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颈椎骨折脱位再次手术矫正1例报告
作者：张树喜&郑继元&魏武
【关键词】&
患者，男，37岁。因车祸致C 5、6 骨折脱位合并不全高位截瘫，伤后8h曾在当地医院急诊行椎板减压钢丝内固定术。术后发现，误将C 4 椎板减压，C 3、6 棘突绑扎固定，C 5、6 仍脱位，不全截瘫症状较术前加重。术后3周患者要求再次手术矫正，转住我院。入院时，大小便失禁，四肢麻木不能活动。查体:C 5 平面以下感觉迟钝;左上肢肌力0级，腱反射消失;右上肢、双下肢肌力2级，腱反射存在;腹壁反射、提睾反射消失。
患者于入院第10天，在全麻下行颈椎切开取钢丝矫正脱位植骨内固定术。手术在颅骨牵引下进行，以保持颈部稳定，避免再损伤，也便于颈椎复位。先腹卧位，颈后原切口入路，取出钢丝。可见C 4、5 棘突及椎板已切除，硬膜囊受压，但无破裂，关闭切口。改仰卧位，颈右前入路，充分暴露C 4～7 椎体，C 5、6 完全脱位。分辨确认椎体结构及标志，定位后行头、足对抗牵引，撬拔椎间使C 5、6 复位。切除C 5、6 椎间盘及纤维软骨，植入骨块，用钢板将C 5、6 椎体融合性固定。术后抗炎及营养神经治疗，维持颅骨牵引，截瘫患者护理。第3天患者自觉症状明显好转，感觉、运动、肌力及神经反射均有恢复。第6周解除颅骨牵引，患者全身感觉恢复正常，大小便能自控，四肢活动自如，颈托保护下可坐起;肌力明显恢复，左上肢3级，右上肢、双下肢4～5级;神经反射恢复，腱反射存在，3天后出院。术后半年随访，患者四肢肌力均大于5级，能下地行走，生活可自理。
讨论:暴力性颈椎骨折脱位，使脊髓及神经受压，易造成高位截瘫。不全高位截瘫早期施行有效手术，其神经和肢体功能恢复较满意;伤后时间越长，脊髓及神经损伤越重，手术效果越差。颈部组织结构重要、复杂，神经、血管分布广泛，颈椎手术难度大、风险大、要求高。手术医生应具备丰富的专科知识和娴熟的手术技巧，操作必须严谨，充分暴露术野，弄清各部结构关系，细致处理好每一个环节，避免或减少手术失误。颈椎手术必须在X线监视下进行，确认复位及固定情况，发现问题及时调整，以弥补术中失误。术中操作决不能盲目，仅凭经验和感觉是不够的，术后发现失误为时已晚，既给患者增加痛苦，也会引起医疗纠纷。
作者单位:100037武警北京市总队第二医院外二科&
（收稿日期:）&
（编辑 梅燕）
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颈椎过伸性损伤患者椎间盘韧带复合体损伤的影像特点及其临床意义
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颈前后入路治疗严重颈椎管狭窄症
作者：许文彬 符强 景元海 周继辉 陈嘉利 田飞鹏 张立波
【关键词】& 颈椎管狭窄
　　【摘要】 目的& 探讨严重颈椎椎管狭窄症的治疗方法。 方法& 对24例严重颈椎椎管狭窄症施行预后路单开门减压，同时颈前路选择性椎间减压，植入Cage或钛笼，而后行钛板固定术，术后随访观察植骨融合率，椎间高度维持情况及其并发症。 结果& 24例患者随访平均6个月以上，均获得牢固的骨性融合，脊髓功能明显改善，未发生严重的并发症。按Odom评分标准 ［2］ :非常满意11例（占45.83%），满意10例（占41.67%），基本满意2例（占8.33%），不满意1例（占4.17%），总有效率95.83%，优良率87.5%。 结论& 前后入路治疗严重颈椎椎管狭窄症明显提高彻底减压及植骨融合率，并有效的维持椎间高度，避免了因骨的再吸收造成椎间塌陷引起的继发神经功能损害，只要严格的掌握手术的适应证，遵循手术的操作原则，绝大多数的手术并发症均可避免发生。因此，该方法在治疗严重的颈椎椎管狭窄症方面是一种较理想的治疗方案。