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个案护理报告书写要求及案例- 常德职业技术学院
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产科个案护理论文
学习啦【其它论文范文】 编辑：谢桦 发布时间：
　　科在临床医学上属于相对比较特殊的科室,其直接关系到产妇和婴儿两条生命,甚至关系到整个家庭的幸福及其生活的稳定。伴随着我国关于护理安全政策和法规的不断健全,计划生育工作的顺利开展,我们对于产科护理工作的重视程度正在逐步增加,从另一个方面其也造成了产科护理工作难度的增大。 以下是学习啦小编为大家精心准备的：产科个案护理相关论文。内容仅供参考，欢迎阅读!
　　产科个案护理论文全文如下：
　　产科护理不安全因素对策研究
　　【摘要】：目的分析产科护理中的不安全因素,并提出相应的防范对策。方法选择20000例产妇,对其中出现护理差错的病例进行筛选,共13例,医疗纠纷事件的发生率为0.07%。对产科护理中存在的不安全因素进行详细分析,同时提出有针对性的防范对策。结果护理人员的技能掌握情况和素质是产科护理中存在的主要不安全因素,主要表现为护理人员的相关文书书写不规范,缺乏法制观念;除此之外还包括管理方面、产妇及其家属方面、环境和医院设备方面以及其他方面的因素。结论对产科护理中的不安全因素进行详细分析,加强培训,提升护理人员的自身素质和技能水平,并给予积极、有效的防范对策,从而对产科护理中的不安全因素进行有效防范,最终让医疗纠纷事件的发生率降低,提高产科护理质量。
　　【关键词】： 产科护理 不安全因素 防范对策
　　产科护理工作的主要任务就是保证产妇与婴儿的安全、健康，不受外界因素影响而产生的对产妇或者婴儿机体、心理的损害或者缺陷甚至死亡。产科护理工作的责任重大，任何的疏漏都有可能造成严重的后果而产生医患纠纷。因此在护理工作中降低护理风险，针对不安全因素做出相应防范措施是十分有必要的。
　　1产科护理工作中不安全因素分析
　　1.1院方因素
　　(1)环境不好，硬件设施欠缺
　　孕妇由于身体条件特殊，行动比常人要缓慢，反应能力差，极易发生意外情况。如果院方对环境、设备管理问题不引起注意，对孕妇安全会产生很大威胁。例如：走廊过道要保证清洁畅通无障碍物，灯光明亮，地面干爽无水渍油渍;在病房内设置扶手，方便孕妇走动;浴室铺设防滑垫防止孕妇摔倒发生意外;医院设备应及时更新并着专人管理，以免在使用时产生偏差影响救治;物资应充足，比如说药品、产房用品等，放置规范，定期消毒，才能保证救治及时、准确。
　　(2)管理不到位
　　医院没有完善的管理制度，通常情况下以国家规范作为护理管理标准，而没有结合院方自身实际情况进行细化、变通，实际操作做不到完全按照制度执行，缺乏风险应急管理，一旦遇到突发事件，不能够及时有效的进行解决，很容易扩大事态，甚至引发医患纠纷。
　　(3)人员不足，工作疲累
　　产科护理工作本身的工作量大、工作时间长、技术要求高、夜班频繁，在当前重医轻护的思想影响下造成了护理人员的待遇低，工作不受重视的现状，导致一些护理人员离开了护理队伍，使得护理队伍的缺口越来越大。由于后继无人，现有的护理队伍普遍出现老龄化现象，加上排班不合理，会给护理人员造成身体的疲累以及心理上的高强度的压力，这些都不利于护理工作顺利的开展。
　　1.2护理人员因素
　　(1)专业技术不娴熟
　　产科对于专业技术的要求很高，是一项技术性很强的工作，护理人员尤其是助产人员的水平高低直接影响到母婴的安全。孕妇在成产时会面临各种问题和危险，即使顺产或者直接选择破腹产而顺利生产也要经历一个相对漫长的时间过程，助产要避免疏漏和错误的处理，一旦失误，就会给产妇带来不可逆的伤害，比如产妇在生产时产道撕裂而出血，为止血大部分都会采用大量纱布为阴道止血，如果有纱布遗留在产妇阴道内，不会马上发现，在十多天后产妇身体不适恶露产生才会发觉，此时已经给产妇的身体健康造成了伤害，并且还会造成医疗纠纷;再如为产妇缝合伤口时技术不达标，会造成伤口进一步感染恶化，出现其他并发症;再如接生时拉拽新生婴儿帮助生产，如果力道、角度、方式有误，很可能会造成新生儿肢体损伤，形成永久性伤害。由此可见在助产时，对于婴儿的大小估算、接生的手法选择、产妇产后的观察、新生儿的处理等一系列问题都要求助产护士有足够的临床经验和娴熟的操作技术，严格按照操作规程、规范要求来处理，在产妇遇到危险时才能准确做出判断，更好的配合医生实施抢救。
