补虚名方――薯蓣丸_论文_百度文库
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补虚名方――薯蓣丸
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&&汉​代​医​著​《​金​匮​要​略​》​中​介​绍​了​一​款​补​虚​名​方​,​名​薯​蓣​丸​(​编​者​注​：​薯​蓣​即​山​药​)​,​张​仲​景​取​其​扶​正​祛​邪​之​效​,​常​用​其​治​疗​＂​虚​劳​诸​不​足​,​风​气​百​疾​＂​。​该​方​可​调​理​脾​胃​,​对​气​血​两​虚​、
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本书全文检索：
&&&&&&&【方药】&&&&&&&薯蓣三十分(22．5克)
豆黄卷各十分(各7．5克)
甘草二十八(21克)
人参七分(5·25克)
白术麦门冬杏仁各六分(各4．5克)
柴胡桔梗茯苓各五分(各3．75克)
阿胶七分(5．25克)
干姜三分(2．25克)
白敛二分(1．5克)
防风六分(4．5克)
大枣百枚为膏(33枚)&&&&&&&【用法】上二十一味，末之，炼蜜为丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂(现代用法：诸药研末，炼蜜为丸，每服6～9克，一日二次，空腹用温开水或黄酒送下。亦可作汤剂水煎服，用量按原方比例酌定)。&&&&&&&【原文】虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。(血痹虚劳病脉证并治第六·十六)&&&&&&&【解说】本方主治虚劳兼有风气之证。虚劳之证，人之气血阴阳皆亏，抵抗能力低下，容易招致虚邪贼风侵袭，内外俱病。正如《灵枢·百病始生》篇所说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形……参以虚实，大病乃成。”当此之时，其治必以扶正祛邪为法，而重点在于扶正，兼祛贼风邪气。切勿单纯祛风，一味祛邪，否则，邪非但难去，且徒伤正气，使病深莫解。扶助正气，既要补阳气，又要养阴血，然人之气血，来源于“后天之本”脾胃，故扶正之中，当以调补脾胃为先。本方主用薯蓣专理脾胃，大补虚赢；以四君、豆卷、姜、曲益气调中；四物、麦冬、阿胶养血滋阴；柴、桂、防风祛风散邪；杏、桔、白蔹通宣肺气。可谓寓攻于补，寓散于收，不寒不热，不攻不泻，不湿不燥之平剂，临证于调理脾胃，气血两补，内外并治中，俱有佳效，且可以常服。&&&&&&&【运用】&&&&&&&一、风气虚劳&&&&&&&李西园医案：唐氏女，16岁。于辛酉冬12月，赴邻村饮筵，由于饮食失节，归途复感受风寒，遂发生身疼咳嗽疾，复兼发热下痢。初未加注意，延至次年壬戌春2月，病势增剧。咳嗽喘息，形销骨立，少食而复腹痛下利，午后潮热，面色苍白，行动需人扶持，否则便要倾跌，已造极中之候。某医认为虚劳弱症，应当大补，投以人参、洋参、黄芪、云苓、当归等大补气血药物，数剂服后，病势益剧，转为食少，不眠，咳喘弥甚。该父无计，到寓求治于予师。师与予参考商讨治法，予主张金匮薯蓣丸法，变丸为汤，服毕4剂，诸证皆效，后又4剂继续与服，病愈大半。又与薯蓣丸100粒，每日早晚各服1粒，为期2月余，康壮如初，感激万分，念予不忘。(哈尔滨中医1965；(2)：52)&&&&&&&按语：饮食失节，损伤脾胃，复感风寒，外内皆伤，治当扶正而祛邪，徒用补药，则邪恋不去，故其病益剧。