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泌尿生殖外科学
injury of kidney；Renal injury
肾损伤；肾脏损伤
【概述】概述：泌尿系器官因其解剖位置关系，其损伤发生率较其他器官略少。随着工业技术高速发展，现代化的交通以及现代高科技战争中新式武器的出现，使、复合伤明显增多，并且损伤更具有严重性和复杂化。其中以闭合性损伤多见，而在闭合性中1/3并发其他内脏损伤，半数以上并发。因此，有以下特点；&&&&①合并伤多见，特别是肝、脾、胃肠道及胸部；&&&&②伤情重、发生率高；&&&&③多有、、腹部包块等症状；&&&&④并发症多且较严重，如尿外渗、、或肾功能不全等。随着科学技术的发展，特别是诊疗技术的提高以及多学科的密切合作，使的诊断及治疗日趋完善，提高了抢救的成功率，减少了的并发症发生率。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&肾深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，故不易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以引起，如的断端可穿人肾实质而受到损伤。(renal trauma)常是严重多发性损伤的一部分。的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。多见于成年男子。&&& (injury of kidney)多见于男性青壮年，在泌尿系损伤中仅次于，居第二位，占所有外伤的1%～5%。其中，以闭合性损伤多见，1／3常有其他脏器合并伤存在，当肾脏存在积水等病理改变时，则损伤可能性更大。&&& 肾脏位于腰部脊柱两侧后腹膜间隙内，周围有较厚的脂肪垫，有一定的活动度。肾脏受到脊柱、肋骨、腹内脏器及的保护，一般情况下不易受伤，在受到暴力打击伤及肾区或肾脏本身有病变时才易受伤。。(Renal injury)多见于青壮年男性，这与职业及体力活动较多等因素有关。随着现代化工业及交通的发展，发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。
的病理分类&&& 1．肾实质损伤包括肾挫伤、肾裂伤和粉碎伤。&&& 2．肾盂损伤。&&& 3．肾蒂损伤。&&& 肾挫伤及浅表肾裂伤属轻度，其他为重度。&&& 的临床分类&&& 目前大多应用美国创伤外科协会器官损伤定级委员会制定的分级方法(表22-1)。&&& 的程度轻重不一，又常有合并伤，病情较为复杂，严密观察、早期诊断、合理治疗，对减少并发症和伤残死亡率方面都有重要意义。
【临床表现】临床表现： 1.
重度损伤可出现肉眼，轻度损伤则表现为显微镜下，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无。 2.
严重尤其合并有其他脏器损伤时。表现有和性，甚至危及生命。 3.及腹部包块
由局部软组织伤或所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起。当肾周围血肿和形成时，局部发生而形成肿块。 4.
由于血、后引起肾周所致。 5.伤口流血
刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。量与程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）】描述为：" />的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，的症状不易被察觉。其主要症状有、、、腰、等。1． 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生，可危及生命。2． 患者大多有。肾挫伤进可出现少量，严重肾裂伤则呈大量肉眼，并有血块阻塞尿路。与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼，而严重的肾裂伤可能只有轻微或无，如肾蒂血管断裂、肾动脉、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。部分病例可延续很长时间，常与断发有关。3． 肾包膜下血肿、肾周围、或引起患侧腰、腹部。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾痛。4．腰 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部，形成肿块，有明显触痛和肌强直。5．
