侯春梅：皮瓣修复皮肤缺损的回顾
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皮瓣修复皮肤缺损的回顾
手部皮肤缺损是治疗工作中最常见的损伤之一，王澍寰院士早在1978年就指出“手术中大约1/3的病例需要做皮肤移植，特别是新鲜的手外伤中，绝大多数病例都有皮肤缺损的问题。”[1]因此医生在掌握技术的基础上，还应熟练的掌握植皮和皮瓣技术。在1 996年出版的手部创伤的修复一书中统计了我院自1956年到1996年收治了（门诊，急诊入院和常规入院的病人）20131例病人，其中行游离皮片移植手术3606例，行各种皮瓣手术2938例，共计6544例，占手术总例数的32.5%[2]，这个数字再次证实了王院士的预见，同时也证明了皮肤移植手术在治疗中的重要地位，是每一个大夫必须掌握的技术。我院在治疗皮肤缺损中继承和发扬了王澍寰院士的一贯的治疗原则：能用游离皮片移植不用皮瓣移植，能用局部皮瓣移植不用远位皮瓣移植，能用带蒂皮瓣移植不用游离皮瓣移植。我院的1958年从中分出学组，到今天在不断的发展和壮大中经历了50年的历程，1977年9月游离足趾移植再造拇指，1977年12月大网膜游离移植，1978年12月开展了腹股沟皮瓣游离移植，同时开展了大网膜游离移植，阔肌膜张肌肌皮瓣，急诊游离足趾移植再造拇指，吻合血管的腓骨移植治疗先天性胫骨假关节，背阔肌肌皮瓣移位重建屈肘功能（双极发），前臂皮瓣带部分肱桡肌治疗慢性骨髓炎，足背皮瓣带部分伸趾肌治疗慢性骨髓炎，前臂游离皮瓣进行颊粘膜、口咽、舌再造术，腓肠肌肌皮瓣下移，游离皮瓣移植修复深部电，腓肠肌肌皮瓣向上翻折，背阔肌肌皮瓣移位代三角肌（双极发）。在国内、外首先创用的项目有：异体大网膜游离移植实验研究，异体大网膜游离移植临床应用，游离腓骨骨膜游离移植治疗先天性胫骨假关节，静脉网状皮瓣游离移植实验研究，静脉网状皮瓣临床应用，静脉网状筋膜瓣游离移植，静脉血营养的静脉网状皮瓣，静脉血经静脉网营养的兔断耳再植，经静脉网的兔断耳再植，异体骨膜移植，游离腓肠肌肌皮瓣移植，腓肠肌内侧头推进皮瓣，吻合血管的腓骨及比目鱼肌游离移植,不再流现象的临床处理。对于存在瘢痕的手部需要进行二期功能重建和整形时，我们采用手部的瘢痕瓣与腹部皮瓣互换的手术方法，将瘢痕皮瓣覆盖于因切取腹部皮瓣留下的皮肤缺损区，避免了因植皮时在身体其它部位取皮时造成的瘢痕，于1987年首次将此方法应用于临床[2]，于1998年进行了报告[3]，现在被临床上广泛采用，它的优点是：1.手术减少了取游离皮修复供皮瓣区的步骤，简化了手术，缩短了手术时间。2.利用废弃的瘢痕瓣覆盖供皮瓣区，减少了病人的痛苦。3.皮瓣蒂部可被瘢痕瓣严密闭合，可减少感染，有利于手术后的护理。在修复手指的皮肤缺损时，我们不仅只是去覆盖创面，更要重视感觉的问题，因此我们采用了示指背侧岛状皮瓣，同指背外侧神经血管岛状皮瓣移位修复指腹缺损[4]等带感觉神经的皮瓣修复手指的指腹，术后皮瓣质地柔软,外形满意,感觉恢复可靠,使受伤的手指得到了最大的恢复.手外伤后虎口瘢痕挛缩,对手部功能影响很大,治疗也比较困难,传统的治疗的方法是应用腹部皮管转移修复虎口的皮肤缺损，此方法需要多次手术才能完成，但不失是一种有效安全的治疗方法。于1980年始等[5]应用游离足背皮瓣修复第一指蹼的挛缩弥补了腹部皮管转移修复的不足，足背皮瓣皮肤与手部皮肤相似，质地柔软，不臃肿，有感觉，只要适应证选择合适，手术设计合理，是一种较为理想的手术方法。手部皮肤套脱伤治疗及修复是非常困难的,在我们的治疗中体会到在全手皮肤套脱伤手指保留的长度为一节半,保留的手指过长或将有骨折的指骨固定后保留,在二期手术后会出现指端的坏死,反而给病人增加痛苦,因此,在急诊处理时要遵循手术的原则将损伤的手部埋藏于腹部。手术取出时我们采取了几种不同的手术方法：1手背带皮瓣，手掌行游离植皮，待二期再分指植皮。2腹部皮瓣经迟延手术后，手掌也用皮瓣覆盖，这样相对更为臃肿。3将手部自腹部取出，均行游离植皮覆盖手掌、手背和手指的皮肤缺损，这种方法手术可一次完成，手部不臃肿，往往会出现指端皮肤坏死，指骨外露，因此我们在做埋藏手术时一定要注意保留手指的长度和手指在腹部的位置。4将手掌和手背用皮瓣覆盖，同时予以修整皮瓣，利用皮瓣成型指蹼，手指上行游离植皮术。（见图）通过各种不同的方法，使得脱套伤的手部的外形得到了部分的改善，但由于手指保留的长度的限制使得功能难以恢复。