患者见形瘦食少，腹痛下利，脾胃虚象，已露端倪，正合仲景薯蓣丸法，投之果愈。&&&&&&&二、肺痨(肺结核空洞出血)&&&&&&&涂钟馨医案：黄某，男，54岁。农民，日初诊。患肺结核16年，断续服抗痨西药，病时重时轻。2个月前咳嗽加剧，咯痰带血，白晴黄染，尿黄，厌食而住某县医院传染科治疗。诊断为“肺结核空洞出血”、“急性黄疸型肝炎”。经中西药结合治疗，血止，黄疸消退，纳食稍增。因家贫未能住院继续治疗，于7目前自动出院。刻下症见咳嗽声怯，痰白量多，纳谷不香，便溏溲浊，面唇不华，形体骨立，舌淡暗，边齿印，苔白，脉细涩如丝。肝右肋下触及3cm，质偏硬。肝功能检查：麝浊10单位，谷丙转氨酶64单位，总蛋白72g／L，白蛋白3．5g／L，球蛋白3．7g／L，}IBsAgl：32。胸片示：TB上。中／上中，血沉46mm／h。&&&&&&&薯蓣丸加百部、黄芩、鳖甲、丹参，嘱常服，并停用抗痨西药。患者于日复诊。自诉服此方3个疗程，临床症状消失，安谷长肌，劳作如昔，今来要求复检。B超示：肝右肋下1cm，肝胆脾未见异常征。胸片示：空洞消失，原结核病灶钙化。肝功、血沉检查正常。嘱原方续服半年，以资巩固。(国医论坛1994；：20)&&&&&&&按语：仲景对薯蓣丸治疗范围的论述仅“虚劳诸不足，风气百疾”九字，笔者从“虚劳”一词领悟本方证治的主要病机，从“风气”一词领悟本方论治的针对性，从“诸”、“百”二字领悟本方应用范围的广泛。并根据“以药测证”的方法，结合分析本方药作用，从而拓宽了本方临床应用的思路。&&&&&&&三、心悸(心功能减退)&&&&&&&邵桂珍医案：陈某，女，45岁。日诊。患病毒性心肌炎3年，多次住院中西药治疗，症状时缓时急，终未获愈。面色萎黄，心悸气短，胸闷乏力，头晕目眩，终日嗜睡，稍事活动，诸症加剧，下肢浮肿。舌苔淡白薄腻有齿痕，舌质淡红无华；脉象迟缓无力，时结代。为心功能三级。心率缓慢，55次／分。心电图：伴室性早搏。心功能测定：每分钟搏血量5．30升，每搏血量60毫升，明显减少。胸片示心脏扩大。属心气(阳)不足、心血匮乏。依法服薯蓣丸2个疗程后，临床症状大部分消失，并可从事一般家务劳动，心功能恢复到一级，心率增至78次／分，无早搏，超声心动图：每分钟搏血量7．40升，每搏血量96毫升，明显提高。复查胸片，心脏较前缩小。后又间断服药百日，诸症若无。追访2年，未复发。(浙江中医杂志1994．；(6)：257)&&&&&&&按语：据邵氏经验，本方常用于多种虚赢疾病的康复治疗及慢性心脏病心功能减退的恢复治疗，收效良好。根据现代药理学研究提示，方中的不少药物，特别是人参、桂枝、干姜等，具有明显的扩张血管、兴奋心肌、刺激冲动、增加心率等作用，可使整个心脏的传导、搏血功能大为改善。从中医角度来讲，邵氏根据多年临床实践认为，治疗心脏诸疾，特别是对心气不足、心阳衰微的慢性心功能减退患者的治疗，与其单用归、胶滋腻之品纯补有形之血，远不如以疏导、温运、益气、调和等法激发无形之气。薯蓣丸则囊括诸法，可长期服用。&&&&&&&四、低热不退&&&&&&&黄泰生医案：邹某，女，24岁，农民，日诊。低热半年余，持续在37．4～38℃，午后稍高。伴心悸、头昏、疲乏，食后上腹饱胀，右胁下隐痛，劳累后发热加重。曾作胃镜、超声波检查未见器质性病变。肝功能及抗“O”、血沉均属正常。曾服中西药少效。询问起病之初乃因经期发热下水田而起。前医先后用独活寄生汤祛风胜湿，桂枝汤调和营卫，藿朴夏苓之品淡渗清利，补中益气法甘温除热，均未显效。