　　(2)责任心不强
　　产科护理关系到孕妇和婴儿两条生命，护理工作就更需要严谨、认真的态度，任何一点疏漏都可能造成无法弥补的损失，有些护理人员工作不认真，态度不端正，发现问题不及时上报，怕承担责任而瞒报误报，擅自处理，不认真履行工作职责，会对产妇和婴儿造成很严重的不良影响，损害的是两代人的健康。
　　(3)文书工作不规范
　　记录工作在护理工作中是很重要的一部分，记载着孕妇在住院期间的身体情况以及生产救治过程，记录着新生儿的出生、医护人员的处理操作，记录文书要求书写清晰、准确、完整、及时，实事求是的反应情况，在文书中每完成一项记录工作就由医生、护士等执行者签名核实，记录文书是有法律效应的档案，要按照相关要求规范操作，不可轻视。(4)法律意识不高在护理工作中，一些护理人员的法律意识比较单薄，对于护理人员的工作职责、义务，产妇享有的权利知之甚少，护理人员往往比较重视对产妇健康的实际护理而忽视了护理中可能会存在的潜在法律问题，缺乏证据意识，比如说对文书工作重视度不够，对告知义务做的不够全面，不避讳在公开场合谈论其他同事的工作疏漏，这些都是可能造成医患纠纷的源头。
　　(5)护患沟通不到位
　　护理工作平时的工作繁重，护理人员缺乏与孕妇、家属之间的有效沟通，孕妇本身就存在焦虑恐惧等不安心理，家属也想更多的了解一些情况，这时护患之间如果没有有效的沟通，就极易产生误会，引起家属的反感和不满而进行投诉。
　　1.3孕妇、家属因素
　　分娩生产对于孕妇来说其实是一项很危险的事情，定期产检和孕妇日常生活注意事项十分重要，大多数家庭都会沉浸在即将迎来下一代的喜悦中，而对于生产的危险性和孕妇的日常护理往往会忽视，对分娩的相关知识了解甚少，认为生产是很平常的事情，不需要特别关注，另外有些孕妇不遵医嘱，不配合医生工作，这些轻视和疏漏，对孕妇存在很大的危险性，会造成不可预测的后果。1.4其他不安全因素分娩是一个正常的生理过程，但是在过程中，孕妇会受到各种因素的影响，包括孕妇自身身体状况、生理病理因素、胎儿成长因素、还有人为因素环境因素等等，都会造成潜在的威胁，一旦发生意外，后果不堪设想。
　　2防范不安全因素的对策
　　2.1加强管理，完善制度，提高管理水平
　　完善健全管理制度，严格规范操作流程，制定相应考核标准，制定合理薪资制度，加强监督，细化管理，严格按照规章制度执行，对护理的质量进行检查和评分，及时发现问题处理问题改进问题，并对改进效果进行复核，对重点操作技术和流程进行专门评估，促进提高技术水平;建立风险应急防范机制，成立安全小组，拟定应急手册，遇到突发事件时才能保持冷静，在第一时间做出正确判断和处理，同时也要加强护理人员的职业风险教育，尽量避免职业暴露;科学排班，合理安排护理工作，调整人员资源配置，做到人尽其职，注意护理人员的劳逸结合，避免因工作过度疲劳而致使工作效率、效果的下降;认真执行查对制度和交接班制度，做到交接班的无缝衔接;完善医院软硬件设施，加强病区安全性，定期检查维护仪器设备，避免意外发生。
　　2.2加强护理人员培训工作，提高个人素质
　　(1)加强专业能力培训。
　　熟练掌握&三基&，即基础知识、基础理论、基础操作，还要精通&三专&，专科知识、专科理论、专科操作，另外还要掌握产科常用药物的药理和使用方法，掌握助产的流程、操作方法，掌握急救仪器的使用以及抢救方法和护理措施，定期开展专业知识培训，通过请专家进行讲座，开展拓展训练，开展技术比赛等方式来提高护理人员的专业技术水平。加强带教效果。护理工作需要丰富的经验和实际操作能力，新入岗的护理人员可由前辈进行一对一的带教，手把手的指导，传授技能和知识，并对学徒进行阶段性的考核，帮助他们迅速掌握操作技巧，累计工作经验，做到学习与实践的有机结合。
　　(2)加强文书规范管理。
　　文书不仅仅是过程记录的回顾，更具有一定的法律效果，是正式的、书面的证据，文书记录不能有缺失、错漏、涂改，并且记录档案应当妥善安全保存。
　　(3)加强职业道德教育。
　　良好的职业道德和高度的责任心是护理工作顺利开展的重要基石，产科护理人员应当以孕妇为中心，时刻考虑孕妇需要，事事处处为孕妇着想，解决孕妇所需所急，给予人性化关怀，相信护理工作会得到孕妇及家属的大力支持。
　　(4)加强法律意识教育。
