输尿管癌透析患者新辅助化疗1例 - 泌尿及生殖医学专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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输尿管癌透析患者新辅助化疗1例
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患者,女,67 岁。主因“无痛性肉眼血尿”3个月于2013年11 月18日入院。患者既往长期服用龙胆泻肝丸。合并病和病史均11 年,、透析半年。
入院前患者泌尿系B超提示:双肾萎缩,右侧肾盂、输尿管扩张。泌尿系CT显示:右侧肾盂、输尿管明显扩张伴肾盂内不规则较高密度影,右侧输尿管下段肿物,直径约3 cm,CT值为40 HU。肾功能检查提示:肌酐为627μmol/L。目前规律透析3次/周。
入院诊断为:右侧输尿管,肾功能不全,尿毒症期。入院后患者再次行泌尿系CT检查显示:输尿管肿瘤侵犯周围组织,临床分期为T4N0M0。膀胱镜检查示:膀胱内黏膜光滑,未见新生物。患者知情,征得其同意后行新辅助+手术治疗。化疗方案为GC方案。其中吉西他滨的剂量为1g/m2,在d1和d8 使用;顺铂的剂量是50%的标准剂量,即为35 mg/m2,在d2 使用。患者在给予吉西他滨的当天下午行透析1次,给予顺铂的下午行血液灌流1 次。其余时间行规律透析。化疗的同时给予抗、止吐等辅助药物以减轻化疗的不良反应。患者共接受了2 个周期的新辅助化疗。
患者安全度过了2个周期的化疗。化疗过程中出现了中度但可逆的不良反应,其中包括:①Ⅲ度骨髓抑制:患者的白细胞计数于化疗后第8 天降至最低(白细胞为1.57×109/L,中性粒细胞为0.76×109/L),给予粒细胞集落刺激因子(2μg/kg,皮下注射,每日1 次)治疗后4 d,白细胞逐渐恢复正常(白细胞为9×109/L);血小板计数于化疗后第10天降至最低(血小板计数为48×109/L),给予重组人白介素-11(25μg/kg,皮下注射,每日1 次)治疗后5 d,恢复正常(血小板计数为120×109/L);②肾功能的变化:患者化疗前每天的尿量波动于200~300 ml,整个化疗过程中患者的尿量没有明显的变化。
术后患者尿量略减少,每天波动于150~250ml。患者血肌酐化疗前为619μmol/L,化疗期间肌酐波动于274~679 μmol/L,肾切除后肌酐略有升高变为751μmol/L,但进行透析后(肾切除术后3 d内,每天行血液透析,之后改为规律3 次/周透析),肌酐仍然波动于400~675μmol/L;③发热:在第一次化疗期间出现发热,体温最高40 ℃,尿内大量白细胞。诊断为泌尿系,给予抗生素对症治疗后,体温逐渐降至正常;④轻度疲乏;⑤轻度;⑥轻度消化道症状:如恶心、呕吐。化疗2 个周期后患者肿瘤较前缩小,肿物大小为2 cm,CT值为40 HU。患者接受了肾、输尿管全长、膀胱部分切除术。手术时间为150 min,术中失血约100 ml,术后没有发生出血、感染、尿漏、等并发症。术后病理提示:浸润性尿路上皮癌(高分级),浸透肌层达外膜。目前,患者术后恢复良好,仍继续规律透析治疗(3 次/周)。
尿路上皮癌为化疗敏感性肿瘤。虽然目前尚缺乏输尿管癌进行新辅助化疗后的生存数据,但是新辅助化疗可以使输尿管肿瘤降期,达到良好的局部控制率。为此2013 EAU指南也建议在输尿管癌患者中进行新辅助化疗。MVAC方案曾经为尿路上皮癌化疗的经典方案,但是考虑到72%接受MVAC化疗的患者会出现Ⅲ/Ⅳ级不良反应,此方案已经很少使用。目前,GC联合化疗方案,因其化疗的有效率高,不良反应发生率低,已经成为尿路上皮癌化疗的一线方案。
