人工全肩关节置换术_人工全肩关节置换术术后注意事项_危害_多少钱_骨科-寻医问药-
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人工全肩关节置换术
别名：关节置换术
就诊科室：骨科
手术方式：开刀
手术部位：四肢
手术次数：1次
麻醉方式：全身麻醉
手术时长：3-5小时/次
住院治疗：需要
恢复时间：1个月以内
疼痛程度：无痛
是否传染：非传染
最佳时间：当前手术最佳时间谨遵医嘱
术后恢复：一般术后恢复良好
参考价格：医院级别不同，收费不同，一般三甲医院收费为元
治疗疾病：
人工全肩关节置换术适用于：
主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛，其次为功能和运动障碍。包括：
1、骨性关节炎 包括原发及继发性二类。因为89%～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩关节置换的较理想适应证。
2、类风湿关节炎 当肩袖病变发展至不可逆及伴有骨质缺损时，尽管人工肩关节置换仍可有效地缓解疼痛，但功能恢复往往不能令人满意，应鼓励病人早期手术。
3、创伤性关节炎 晚期具有与骨关节炎类似的病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊的损伤及瘢痕，有时还合并有血管、神经损伤，应对患者的软组织结构条件进行仔细的评价。
4、肩袖损伤性关节病(cuff tear arthropathy) 这是最难处理的关节病之一。人工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康复训练(limited rehabilitation goals)，以增加关节的稳定性。
5、人工肩关节翻修 包括肩胛盂假体松动、断裂、下沉和人工肱骨头植入的技术错误等。
6、其他 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧性感染等。
如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软骨只有轻度软化，可仅行人工肱骨头置换。
1、近期或活动感染 尽管在拥有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些医师已不将感染作为人工关节置换的禁忌证，但大多数医师，在一般情况下仍视其为禁忌。
2、三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持了肩胛盂与肱骨间的空间，本身并无功能，缺少动力的人工肩关节置换是无意义的。这种病人，如有肩关节疼痛症状，可选择肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个瘫痪则不是禁忌证。
3、神经源性关节病 尤其当病变尚轻微、稳定时，手术将加速病程进展。
4、不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌证。
5、肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证。
6、疼痛症状及功能障碍轻微者。
1、了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术指征。对疼痛性质加以分析、鉴别，排除颈部疾病所致疼痛及功能障碍。
2、查体应从颈部开始，详细了解肩关节功能障碍的程度。检查肩袖组成、三角肌的肌力，必要时用肌电图鉴定。对肩锁关节亦应仔细检查，以判定是否一并做成形手术。
3、术前拍摄标准正侧位X线片。在肩胛骨平面上，肩关节内旋、外旋、中立位的后前位X线片可较好地显示肱骨头病变。侧位片可清晰显示盂肱关节间隙和关节软骨受累情况。CT及MRI将为术前了解肩关节病变提供更多的资料。
4、术前1d静脉应用抗生素，准备皮肤。
暂无可参考资料。
1、切口：自锁骨前缘，经喙突，沿三角肌前缘，止于三角肌的肱骨止点，长约10cm。