　　组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《母婴保健法》等相关法律法规，转变思想，加强法律意识的培养，增强护理人员的自律行为和依法办事的意识，按照规定为患者提供准确、安全、优质的护理服务。
　　(5)加强心理素质建设。
　　护理人员是护理工作的重要主体，作为中坚力量，护理人员不仅要保证自身身体健康，更要时刻保证拥有过硬的心理素质，培养自身乐观、敏锐、公正、大度的品质，克服自身弱点，培养团队合作精神，与同事互相学习，互相弥补，互相监督，互促上进。
　　2.3加强护患联系，建立沟通桥梁
　　孕妇从住院备产到出院，会跟护理人员相处很长一段时间，在这段期间内，护理人员最好从一入院就做好孕妇的工作，以孕妇为工作中心，提供人性化服务，多多了解孕妇的性格、心态、身体情况，针对不同孕妇给予不同方式的护理服务，帮助孕妇调整心情，给孕妇普及生产知识，经常鼓励孕妇，打消其消极心理，增强心理安全感，减少产后抑郁的发生;另外还要做好与孕妇家属之间的沟通工作，运用恰当的语言沟通技巧和方法，主动、热情、认真、耐心对待每一个问题，为家属做好咨询与指导，提高家属的配合度，对护理工作也会产生良好的助力效果;做好产科宣教宣讲，使孕妇和家属充分了解产科护理的风险性、工作的复杂性。产科是一项技术性要求很高、风险大、事故多发的科室，加上孕妇与家属对新生儿的期待和医疗水平的高期待高要求，使得产科的护理工作难度也随之增大，一旦与期待值产生落差，就会引起孕妇和家属的极大反弹，在此，为避免矛盾发生，从孕妇入院开始的第一天直到出院，护理人员要充分利用每一次和孕妇、家属接触沟通的机会，进行相关知识的宣教宣讲，普及产科的风险性和危险性，告知产科的注意事项，坚决遵守医嘱，不可擅自妄为，避免重大医疗事故的发生。
　　产科护理是一项严谨、认真又不失温情的工作，这就需要护理人员具有良好的观察能力、分析能力、沟通能力以及较高的专业技术水平和个人素质，需要全程对孕妇进行安全可靠、优质高效的护理服务，尽最大努力降低工作错漏和失误，提高服务质量，才能保证孕妇、婴儿的健康。
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1例&&急性脑梗塞&&&&&&&&患者的护理
作者姓名&&刘娇
前言& 急性脑梗塞是由于脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。病情相对严重，除了积极的配合治疗外，做好基础护理，对防止进一步的梗塞，预防各种并发症具有重要作用。通过对湖南省第二人民医院11病室1例急性脑梗塞患者的护理，体会到在心理安全，病情观察，预防并发症，肢体功能锻炼，语言训练，饮食及出院指导等护理对提高患者的生活质量，促进康复有很大的意义，应引起足够重视。
1&&病例简介& 姓名：叶连生&&&&&&& 性别：男&&&&& 年龄：62岁&&&&&&婚姻：已婚&&&&& 民族：汉族&&&& 职业：—
出生地：湖南省长沙市&&&& 地址：湖南省开关厂宿舍&&&& 入院日期：日11:13&&&& 记录日期&&&& 病史陈述者：叶连生
1.1&&主诉：头晕，口角左偏，右侧肢体乏力9小时
1.2&&简要病史
1.3.1&&现病史：患者诉今日凌晨02:00左右起床上厕所时发现右侧肢体乏力，稍有头晕感，当时症状不明显，不影响行走和活动，未予重视和处理，早晨起床发现右侧肢体较前加重，头晕加重，右侧肢体活动不灵，右下肢行走不稳，无恶心呕吐，无视物模糊，视力下降等症状，现患者家属为求诊治，于今日来我院就诊，门诊考虑“急性脑梗塞”并收于我科住院治疗。起病以来患者精神食纳一般，睡眠可，两便尚正常，体重无明显变化。
1.3.2&&既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，目前苯磺酸左旋氨氯地平降压治疗，血压控制不详，有糖尿病病史2年，未服药治疗，无传染病史及接触史，否认输血史、药物过敏史，无手手术史，无外伤史，预防接种史不详。
1.3.3& 个人史：原籍出生，无外地久居史，无毒物接触史，无吸烟史，无饮酒史。适龄结婚，家庭和睦，配偶体健，子女体健。无家族类似病史，无家族遗传病史。
1.4& 体格检查：T：36.5摄氏度& P：70次/分& R：20次/分& BP:160/80mnHg