由于血肿、易继发，甚至导致或化脓性，伴有全身症状。&&& 1．病史& 有外伤史、尤其是腰部或肾区受伤史。应尽可能了解受伤时间、致伤原因、受伤着力部位、有无、、等，以便全面评估病情。&&& 2．症状体征 &&& (1)：多为肉眼，少数为镜下，的严重程度与肾脏损伤的程度不一定一致。有时轻微或仅为镜下，却系严重，是因大量血凝块堵塞输尿管、肾蒂断裂、肾盂严重损伤或患者处于、状态所致。&&& (2)及包块：伤侧肾区，腹壁及腰肌强直，因和腰部出现不规则增大的肿块，明显。&&& (3)：、心率加快、下降、等。&&& (4)及：和有可能继发肾周，在伤后数日患者会出现等体征。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制： &&& 1.闭合性肾脏损伤的机制 &&& (1)直接暴力打击：外伤的着力点很重要，如果直接打击腹部，发生率为10.0%ｖ20.1%，腰部受到打击则为60%左右。致伤原因以撞击为主，其次为跌落、交通事故等。国外以交通事故居首，占50%以上，最高的达80%。体育运动时除被他人或球类撞击受伤外，身体突然旋转或强烈的收缩也可以发生。此类损伤以镜下多见，即所谓的运动性，右肾多见。Fancz等曾利用计算机模拟肾脏的二维模型，研究肾脏受到打击时，肾脏内能量的传导和压力的分配，他们发现最大压力点出现在肾实质边缘，而且该压力点的压力还受肾盂内的静水压以及肾实质内是否存在肾的影响，当肾盂内的静水压高或肾实质内存在肾时，在同样的外力打击下肾实质边缘最大压力点的压力也随之提高。这与临床所见在受到腹部钝性打击时肾脏损伤多出现在肾脏表面以及在梗阻积水的肾脏和伴有肾的肾脏更易出现相符。 &&& (2)减速伤：多见于从高处跌下足跟或臀部着地以及发生交通事故时身体突然减速时，肾脏由于惯性作用，继续下降或猛烈的撞击肋骨或腰椎造成肾脏实质或肾蒂的损伤。由于肾脏急剧移位，肾蒂受到猛烈的向上或向下的牵拉，血管外膜及肌层被伸张，但无弹性的内膜则发生不同程度的挫伤或断裂，导致内膜下，管腔狭窄或。较严重之损伤可使血管肌层和外膜破裂导致血管撕裂或断裂。 &&& (3)冲击伤：冲击伤所致的肾脏损伤较少见且相对较轻，但其合并存在的心、肺、肝、脾、肠、却很常见且较重。肾脏的损伤主要表现为包膜下或实质的斑块状，偶见有小的撕裂或梗死。其产生的损伤主要是由于冲击波超压和动压的作用所致，负压也可能有一定的作用。它造成肾脏损伤的学说包括： &&& &&&&①碎裂效应，亦称剥落效应：当压力波自较致密的组织传导至较疏松的组织时，在两者的界面上会引起，致使较致密的组织因局部压力突然增高而引起损伤。 &&& &&&&②惯性效应：致密度不同的组织中，压力波传递的速度有所不同，疏松的组织中传递较快，致密的组织中传递较慢，因而两者易造成分离性损伤。 &&& &&&&③近年来在冲击波致伤机制研究方面最主要的进展就是试图用生物力学阐明原发冲击伤的发生机制。美国Stuhmiller等提出机体对冲击波响应的物理过程包括3个阶段：A.体表对冲击波负载的迅速响应，冲击波作用于体表力的大小称之为冲击载荷，朝向冲击波源的体表受力最大，组织结构的几何形状可使冲击波发生绕射或聚焦，在部分开放的结构内所受的冲击载荷较自由场中大得多；B.冲击载荷作用于机体后，组织器官会发生变形，组织内产生应力；C.组织应力和损伤，一定的应力可造成组织或破裂。 &&& (4)挤压伤：多见于交通事故，致伤原因复杂，直接打击或挤压于腹部，引起腹内压急剧升高造成。 &&& 2.开放性肾脏损伤的机制 &&& (1)现代火器伤：低速投射物穿入组织时，其作用力沿着弹道的轴线前进。在其前进过程中，直接离断、撕裂和击穿弹道上的组织，形成所谓的残伤道或原发伤道。高速投射物穿入组织不仅具有前冲力，形成原发伤道，而且还产生很大的能量和速度，并向四周扩散，迫使原发伤道的组织迅速向四周压缩与移位，由此形成一个比原发伤道或投射物直径大数倍甚至数十倍的椭圆形空腔，即瞬时空腔，空腔内压力的迅速变化可使伤道周围，甚至远离伤道的组织发生变位和震荡，形成所谓—爆炸效应―，从而使这些组织受伤。投射物的动能以速度的平方增加，而能量的释放却以速度的立方增加，当速度超过一定界限时，其增加的程度更大，投射物在组织中每释放1J的能量，就可以形成80.1×102 cm3的空腔，同时质轻、高速的枪弹进入人体内遇阻后易发生反跳，从而改变前进的方向。由此造成多脏器损伤。曾有高速枪弹击中臀部后急剧改变方向，穿过胸、腹腔，造成胸、腹腔脏器多处损伤的报道。目前火器伤损伤的机制有以下几种学说： &&& &&&&①直接损伤：投射物穿入组织时有两种作用力：其一是前冲力，沿弹轴前进，直接破坏组织，造成贯通伤或非贯通伤(盲管伤)，并形成永久伤道；其二是侧冲击力，它与伤道垂直并向伤道四周扩散，形成瞬时空腔效应，造成四周软组织的损伤。 &&& &&&&②水粒子运动学说：早在1848年法国学者Hugier认为，弹头对机体组织的—爆炸效应―是由于水粒子扩散作用，即投射物将动能传递给周围组织的液体微粒，使其加速，成为继发性投射物并迅速离开伤道，向周围扩散产生—爆炸效应―，使伤道周围组织呈广泛损伤。 &&& &&&&③脉冲性瞬时空腔效应：高速飞行的投射物穿入组织时具有很大的能量，以压力波形式压缩伤道周围的组织，使其迅速移位，从而形成比原发伤道或投射物直径大几倍，甚至几十倍的空腔，它的膨胀作用是由于环境压力与组织内部压力之间的压差造成的，继而周围介质阻止空腔继续扩大，并在组织弹性作用下使空腔收缩，此收缩与膨胀的过程在数十毫秒内发生7ｖ8次，使伤道周围组织受到牵拉、撕扯与震荡，造成广泛不均匀的损伤。 &&& &&&&④压力波作用：投射物以很高的速度穿入机体时，一部分能量以压力波的形式传递给组织和器官，它在组织内以1500m/s左右速度传播，当压力波通过不同阻抗(波速与介质密度的乘积)介质的界面时，会产生和折射叠加，实质脏器由于密度高、脆性大，当压力波的强度超过组织的抗拉强度时，组织纤维带被拉断，从而产生不同程度的破裂。 &&& &&&&⑤远达效应：是指与原发伤道无直接解剖联系的远隔脏器的损伤。它主要与强压力波作用于循环管路(血管)引起体液剧烈扰动有关。肉眼检查多为脏器的点片状，它有别于创伤后神经体液因子引起的继发性散在粟粒状。 &&& 由于投射物对组织的特殊作用效应，使其所产生的组织损伤具有特殊的病理特点，即A.原发伤道区：原发伤道区是因投射物直接损伤组织而形成的一持续存在的空腔。其中充满了破碎、失活的组织，凝血块、泥土、衣服碎片等异物。由于投射物和组织特性的影响，原发伤道各部位的直径是不一致的。光镜下可见该区的内表面参差不齐，组织的正常结构完全消失，大量的红细胞和密布于坏死组织中或其表面。B.挫伤区：该区紧靠原发伤道，是投射物能量侧向传导和瞬时空腔效应的挤压、牵拉作用形成的组织失活区。C.震荡区：挫伤区以外即为震荡区。其主要病理改变为血液循环障碍及其所引起的后果。伤后短时间内看不出显著变化，数小时乃至数天后，逐渐出现血液循环障碍，如充血、淤血、、、渗出和等。可导致组织坏死，可压迫周围组织，从而引起局部缺氧和坏死。含水分越多的组织和器官越多，形成的震荡区越宽。上述3个病理分区，并无明显的界限，特别是挫伤区和震荡区的病理变化常参差不齐、交错存在，这种现象在高速、高能投射物损伤时更为明显。 &&& (2)刺伤：利器所造成的肾脏开放性损伤，平时战时均可见到，可使利器刺入伤道所经过的器官组织发生直接损伤。由于肾脏位置较深、邻近器官较多，其后面上部与膈肌接触，并借膈肌和第11、12肋相邻，下部和腰大肌、腰方肌相邻，两肾顶端都有肾上腺覆盖，两肾的前面各不相同，右肾前面上部紧贴肝右叶下面，下部与结肠肝曲相邻，内侧与十二指肠降部相邻，左肾前上部与胃底及脾脏相邻，中部有胰尾横过，下部与空肠及结肠脾曲相接。因此，从身体不同部位刺入并造成肾脏损伤时，常合并不同组织、器官的损伤，其中以结肠、肝、脾的合并伤最常见。Noel等报道的1组187例刺伤所致肾脏损伤的患者中122(65%)例合并其他器官损伤，其中合并者42例(22%)、血损伤者37例(18.5%)、脾损伤者20例(10%)、者19例(9.5%)、者17例(8.5%)、者14例(7%)、者13例(6.5%)、心者12例(6%)、者10例(5 %)、肠系膜损伤者9例(4.5%)、者7例(3.5%)、肾盂损伤者5例(2.5 %)、者3例(1.5%)和肾上腺损伤者1例(0.5%)。 &&& 3.医源性损伤& 可见于： &&& (1)对肾脏及其邻近组织、器官施行手术及行内腔镜检查、治疗时。如行肾盂或经肾窦肾盂切开取石术，或行经皮肾镜取石术等手术时造成的副损伤。 &&& (2)行体外震波碎石术时所造成的。早期主要是肾小球和肾间质、肾小管坏死、肾小球滤过率下降和肾周血肿等，其机制尚不明确，可能与ESWL产生的高能震波通过产生空化效应所致。国内外亦有不少报道行ESWL治疗时并发肾包膜下血肿、肾裂伤、肾周血肿，乃致行开放性手术处理这些并发症，甚至肾切除。【病因】病因：分为闭合性损伤和开放性损伤两种类型，可由下列原因引起。 && &1.闭合性& 包括直接暴力、间接暴力、强力收缩及医源性等原因。直接暴力系肾区受到直接暴力打击致伤，如车祸、打击伤或跌倒时肾区碰及硬物等引起，是最常见的原因。间接暴力多见于坠落伤，双足或臀部着地时肾脏受到剧烈震动所致。在、肾、结石或等病理情况下，如搬运重物、剧烈运动或身体突然猛烈转动引起强烈收缩。可造成自发性肾破裂。自从体外冲击波碎石术ESWL及腔内泌尿外科开展以来，由于碎石时盲目升高电压或增加轰击次数、输尿管导管插入过深、肾盂逆行造影注入过量造影剂等不当操作可造成医源性。 &&& 2.开放性& 因刀、枪、弹片贯穿致伤，常合并胸腹部其他脏器损伤。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&1．开放性损伤 因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而严重。2．闭合性损伤 因直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突等)或间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等)所致。此外，肾本身病变如、肾、或肾囊性疾病等更易损伤，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。