手部皮肤损伤合并肌腱缺损，为了给肌腱创造良好的基床，有利于肌腱的愈合和防止粘连，等于2001年在皮瓣断蒂时，将皮瓣基地的脂肪层制作成脂肪瓣将修复的肌腱放置于此夹层之间[6]，术后肌腱愈合良好，无粘连，无需再作肌腱松解手术。为病人减少手术的次数，减少了手术的痛苦。2006年等报导了我科于1997年-2005年间收治的块带蒂皮瓣移植修复手部皮肤缺损的临床效果[7]，从中我们可以看到带蒂皮瓣是一种安全，易于掌握，不受血管吻合技术的影响，不受血管供血范围和厚度的限制，我们可根据创面的形状和大小来切取所需的皮瓣，可按照手术治疗的目的修整皮瓣的厚度，如果一次切取的皮瓣不足以覆盖创面，可通过皮瓣的迟延手术，增加皮瓣的长度达到完整覆盖创面。我们应用背阔肌肌皮瓣治疗腋窝部放疗的瘢痕挛缩，腓肠肌肌皮瓣修复小腿的皮肤缺损治疗骨髓炎，比目鱼肌肌瓣加游离植皮修复膝关节和踝关节范围内的皮肤缺损[8]，填充感染造成的死腔，腓骨比目鱼肌瓣治疗胫骨的骨缺损和皮肤缺损[9]，带腓肠神经的筋膜蒂皮瓣治疗踝关节附近及足背部的皮肤缺损等。我们还应用肌皮瓣进行肩外展、屈肘、伸指、屈指等功能重建手术。1994年6月我院成功的进行了第一例10指完全离断再植，完成了游离足趾移植（单趾和多趾），游离拇甲瓣移植，各种游离皮瓣移植手术等。在这50年的历程中，在老一辈的精心培养下，我们团队的共同努力下在皮肤缺损的治疗中获得了良好治疗效果，在种类繁多的皮瓣中，我们根据病人的情况，创面的大小，治疗的目的，对供区的影响以及技术要求等来选择最适合病人的手术方式，使病人得到满意的治疗。
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游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及护理
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&&[​目​的​]​总​结​游​离​皮​瓣​移​植​术​后​血​管​危​象​的​早​期​观​察​及​护​理​措​施​。​[​方​法​]​回​顾​性​分​析6​例​游​离​皮​瓣​移​植​术​后​发​生​血​管​危​象​病​人​的​临​床​资​料​。​[​结​果​]​本​组​病​人​皮​瓣​部​分​坏​死例​,​皮​瓣​成​活5​例​,​随​访年​～年​皮​瓣​外​观​及​功​能​良​好​。​[​结​论​]​加​强​游​离​皮​瓣​移​植​术​后​血​管​危​象​的​早​期​观​察​及​护​理​可​提​高​皮​瓣​成​活​率​,​降​低​手​术​风​险​。
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【摘要】：正该文旨在确定采用游离皮瓣进行头颈部重建失败的原因,并对血管化和非血管化重建的结果进行比较。对年间游离皮瓣手术失败的患者进行回顾分析,结果,3090例游离皮瓣修复重建手术中,40例(1.3%)出现皮瓣坏死,手术失败。28例患者接受二期游离皮瓣重建,27例(96.4%)取得成功,
【关键词】：
【分类号】：R651.1【正文快照】：
该文旨在确定采用游离皮瓣进行头颈部重建失败的原因,并对血管化和非血管化重建的结果进行比较。对年间游离皮瓣手术失败的患者进行回顾分析,结果,3090例游离皮瓣修复重建手术中,40例(1.3%)出现皮瓣坏死,手术失败。28例患者接受二期游离皮瓣重建,27例(96.4%)取得成功
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游离皮瓣术后的护理体会
2014年2期目录
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　　【摘要】目的：探讨对游离皮瓣移植术护理的重要性。 方法 对18例行游离皮瓣移植修复四肢创面的患者实施系统的护理。 结果 18例患者游离皮瓣移植手术全部成活，平均愈合时间为13天，无一例感染，也无发生淋巴回流水肿，功能恢复正常。结论 对游离皮瓣移植术实施系统的整体护理，对提高治疗效果，缩短康复时间，防止感染和并发症的发生有着重要意义。 中国论文网 /6/view-5360002.htm　　【关键词】 游离皮瓣术；整体护理 　　【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】（9-01 　　随着显微外科的发展，吻合血管的皮瓣，肌皮瓣移植已成为创伤修复的一种重要方法，通过缝接皮瓣和受区的血管，使受区获得血供营养以期成活，既提高了治疗效果，又缩短了疗程，减轻了病人的痛苦及经济负担。