日渐消瘦，疲惫乏力，舌质淡红，苔白腻，脉细数。此乃脾胃先虚，复感风湿热之邪为患，浊邪内蕴中焦，少阳、机枢不利，清浊升降受阻致发病缠绵不已。应先扶脾复正，兼散风驱湿，理气解郁为治，薯蓣丸化裁。&&&&&&&处方：淮山药、黄芪、熟地各15克，云茯苓、防风、白芍、神曲、泽泻各12克，扁豆、苡仁各10克，柴胡、当归、陈皮各8克，桂枝、川芎各4克，太子参20克。5剂后热退，诸症减，续服5剂精神好转，再进5剂以固疗效。现参加田间劳动，体力如常。(新中医1986；(10)：21)&&&&&&&按语：本病为内外合邪。脾胃之气先虚，复感外邪为病，单用驱风胜湿，调和营卫或淡渗分利，甘温除热均不切病情。治应标本兼顾。正合薯蓣丸之法。&&&&&&&五、胃脘痛(十二指肠球部溃疡)&&&&&&&姜彩兰医案：杨某，男，68岁，日初诊。患者右上腹部疼痛3年多，食后腹胀，眩晕乏力，肢体麻木，腰膝冷痛，消瘦，面色萎黄，舌质淡，苔薄黄，脉沉细无力。钡餐透视：诊为十二指肠球部溃疡。辨证：脾胃虚弱，气血不足，寒热失调。处方：薯蓣30克，当归12克，桂枝6克，川芎12克，麦冬12克，白芍12克，白术10克，杏仁12克，党参15克，柴胡6克，桔梗12克，茯苓12克，阿胶12克，干姜6克，白蔹12克，防风12克，甘草3克，黄芩10克，半夏10克。水煎服。日服1剂，分早晚两次服。&&&&&&&服药35剂，病人腹痛好转。服药105剂后。食欲增进，体力日增，肢体麻木消失。诊见：舌质较红润，苔薄白，脉沉。后改为隔日1剂，以巩固疗效。服用上方两月后，胃镜检查，溃疡消失。(山东中医杂志1987；(6>：23)&&&&&&&按语：本病的发生，中医多责之于脾胃气虚，饮食所伤，劳倦过度，情志失调。正如《寿亲养老新书》所云：“高年之人，真气耗竭，五&&&&&&&脏衰弱，全仰饮食，以资气血，若生冷无节，饥饱失宜，调停无度，动成疾患。”由于本病患者多有脾胃虚弱，气血不足，痰凝血瘀，寒热错杂，虚实并见之候，故用薯蓣丸加黄芩、半夏，每获佳效。&&&&&&&六、半身麻木&&&&&&&刘俊士医案：林某，女，50岁，日来诊，左半身麻木已一年，左半身汗少，平时好叹息，气短。两便尚可，纳可。两脉细软无力，舌质稍红，但无苔，证属气血两虚，薯蓣丸加减。山药30克，当归15克，桂枝9克，熟地15克，甘草9克，大豆卷9克，党参9克，川芎9克，白芍12克，麦冬12克，大腹皮9克，桔梗6克，阿胶珠15克，防风9克，9剂。日，服上方无效，上原方加稀签草30克，6剂。日，因他病来诊，谓服上方15剂后病已愈，左半身已不麻。(《古妙方验案精选}1992：88)&&&&&&&按语：半身麻木，中医认为是风，考虑到病人年大体弱，必须扶正祛邪，故在补肾补气的基础上，加桂枝、防风等以祛风，加桔梗以宣肺气。&&&&&&&七、脱肛&&&&&&&姜彩兰医案：李某，男，69岁，日初诊。患者脱肛两年余，初病时，便后尚能自行回纳，就诊时病情加重，便后难以自行收复，且咳嗽、下蹲、行走或用力过猛均可脱出。伴见腰膝酸软无力，头晕耳鸣，心慌气短，消瘦，精神倦怠。舌质淡白，脉沉细无力。辨证：气血两亏，中气下降。拟薯蓣丸加黄芪、升麻、陈皮治之。处方：薯蓣30克，当归12克，桂枝6克，生地12克，神曲9克，豆黄卷12克，川芎12克，麦冬12克，白芍6克、白术10克，杏仁12克党参15克，柴胡6克，桔梗12克，茯苓12克，阿胶15克，干姜9克，白蔹10克，防风10克，甘草3克，大枣5枚，升麻10克，黄芪30克，陈皮10克。水煎服，日服1剂，早晚各1次。&&&&&&&服药74剂后，病情明显好转，便后肛门脱出较轻，能自行收复。