偶然在医疗操作中如肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时也可能发生。 临床上最多见为闭合性，根据损伤的程度可分为以下病理类型(图52-1)：1．肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿， 肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。2．肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的。通常不需手术治疗，应绝对卧床，止血抗，并注意观察病人的生命体征，经积极治疗多可自行愈合。如病情恶化，仍需手术治疗，有的病人可行选择性术，以阻止肾进一步。3．肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类症状明显，后果严重，均需手术治疗。4．肾蒂损伤 肾蒂比较少见。肾蒂或。肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大、，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。晚期病理改变包括由于持久尿外渗形成的尿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致；开放性偶可发生或假性；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起。&&& 1．闭合性损伤包括：&&& &&&&①直接暴力；&&& &&&&②间接暴力；&&& &&&&③腰腹部强烈收缩；&&& &&&&④医源性损伤；&&& &&&&⑤肾自发性破裂。&&& 2．开放性损伤主要是锐器损伤、枪弹贯通伤。
【流行病学】流行病学：据大量资料统计，占全部损伤病人的1.2%ｖ2.8%，有的高达6.7%。在泌尿生殖器官损伤中，肾脏损伤占46%ｖ84%。 &&& 回顾历史可以发现，不论战时还是平时，的发生率均有增加之趋势。第一次世界大战时，肾外伤占整个外伤的0.41%，是腹部外伤的5%；第二次世界大战时，Pyers统计了3154例腹部战伤的伤员，其中有247例肾外伤，占13.5%。美国在侵越战争中，约为20.8%，Tucak等在克罗地亚18个月战火中收治4425例伤员，其中115例是泌尿生殖器官伤，占2.6%，64例是，占全部外伤的1.4%，是泌尿生殖器官外伤的45%。现代战争中伤员多由高速武器(＞762m/s)或高爆破碎片致伤，不仅损伤广泛，且伤情重。这是因为：第一，70.43%为迫击炮弹片、多管道发射装置发射的导弹及火箭、空投炸弹和航天火箭爆破碎片致伤，与越南战争中2/3为单一轻武器致伤恰好相反，第二，救护单位接近第一线，伤员从受伤到医院的时间平均仅52min，而二战和越战分别是6h和90min 。 &&& 平时肾外伤多系闭合伤，但却缺乏可靠的统计资料。根据国外报道，泌尿生殖器损伤在闭合性创伤中占4.3%，而则占其中的68%。开放性腹部伤，7%ｖ10%波及肾脏，腰部开放伤时，肾脏受累者12.6%，腰背部则为13%。 &&& 这些虽然并非全面统计资料，不过由此可见一斑。可以肯定，随着重工业、高速交通事业的日益发展，以及参与富有刺激性的体育活动如登山、攀岩、滑冰的人越来越多，创伤的发生率必然会有所增加，泌尿生殖器官损伤当然也不例外。
【实验检查】实验室检查：对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查，了解情况。必要时导尿，留尿进行比色观察。但的多少有时与损伤的程度不一定成比例。&&& (1)血液检查：、及红细胞比积测定均下降。&&& (2)：是诊断肾损伤的重要依据之一，可分肉眼和镜下，肉眼观尿液为粉红色烟雾状或更浓，为肉眼，显微镜检每高倍超过5个红细胞为镜下。对受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严重无尿患者，往往要在抗、恢复正常后方能见到。&&& (3)B超：超声显像快捷、无创、可重复，对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展情况有帮助。&&& (4)肾：所有伤员都应反复检查肾功能，及早防治肾功能衰竭。
【辅助检查】其他辅助检查： 1.CT
在肾损伤的诊断及随访中有十分重要的价值。在病人全身情况允许的情况下，应作为首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。 2.B超
可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。 3.X线检查
