行为测听在儿童听力康复中的作用
行为测听在儿童听力康复中的作用
说到听力诊断，我想大部分的家长首先能想到的肯定是医院做的小孩睡着状态下的客观检查。那么在向大家介绍行为测听之前和家长们简单的介绍下医院睡着状态下的检查有哪些？对应的报告结果说明了什么？从而帮助大家理解后面我要阐述的内容。
医院检查对于儿童听力诊断具有非常重要意义。首先是听性脑干诱发电位（ABR），这个检查主要是通过给孩子一个高频刺激声，了解在正常声音传导通路上的反应情况。仪器以示波方式（波形）将这种电位展现出来。在医院诊断上最有参考价值的就是I波和V波的情况。正常听力的小儿用很小声音就可以使电位仪检测到诱发电位，但对于耳聋患儿往往需要很大声音才能检测到诱发电位，极重度耳聋的患儿给很大的声音往往也检测不到诱发电位。
ABR测试有一定的局限性，首先：仅能反映耳蜗到脑干水平以下听觉通路的情况，脑干以上的情况需要结合其他的客观检查才能加以诊断。其次：仪器所反映的主要是2000HZ-4000HZ左右频率的高频段情况，同时国内最大仪器所能给的刺激声音量最大为98dBnHL，范围比较窄。
& & 第二个常见的检查是耳声发射（OAE），整个检查主要用于对病变的定位和定性诊断。主要判断内耳的耳蜗是否异常。多用于出生儿听力筛查和后期的复查。如果几次检查都没有通过，说明小孩耳蜗部分有病变（主要是听毛细胞的可能性比较大），如果通过的话基本说明耳蜗部分没有病变。所以此项检查的局限性在于仅能帮助判断病变部位是否在耳蜗（听毛细胞）如果耳蜗没有病变那病变具体在什么部位还得结合其他检查才能加以判断。
& & 第三个常见的检查就是声导抗测试。此项测试主要用于判断儿童中耳功能是否异常，属于定位检查。一般耳声发射和声导抗测试同时检查有助于对疾病的定位和定性诊断。正常的鼓室导抗图为“A”型其他四型都说明中耳有着不同的问题。因此此项测试的局限性在于主要反应病变部分是否在中耳，具体是什么问题。
从以上三种儿童常见听力检查方法上来看，它们共同的局限性在于：
1、没有任何一项检查是小孩清醒状态下做的比较直观的检查，都是通过仪器发出刺激声看孩子听觉通路对该声音的反应。
2、没有任何一项检查可以判断从外耳到听觉中枢整个听觉通路的情况，ABR测试主要反映脑干水平以下的情况，对于脑干水平以上的声音感知和声音处理情况判断不准确。
3、没有任何一项检查是多频率范围（ASSR虽有多频率阈值，但临床实际观察和患者真实听阈差异很大），大强度声音的整个听力状况的检测，对于听力损失判断仅是局部的。
正是由于以上常见听力检查的局限性所以现在国内提倡对于儿童听力损失的诊断加测一项儿童行为测听。儿童行为测听法(PBA)&用通俗的话就是在儿童清醒状态下，在游戏过程中对儿童的行为建立相应的条件反射，从而能够较直观的判断孩子在比较宽听力范围内的听力情况的一种主观测试方法。
PBA主要包括三种测试方法，分别是小儿行为观察反应测听（BOA），视觉强化（VRA）和游戏测听（PA）。三种测试方法分别对应不同年龄的儿童。BOA主要适用于6个月以内的小儿，VRA适用于6个月---2.5
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这是很客观的。指导意见病情分析，不会影响到耳朵的听力的，如果您想测听力：小孩孩是不建议做电测听检查，建议去做脑干电位检查。不受外界影响：检查的噪音是在允许范围之内的
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听力测试能看出身心状况 自闭症儿童训练后能康复
根据耳朵测试结果，可以看出测试者当前的身心健康状况。
　　做一套听力测试，就能知道你目前的身体健康状况、心理经历过哪些大喜大悲的事情。如果你不幸有一些身体感官障碍或心理障碍，还能通过几个阶段的感官训练让你恢复健康的身心，甚至能根据你的测试结果来开发你的优势潜能――这听起来似乎有些玄乎。目前，这套测试加培训解决方案被引入到了无锡，不仅可针对一些读写障碍、多动症、自闭症的孩子训练，也可帮助成人进行解压训练。这背后究竟有什么“神秘力量”？记者日前走进这家学习潜能中心一探究竟。　　20分钟听力测试“看穿”你　　“现在请仔细听，是左耳还是右耳听到了声音。”在市妇女儿童活动中心的无锡托马迪斯学习潜能中心一间清净的小房间内，工作人员为记者戴上耳机，开始第一套听力测试。