发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主。皮肤黏膜正常，皮肤弹性良。全身浅表淋巴结无肿大，头颅正常、眼正常、口咽正常、耳正常、鼻正常。颈项软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常。胸廓正常，胸壁静脉曲张无。肺：叩诊正常，呼吸音正常。心：心界正常，心率：70次/分，节律齐，心音正常，心脏杂音无。腹部：外形平坦，无腹壁静脉曲张，腹肌软，腹部肿块无，腹部压痛无，反跳痛无。脾未扪及、肝未扪及，压痛无、肾未扪及，肾区叩击痛无。肠鸣音正常，腹围-cm，移动浊音阴性。
1.5&&影像检查：CT（左侧枕顶叶急性脑梗死；脑萎缩；蝶窦、右侧上颌窦炎症）
1.6&&入院诊断：脑梗死急性期
&&&&&&&&&&&&&&高血压病史3级 很高危组
&&&&&&&&&&&&& 2型糖尿病
&&&& 补充诊断：肝囊肿
&&&&&&&&&&&&&&膀胱结石
&&&&&&&&&&&&& 前列腺增生症
1.7&&转归& 症状得以控制无加重，病情好转，
&2&&护理措施
2.1 生活护理：卧位（绝对卧床休息，头高足底位，头部抬高15度—30度），皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等。&&
2.2&安全护理：病房安装护栏、扶手、呼叫器等设备，床、地面、运动场所尽量创造无障碍环境，患者使用安全性高的手杖、衣服、鞋，制定合理的运动计划，注意安全，避免疲劳。
2.3 用药护理：由于患者错过最佳溶栓时间，并未给予溶栓处理，给予一些扩血管的药物，低右：观察在使用过程中有无过敏反应，有过敏及时通知医生，两瓶低右不能同时使用，必须间隔6小时以上。舒血宁：扩张血管，改善微循环极少见过敏反应。如头晕、头痛、心悸、恶心、皮疹、寒战、静脉炎、发热、瘙痒等症状，立即停药告知医生给予处理。依达拉奉：用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。对本产品过敏者禁用。中、重度肾功能不全者禁用。
&2.4&饮食护理：鼓励患者进食，少量多餐，选择软饭，半流质，清淡易消化的食物；保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素；提供充足的进餐时间；掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾）。
2.5心理护理：生活上主动关心患者，体贴患者有耐心的向患者及家属介绍急性脑梗塞的临床、病程、时间及预后。应允患者家属陪护，使患者感到温暖亲切，消除患者的恐惧心理和焦虑心理，鼓励患者保持良好的心理情绪，愉悦的接受治疗。
2.6&康复护理：早期康复干预：对患肢进行刺激，保持良好的肢体体位，注意体位的变化、进行床上运动训练（关节被动运动，起坐训练）
&&&&&&&&&&&& 恢复期功能训练（针灸、理疗、按摩等辅助治疗）
3 预防并发症的护理：
3.1 预防肺部感染：急性脑梗塞急性期绝对卧床，对患者进行口腔护理清理呼吸道分泌物，分泌物的滞留容易引起肺部感染，有痰时鼓励患者自行排除，先深吸一口气，然后用力咳嗽，尽量把痰咳出，不能咳出协助患者翻身拍背（由外向内、由下向上、避开脊柱）帮助痰液的咳出。
3.2 预防压疮：脑梗塞所致偏瘫患者如果不采取预防措施，再24小时内即可发生压疮。所以及早的加强对患者皮肤的护理，防止压疮发生。首先，保持床铺的清洁、干燥、平整、无渣屑；建立床头翻身术，让其家属协助其翻身或护士协助翻身，每1-2小时为患者翻一次身，必要时采用气垫床、气圈。叮嘱患者家属每天用温水为患者擦洗身体，保持皮肤干净同时可以促进血液循环。在翻身时嘱咐患者家属为其按摩局部受压皮肤，由于护理得当，患者在住院期间没有发生压疮。
3.3 预防泌尿系统感染：患者会阴有红肿，每日用0.05百分之络合碘棉球擦洗会阴部。
【出院指导】
（1）低盐低脂饮食，忌烟酒，不吃辛辣有刺激的食物，食物宜清淡。
（2）保持良好的心态，避免精神刺激及过度劳累。
（3）多做功能训练，促进早日康复。
（4）按时服药，监测血压。
（5）保持二便（大便、小便）通畅。
（6）定期复查
&4&&护理体会
3.1&急性脑梗塞是神经内科的常见疾病，脑梗塞病人虽不及脑出血病人凶险，但病人多数为年老体弱者，带有很多慢性疾病，梗塞面积可以在短时间内扩大。脑梗塞患者发病急，病情重。所以在护理过程中需要严密的病情观察，及时发现病情的变化有利于我们的抢救，为抢救赢得时间。在本次护理中我学到了很多，不只是理论和操作。