根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况，可了解肾损伤的程度和范围，并可了解两侧肾功能的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制。&&& (1)腹部平片和静脉尿路造影：腹部平片对轻度肾损伤可无重要发现，但在重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见同侧合并的肋骨或腰椎骨折。静脉尿路造影(IVU)，可帮助了解受损伤肾的程度，肾脏原来有无异常，并可了解对侧肾功能情况，但因造影时需压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故主张大剂量静脉尿路造影。&&& (2)CT：能迅速准确了解肾实质损伤的情况、尿外渗、肾周血肿范围，并可了解对侧肾功能、肝、脾、胰、大血管情况。&&& (3)MRI：可通过其冠状面及矢状面成像确定肾创伤的程度和范围，明确肾周血肿大小。&&& (4)肾动脉造影：目前多采用数字减影血管造影(DSA)，能显示肾血管分支情况，此外，可同时行肾动脉栓塞以控制，起到诊断和治疗的双重作用。&&& (5)测定：肾创伤后8小时血中碱性磷酸酶开始上升，16～24小时上升最明显，24小时后下降。&&& (6)膀胱镜检及逆行肾盂造影：可直接观察伤侧输尿管口有无血液喷出，逆行尿路造影能获得清晰图像。一般情况下此种方法不用，容易引发。
【诊断要点】诊断：根据受伤史、临床表现及，即可对作出初步诊断。为诊断的重要依据之一，对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。KUB、IVU可了解、肾实质破裂及肾周围血肿情况。B超可初步了解肾实质的伤情。CT为无创性检查，可精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&1．病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰、腹部、肿块、等，均要注意的可能。有时症状与的严重程度并不平行。严重的胸、时，往往容易忽视损伤的临床表现，应当尽早收集尿液标本，作尿常规检查，以免贻误诊断。2．化验 尿中含多量红细胞。与血细胞比容持续降低提示有活动性。血增多应注意是否存在灶。3．特殊检查 早期积极的可以发现部位、程度、有无尿外渗或肾以及对侧肾情况。根据病情轻重，除须紧急手术者外，有选择地应用以下检查：(1)B超：能提示的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤及对侧肾等情况。须注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。(2)CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。(3)排泄性尿路造影(excretory urography)：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价的范围和程度。(4)动脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。若伤侧肾动脉完全梗阻，表示为外伤性，宜紧急施行手术。有持久性者，作动脉造影可以了解有无或创伤性，同时可对处行超选择性血管栓塞，以达到止血的目的。逆行肾盂造影(retrograde pyelography)易招致，不宜应用。诊断流程& (图22-1)
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断： &&& 1.& 主要为肝、脾损伤，有时可与同时发生。表现为、等危急症状，有明显的腹膜刺激症状。腹腔穿刺可抽性液体。无红细胞；肾无异常发现；IVU示肾盂、肾盏形态正常，无造影剂外溢情况。 &&& 2.肾梗死& 表现为突发性、、升高；IVU示肾显影迟缓或不显影。逆行肾盂造影可发现肾被膜下血肿征象。肾梗死病人往往有心血管疾患或肾动脉硬化病史，、草酰乙酸转氨酶及碱性磷酸酶升高。 &&& 3.自发性肾破裂& 突然出现及症状。体检示腰腹部有明显压痛及肌紧张，可触及边缘不清的囊性肿块。IVU检查示肾盂、肾盏变形和造影剂外溢。B超检查示肾集合系统紊乱，肾周围有液性暗区。一般无明显的外伤史，既往多有肾、、等病史。&&& 1．& 可与并存，表现出腹膜刺激症状，腹腔穿刺抽性液体，经剖腹探查可确诊。&&& 2．肾梗死& 无外伤史，表现为、、有心血管或肾动脉硬化史，血LDH、ALT、AKP升高，CT平扫示肾梗死区密度稍低于正常肾实质，增强可见楔形不强化区域。&&& 3．肾破裂& 有和肾周血肿表现，但静脉尿路造影显示出肾盏变形破坏，CT检查示肾实质内有影像，DSA显示出特有的血管征象。
【预防】预防：遵守安全法规是平时预防外伤的最好措施，战时的预防主要依靠装备的改进。
