伤针的患者尽量不要带管回家；告知患者及家属输液接头连接紧密的重要性。合作程度差的患者，如意识不清、躁动的患者，加强看护或者予以约束。
执行需松开导管连接、更换输液管道和输液接头时，应注意患者的体位，保持导管的密闭性，有导管夹的必须先夹闭导管。以防止空气的进入。导管的植入尽量选用尖端具有三向瓣膜的导管，在使用过程中避免对瓣膜的损伤。
PICC导管拔除后，应立即按压至不出血，粘贴无菌敷料，嘱患者或家属继续按压20分钟，无菌敷料48h后撕除。
防止输液过程中液体小壶的倒置。输液过程中，患者改变体位（行检查时的搬运、翻身、如厠等）均可能发生小壶的倒置，造成空气随着液体进入体内。所以，要告知患者及家属小壶倒置可导致空气进入造成危险，应注意避免。
发生空气栓塞的处置&&&
（1）体位&&
急性静脉空气栓塞的典型治疗是迅速将病人处于左侧卧位。这种体位使空气从右室肺流出道移到右心室的顶部，因此减轻了机械性梗阻或“空气阻断现象”。
同时取头低足高位，使阻塞在右心室的空气向上浮起，而离开栓塞部位，少量空气在血管内，会很快地被吸收。
（2）吸氧&&
立即供给高流量的氧，给予100%的纯氧可将血中的氮分压降到接近零，可增加氮从气泡向血液扩散，当氮气溶解于血中，空气栓子的体积可减小。据估算当吸入35%的氧时，一个4mm的气栓在血流中需经过560s方能消失，血管内的大气栓最长可存在48h以上，因此对于大的气栓必须考虑高压氧治疗。
（3）高压氧治疗&& 高压氧可有效缩小气泡的体积，已作为中枢神经系统空气栓塞的常规治疗。在给予适当体位和100%的氧后，仍未改善的病人可能为较大的气栓，吸收时间较长，这时应考虑高压氧治疗。
（4）抽吸&&
发生空气栓塞时，从中心静脉导管内迅速抽吸，尝试将空气抽出，此方法可能有用，但成功率较低。
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