&&&& 　　【关键词】& 颈椎管狭窄 椎间融合 钛笼 钛板&&&&&& 　　Treatment of serious cervical spinal stenosis by cervical anterior and posterior surgical apporaches&&&&& 　　Xu Wenbin，Fu Qiang，Jing Yuanhai，et al.&&& 　　Department of Orthopedics，Long Nan Hospital，Da Qing，Hei Long Jiang163453.&&& 　　【Abstract】 Objective To observe the methods of serious cervical spinal stenosis.Methods 24cases were operated upon with reducing pressure by expensive open-door and selective anterior reducing pressure and anterior cervical interbody fusion（using cage or titanium web），at last with anterior fixing with titanium plate.After operation，we observe the percent of interbody fusion，distance of interbody and complications.Results 24cases had been fol-lowed up from an average or more than six moths，they all got solid fusion，function of the spinal cord were improved obviously，no serious complication happened.With the standard of Odom，among the cases，46%is very good，42%is good，8%is general，4%is bad，effective rate is about96%，excellent rate is about87.5%.Conclusion The meth-ods of serious cervical spinal stenosis are only can reduce pressure thoroughly，but also can keep the stability of cervi-cal vertebrae，can improve the rate of interbody fusion，can keep the distance of interbody，so avoid the function in-jureies of the nerve because of the shortening of interbody caused by reabsorbing of the bones.The methods of serious cervical spinal stenosis are satisfied.&&& 　　Key words cervical spinal stenosis interverteral body fusion titanium web titanium plate&&&&&& 　　颈椎椎管狭窄症的手术方法较多，单纯的前入路或后入路行椎管减压手术的有较多报道，均有很好的疗效。但对严重的颈椎椎管狭窄症，前后同时入路的手术未见有相关的报道，我院自年，采用前后同时入路治疗严重颈椎椎管狭窄的共计24例，现将随访半年以上的报告如下。&&&& 　　1 临床资料&&&& 　　1.1 一般资料 病例数24例（其中男18例，女6例），年龄46～79岁，平均55.5岁。