其他证候亦随之减轻，舌脉正常。并服补中益气汤巩固疗效。调理月余，其病不发而愈。随访至今，病未复发。(山东中医杂志1987；(6>：23)&&&&&&&按语：导致本病的原因甚多，但发病机理，不外虚实两个方面。虚证多由中气下陷或肾虚不固所致；实证多由湿热下注肛肠而成。而老年脱肛，多责于虚。故《临证指南医案》说：“老年气血已衰……易脱肛。故用薯蓣丸加升麻、黄芪、陈皮，使方中寓有补中益气汤，益气升阳举陷。治疗老年脱肛，疗效可靠。&&&&&&&八、产后腰痛&&&&&&&王占玺医案：平某某，女，30岁。患者平素脾虚胃弱，经常纳谷无味，食欲不振，有时一餐只进一两稀饭，故日渐赢瘦，自觉头晕，心慌短气，四肢疲乏无力，睡眠不好。怀孕后食欲更减，虽服胃蛋白酶合剂、干酵母片和中药开胃健脾药，但效果均不显。产后二十天发现腰髋疼痛，日轻夜重，兼有麻木痰胀疲乏之感，于日来诊，查其腰骶椎无侧弯，腰大肌和臀部环跳穴有明显压痛，但按压时不向下肢放射，走路蹒跚，疼痛剧烈，初步诊为“产后腰髋痛，性质待查，以薯蓣丸原方剂量配丸一料，结合局部按摩，治疗十天后疼痛大减。服药一个月后，纳差食少，头晕心慌乏力明显好转，继服两个月，饮食大增，自觉体质逐渐强壮，体重增加，腰髋疼痛和其他诸症已消失痊愈。(《张仲景药法研究》～752)&&&&&&&按语：素体虚弱，产后感邪；用薯蓣丸扶正以祛邪，正治之法。&&&&&&&九、圆翳内障(老年性白内障)&&&&&&&姜彩兰医案：姜某，女，76岁，日初诊。患白障(双侧)12年，近3年来病情加重，头痛头晕，视物昏蒙不清，两眼仅有光感，心烦不安，动时心慌，四肢酸软无力，食欲不振，面黄消瘦，舌质略红：舌苔薄白，脉沉细无力。病人虚损之体，脾胃虚弱，中土不运，精气不能上荣于目，故见眼疾。拟扶正祛邪之薯蓣丸加减治之。&&&&&&&处方：薯蓣30克，当归12克，桂枝6克，干地黄12克，神曲12克，豆黄卷12克，川芎9克，麦冬10克，白芍10克，白术10克，杏仁10克，党参15克，柴胡9克，桔梗10克，茯苓10克，阿胶15克，防风12克，甘草3克，大枣5枚，枸杞子15克，菊花10克，石斛12克，日服1剂，分早晚两次服。&&&&&&&服药25剂，头痛头晕好转。继服55剂，食欲增，四肢酸软无力明显好转，视力有所恢复，能视眼前手动。舌质正常，苔薄白，脉沉细。此时病人已符合手术指征。动员患者去眼科手术治疗。病人考虑年老体弱，谢绝手术治疗，继服前方65剂，诸证明显好转，体力恢复，自行停药，随访一年余，未见复发。(山东中医杂志1987；<6)：23)&&&&&&&按语：本病属于祖国医学“园翳内障”的范围。多因年老体弱，肝肾两亏及气血不足，目失濡养，或兼脾胃虚损，中土失运，精气不能上荣于目所致。亦有因肝经湿热上攻，或痰湿、湿热郁阻于目内脉络而成者。然前者临床常见，且以视物昏蒙，日渐加重，瞳神变为纯白，神疲乏力，头晕目眩，面色萎黄，食欲不振，舌淡苔白，脉细弱或沉细无力为主证，故用薯蓣丸加枸杞、菊花、石斛以补虚祛邪明目，其效显著。
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CopyRight (C) 2014 版权所有 &&站长信箱：&&薯蓣丸剖析
薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》篇, 言“虚劳诸不足, 风气百疾, 薯蓣丸主之”。由于本方叙症甚简, 而药物又达21 味之多,
在仲景诸方中仅次于鳖甲煎丸( 23味) , 故后世医家皆以“气血阴阳俱补”、“扶正祛邪”而笼统言其功效。我们认为,