2、用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。直视下分离三角肌，于肱骨干的止点切开其前部，防止损伤腋神经分支。将头静脉与三角肌一起牵向外侧，切开胸大肌止点的上1/3。如胸大肌挛缩，可将其止点完全切断，但需注意勿伤及其下方的肱二头肌长腱。与胸大肌三角肌间隙平行，切开胸锁筋膜，向上至喙肩峰韧带。结扎位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支。将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧。
3、切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。根据临床症状、体征，可用骨突切除或Mumford锁骨切除术。一旦做了锁骨外侧端切除，需重建斜方肌及三角肌的止点。上臂外展25&，将三角肌用纱垫保护后，进一步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下间隙。
4、将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下肌下缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前，屈肘90&，试将肩关节外旋。如外旋无受限，于小结节内侧1cm处切开肩胛下肌腱及关节囊。由于长期固定及病变，多数病人外旋受限。如被动外旋&30&，则需延长肩胛下肌肌腱。切断肩胛下肌腱前半份后，转向水平平面向内侧切开至腱-肌结合部。将肩胛下肌牵向内侧，沿关节盂内侧切开关节囊，上至肩袖间隙上界，必要时可延长至喙突基底部。保留关节囊在肱骨的附着，备作肩胛下肌延长用。如此可延长肩胛下肌2、0cm，且不影响肩关节的前方稳定性。
5、外旋、后伸、外展，使肱骨头脱出。清理滑膜、滑囊及游离体，修整肱骨头边缘的骨突，以确定关节面边缘。清除肱骨头下方骨突时，注意避免损伤腋神经。参照肱骨头假体围领的位置，确定肱骨头截骨的高度及角度，一般与肱骨干纵轴成50&，过多切除肱骨头将影响肩袖的张力，并可能造成大结节的撞击。人工肱骨头要高于大结节且后倾30&～40&(只有在陈旧性肩关节后脱位时，才可将肱骨头后倾角减少至中立位)，以增加关节稳定性。截骨方向为肱骨外旋35&，垂直于水平面，用宽骨刀或电锯由前向后截除肱骨头。切除的骨量不要太多，应仅切除肱骨头的关节面部分。这一过程中，要避免损伤大结节及其前方的冈上肌腱、肱二头肌长腱。再进一步清除肱骨头下、后方的骨突。对肱二头肌间沟的骨突及肉芽组织也要清理。根据所使用的假体的工具进行扩髓和锉髓，扩髓进针点应在肱骨头截面的偏外侧，在肱二头肌沟后1cm。多数病人肱骨较疏松，需防止骨折。插入试模，检查假体高度，后倾及头厚是否合适，挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号。去除试件。
6、上臂外展，松弛三角肌。置一拉钩于肩胛盂唇后方，将肱骨近端拉向后方，切除关节盂唇，但要保留肱二头肌长头止点。在关节盂前方及下方安置Darrach拉钩，以保护腋神经并进一步显露关节盂。用Cobb剥离器清除关节软骨。
检查肩胛盂有无磨损和骨缺损，去除残留的肩胛盂软骨。通常肩胛盂后方破坏，需要把肩胛盂前缘磨深以重建正确的倾斜度，多数公司的工具中备有关节盂磨锉，但对于较紧的关节用高速磨钻可更好地磨出关节盂面。去除软骨时应确保不超过软骨下骨，因为关节盂假体需要完整的软骨下骨板支撑。不论肩胛盂假体是靠龙骨突还是栓固定于关节盂穹隆，假体都应放于喙突基底下的中央，以减少肩胛颈穿孔的危险。比如后缘磨损明显时，如果前缘没有降低，则假体将过度后倾，会发生肩胛颈前缘穿孔，如果肩胛颈穿孔，在填充骨水泥前，从切除的肱骨头上取骨松质填于骨缺损，防止骨水泥渗出，避免对肩胛下神经造成热损伤。为牢固固定和减少松动的危险，肩胛盂假体必须牢固安放于肩胛盂的软骨下骨上，不能有任何摇摆，关节盂假体安放位置差时，不能用骨水泥调整。使用骨水泥前，用脉冲冲洗清理关节盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有肾上腺素或凝血酶的纱布填入骨槽或钉孔内进行止血。在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然后用血管钳把纱布塞入骨槽或钉孔，对骨水泥加压，重复此过程3～4次，只在骨槽或钉孔内放置骨水泥，而软骨下骨上不放骨水泥。插入关节盂假体，用拇指持续加压直到骨水泥硬化，也可用公司配备的把持关节盂假体的加压器械。