病种:（1）发育性颈椎管狭窄7例;（2）颈椎后纵韧带骨化（OPLL）14例;（3）强直性脊柱炎所致（OPLL）1例;（4）多椎间隙颈椎病2例，其中（OPLL）按 ［1］ 法测量骨化块侵占率30.5%～70.1%。&&& 　　1.2 影像学检查 全部病例摄颈椎过伸、过屈侧位片显示颈椎不稳者2例，颈椎生理曲度不良者11例。CT检查可见全部受检者均有脊髓受压表现。其中后纵韧带骨化者骨块形状不规则，厚度不一，均突入椎管挤压硬膜囊。MRI均可见椎间盘不同程度的后突挤压脊髓，使脊髓变细，脑脊液均可见不同程度的中断。&&& 　　1.3 临床表现 大多数病例以神经根受压为主要表现，其中剧烈的颈肩部疼痛及上肢放射痛9例，慢性颈肩部疼痛伴上肢及手麻木的10例，在不同方式的外伤后颈髓受压症状加重有5例。其中有2例达到瘫痪，截瘫指数4级以上。
　　1.4 手术方法 手术分两步进行。第一步，取俯卧位，颈后入路，屈颈，躯干抬高位（注意术中患者眼及口唇受压可能导致的医源性损伤）。自颈后正中切口进入，切开皮肤、皮下组织及项韧带，剥离椎旁肌，显露两侧椎板（范围超过病变节段上、下各一个椎板）及两侧小关节。棘突过长者可稍切除少许，防止影响“开门”，在椎板与棘突连接部打孔，以备悬吊椎板之用。在术者的对侧将要“开门”的椎板与小关节突的内缘连线处开槽（我们使用微动力钻），保留其椎板内层骨皮质。术者同侧的椎板以同样的方法及部位完全切开（我们先应用微动力钻、而后改用椎板咬骨钳）。切断“开门”节段上、下椎板间的黄韧带，显露椎管。将“开门”阶段各椎板用10号丝线悬吊于术者对侧椎旁肌筋膜上，裸露硬膜，冲洗、彻底止血，放置引流管，于术后24～48h拔除。第二步，前入路。重新摆放体位（取仰卧位，颈部置于过伸位），重新消毒，铺无菌巾。做颈前横行或胸锁乳突肌内侧缘纵行切口（长约6.0cm）。按颈前入路显露椎体前方，选择椎间插入无尖针头，以C型臂X线机监视定位，做病变间盘切除，用髓核钳咬除病变部位椎体（留置备用，如植入Cage，可不将椎体咬除），显露硬脊膜和致压物（一般都是增生的骨质―――即OPLL）。仔细分离致压物，将其取出，彻底解除脊髓受压状态。上椎间扩大器，在椎间隙牵开的状况下，取Cage直接植入椎间隙，或将钛笼内放置上述备用的自体骨或人工骨后植入椎间隙病变区（注意:一定不能使植入物向后方挤压）。松开椎间扩大器，选取合适的钛板系统，通过螺钉固定于病变上、下方椎体上，将其锁紧。C型臂X线机透视见内固定物安放位置满意后。冲洗，彻底止血，放置引流管1枚，闭和切口。手术时间一般在2～3h，出血量200～600ml，输血0～400ml。术后应用抗生素、地塞米松及脱水剂。切口拆线后应用头颈胸支架固定2～3个月，术后3、6、12个月摄片（颈椎正侧位片）复查，必要时可进行CT、MRI检查。&&&& 　　2 结果&&&& 　　本组病例全部进行了6个月以上的随访。24例术后症状好转，脊髓功能明显改善，植骨已完全融合，颈椎的生理曲度除一例因固定节段较多外均恢复正常。取得了较理想的颈椎活动度，颈椎的屈、伸及旋转未受到较明显的影响。未发生因植入内固定物引起的严重并发症（如:螺钉松动、滑脱及断裂）。按Odom评分标准 ［2］ :非常满意11例（占45.83%），满意10例（占41.67%），基本满意2例（占8.33%），不满意1例（占4.17%），总有效率95.83%，优良率87.5%。
　　3 讨论&&&& 　　3.1 手术的目的及适应证 手术的目的主要是针对严重的颈椎椎管狭窄患者在单纯颈后入路或前入路减压手术中不能解决的彻底减压、植骨融合、恢复颈椎椎间高度和颈椎稳定性的问题。从而解决严重的颈椎椎管狭窄患者神经功能的恢复、植骨达到完全融合、恢复颈椎生理曲度、改善颈椎生理功能、为病人解除长期因椎管严重狭窄而导致的痛苦。&&& 　　手术的适应证:（1）严重的多阶段颈椎椎管发育性狭窄或OPLL颈椎椎管狭窄症，且伴有颈椎节段性不稳定者。（2）严重颈椎爆裂性骨折或脱位，伴有前脊髓综合征。单纯的前入路或后入路手术不能达到安全性椎管减压、植骨融合、固定颈椎稳定者。