尿路上皮肿瘤可导致肾功能丧失,或者尿路上皮癌的患者同时合并有高血压、糖尿病等其他能影响肾功能的疾病,都可能导致肾功能不全或,从而不得不进行透析。本例患者肾功能不全可能与长期服用中药(龙胆泻肝丸),且合并有高血压和糖尿病有关。因此,透析患者中使用化疗是临床上不可回避的问题。但是,透析中的患者使用GC方案的安全性及药物剂量调整等问题仅见个案报道。
本例患者接受了GC方案的新辅助化疗,安全有效,我们的体会如下。
首先,透析患者化疗药物的剂量需要进行调整。
有些化疗药物是不能通过透析有效清除的,化疗时就需要减少药物的用量。相反,对于能很快通过透析而清除的药物而言,却需要在透析之后补充。目前关于透析患者中吉西他滨药代动力学的研究很少。其中Masumori 等报道了2 例晚期尿路上皮癌透析并化疗的患者。化疗中使用吉西他滨的剂量为1 g/m2。研究者测定化疗后血液中吉西他滨及其代谢产物(dFdU)的浓度。结果发现在透析患者中吉西他滨的药代动力学参数(如t1/2、AUC以及Cmax)与肾功能正常者相似。只是其代谢产物dFdU(目前认为是无毒性的)会在血液中持续存在,并且只有通过透析才能清除。因此作者认为透析的患者化疗时吉西他滨的剂量不用调整。同样,Kiani 等报道了1 例64 岁合并尿毒症的患者,也接受了吉西他滨(1g/m2)化疗。作者得到了与Masumori 相一致的结论。在这1 例患者的化疗中,吉西他滨的用量也是标准剂量(即1 g/m2)。但为了保证患者安全,该例患者于每次化疗结束后的3 h开始透析,以清除吉西他滨的代谢产物(dFdU)。结果在这两个化疗周期中患者均没有发生药物相关的急性不良反应,化疗的耐受性良好。
在透析的患者中使用顺铂进行化疗的研究相对较多,但是研究中患者使用顺铂的剂量高低不等(介于30~80 mg/m2之间)。化疗方案中有单用顺铂的,也有联合化疗的。其中Watanabe 等对透析患者使用顺铂化疗的可行性进行了研究。作者纳入了5 例肺癌透析患者。在患者的初始化疗中,顺铂使用的剂量为40 mg/m2。在之后的化疗周期中,顺铂的化疗剂量逐渐增加,直到剂量提高到80 mg/m2。结果发现,顺铂在透析患者化疗中的毒性反应可控,并且患者可以很好的耐受。同样,Tomita等对卵巢癌透析患者使用顺铂+紫杉醇联合化疗后顺铂的药代动力学进行了研究。研究中顺铂使用的剂量为30 mg/m2。结果发现,顺铂和游离铂药代动力学参数与肾功能正常者相类似。作者也同样认为含有顺铂的化疗方案在透析患者中是适用的。基于以上,为保证患者安全,我们在患者化疗中顺铂使用的剂量为50%的标准剂量(即35 mg/m2),在d2 使用。并且患者于顺铂输注完成后开始透析治疗。化疗结果显示,我们对两种药物的剂量调整是成功的。
其次,需要对透析患者在化疗过程中不良反应进行监测。吉西他滨化疗后最主要的不良反应为骨髓抑制。透析患者同样如此。在Kiani 等的研究中,患者于吉西他滨化疗后出现了Ⅲ度的白细胞减少和Ⅱ度的血小板减少。本例患者在化疗过程中同样出现了Ⅲ度骨髓抑制。但给予对症治疗后均恢复正常。顺铂最主要的不良反应为肾毒性,会造成患者肌酐和尿素氮的升高,甚至导致而威胁患者生命。但对于尿毒症期透析患者而言,由于患者体内的肌酐和代谢废物主要靠透析进行清除,因此顺铂化疗后引起的尿素氮和肌酐升高,完全可以通过透析的方式进行清除。并且透析也可以清除过高浓度的顺铂对其他系统的影响,从而减轻顺铂化疗后的不良反应。在上述关于顺铂的研究中,患者化疗后的不良反应同样主要是骨髓抑制。由此可见,透析患者接受GC方案化疗后最主要的不良反应仍然是血液学毒性,在此类患者的化疗中要特别注意骨髓抑制的发生。我们认为在检测不良反应的基础上,GC新辅助化疗方案可以在透析患者中安全地施行。