【治疗方案及原则】治疗： &&& 1.非手术治疗& 损伤者大多数可以通过非手术治疗而保留，约74%获得成功，损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，一组186例外伤性肾损伤报道中，非手术治疗率为3%，而手术治疗切除率高达20%。Mansi等报道108例肾损伤中，?级肾损伤非手术治疗，结合及时穿刺引流或腔镜治疗，不仅能保留肾组织而且少有晚期并发症发生。而探查和修补术后并发症发生率高达3%ｖ20%，可见有效的保守治疗，不仅可降低切除率，而且能有效地减少并发症。 &&& 非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。对严重肾损伤患者，即使在正常范围，亦应采取防止的治疗，并密切观察、等生命体征变化及大小，颜色等变化，对伴有的患者应在被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。 &&& 一般治疗包括：&&&&①绝对卧床休息。卧床休息的时间，因损伤的程度而异，裂伤应卧床休息4ｖ6周，2ｖ3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。&&&&②止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续的可能，由于肾损伤引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或进入集合系统，血凝块引起梗阻，出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的表现，而又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重。因此，应给予必要的镇静处理。&&&&③的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防，防止血肿形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。&&&&④保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保留，一方面有利于观察变化，另一方面能防止患者排尿时加重损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压，引起继发性可能。 &&& 非手术治疗的注意事项：&&&&①密切注意生命体征变化，在肾损伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察患者、、呼吸等生命体征。&&&&②绝对卧床休息，对于防止再至关重要。&&&&③观察变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示停止，若尿液突然转清，而出现腹部加重。可能是血凝块堵塞所致。而不能盲目认为停止。&&&&④观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小的变化。 &&& 2.手术适应证& 肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈，但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗，否则会引起更严重的后果。对于保守治疗的患者，在非手术治疗过程中，应密切观察病情的变化，做必要的手术治疗准备。在下列情况下应手术治疗：&&&&①开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等；&&&&②合并有胸、腹腔脏器损伤者；&&&&③严重经大量输血补液仍不能矫正或回升的短期内又下降，提示有大可能者；&&&&④非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼持续不减，患者逐渐下降，短期内出现贫血者；&&&&⑤或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等；&&&&⑥经较长时期的非手术治疗，仍反复出现或合并或继发性等。 &&& 3.多发伤病人肾损伤的处理& 多发伤意味着能量大，尿路罹伤率高，伤势重；尿路器官损伤的发生率比非多发伤者高2.48倍，而且肾损伤多在中度以上。多发性损伤的病人，因深度，不严重，尿路损伤常被忽略，故多数病人得不到检查，只有43.8%能够完成IVU，与非多发伤的76.6%形成鲜明对比。鉴于此，对多发伤伴有肾损伤者，处理应采取较积极的措施。 &&& 4.肾损伤伴腹腔其他脏器伤的处理 &&& (1)伴损伤：为了避免术后发生并发症，既往率高达33%。如处理得当，就能最大限度地保留肾组织。手术时应注意：&&&&①严密缝合集合系统，且张力不能过大；&&&&②将大网膜、筋膜或结肠置于肾和之间；&&&&③充分引流，而且两个引流分别从不同部位引出。 &&& (2)伴结：肾损伤与结肠同时损伤约占全部肾损伤病人的2.5%，处理不当，极有可能发生性尿囊肿和肾周围脓肿。目前所采取的处理原则：&&&&①75%由开放伤所致，故而积极手术探查。