如果肩胛盂有骨缺损，则需要植骨。缺损分为轻型、中央型(较大的腔隙缺损)、边缘型或节段型。中央骨缺损最多见于类风湿关节炎，可在肩胛盂中央钻一骨孔，判断肩胛盂颈的深度，深度&1cm者必须植骨，通常用取自肱骨头的骨质进行局部植骨。后侧边缘型缺损可不植骨，通过前倾肱骨假体来抵消肩胛盂增大的后倾，使二者之和为30&～40&，也可用磨钻磨低较高的边缘来匹配较低的边缘，缺损较大时，可植骨或用大号假体。Dutta等根据关节盂磨损的程度，提出了相应的处理方法：1～2mm的轻度磨损，把较高边缘磨低以匹配较低边缘;3～5mm的磨损，磨低较高边缘，但后倾稍大，通过股骨假体前倾来调节;&5mm的磨损，植骨并用螺钉固定或用大号假体。
如果用骨水泥固定，按标准方式准备肱骨髓腔，用脉冲冲洗并擦干髓腔，用骨水泥枪和骨水泥塞对骨水泥进行加压。为重建三角肌的张力，避免肩部不稳和肌力弱，必须选择高度合适的肱骨头。肱骨头复位后，肱骨头应能在关节盂边缘上前后移动约肱骨头直径的50%。肩胛下肌必须足够长，以便重新附于肱骨，选用的肱骨头型号应使外旋达到满意的程度。
7、检查有无肩袖损伤，小的肩袖撕裂可用边-边或端-端缝合来修复。多数肩袖撕裂，通过肌腱松解后，可再重建。如果肌腱不能进行充分游离，可将肩胛下肌上半部及小圆肌腱向上转移来闭合缺损。
8、在肱骨上钻孔，并预置肩袖缝合线。老年人常规用骨水泥来固定人工肱骨头，青壮年肱骨近端骨质良好可做紧压配合(press-fit)固定，屈肘，以肱骨内、外上髁平面作参照，使肱骨头假体后倾30&～40&，或使人工肱骨头柄上的固定翼恰位于肱二头肌间沟的后方，以此来保证人工肱骨头后倾。在中立位，肱骨头应指向肩关节盂，并稍高出大结节。
9、肩关节复位。检查肩关节的活动度及稳定性，上臂置于中立位，人工肱骨头应指向肩胛盂中心。如倾斜角适当，上臂应可外旋90&而无脱位或半脱位。牵引上臂，以检验三角肌张力。彻底冲洗关节腔。
10、缝合肩袖之前，须检查肩胛下肌的滑动度。由于病变影响，肩胛下肌常在喙突基底及颈部粘连。修复前，应松解粘连。一般仅修复肩胛下肌，不缝合关节囊。如肩胛下肌挛缩可行Z形延长。缝合肩袖时，应将上臂外旋40&，用不吸收缝线闭合肩袖间隙，内翻缝合，使肩峰下间隙无线结。安置负压引流管，缝合胸大肌三角肌间隙。闭合切口。
人工全肩关节置换术的主要并发证为：
1、人工肩胛盂松动 多数人工肩关节置换病人术后X线片上可见人工肩胛盂周围有透光带，但大多无症状或不加重，不需手术翻修。对于这一现象尚有不同认识。因多数病人术后即刻X线片已有此透光带，故强调用骨水泥固定肩胛盂假体之前，应清除肩胛骨髓腔内的骨质并保证骨髓腔干燥。这在术中不易达到，可将一块骨水泥先填入骨髓腔内，在其变硬之前取出，借以粘除骨屑，然后迅速另充入骨水泥。
2、肱骨骨折 由于病变固定，肱骨常有骨质疏松，扩大髓腔或插入假体可能使其折断。一旦骨折，可更换长柄人工肱骨头来固定骨折。
3、脱位 术后脱位可在全麻下进行闭合复位。
4、盂肱关节不稳。
5、全肩关节置换术失败的处理
(1)人工肱骨头置换术。
(2)肩关节翻修术：文献报道初次肩关节置换术的翻修率为5%～10%。主要指征为解除疼痛。恢复肩关节的活动、肌力、功能和稳定属次要目的。翻修手术最常见的原因是关节盂假体松动，通常需取出假体。由于文献报道较少，肩关节翻修术的效果还很难确定，一般认为非限制性肩关节置换术的翻修效果不如初次关节置换术。Conner等报道50例肩关节翻修术，优良10例(20%)，满意21例(42%)，不满意19例(38%)。效果最差的是肱骨近端骨折的关节置换病人，只有33%的病人效果满意。Arroyo等用组配式假体翻修了17例，优良2例，满意7例，不满意8例。