综上所述,在透析患者中使用GC方案化疗时,吉西他滨的剂量不用调整,顺铂的剂量可以根据患者的情况进行适当调整。有条件时检测患者血清中吉西他滨和顺铂的浓度,并根据浓度调整化疗药物剂量,这是最科学、最安全的方式。化疗中最常见的不良反应是血液学毒性,但是不良反应大多为可逆的,经过对症治疗后均能恢复。GC新辅助化疗方案可以尝试在尿路上皮癌透析的患者中使用,化疗中应重点监测骨髓抑制的发生。
（作者：翟建坡，刘宁，王建伟，等.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2014年8月第4期）
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输尿管肿瘤的偏方
对于输尿管肿瘤这种疾病是比较严重的，它影响到患者的正常生活规律和身体机能，很可能会导致输尿管堵塞的情况，所以对于输尿管肿瘤这种疾病，建议患者应该要立即去接受医院的治疗，或者自己先采用一些偏方去控制病情
对于输尿管肿瘤这种疾病是比较严重的，它影响到患者的正常规律和身体机能，很可能会导致输尿管堵塞的情况，所以对于输尿管肿瘤这种疾病，建议患者应该要立即去接受医院的治疗，或者自己先采用一些偏方去控制病情，再去治疗。在中，患者可以通过食用等药材才治疗它。偏方一材料：生切番木鳖、蜣螂虫、、僵蚕、山慈菇、炮甲片、全蝎、守宫、雄黄各10—15g，生、昆布、各30g，豆腐制硫黄(制时加、制后豆腐，不用)10g。制作方法：共研细末，水泛为丸如大小，收贮备用。用法：每服1.5g，1日2次，汤药或温开水送服。3个月为1疗程，可连服3—4个疗程。偏方二材料：15g，10g，猪苓15g，海金沙15g，草河车10g。用法：水煎服，每日2次。偏方三材料：蟾酥10g，溶于30ml清洗液中，加磺胺软膏40g，配成20%蟾酥软膏外敷，一般用药3天，癌组织开始脱落，约18天基本愈合。面对输尿管肿瘤这种疾病，患者在生活中应该要知道如何去稳定病情，这样对于输尿管肿瘤的治疗是有很大帮助的。同时，希望患者可以将文章介绍的治疗偏方记在心里，这样患者就可以根据自己的身体体质去选择治疗的偏方了。
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还没有女人邦账号？我自己都不知道怎么了，总是出现血尿、尿路感染、胱刺激症等等的症状。我自己都不知道办好，总是觉得非常的烦恼，我也不知道为什么会出现这些情况的，自己只知道很头疼，去医院进行检查的时候医生说我是得了输尿管癌症的晚期的症状，我自己都不知道自己会这么严重的，自己都不知道为什么会这样的，我只想问问各位的就是输尿管癌症的晚期症状是什么？
步骤/方法：
1首先输尿管癌症的晚期症状是血尿、尿路感染、膀胱刺激症、稀便、输尿管扩张、肾积水、贫血、消瘦等等的症状发生，所以患者遇到这些情况的时候一定要多多注意，保证自己的身体健康。
2另外还要说的就是患者也要注意自己的休息时间，让自己多注意休息以及让自己多开心一下，这样的话才能保证自己的身体快点健康起来，不受任何的伤害才是最关键的事情，加油起来。
3最后还要说的就是患者也要注意自己的营养方面，多吃清淡以及富有营养的食物。以肉粥、鱼粥、蛋粥等等的食物为主，这样的话让自己更快的健康起来，所以为了自己加油起来吧，你是可以的。
注意事项：
最后还要说的注意事项就是患者也要注意自己的锻炼方面，让自己更好的健康起来。祝愿患者早日康复起来，相信自己是可以的，加油起来吧，你是最棒的。
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咨询实录推荐(tumor of ureter)少见，随着诊断技术的提高，寿命延长，有增高趋势。有良性、恶性之分。良性见于，，恶性多为，偶见、。于45岁以上患者，男多于女，下1/3段约占75%。　　