&&&&②术前难以对肾损伤做出分类时，应当剖腹探查，既可了解肾损伤的真实情况，又可使结得到及时治疗。&&&&③肾损伤的处理原则与通常无异，即便有粪便污染依然如此，包括取除无生机的组织，止血、缝合集合系统、覆盖创面，肾被膜不能应用时，可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料。结肠伤和伤较近者，应以大网膜片将其隔开。血管损伤者，并不因结肠伤而放弃修补。&&&&④放置引流。 &&& (3)伴腔静脉损伤：这些伤员伤势极其严重，往往由于致命而死亡。为了挽救病人生命，关键在于各级抢救成员从受伤地点起就应积极复苏，尽快送往附近医院：一旦患者入院，在积极抢救之同时经腹进行探查，靠近肾门处切开后腹膜，直达肾蒂血管或腔静脉，迅速控制，清理手术野，依据伤情给予修补。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。1．紧急治疗 有大、的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备。2．保守治疗(1)绝对卧床休息2～4周，病情稳定，消失后才可以允许病人离床活动。通常损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度。恢复后2～3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。(2)密切观察：定时测量、、呼吸、体温，注意腰、范围有无增大。观察每次排出的深浅的变化。定期检测和血细胞比容。(3)及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。(4)早期应用广谱抗生素以预防。(5)适量使用止痛、镇静剂和止血药物。3．手术治疗(1)开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。(2)闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗：&&&&①经积极抗后生命体征仍未见改善，提示有内。&&&&②逐渐加重，和血细胞比容继续降低。&&&&③腰、明显增大。&&&&④有腹腔脏器损伤可能。手术方法：经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤脏器，再切开后腹膜，显露肾静脉、肾动脉，并阻断之，尔后切开肾筋膜和脂肪囊，探查伤侧肾。先阻断肾蒂血管可以从容检查肾，并切开肾筋膜，快速清除血肿，依具体情况决定作肾修补、部分或。必须注意，在未控制肾动脉之前切开肾筋膜，往往难以控制，而被迫施行。只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾良好时，才施行。肾实质破损不大时，可在清创与止血后，用脂肪或网膜组织填人肾纤维囊缝合处，完成一期缝合，既消除了死腔，又减少了血肿引起继发性的机会。肾动脉损伤性一旦被确诊即应手术取栓，并可行血管置换术，以挽救肾功能。4．并发症处理 常由血或尿外渗以及继发性等所引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。狭窄、需施行成形术或。恶性要作血管修复或。动静脉瘘和假性肾应予以修补，如在肾实质内则可行部分。持久性可施行选择性及栓塞术。治疗措施& (图22-2)&&& 轻度肾损伤予保守治疗，肾裂伤病人只要生命体征平稳，无继发性、尿液外渗，亦可行非手术治疗，但应严密监测、变化。严重损伤病人，一旦确诊应立即手术。&&& (1)紧急处理：包括迅速输血、输液、复苏，尽快进行必要的检查，并确定有无其他脏器合并损伤。&&& (2)保守治疗：适用于肾挫伤、轻度肾裂伤及无胸腹器官合并损伤的病例。绝对卧床休息4～6周，3个月内不宜参加体力劳动；密切观察、、呼吸及的变化；补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够的尿量(40～60ml／h)；早期使用抗生素预防，应用有效的止血药物及镇痛药物；观察局部包块大小及变化，必要时输血。&&& (3)选择性：适用于严重肾裂伤并发大量，肾修补或部分后近期再者。据术中造影情况，可分别选用分支或节段栓塞，以最大限度保留肾实质，如为广泛，则应行肾动脉栓塞。&&& (4)手术治疗适应证：&&& &&&&①开放性肾损伤；&&& &&&&②肾粉碎伤，肾蒂裂伤或肾盂破裂；&&& &&&&③合并胸腹腔器官损伤；&&& &&&&④经抗治疗无效，继续大者；&&& &&&&⑤明显尿外渗及进行性者。&&& 术中应先控制肾蒂制止，再检查肾损伤情况，清除血肿，去除失活组织，用可吸收缝线修复肾裂伤；对粉碎性裂伤，对侧肾功能正常者可行。