这样不仅没有认清本方证的病理, 更没有认清本方所昭示的组方法则,以至影响了临床运用, 使它的运用仅局限于虚证外感,
这犹如明珠暗投。笔者通过学习, 对本方的认识略有心得, 现简述于下, 以求正于同道。
1　重培补后天, 尤以滋补脾阴为主
薯蓣丸以薯蓣(山药)名方, 且用量为三十分, 在方中独重。薯蓣,《神农本草经》言“气味甘平无毒, 主伤中, 补虚羸, 除寒热邪气,
补中益气, 长肌肉, 强阴”。强调其补中之效, 突出其强阴之功。与同篇培补后天的小建中汤等甘温系列方互相补充,
体现了仲师疗病不独扶阳, 亦重养阴的学术思想, 实开滋养脾阴之先河。后世医家有鉴于此, 充实并发展了脾阴虚学说,
结合《素问·刺法论》“欲令脾实, 宜甘宜淡”之旨以及仲师所昭示的用药特点, 缪仲淳创“甘凉滋润”法(《先醒斋医学广笔记》) ,
多选用沙参、生地、麦冬、石斛等药, 适用于阴虚内热证, 与叶天士对胃阴虚的治法略同; 吴澄创“芳香甘平”法(《不居集》) ,
以“中和理阴汤”(人参、山药、扁豆、苍术、莲肉)、“理脾正阴方”(人参、山药、扁豆、白芍、云苓、莲肉、橘红、甘草、荷叶、河车)
为代表; 胡慎柔创“甘淡平补”法, 其代表方“慎柔养阴汤”以人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬、黄芪为主,
与陈无择的“六神散”(人参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆) 大同小异。由上可以看出,
山药是脾阴虚的必用之药。近代名医张锡纯对山药更是情有独钟, 其所制阴虚劳热方11 首, 用山药者占9 方, 以之为主者占5
方,“虚劳咳嗽门”12 案中更是无一案不用山药, 诚为深识山药者。另外薯蓣丸方中甘草二十七分, 大枣百枚为膏, 也是方中用量较重者,
二药培补中土之功实不可没。三药用量之大, 充分体现了仲师治虚劳重视后天以滋补脾阴为主的思想。
2　以调补气血为助
脾胃为后天之本, 气血生化之源, 血气乃人身之根本。脾胃损伤则气血生化乏源, 脏腑经络无以濡养, 虚损之疾随之而至,
进一步损伤则耗阳损阴。故治虚劳, 对于气血虚损者自不用说应补益气血,
而对于阴虚阳虚亦应重视气血的培养。阴虚如上述吴澄、胡慎柔、陈无择方, 用四君子汤加滋脾阴药, 共奏气阴双补之效; 阳虚如人参汤,
于益气健脾药中加入干姜, 使气生阳化, 而不用附子等峻烈药物。虚损为病,有病程长、病情复杂的特点, 气为血之帅, 血为气之母,
气血双补实为有效之捷法。
3　稍佐补阳和滋阴药
方中麦冬六分, 芍药六分, 桂枝十分, 干姜三分,用量均很轻, 且性味平和, 旨在防止过补阳气而散气、滋阴太过而碍气之弊,
且寓小建中汤之意以建立中气, 使阴生阳长, 阴得阳升而泉源不竭, 阳得阴助而生化无穷。
4　酌加消导祛湿之品
脾与胃以膜相联, 为表里关系, 共司消磨水谷之职。若脾胃虚弱, 则纳食无权, 百药难施, 故本方在调补脾胃阴阳气血的同时,
尚酌加神曲一味, 以复脾胃消磨之功。另, 脾主湿而恶湿, 脾病易致湿停而蕴热,故本方在治疗上除了重视“澄源”(健脾以化湿) 之外,
又体现了“洁流”(使湿去脾健) , 处处体现了以脏腑生理特性为治疗眼目的特色。
5　勿忘调理气机
《素问·六微旨大论》称:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危, 故非出入, 则无以生长壮老已;非升降,