而对皮瓣移植术后系统的整体护理，对促进皮瓣成活及缩短愈合时间，防止感染和并发症的发生有着极为重要的意义。 　　1资料 　　我科从2011年5月～2013年4月共18例（男性14例，女性4例，年龄在18-65岁）组织缺损，采用吻合血管的皮瓣游离移植手术和术后尽早行高压氧治疗，并实施系统的整体护理。 　　2护理 　　2.1.术前护理和术前训练 　　对患者进行宣教，介绍手术的必要性，可靠性及手术的方式，使其消除恐惧和焦虑，以良好的心态接受手术。术前训练患者掌握在床上大小便，深呼吸，有效咳嗽的方法等，以适应术后卧床的需要。 　　2.2 皮肤准备 术前一天对供皮区皮肤作清洁准备，备皮时避免刮伤皮肤，禁止在供皮区作静脉穿刺，防止动脉损伤和炎症。 　　2.3 术后护理 　　2.3.1环境 病室宜安静，温暖，绝对禁烟，每天紫外线消毒2次，每次30分钟，消毒液拖地2次，室温25-35c，相对湿度50%-70%，皮瓣局部保温，用40--60W罩灯持续局部照射，灯距30 - 40cm，防止烫伤。 　　2.3.2体位护理 术后取平卧位，抬高患肢10 - 20cm，高于心脏水平，以利静脉回流。患肢严禁下垂。防止皮瓣受压，可用支架保护。变换体位时动作要轻柔，协调，防止因四肢活动而使血管吻合处扭曲，受压和张开。患肢制动，禁测血压。 　　2.3.3血液循环的观察 血液循环的观察包括皮瓣温度、皮瓣颜色、肿胀程度等。游离皮瓣移植术术后正常可有少量出血，1-2天后基本停止。正常皮瓣颜色为红润或较健侧稍红，若色青紫提示静脉回流受阻，苍白提示动脉供血不足或血管栓塞。每小时定位测皮温一次，皮温稍高于健侧1?20C为正常，若低于健侧30C以上并有色泽的改变，提示有血液循环障碍，应立即处理[1]。术后初期皮瓣轻度水肿为正常反应，若重度水肿或有水泡提示静脉回流不畅，动脉受压时皮肤塌陷。血液循环良好的皮肤及组织弹性好，若皮肤，组织弹性不好，提示移植皮瓣血液循环障碍。 　　2.3.4 预防感染 术后宜高热量，高蛋白，高维生素，易消化饮食，并补充粗纤维以防止便秘。合理使用抗生素、按时予应用抗凝药物及解痉治疗。 　　2.3.5高压氧舱治疗及护理 　　游离皮瓣移植术是一种显微外科手术，除了精心的术前、术后护理外，术后尽早（术后第一天），行高压氧舱治疗，是手术成功的重要手段之一。高压氧治疗能提高血液中氧的浓度，使血液中氧含量增多，从而促进血运的重建及血循环的畅通，促进创面早日修复；同时也能抑制细菌的生长[2]，预防创面感染，对创面的修复尤为关键。 　　在高压氧舱治疗的同时予患者以严密的病情观察和精心的护理，告知患者高压氧舱治疗前要注意的事项，如排空大小便、教会患者应对在高压氧舱治疗过程中出现耳鸣的方法。妥善固定好各种引流管，特别是进入高压氧舱时各种引流管要保持非负压状态，防止减压时引流液返流。 　　2.3.6功能锻炼 　　术后10天进入恢复期，可以做皮肤肌肉和关节的适当活动。如按摩肌肉和活动关节，3?5次/d，鼓励和帮助病人尽可能应用患肢，进行生活技能锻炼，争取最大程度的功能恢复。 　　3结果 　　18例患者游离皮瓣移植全部成活，平均愈合时间为13天，无一例感染，也无发生淋巴回流水肿，功能恢复正常. 　　4体会 　　游离皮瓣移植术术后的护理质量是直接影响到手术是否成功的关键，除了要有精湛的护理技术，还要有对病人高度的责任心，切不可忽视其中任何一个环节。临床上采用的“一看、二压、三测”的方法[3]对皮瓣区血循环的观察应综合运用，不能单靠皮瓣某一因素去孤立判断，应细致密切观察，及时发现，积极处理，预防一切可能导致血管危象的因素发生，确保皮瓣的成活。术后尽早行高压氧治疗，可提高治疗效果，缩短康复时间，同时对防止感染和并发症的发生有着重要意义。 　　参考文献 　　[1]张庆辉. 游离皮瓣移植术治疗四肢软组织缺损的围手术期护理.中国医药导报， [C]. 2007， 08： 071-01 　　[2]陈红春，白广芝. 交腿皮瓣移植术后的护理体会.中国社区医师， [J] 2011， 13（15）：275-276 　　[3] 王爱根，林艳芳. 游离皮瓣移植术的术后护理356例.中国实用护理杂志， [J] 2003， 19：（12）33
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