除了辨别声音获取来自于哪只耳朵外，还有一套测试是判断声音来自于前后左右上哪个方位，另一套则是判断声音的低频、高频转换方向。　　经过20分钟左右的测试，一套听力测试的曲线图就生成了。潜能中心的老师为记者解读了几个关键词：右耳的听力较强，可以在音乐方面进行重点开发。而心理上曲线图显示童年很快乐，目前工作压力较大。甚至还能看出或有肩颈不好、便秘的症状。　　据分析的老师称，这套测试是由来自法国的著名耳鼻喉医生，教育学家和心理学家托马迪斯博士在上世纪50年代发现的一种结合耳朵测试、曲线解读、听力改善的训练方法。它不同于医院的耳鼻喉科听力检查，不仅可以了解被测试者的听觉敏感度，更为重要的是用来了解一个人的身体状况、语言沟通、大脑活力、创造力和情绪焦虑状况。“实际上是一种认知心理测试。”老师告诉记者，在国外一些学校，孩子们入学会进行这样的测试，用以区分正常儿童和一些认知障碍儿童，从而因材施教，提供一些差异化的教育方法。　　解读的老师还给记者提供了一张耳朵的理想曲线图，显示两条抛物线是完全无重合，据称这样的完美曲线全球只有屈指可数的人拥有。而多动症的孩子是两条交叉的“X型”线，自闭症则是两条不重合的曲线。“在我们这里接受治疗的多动症孩子比较多，测试结果基本都是‘X型’　线。”老师称。　　600个孩子接受训练　　把这套训练方法引进无锡的朱晓静就曾真切体验过带多动症儿子全国各地四处求医的焦灼。所幸的是，通过在广州接受托马迪斯培训系统几个阶段的训练，如今9岁的儿子在上课时注意力集中的时间已由原先的三五分钟延长到了二三十分钟，可以安静地在座位上听讲学习，专注力和自我控制能力都得到了提高。　　“正是因为我的孩子出现了这样的问题，我非常明白这对于一个家庭来讲有多么痛苦，所以后来选择了这个行业，希望能够帮助更多家庭走出阴霾。”2009年，朱晓静在无锡创立了托马迪斯学习潜能中心，专注于青少年脑潜能开发和学习能力提升。从接受训练的孩子来看，不少“问题孩子”的智商都超出常人，有的可达到140。　　朱晓静告诉记者，通过耳朵测试得出曲线资料发现孩子存在的问题后，会根据父母的期望值设定训练内容，运用器械并结合心理咨询进行阶段性训练。一般问题较轻的孩子通过几个阶段的治疗就可以有明显的效果，严重的自闭症儿童也能够通过两到三年的训练得以康复。在测评过程中，通过曲线图还可以发现孩子的天赋强弱项，比如有的孩子想象力特别丰富或者在艺术方面比较敏感，那么在今后的培养方向中可以扬长避短，唤醒他们沉睡的天赋。　　记者了解到，在无锡托马迪斯培训中心，已有大约600个孩子接受训练。　　也有成人接受减压训练　　“这套耳朵测试包括培训目前主要还是服务于孩子，一些大人带着孩子来的也有接受训练的，但还不多。”朱晓静称，通过耳朵测试，可以发现家长在工作和家庭生活中的压力与危机感，从而进行针对性的减压训练。这不仅可以帮助家长缓解压力，也有助于帮助家长和孩子之间建立一种和谐的关系，进而提高孩子的训练效果。　　这么玄乎是否有科学根据呢？朱晓静介绍，这套训练方法的创立者托马迪斯博士在大量的研究中发现，人体最小的肌肉是中耳的锤骨肌肉和镫骨肌肉，对全身80%的感官能够起到调动作用。但是由于各种原因导致肌肉松弛，使声音的感知和分析出现错误，产生注意力不集中、语言沟通困难等现象。这套培训就是运用“电子耳”及“音波再生”技术，刺激耳朵和神经系统更好的连接，让神经系统变得更敏锐，从而提高语言、学习、注意力和社交能力，或克服相关的障碍。　　“这种训练方式在国外已相对比较成熟，从胎教到改善抑郁症、老年痴呆都有应用。”朱晓静称，目前国内一些医院也已用到部分类似原理。（记者/朱洁屠卓琛）
　　HR关注新型测评仪器　　焦点：能否提供后期改善意见　　除了儿童的情绪检测，记者了解到，听力测试机器还能通过脑电波分析成人的身体心理的曲线图，从而可以了解该个体的性格和专长特点，这个项目引起了一些企业人力资源负责人的关注，不过专家表示，测试对照分析模型是否有参考性，以及针对性的改善意见对于企业和员工而言更为重要。　　HR关注：员工压力能否测试　　除了儿童的情绪检测，记者了解到，机器还能通过脑电波分析成人的身体心理的曲线图，从而可以了解该个体的性格和专长特点，这个项目引起了一些企业人力资源负责人的关注，“公司现在对外扩展的速度很快，近一个季度就有近百个岗位在同时招聘，实在太需要一种能客观准确评价人才的标准和方法。”