&&& 　　3.2 彻底解决颈椎椎管狭窄及术后的稳定问题 单纯的颈椎前入路减压植骨融合被广泛应用，但术后往往需要坚强的外固定，且由于植骨界面缺乏可靠的稳定性，易发生植骨延迟愈合甚至不愈合，造成假关节形成，植骨块脱落也时有发生 ［3］ 。临床和实验室资料提示多节段的全椎板切除会 引起颈椎不稳，导致整个颈椎区域的强度减小和节段矢状面的屈曲旋转增加 ［4］ 。影响颈椎管扩大术疗效的因素较多且复杂，其中包括年龄、病程的长短、疾病的严重程度等等 ［5］ 。综上所述，单纯的前入路或后入路都有各自的优缺点，我们对严重的颈椎椎管狭窄症进行前后入路同期手术，既解决了脊髓的彻底减压，又解决了颈椎的稳定性，在我们进行的24例手术中，无一例因手术而引起术后并发症。
　　3.3 维持颈椎的高度及生理曲度，避免术后颈椎后凸畸形形成或继发性神经损害 单纯的植骨由于植骨界面的骨吸收不完全等因素的存在，使融合节段发生椎间高度再丢失或椎间塌陷，其结果可导致进行性颈椎后凸畸形和椎间孔变小，进而继发脊髓或神经根受压迫 ［6］ 。我们采用的后入路“单开门”减压后，选择性前入路钛笼钛板或Cage内固定。椎间植入其放置碎骨块的钛笼或Cage解决了椎间高度，又防止骨的吸收。再加上外用钛板固定，不仅使此节段椎体更加稳定，又防止了Cage或钛笼的滑脱，真正避免了颈椎术后的后凸畸形和神经损害的发生。&&& 　　3.4 术中术后可能出现的问题 我们常见的因OPLL而引起的颈椎椎管狭窄症，对严重的多节段的OPLL只做后入路“单开门”，可能使脊髓得到彻底减压即可，OPLL不需要做特殊的处理，只是在相应不稳节段做前路的减压及固定。当OPLL严重时，做“后开门”，因脊髓后移，牵拉神经根，又可能术后出现神经根的症状。&&& 　　此组病例中有2例发生了上肢神经症状加重，但1个月后均缓解。&&& 　　另外，还有可能出现开门椎板的回位，嵌压脊髓，鹅颈畸形，或前路钛板脱钉，植骨块压迫脊髓等。&&& 　　前后入路治疗严重颈椎椎管狭窄症，明显提高彻底减压及植骨融合率，并有效的维持椎间高度，避免了因骨的再吸收造成椎间塌陷引起的继发神经功能损害，只要严格的掌握手术的适应证，遵循手术的操作原则，绝大多数的手术并发症均可避免发生。因此，该方法在治疗严重的颈椎椎管狭窄方面是一种较理想的治疗方案。&&&& 　　参考文献&&&& 　　1 蔡钦林，党耕町，杨克勤，等.“单开门”椎管扩大术治疗颈椎椎管狭窄症疗效观察.中华骨科杂志，5.&&& 　　2 Odom GL，Finney W，Woodhall B.Cervical disk lesions.JAMA，-28.&&& 　　3 金大地，朱青安，瞿东滨，等.颈椎前路蝶形钢板内固定系统得研制及应用.中华骨科杂志，5-207.&&& 　　4 陈维善，陈其欣，王性力，等.颈椎后路单开门手术对颈椎三维运动及刚性的影响.中华骨科杂志，3-216.&&& 　　5 王少波，蔡钦林，党耕町，等.单开门颈椎管扩大成形术的远期疗效观察.中华骨科杂志，9-520.&&& 　　6 袁文，贾连顺，倪斌，等.颈椎带锁钢板在单节段颈前路融合术中的应用价值.中华骨科杂志，0.
　　（编辑八 月）
　　作者单位:163458黑龙江省大庆龙南医院骨科
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后路扩大半椎板减压术治疗急性中央颈脊髓损伤疗效观察
作者：李庆军 马振兴 邢发杰 侯长卫
【关键词】& 颈椎
　　【摘要】 目的& 探讨后路扩大半椎板减压术治疗急性中央颈脊髓损伤的临床效果。 方法& 对18例急性中央颈脊髓损伤患者采用后路扩大半椎板减压术治疗。 结果& 经过3～38个月随访，神经功能明显恢复，未发生颈椎不稳等并发症。 结论& 后路扩大半椎板减压术治疗急性中央颈脊髓损伤方法简单、疗效可靠、并发症少，值得推广。