则无以生长化收藏。是以升降出入, 无器不有。”气机正常, 则脏腑无病; 脏腑已病, 往往影响气机的升降出入。我们认为,
四君子汤、四物汤之所以经久不衰而成为补气、补血的基础方剂, 于此不无关系。试看四君子汤中, 人参、白术、甘草健脾,
茯苓淡渗利湿以令气机运动, 使补而不滞, 符合人体气化的特点。叶天士称“人参、半夏、茯苓”为通补之剂, 正说明了这一点。四物汤中,
地黄、白芍、当归补血, 而川芎一味, 为血中之气药, 调畅气血, 使之可以“补血而不滞血, 和血而不伤血”(《方剂学》) ,
古人称瘀血为死阴, 正是有鉴于此。本方桔梗、杏仁之用, 亦旨在于补剂中调主治节之肺, 以利一身之气机宣降, 不仅有利于驱邪出表,
更是补剂所应遵循之通则。
6　注意剂型的选择
本方以蜜为丸, 这向我们揭示了两方面的问题:一是治虚劳注意剂型选择。仲景选药精练一直是后世学习的榜样, 人皆知之,
而对其剂型的选择施用却有所忽视。当今临床只重视药物的加减, 一概以汤药应之, 不注重变换剂型和服药方法,
实未得仲景之旨。丸剂是慢性虚损病人最适用的剂型, 象《伤寒杂病论》中的肾气丸、大黄　虫丸、薯蓣丸等,
已向人们说明此点。二是以缓为功。病有速效与缓功之异, 叶天士云:“久恙非汤药可投, 缓调须用丸药。”以及魏念庭“勿以其迂缓而舍之,
王道无近功, 欲速则不达”, 诚为此方言。当代中医学家岳美中先生在《岳美中论医集》中也说“治慢性病要有方有守”,
而蒲辅周先生运用玉屏风散的经验, 同样亦给我们很多启迪。仲景十分注重理法方药一线贯通, 却常常不直言理法,
而在方药与服法中体现。深入学习本方, 可以体会出仲景治病重视脾阴, 注重运用脏腑气血阴阳的特性及联系来组方, 以及对剂型的辨证遴选,
充分体现了仲景既重视“少而精专”, 也不排斥“繁而不杂”的组方特点。这是我们应该深入学习的。
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杏林医话汇编
《金匮要略》薯蓣丸新解(转载)
参考文献《金匮要略》薯蓣丸新解常听人说“西医治疗急性病，中医治疗慢性病”，认为中医只能作为调理的手段，治疗慢性病，笔者认为其实这句话应该理解为“中西医均可治疗急性病证，但中医治疗慢性病证较西医有显著优势”。何云此言？中医药文化深邃精妙，自古以来中医名方更是汗牛充栋，治疗急性病的方剂举不胜举，如银翘散、麻黄汤、升麻葛根汤、大承气汤、四逆汤、参附汤等，此不赘言。而历代名方中更有不少扶正祛邪或补益正气的方剂，被临床广泛运用于治疗慢性虚损性疾病。而医圣张仲景所制薯蓣丸可谓开后世扶正祛邪的先河，乃此类方剂的代表，因此明确薯蓣丸制方之妙，则有利于临床更好的发挥中医治疗慢性病的优势。薯蓣丸出自《金匮要略&#8228;血痹虚劳病脉证并治第六》，乃仲景设立治疗“虚劳风气百疾”的方剂。该方制方严谨，配伍精当，疗效显著，现代研究已证实，该方能明显增强患者体质，可广泛运用于临床慢性虚损性疾病，如肺痨，癌证术后、化疗、放疗后调理，正气虚衰反复患病或体质瘦弱等。但如何能在临床上根据不同病人的实际情况，灵活加减运用此方，更好的发挥经方的临床效验，则必须准确掌握该方所针对的病机、体现的治法、配伍的特点、药味的增减，真正做到理、法、方、药一线贯通。然笔者在学习研究《金匮要略》过程中发现，历来《金匮要略》教材对该方的解释尚有不尽人意之处，不能充分体现仲景严谨的辨证论治思维。故特撰此文，对该方的病机、主治病证、方义等略陈管见，以期更能体现仲景原意，灵活运用经方。1．