滨湖区一家大型商业综合体的人力资源负责人告诉记者，他们也曾经关注过一些用于人才测评的方法，但是因为人才测评工作人员资格认证制度，企业无法单独完成这项工作，而心理学的报告和分析，不同的测试人员因自己主观的标准也会给出不同的测试结论，所以，如果这个项目能运用到新进员工的聘用中，应该能节约不少成本。　　除了招录员工，在职者的压力分析需要量也较大，在《“90后”员工就业报告》中显示，因情绪和压力过大提出辞职已经成为跳槽的主因，“现在不少都是‘80后’、‘90后’的员工，家庭压力、晋升压力逐渐增大，希望能通过有效的方法来提前了解到情绪状况，并随之来进行工作内容的调整。”新区一家日企的HR告诉记者，越来越多的企业有情绪关注的需要。　　专业测评：仪器不能进行决策　　记者了解到，可以帮助成人进行职场人士的缓压训练，但市人力资源市场人才测评部部长王建兰告诉记者，现代人才测评只是为人事决策提供一些参考信息，它本身并不能取代用人决策。　　一个人是不是可以录用或晋升，不仅要看这个人本身的素质状况，而且要考虑到岗位要求和环境状况。所以，再先进的测评技术只能提供一些决策依据，专业的仪器有可能会被误用，同时最终的用人决策是需要用人单位有主观判断。　　后期匹配：分析后的咨询意见更关键　　“不过，无论是针对儿童的心理健康或是职员的能力分析，不管是何种形式的认知心理学体系和产品，最为关键的是提供针对性的解决方案以及可靠的类比模型。”智联招聘华东区人才测评部专家罗海石告诉记者，心理分析和测评，属于心理学范围，在中国发展时期较短，与通过仪器测试的认知心理学相比，还只是个“婴儿”，从这个角度分析来看，托马迪斯曲线的分析“还挺靠谱”，但如果要真正用于职业技能的分析和测评，需要有大量的类比数据，“因为通常国外一些较为成熟的认知分析项目运用，刚引入时都是西方人的类比数据，比如一个心理敏感度的数值，在国外的模型中，就是敏感型，但到了文化背景价值观完全不同的中国，已经可以算是开朗型。”他告诉记者，目前一般情况下的职业能力测试和分析，发展迅速，有的已经颇为精细化，不排除将来会采用脑电波仪器、关注度测试等辅助工具。　　“针对性的分析以及员工提升解决方案，而现在企业更关注后者。”罗海石说，针对性的心理压力测试分析后，能否提供专业性的咨询配套方案，才是企业买单的动力。（记者/韩玲）　　员工能力测试后的改善措施是企业关注焦点。（资料图）
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儿童言语测听和听力康复
15:03&& | &&来源：《中国听力语言康复科学杂志》
作者：David JIANG（加拿大）
面对年龄不到两岁的小儿，如果你只有2分钟时间，采用什么测试方法能获得最多的听力信息？纯音测听？还是脑干诱发电位？这可能是儿童听力测试最常见也是最棘手的问题。在本质上，这属于临床决策范畴，取决于听力学各项测试手段的特点、所需时间和适用范围等。但在临床中，更多地取决于经验和实践。纵然上述问题有许多切实可行的答案，这里笔者仅需指出，有时候，解决方案往往近在咫尺，关键在于是否能意识到。尤其随着先进听力测试技术不断推出，人们开始更多地依靠一系列电生理技术来检测儿童听力，客观测试和主观测试，孰优孰劣，也成为临床检测决策的争论焦点之一。不过，正如美国儿童听力学开创者Marion
Downs在其著名的《儿童听力》一书中指出的那样：“现代技术极大地增加了婴幼儿听力测试方法的选择，然而，无论这些技术有多么高深，行为测听的需求始终存在。”儿童听力行为测试的重要性不能因新技术产生而被低估或者忽略。众所周知，行为测听除了常用的纯音测听外，其中一个重要组成部分便是言语测听。中国的现实是成人言语测听刚刚开始，儿童言语测听尚待起步。本期小词典将就此专题，作一简单介绍。
1 言语测听释义
言语测试并非一项新技术，最早开始利用言语评估听力可追溯到1804年，尔后在1821年，著名聋教育学者Itard通过是否能听到说话声来鉴别患者的听力损失；不过现代言语测听是在20世纪20年代，西方电器听力计问世后，才正式纳入心理声学测试范畴，国际标准化组织也相继对其进行规范形成一系列标准，着重对言语测试词表、测试方式等进行了系统实验和评估，最终形成今天广泛使用的言语测听技术。言语测试在国外使用率非常高，根据Martin等人在1998年的调查，当时言语测试已经成为美国听力学最常用的临床测试项目之一，其普及率高达99.5％。