【并发症】并发症：后并发症分为早期和晚期两类。所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性、尿外渗、肾周围、、等。晚期并发症包括、、结石、、慢性肾功衰竭、等。这两类并发症大都发生于严重之后，个别例外。 &&& 是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%ｖ33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性。对此应长期随诊观察。
&病程和预后
【预后】预后：目前暂无相关资料&&& 外伤后有、应考虑可能，B超、大剂量静脉尿路造影、CT可帮助进一步明确诊断。Erturk等指出，70%大剂量IVU能精确检出，尤其适用于基层及未装备CT的单位。CT定性诊断率100%，优于大剂量IVU，能精确显示出的部位及腹膜后和腹内器官情况。在疑有肾动脉损伤或有继发性肾应做肾动脉造影，然后视情况行血管栓塞治疗。B超可作为的筛选检查，特别是伴有严重肾周血肿时。&&& 的近期并发症有尿液(urinoma)、继发、血肿和。小的尿液可行引流，较大的且与尿路相通者，宜手术治疗。继发性在保守治疗无效时首选。远期并发症有、结石形成、输尿管狭窄及继发性。继发性多出现于伤后6周，国内统计发生率1．4%～9．0%，轻度可行降压治疗，重度者可行肾动脉扩张术(PTA)；肾萎缩、肾功能不良者可行肾切除术；可行ESWL或手术治疗；对和输尿管狭窄视肾功能情况行成形术或肾切除术。
&最新进展和展望
&&& 治疗原则是最大限度地保存肾组织及其功能。当出现时，应积极输血、输液、抗治疗，尽快进行必要的检查，确定的程度及有无合并伤。对，一般均主张保守治疗，可获得保留肾脏，成功率约74%，且无重大后遗症。在一组186例的治疗中，非手术治疗肾切除率为3%，而手术治疗肾切除率高达20%。Mansi等报道108例，非手术治疗不仅能保留肾脏，而且少有晚期并发症发生；而肾脏探查和修补术后并发症发生率高达3%～20%。可见，有效的保守治疗不仅能降低肾切除率，且能减少并发症。但对严重，符合上述手术指征者仍应尽早手术，可酌情选用术(成功率为80%)、肾部分切除术及肾切除术(对侧肾功能正常时)。
&&& &&&&一、病史有腰腹部受直接或间接暴力的外伤史。&&& &&&&二、临床表现&&& &&&&(一)可由于重度损伤及(或)大量失血所致，伴有合并伤特别是伴腹内实质脏器损伤时更易出现。治疗期间严密观测生命体征至为重要。&&& &&&&(二)为最常见、最重要的症状，以肉眼为多见。值得注意的是的程度并不一定与创伤严重程度相一致。临床上不能以尿中血量多少来判断伤势轻重。不重时，多在数日内消失。若伤后活动过早或并发，可出现继发。&&& &&&&(三)局部、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起腰部或上腹部，腰肌紧张。血块通过输尿管时可发生。血液与尿外渗刺激腹膜可出现腹膜刺激症状。&&& &&&&(四)腰肾周血肿及尿外渗使局部，形成肿块。应观测肿块变化情况。若局部加重伴有高热、血白细胞增高，是的表现。&&& &&&&(五)血肿和尿外渗继发，形成或化脓性，出现高热及全身症状。&&& &&&&三、辅助检查&&& &&&&(一)实验室检查&&& 1．尿常规化验：为重要依据，故极为重要。如不能自行排尿，应行导尿检查。为进一步对动态观察，每1&2小时用直径相同的试管留尿标本一次，或留存每次排尿标本，依次排列进行对比。&&& 2．血红蛋白和血细胞比容持续下降，表明有活动性。&&& 3．血白细胞数增多，应注意并发的可能。&&& &&&&(二)&&& 1．B超检查：对诊断具有快捷、无损伤、可重复等优点，可显示肾轮廓大小与肾外形。&&& 2．CT与MRICT扫描：对的定性诊断率几乎可达100％。CT与MRI可迅速、较准确地显示程度，尿外渗与血肿范围，并能及时发现合并伤等。&&& 3．X线检查：KUB平片可显示肾区阴影扩大，腰大肌阴影模糊或消失，脊柱向患侧弯曲，或可见有等。排泄性尿路造影常用双倍剂量或大剂量的造影剂获得理想的结果，可了解两侧肾功能与形态，对诊断有重要诊断价值。应在伤情允许下进行。&&& 4．肾动脉造影：不作为一项常规性检查，仅在肾盂造影失败不能明确诊断时才进行，尤对诊断具有重要意义。&&& 5．核素肾扫描：挫伤时扫描图上显示正常。裂伤可见肾外形不光整。血肿处呈放射性冷区。可作为一项补充检查。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& 治愈标准&&& &&&&(一)保留肾脏治疗者症状消失，尿液正常，生命体征平稳3月个以上，无形成，静脉尿路造影或CT检查显示无异常。&&& &&&&(二)切除伤肾治疗者伤口愈合良好，生命征平稳，各项指标示无活动性，无术后并发症。
书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）泌尿外科疾病诊断流程与治疗策略临床疾病——诊断与疗效判断标准
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&相关中医疾病
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