(3)关节切除成形术：对于耐药性感染、顽固性疼痛、骨量广泛丢失或软组织不允许再次植入假体的病人，可考虑行关节切除成形术。关节切除成形术可有效缓解疼痛，但因丧失了肩关节的支轴，活动度和功能的恢复一般较差。
(4)盂肱关节融合术：盂肱关节融合术适合肩关节置换术失败伴严重骨丢失，慢性低度感染，多次关节翻修手术失败，顽固性不稳，或肩袖、三角肌或喙肩弓广泛缺失。
暂无可参考资料。
应给予高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。
1、静脉应用抗生素。
2、负压引流管视引流量于3d内拔除。
3、用三角巾及绷带将上臂固定于胸壁4～5d。肩袖难以修复的病人则置于外展、稍外旋位，用支架固定。
4、术后康复对关节功能及稳定至关重要。不同的三角肌及肩袖条件，康复目的及计划亦不同。肌肉完好或虽经剥离，修复后仍有良好功能者，可望恢复全部功能及活动。康复分3个阶段。首先进行局部热疗及被动活动;第2阶段为主动活动;第3阶段为进一步的肌肉牵拉及抗阻力练习，其中以恢复三角肌前部及外旋肌的功能最为重要。
除与其他人工关节置换手术一样，严格无菌技术、脉冲冲洗创口、安置负压引流等外，一定要认识到术后肩关节功能在很大程度上取决于肩袖、三角肌等软组织结构。这一观点应贯彻于手术中。包括尽可能避免游离三角肌，牵拉时，要将三角肌、肩胛下肌保护好，以期术后尽早恢复功能。肩胛下肌挛缩需延长，以克服外旋障碍。对肩袖撕裂要进行修补，注意保护腋神经。人工肩胛盂安放在中立位，不得有倾斜，其背部与肩胛骨要紧密接触，注意骨水泥应用技术，减少肩胛盂假体松动。肱骨头截除高度、角度(包括与纵轴的夹角及后倾角)要准确，以维持肩周结构的正常张力。当病变广泛时，不要忽略肩锁关节结构的处理。
暂无可参考资料。
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复旦大学附属华山医院
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陕西省西安
河南省洛阳人工肩关节伴肩胛骨置换术1例围术期护理--《齐鲁护理杂志》2011年35期
人工肩关节伴肩胛骨置换术1例围术期护理
【摘要】：目的:探讨对骨巨细胞瘤患者行人工肩关节伴肩胛骨置换术的围术期护理方法。方法:对患者术前加强心理护理;术后做好体位护理、疼痛处理、肿胀处理、负压引流护理,积极预防感染,并进行康复训练指导。结果:手术成功完成,患者出院后,电话随访效果良好,未出现假体松动、移位,感染等并发症,患者及家属非常满意。结论:精心的围术期护理和早期康复训练指导可促进患者肩关节功能恢复,提高其生活质量。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R473.6【正文快照】：
2009年5月,我们对1例骨巨细胞瘤患者行人工肩关节伴肩胛骨置换术,围术期进行精心护理,取得满意效果。现报告如下。1资料与方法1.1临床资料患者男,43岁。到我院就诊前拉伤右肩关节导致肩部疼痛、活动受限,外院就诊行X线片检查,提示“右肩胛骨颈部骨质破坏待查:骨巨细胞瘤”,转
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人工肩关节置换术护理体会
肩关节是全身最灵活的一个关节,不同于髋关节和膝关节等负重关节,它对力线的要求较低,对活动度有较高要求.目前对严重的肩骨关节炎、骨折及骨坏死采用肩关节置换手术进行治疗[1].它是使用人工关节代替病变肩关节,以达到重建关节功能、矫正畸形及恢复肩关节活动的一种手术方式.行人工肩关节置换的患者一般为高龄老年人,手术风险较高、其操作较复杂、并发症多.本文探讨人工肩关节置换术的护理配合,以便患者术后康复,现报道如下.
作者单位：
温州医科大学附属第三医院,浙江省瑞安,325200
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