言语测听涉及面较广，许多专业术语和纯音测试并用，容易引起误会。在讨论儿童言语测听前，有必要对一些基本概念和术语简单释义。言语测听有两种，一种是阈值测试，另一种是阈上测试。阈值测试常见的有SDT和SRT。根据《听力学词典》，SDT的全称是“speech-detection threshold”，英文释义是“lowest level at which a speech signal is audible”，即能听到的言语信号的最低强度级，译成“言语察觉阈”。其实这个测试和纯音测试完全一样，唯一不同的是使用言语为测试信号。早期，国外也用“speech-awareness threshold，SAT”替代SDT，二者意思非常接近。另一个重要的言语阈值测试术语是言语接受阈“speech-reception threshold”，缩写为SRT，英文释义是“threshold level for speech recognition, expressed as the lowest intensity level at which 50% of spondaic words can be identified”，中文翻译是“言语识别的阈级，以能够识别50％扬扬格单词的最低强度级表示”。临床中也常常交叉使用“speech-recognition threshold”或“speech threshold”这些术语。
SDT和SRT两者最大的差别是，SDT主要用于小儿或无法用言语重复医生测试词表的人群，受试者在听到说话声后，仅需举手示意即可，SRT则需要受试者重复所听到的测试语句。言语阈值测试使用扬扬格词（spondee），即每个音节都同样重读的双音节词，即双音节词测试，有时也称为扬扬格阈（spondaic threshold）。SRT测试的结果是阈值，以听力零级为参照的强度阈值来表示。健听人的言语接受阈在25 dB HL以下。
言语阈上测试常用术语是词识别测试“word-recognition test”，英文释义是“speechaudiometric measure of the ability to identify monosyllabic words, usually presented in quiet，”可译成“识别单音节词能力的言语测听法，常在安静环境中进行。”有时也常用言语识别（speech recognition）或词辨别（word discrimination）等术语，学界一直对“识别”和“辨别”有不同看法，笔者认为识别较准确，由于篇幅有限不再赘述。这里有两个要点需注意：一是该项测试主要使用单音节词，测试词必须符合一些基本选词标准，比如音位平衡、难度相等、具有所用语言代表性等；另一要点是除非标明，词识别测试均在安静环境下进行。词识别测试的结果是以在最佳感觉级上，能正确识别测试字词的百分比来表达。
表1 各种言语测试词表类型的使用
注：SDT: 言语察觉阈，SRT：言语接受阈，WR: 词识别
表1总结了各种类型言语测试使用的不同言语材料，言语察觉阈常常使用说话声即可，因为这种测试患者只需听到任何有意义或无意义的说话声便达到目的。
由于儿童的言语水平发育不同，语言也在逐步形成，在5岁前，无法使用成人的测试词表，因此临床上，常代之以根据小儿特点编制的词表。国外常用的有看图辨词测验“word intelligibility by picture identification test”，缩写为“WIPI”，这是一种闭式指认图片进行识别目标词的测试方法，用于测试儿童单音节词识别能力；另外一词表是幼儿园音位平衡词表“phonetically balanced kindergarten word lists”，缩写为“PBK－50”，这是经过音位平衡处理后适合于幼儿的词表。在过去30年里，这几种词表已经通过大量实验，证明能较准确地评估小儿对词识别的能力。
图1是听力计显示的言语图和中文词表。言语图中的两条曲线分别代表健听人以听力级给声强为函数的言语接受阈和词识别得分曲线。可以看到健听人在20 dB HL时，便能正确听到50％的双音节词，在40 dB HL时，词识别率可达到90％以上。
图1 听力计显示的言语图和中文词表