现行《金匮要略》教材中薯蓣丸方解《金匮要略&#8228;血痹虚劳病脉证并治第六》第16条云：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。薯蓣丸方：薯蓣三十分，当归、桂枝、麯、干地黄、豆黄卷各十分，甘草二十八分，人参七分，芎窮、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白敛二分，防风六分，大枣百枚为膏，上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。五版《金匮要略讲义》[1]对该方的解释为：本方治疗气血阴阳诸不足而感受外邪而致病。因脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，故重用薯蓣健脾为主，人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草、麯益气调中，当归、芎窮、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴，柴胡、桂枝、防风祛风散邪，杏仁、桔梗、白敛理气开郁，诸药合用，共奏扶正祛邪之功。此种解释过于笼统，没有明确该方究竟如何发挥扶正及祛邪作用的。七版《金匮要略》教材[2]在五版教材上虽有一定进步，如不仅强调了薯蓣的健脾之功，还明确了该方是通过以四君合干姜、大枣益气温中，四物合麦冬、阿胶养血滋阴来达到补气血阴阳诸不足的扶正作用，但对该方如何发挥祛邪作用，桂枝、柴胡、防风、桔梗、杏仁、白敛等药物的意味何在，仍然晦而不彰。2．笔者对薯蓣丸的方义理解笔者以为，既然该方是仲景扶正祛邪的代表方，要正确把握仲景原意，则主要当从扶正和祛邪两方面来理解此方。2．1．薯蓣丸中如何体现扶正既然病机为气血阴阳俱虚，扶正当然要从气血阴阳入手。由于脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，故重用薯蓣健脾，使脾胃得以健运，则气血阴阳化生有源，这与《金匮要略》教材中的认识是一致的。再用四君子汤来益气，补气之虚；用干姜、大枣甘温扶阳，且干姜、甘草相合又有“辛甘化阳”之意，共奏助阳以补阳虚之效。或谓，言及补阳，非附子功力最佳，为何补阳不用附子？方后云“一百丸为剂”，说明此方为长期服用，而附子大毒，若长期使用恐有中毒之弊；且阴阳俱虚，若用附子之辛热过燥，又恐过燥伤阴，故不用附子辛热温阳，而用干姜、大枣甘温扶阳。用四物汤养血和血，与大枣相合共治血虚；再用阿胶、麦冬滋阴，芍药合甘草又可“酸甘化阴”，如此则可补阴之虚。此十二味共呈补气血阴阳诸不足，达到扶正目的。2．2．薯蓣丸如何体现祛邪原文云“风气百疾”，说明感邪的多样性，既有风邪又有可能有湿邪、寒邪、热邪等，要如何使用祛邪药物才可面面俱到的避免各类外邪的入侵呢？仲景认为外邪入侵，首先易袭阳经，如能在阳经将外邪驱散，则邪将不至内侵。故仲景选用长于散太阳之邪的桂枝，擅于散阳明之邪的防风，擅长散少阳之邪的柴胡，共奏散三阳之邪之功，使外入之邪在三阳得以消散，或有问，散太阳之邪功最佳莫过麻黄，为何不用麻黄反选桂枝呢？一者麻黄辛温发散力偏强，本为正虚，若发散太强，则恐汗出太过让表卫更虚；二者外感之邪既有寒邪也有可能有热邪，若外感热邪，用麻黄则稍嫌太燥，而桂枝虽然辛温，但温性较麻黄为弱，且再配合方中麦冬、干地黄等可制其燥性，即便感受热邪也可使用；三者桂枝合方中芍药还可调和营卫，营卫和调，则外邪易散。此仲景用桂枝、防风、柴胡之妙也。