输尿管肿瘤按性质可分为良性(息肉、)和恶性。良性输尿管肿瘤如息肉、恶性肿瘤如移行细胞癌、合并，黏液癌等。输尿管肿瘤为，易多器官发病。恶性肿瘤占大多数，应早期诊断及时手术治疗，术后定期复查。输尿管肿瘤的症状如下：
输尿管肿瘤患者的男女比为2:1，40岁～70岁占80%，平均发病年龄为55岁。为最常见初发症状，血尿具有肉眼可见，间歇性，无痛的特点；有通过输尿管时可引起；有虫样血条，有时输尿管肿瘤患者表现为。
多数输尿管肿瘤病人无明显的，但有7%左右表现为恶液质，是晚期病例。有5%～15%可摸到增大之，可能有脊。有报告10%～15%无临床症状，仅在其他检查时偶然发现。　　
输尿管癌有多器官发病的性质，可能存在刺激症状即的表现。局部扩散时可出现、后腹膜腰肌征等并发症。　　
1.反复血尿，多时有细条状血块，血块下行时可有。亦可有持续性。
2.可见患侧喷血，有时偶可见肿瘤突入膀胱。
3.肾盂、输尿管造影可见输尿管不光滑及，其上端输尿管扩大及。
4.尿中可找到瘤。
5.肾图检查呈梗阻曲线。
6.：可发现肿瘤并可作活检，以明确肿瘤性质。
7.B超、CT扫描有助于诊断，但肿瘤较小时发现困难。
应与、血块、等相鉴别。CT等影像检查可鉴别。　　
1.选择手术方式：肾输尿管癌行肾输尿管切除包括膀胱壁段已有50年历史，如不做输尿管全长切除则输尿管发生肿瘤的可能性高达84%。
近年的认识随着对肿瘤的的特征的了解，肾输尿管肿瘤手术不能千篇一律。低期低级的肾输尿管癌行部分肾输尿管切除和根治手术疗效相同。高期高级癌则应行根治性手术，否则难以治愈，特别是阳性者。有主张高期高级的局限的癌病变时仍可行部分切除的手术，最后发现90%死于癌，而根治手术者死于癌仅30%。输尿管切除必须包括膀胱壁段，否则60%可发生。根治手术是否应行清扫术？一般持否定态度，因为有淋巴结转移者很少自下而上超过一年的。
或双肾同时有肿瘤者如属低期低级，尿细胞学阴性者应争取尽可能保留肾组织，高期高级者则治手术。有时对细胞学阴性低级的肿瘤行径肾盂切除肿瘤。输尿管肿瘤行部分切除保留肾脏者约占20%。
已如前述肾盂输尿管肿瘤容易出现器官肿瘤，必须紧密随访有主张每6个月行尿细胞学检查一次，膀胱镜检查随访2年。
在治疗肾输尿管肿瘤时必须注意与相鉴别，输尿管息肉是间叶组织上覆的一层薄的良性，蒂很长，且可以有分支表现光滑，细胞学阳性。组织内混有和组织，血管多的被称为“”。严重血尿，纤维多者称“”。息肉多发于年轻人.
2.治愈标准
⑴手术切除后，切口愈合。
⑵(息肉)行单纯肿瘤切除，输尿管无梗阻。
3.好转标准
⑴切除范围不够，留有转移灶。或原发灶未能切除，行。
⑵良性肿瘤后，未完全解除。
出自A+医学百科 “输尿管癌”条目
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关于“输尿管癌”的留言：
目前暂无留言→ 左输尿管癌恶性晚期已扩散能治吗？
左输尿管癌恶性晚期已扩散能治吗？
健康咨询描述：
经过医院的检查说是输尿管下段有问题，后面仔细检查说是左输尿馆得了癌症，已经扩散了。
想得到怎样的帮助：左输尿癌晚期已经扩散能治疗吗？
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&&&&&&您说的情况已经是晚期了，既然是不能手术了，往往治疗是没有什么很好的方法的，对症治疗吧，这样的情况一般的对于化疗和放疗都不是很敏感的啊
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