贵州省人民医院
护理部召开2014年上半年典型护理不良事件案例分析讨论会
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为进一步防范护理不良事件发生，保障患者安全，实现护理质量持续改进，营造安全护理文化，7月10日下午，护理部在第一会议室组织召开2014年上半年典型护理不良事件案例分析讨论会。会议由护理部李勇兰主任主持，全院护士长参加了本次会议。
我院护理部就上半年发生的护理不良事件选取了4起典型案例进行根本原因分析，由发生不良事件科室的护士长采用多媒体形式汇报，将事件发生的经过、用鱼骨图的形式呈现事件发生的根本原因、科室制定的防范措施、对策实施后的效果确认及形成的预防类似不良事件发生的标准化操作规程进行了详细讲解。李勇兰主任对汇报进行了点评，她指出根本原因分析法是护理质量持续改进的有效方法，其简捷实用、深入直观，通过对典型护理不良事件进行根本原因分析，能让其他护理人员从中吸取经验教训，反思所在科室是否存在类似的安全隐患，起到警示教育的作用。通过此项活动，做到护理工作环环相扣、护理安全人人有责，希望护士长们重视护理工作中的环节质量管理、细节质量管理。
本次不良事件根本原因分析汇报是理论与实践紧密结合的活动，不仅提高了学习效果，更能起到防范同类护理不良事件发生的警示教育作用。护士长们纷纷表示本次典型护理不良事件案例根本原因分析对自身触动很大，受益匪浅，对根本原因分析法有了更深的理解，在工作中要不断加强学习，将科学的管理方法有效运用到护理管理中。今后护理部将继续针对典型护理不良事件开展根本原因分析，杜绝护理不良事件的发生，保障患者安全，提高护理质量，提升我院护理科学管理水平。
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骨科护理不良事件分析讨论会
护理安全是护理工作的重心，为确保护理安全，把安全意识贯穿于护理工作中，严防护理差错事故的发生，12月3日李叶萍护士长组织全科护理姐妹们在骨科质控会上针对11月发生的6件护理不良事件进行分析和讨论，并作出整改。
会上，李叶萍护士长首先从6例不良事件的上报内容从发生的时间、地点、原因等方面和大家一一进行分析，并要求大家对护理不良事件的记录应准确、详细，利于分析整改。然后，针对这6例不良事件作一鱼骨头，分别从人、物、流程等方面进行详细的分析、讨论，并分别从转运患者时的管道护理、外院带入管道和长期留置管道的患者应每日检查管道固定情况、应加强对患者的沟通和健康教育方面作了新的规定。最后，针对这些管道脱落事件，护士长和责任组长王春艳老师进行分析、讨论后并作出新的管道固定规定，即用留置针敷贴将管道固定于患者的大腿根部，并将敷贴上的两根胶布条作为第二次固定，这样，不仅可以使患者感到舒适、避免翻身或搬运患者时发生管道脱落，而且固定的方式简单、方便、经济实惠。
这次讨论会使我们受益匪浅，患者安全重于泰山，前车之鉴，后事之师，我们必须提高护理安全防患意识，从患者入院到出院，认真把握每一个细节、每一个环节，积极与医生、患者沟通，将可能的不安全的因素扼杀在“摇篮”里。提高护理质量和服务水平，才能得到患者、家属及社会的满意。&&&
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护理部召开2013年上半年护理不良事件典型案例分析会
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护理部召开2013年上半年护理不良事件典型案例分析会
版权所有 蚌埠医学院第二附属医院 皖ICP备号-1 地址：安徽省蚌埠市龙子湖西侧宏业路220号
蚌埠医学院第二附属医院：1 3123069 蚌埠医学院第二附属医院门(急)诊部：2 3925120（医务处） （院办）
（门急诊部）蚌埠医学院第二附属医院胜利路门诊部：0 3922617为减少临床护理不良事件的发生，确保护理安全，提高护理质量， 8月28日下午，护理部在行政楼会议室组织召开了护理不良事件分析整改会，护理部正、副主任、护士长和科室质控员共60余人参加会议。
在会上，对2015年上半年发生的护理不良事件和典型案例进行讲解，重点分析责任者的工作年限、班次、差错发生地点等关键因素，并对2014年与2015年发生的护理不良事件进行比对，找出发生护理不良事件的根本原因，提出防范与改进措施。同时要求月份发生护理不良事件2起（含）以上的病区护士长（或质控员），均对不良事件发生原因进行自我剖析和整改措施的经验交流。
会上交流不乏亮点，比如如何完善口服药漏服、将醒目药物过敏标识贴在住院患者一览表和患者手腕带上、制作皮试倒数计时器贴在护士站的小黑板上，提醒护士准时查看结果、在科室建立不良事件登记本，做到及时发现、及时整改。
应秀华主任提出了关于避免护理不良事件的一些切实可行的整改建议。她要求，积极倡导鼓励护理人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和免疫能力，避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人。
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