此外，由于脾喜燥而恶湿，主消化饮食，若脾胃气虚运化不利，则易生湿积食，故再配伍豆黄卷化湿和中，合方中茯苓共奏消除湿邪之效；麯（即神曲）消食健脾，以消食积。2．3．薯蓣丸如何恢复气机之升降用上述药物则已可达到扶正祛邪的目的，与病机之正虚感邪已可对应起效，为何还要加桔梗、杏仁、白敛？历来《金匮要略》教材对此三味药的解释更是模糊不清。其实，在上述药物扶正祛邪基础上，又再加入这三味药，正是体现了张仲景作为医圣的高明之处。正虚感邪，治当扶正祛邪，作为一般医生，这等道理自不难明，但正虚邪侵还会导致气机的升降出入发生异常，则非中工可以明了。由于正虚邪侵，人体气机必然会发生升降出入的紊乱而加重病情，所以临床上常见一些正气虚的病人兼见腹胀，胁痛等见假实见症，所谓“因虚致实”也，因此仲景在方中加入桔梗合柴胡之升，白敛合杏仁之降，以恢复气机之升降出入，如此才可谓治疗正虚感邪的完整治法，才不会导致“虚不受补”的现象出现。这种先考虑到正虚邪侵会导致气机升降出入发生异常，而加入调理气机之品的治法，正体现了仲景“上工治未病”的思想。如此制方之妙，为后世叹为观止，确为当之无愧的“医圣”。3．临床如何灵活运用薯蓣丸3．1．注意方后所注服药方法临床疗效发发挥不仅在于辨证论治和谴方用药的准确性，还必须注意服药方法。因此运用此方不仅要明方义之精当，还当注意仲景方后所注“空腹酒服”、“一百丸为剂”的服药方法。说明此方当以白酒或葡糖酒送服，目的在于借酒之辛通，助药力之发挥。或云，若患者不喜喝酒或酒精过敏又当如何服用，则可用度数较低之醪糟酒或清酒送服，如一点酒力都不能赖，则可用温开水送服，借温水之温通也可助药力之发挥。此外，还应告诉患者，因薯蓣丸为慢性调理方，所以不可能速效，当长期服用，慢慢改善气血阴阳诸不足的体质，不可操之过急，故当以“一百丸为剂”，即以“一百丸”为一疗程，若“一百丸”后尚未起全效，则还可进服，毕竟要改变患者的体质并非易事。由此还可见，在当时仲景已有了按疗程治病的思维了，不可不说是一大创举。3．2．薯蓣丸之加减运用在临床运用时，可根据患者具体情况及正虚邪侵的侧重，灵活加减运用薯蓣丸。如偏于正虚，又当明辨气血阴阳虚损的侧重点，如气虚为重，则四君子汤可加重剂量使用；如阳虚为主，则可加重干姜用量，减小麦冬、干地黄等用量，或再加上附子温振阳气；如血虚为重，则重用干地黄、芍药、当归、阿胶、大枣，还可根据气血互生的理论，加黄芪配方中人参益气生血；如以阴虚为主，则可重用麦冬、阿胶，轻用干姜或去干姜之燥。如久病入肾，导致肾虚，则可于方中加上杜仲、菟丝子平补肾气。如偏于邪侵，则可根据感邪不同，加减运用。如偏于风寒之邪，则可重用桂枝，还可加荆芥、羌活等祛风散寒；若偏于风热入侵，则轻用桂枝，加银花、菊花疏风清热；若湿邪为患，则去阿胶之滋腻，加苡仁、苍术燥湿和中；若为感受燥邪，则可加重麦冬用量，并加芦根、玉竹以润燥生津等等。因此只要掌握了仲景制方之法度，则可于临床中活用经方，对提高临床疗效大有裨益。或有云，《金匮要略》又不是《方剂学》，何以将方解分析得如此透彻，是否有轻重不分及学科重复之嫌？殊不知，该方作为仲景治疗虚劳病扶正祛邪的代表方剂，具有广袤的临床指导意义，而正确把握方剂的方义，才能灵活加减运用此方，但如此良方，现行《方剂学》教材[3]中均未录入进行讲解，因此更当在《金匮要略》教学中将方义透彻分析，以示仲景制方之妙，并不存在重复之弊。本文转载自http://user./
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