3.2 在护理这一例急性脑梗塞患者的过程中，具有娴熟的操作技术和明锐的人观察能力是很重要的。不只是要知道脑梗塞急性期的护理、还有好转、康复期、预防并发症的护理是至关重要的。随时观察患者的神智瞳孔及生命体征，及时做好记录，病情变化时及时通知医生。在本次护理中独立完成各项基本操作（静脉输液、静脉采血、生命体征测量、心电监测、上氧等）。
3.3 在老师的带教下，我的操作逐渐变得娴熟，她们高度的责任心也是我值得学习的。我不仅从她们身上学到了专业知识，也学到责任心、工作的态度，全心全意为患者服务。那种任劳任怨的精神是我最为感动的，给我很大的感触，从而引发我要向她们学习，做一个合格的护理人员，让你给我更加热爱我的专业，自己感到很自豪。全心全意的为患者服务，在今后的护理道路上取得更好的成绩。
[1]& 史淑杰、赵士宏、满晶。神经系统护理指南—实用专科护理系列丛书，人民卫生出版社
[2] 姚景鹏、内科护理学（第二版）【北京：人民卫生出版社】506
[3] 湖南省第二人民医院，健康教育指南
护理类专业毕业设计《个案护理报告》成绩评定表
专业：&&&&&&&&&&&&&班级：&&&&&&&&&&&&&&姓名：&&&&&&&&&&&&&&&&&&
考评指标及分值
1&&方案选题
1.1课题选择的专业性（5分）
选题高职目标定位、专业培养目标，符合临床护理实践的内容，能解决专业对接领域的实际护理问题，能训练学生职业核心能力。
1.2课题来源的实践性（5分）
课题来源于临床医院实习期间自己亲自护理过的住院病例，设计任务具有一定的综合性和典型性。
1.3完成方案&&&&的工作量（5分）
课题难易度适中，每个学生有一个独立病例，在规定时间内完成，实际工作量不少于2周。
2&&方案实施
2.1技术路线的可行性（15分）
所选病例具有特殊性，护理诊断正确，护理措施得当、便于实施，字数达到要求；方案设计与临床护理规范一致，又有创新，能解决临床实际问题
2.2设计方案的完整性（10分）
方案的目的与意义明确，内容与方法具体，步骤与进度合理，按照学校要求收集病案、选题、方案拟定、方案修改、成型等，并在个人空间、规定时间完成所有工作。
2.3设计依据的可靠性（10分）
护理病例的资料来源于实习医院的住院病历，患者的检查、诊断、治疗、护理等记录可靠，数据准确，参考资料引用规范、准确，3篇以上。
3&&报告质量
3.1报告格式的规范性（15分）
按规定格式和要求撰写，各要素完备，语句通顺，能层次清楚地表达各个写作项目的内容，完整解决课题所需提出的问题。
3.2报告内容的科学性（25分）
病例简介清晰完整；护理诊断准确，排序合理；护理措施运用得当、完整准确，具有科学性和实用性；结论可靠，体会深刻、具体，字数达到要求。报告内容客观真实，依据合理，分析、推导正确；数据准确可靠，实事求是，不弄虚作假，不抄袭剽窃。
3.3知识技能的创新性（10分）
总结护理经验有独特见解，文章具有特色，能为以后的护理实践提供有价值的参考；充分应用了本专业领域中新知识、新技术、新设备、新材料和新方法。
评审等级及分值
分值（&&&&&&&&&&&&&&）分&&&等级（&&&&&&&&&&&&&&&&&&&）
评审教师签名
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&&&月&&&&&日
常德职业技术学院
护理类专业《个案护理报告》评阅表
专业：&&&&&&&&&&&&&&班级：&&&&&&&&&&&&&&&姓名：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
答辩记录：
答辩教师提问内容：
学生答辩情况：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
答辩教师签名&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&&&月&&&&日
评审意见：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&评审教师签名&&&&&&&&&
年&&&月&&&日
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