　　关键词& 颈椎 脊髓损伤 后路手术&&&&& 　　我院1999年3月～2004年9月采用后路扩大半椎板减压术治疗急性中央颈脊髓损伤18例，疗效满意，报告如下。&&&& 　　1 临床资料&&&& 　　1.1 一般资料 本组18例，男14例，女4例，年龄36～68岁，平均52岁，50岁以上15例。损伤原因:高处坠落伤5例，跌伤3例，交通伤10例;损伤机制:颈椎过伸损伤14例，屈曲型损伤3例，压缩型损伤1例。临床表现:按是否同时累及下肢分为四肢型与上肢型，四肢型10例，上肢型8例，四肢型者上肢运动障碍均重于下肢;伤后上肢肌力:肩、肘、腕、手平均分别为Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅰ级、Ⅰ级;下肢肌力:髋、膝、踝、足平均分别为Ⅴ级、Ⅳ级、Ⅳ级、Ⅲ级。所有病例都有不同程度的痛、温觉不规则障碍;深感觉正常14例，部分减退4例;膀胱功能障碍8例;有额部挫伤或皮肤裂伤15例。伤后距手术时间1～3天，均行后路扩大半椎板减压术，其中右侧10例，左侧8例。&&& 　　1.2 影像检查 颈椎X线片:无骨折脱位16例，其中12例显示颈椎退变伴椎管狭窄（颈椎椎管矢状径与椎体矢状径比值小于0.75 ［1］ ）;C 5 椎体裂纹骨折1例，C 5 椎体前缘撕脱骨折1例。CT检查18例，有多间隙椎间盘突出18例，椎管狭窄16例，后纵韧带骨化6例。MRI检查12例，均有多间隙椎间盘膨出或突出，颈椎管狭窄，脊髓受压水肿。&&& 　　1.3 手术方法 18例均在伤后72h内行后路扩大半椎板减压术，其中右侧10例，左侧8例。步骤如下:俯卧位，局麻，项部后正中切口。一般选症状较重的一侧进入椎管。切开皮肤、皮下组织、项韧带，骨膜下剥离C 3～7 半椎板，从C 7 下缘开始向上逐渐咬除C 3～7 半椎板，内达棘突的基底，包括内容的骨嵴及黄韧带，外达关节突内侧，切除椎板间黄韧带，椎板减压后，可见硬膜囊搏动恢复，冲洗切口，置引流管，缝合各层。术后48h拔引流管，给速尿20mg，地塞米松20mg，每日2次静滴，连用3天。&&& 　　1.4 结果 本组18例，术后神经功能即开始明显恢复。经3～38个月，平均16个月随访。8例上肢型患者，7例完全恢复正常，1例残留有轻度的手内在肌萎缩;10例四肢型患者，8例完全恢复正常，2例有明显改善，并能行走，但残留四肢运动障碍1例，残留手内在肌萎缩1例。随访未发生颈椎不稳等并发症。&&&& 　　2 讨论&&&& 　　急性中央颈脊髓损伤，又称急性中央颈脊髓损伤综合征，于1954年由Schneider等 ［2］ 首先做了详细描述，国内文献中以陆宸照等 ［3］ 最先报道，其临床特点是:伤后上肢瘫痪重于下肢，瘫痪肢体的感觉仍然存在，而痛温觉在损伤平面以下可减退或消失及膀胱功能障碍。一般认为急性中央颈脊髓损伤主要见于颈椎过伸损伤的中老年患者，1951年Taylor指出颈椎过伸损伤时黄韧带皱褶并向椎管内突出可引起脊髓损伤。1962年Penning用数学方法论证了发育性椎管狭窄时可使椎管储备间隙显著减少是脊髓损伤的基础。从本组资料分析，我们认为由于多种原因如:颈椎退行性改变、椎体后缘骨赘增生、黄韧带肥厚和颈椎管狭窄使椎管储备间隙显著减少，当颈椎突然过伸时，后方退变增厚的黄韧带向前皱褶，膨出凸入椎管，已经狭窄的椎管则更加狭小，脊髓受压于椎体后缘的骨赘与膨入的黄韧带之间，其中央部分承受了最大压力，灰质首当其冲受损出现临床症状。&&& 　　急性中央颈脊髓损伤的主要病理变化是中央管周围出血、水肿，以往多主张以非手术治疗，包括Glisson带牵引，尽早使用脱水剂和大剂量的激素等，有助于脊髓损伤的恢复，但不能改变脊髓受到的物理压迫，黄韧带肥厚和颈椎管狭窄依然存在，如果没有早期手术干预就会加重脊髓的受压，导致症状加重。本组有66.7%的病例存在发育性椎管狭窄，全部病例可见有椎间盘突出，突出的椎间盘在椎管内占位，使椎管产生继发性狭窄，尤其是多节段突出，如不及早手术会减少脊髓损伤恢复的可能性。因此，我们强调对此类损伤应早期手术。本组病例治疗效果满意，与及时手术减压有关。手术方式的选择有学者主张 ［4］ :1～2个节段的颈椎间盘突出患者，采取前方入路行颈椎间盘切除植骨融合;对3个以上节段的颈椎间盘突出或伴有颈椎管狭窄患者，则采用后方入路椎管扩大成形。中央颈脊髓损伤MRI检查显示均有多间隙椎间盘膨出或突出，颈椎管狭窄，脊髓受压水肿。因此后路手术简单可靠。后路扩大半椎板减压术不仅能扩大椎管，解除对脊髓压迫，而且能最大限度地保留颈椎的稳定结构。该术式具有以下优点:手术相对简单，出血量少，术中无需输血。减压内达棘突的基底，外达关节突内侧，减压范围足够，使颈髓有较大的空间向后移位，可达到通过一侧半椎板切除达到全椎管减压目的。手术中注意事项:一般选症状较重的一侧进入椎管，减压时注意将棘突基底部半侧咬除并潜行咬除基底部的黄韧带，使硬膜囊得以膨出。此手术保留了棘突、棘韧带与两侧关节突，不损伤脊柱稳定，而且椎管后方获得最大范围减压。临床效果表明，该术式操作简单、疗效可靠、并发症少，值得推广应用。&&&&& 　　参考文献&&&& 　　1 贾连顺.现代颈椎外科学.上海:上海远东出版社，.&&& 　　2 Schneider RC，Cherry G，Pantek H.The syndrome of acute central cervi-cal spinal cord injury:with special reference to the mechanisms involved in haperextension injuries of cervical spine.J Neurosurg，）:546.&&& 　　3 陆宸照，汤华丰，过邦辅.颈椎过伸性损伤引起的脊髓中央症群.上海医学，）:31.&&& 　　4 Harry N，Herkowotz，Lawrence T，et al.Overholt surgical mangement of cervical soft disc herniation:a comparison between the anterior and pos-terior approach.Spine，）:1026.&&& 　　（编辑志 伟）
　　作者单位:054103河北邢台矿业集团总院显德汪医院&
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论文写作技巧颈7棘突骨折，伤残等级能评几级？能陪多少钱？ - 相关问题 - 110网法律咨询
颈7棘突骨折，伤残等级能评几级？能陪多少钱？
我右手食指在一次出差维修设备时被砸骨折，现在经两个月治疗还未好，请问这样的工伤是多少等级的伤残？
在工地被砸伤的
交通事故后经医生诊断：颈5椎体轻度压缩性骨折，颈4/5、颈5/6椎间盘突出等伤。经三个月治疗后，X射线复查：颈椎生理曲度变直，颈4、5椎体变扁，颈椎4/5后缘欠整齐，颈椎4/5排列不稳。
上述情况，若进行伤残鉴定能否评伤残等级？
我去年在工厂上班，被一机器弄伤，导致一根大腿和小腿骨折，一根胳膊挠骨骨折，腰椎压缩性骨折，多处软组织损伤，现在快一年了，感觉恢复的挺好，但是工厂一直没申请工伤认定，我想自己申请，想问一下，像我这样的情况能够评上等级吗，大约能评几级，赔偿大约多少个月工资？工厂在农村，没有保险，像这样的话，有的人说，若是腿不短或者不瘸的话是评不上级的，想问下真的是这样吗？望律师们多出出意见，多谢！
在上班期间让铁板给砸了一下造成趾骨第一节骨折，这个可以鉴定伤残等级吗？我在一个工地做焊工工作，但是这个工地有单位所属的，是一个公司，我受伤了老板的态度不是特别好，老板的意思就是医院说可以不用住院了，然后就让你回家，医疗费用老板给花，但是受伤期间的工资不给你，回家休养时候也不给你开工资，我感觉他们这么做不合理，我请问一下，他们应该怎么赔偿，怎么赔偿合理。
工作中脚被轿车压导致骨折 我是环卫工人 车主说负全责 没有伤残 应该向车主所要多少
2003年我因车祸致腰压缩性骨,现不能干重体力活,严重影响我的生活起居,这能评多少级伤残?
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