2 儿童言语测听特点
行为测听是诊断听力损失程度的重要方法和评估康复效果的重要手段，可以定性和定量分析儿童听力损失，是儿童听力评估的重要基础。行为测听是以任何行为反应为依据的纯音和言语测听方法，与电生理或电声学测听法不同，在儿童临床测听中常用行为观察测听法（behavioral observation audiometry，BOA），即通过观察儿童对声音的非条件反应来评估听力的一种方法；也用儿童视觉强化手段（visual reinforcement audiometry, VRA）和游戏测听法（play audiometry, PA）来获得听力阈值。儿童的纯音行为测听需要其他刺激条件的配合，比如灯光或动画等，需要声场和玩具等器械；言语测听需要词表等材料。儿童临床听力测试就像拼图游戏，重点不是评价个体拼图的价值优劣，而是如何从杂乱无章的一堆拼图里，找出有意义的线索，然后根据一定规律，最终组成一副完整的图画。从这个意义上讲，儿童听力测试的目的便是通过尽可能多的手段，尽可能获得丰富的信息，贯穿整个测试始终的主线正是行为测听。纯音测听是界定儿童的可听（audibility），而言语测试是在核实可听度的基础上，评估对言语的可懂度(intelligibility)。因此，在小儿年龄、健康和智力发育等条件允许时，应该首先选择行为测听。
一般讲，儿童行为测听有4种：纯音测听、言语测听、鉴别测听和助听测听，每种行为测听均有其重要作用，没有轻重之分。而言语测听在整个听力测试结构组合中，起到了承上启下和相互关联的作用。儿童言语测听至少有4个重要功能：一是作为一种阈值测试，与纯音阈值不同的是，言语测试使用言语声作为刺激信号，由此获得相关的患者阈值，比如言语接受阈测试（SRT）和言语察觉阈测试（SDT）等。除此之外，临床上还常测试儿童的言语最适响度（maximum comfortable level, MCL）和最大不适阈（uncomfortable level,UCL）等。言语阈值在临床上可用来鉴别纯音测试的准确性，又可作为测试言语识别能力的基础。二是言语识别和理解能力的测试，其目的是通过特定的单词或句子来评估儿童言语识别水平。这种测试对于儿童的听力康复非常重要，比如一个婴幼儿是否能成功使用助听器，是否能接受人工耳蜗等，均需通过这项测试来回答。三是用于蜗后听力鉴别测试，主要通过调节给声强度为函数，观察患者是否有非耳蜗听力损失的症状出现，常见的有语音平衡词表的得分率强度函数曲线（performance intensity function for phonetically balanced words,PIPB）等。由于年龄关系，儿童言语测试较少使用这种测试。四是助听测试，即以言语声为测试信号，来分析和评估儿童助听器验配效果，常见的有助听和非助听言语测试、功能增益比较和言语指数评估等，国内熟知的言语香蕉图和Ling氏六音测试便属于此类。
表2总结了各种儿童言语测试的使用目的、性质、标识以及所需的测试时间，对于临床应用有很大帮助。可以看到，SDT和SRT主要用于测试患者的可听度，WR用来测试词识别能力，PIPB作为蜗后听力鉴别测试，WIPI也属于可懂度测试。从性质上看，SDT和SRT属于阈值测试，其他属于阈上测试。从测试应用范围看，SDT和SRT分别用来鉴定听力损失程度，类似纯音测试，而词识别测试可用于儿童听力康复，PIPB用来排除听神经肿瘤，而WIPI常用于小儿助听器评估。读者尤其需要注意的是各项言语测试所需的时间，从SD的3分钟到WIPI的25分钟不等。基于上述各项测试项目的特点，医生可以根据小儿的具体情况，分别选择不同的测试方法。
儿童言语测试的这些基本功能和纯音测试之间的关系，可通过图2进一步阐述。就言语阈值和阈上测试而言，除言语接受阈外，其他几种均可归类为阈上测试，这些测试的目的并非获得患者阈值，而是在超过阈值之上的一定强度，来测试小儿对言语的理解能力等。值得一提的是，图2还清楚地揭示出纯音和言语测试之间的内在关系。首先言语接受阈和纯音平均阈（pure-tone average, PTA）之差不能大于10 dB HL，否则表明测试有问题。言语识别测试一般在患者PTA之上的40 dB SL进行，这里SL代表感觉级（sensation level）。其次，言语鉴别测听需要在超过PTA的60 dB SL进行，而功能性增益是助听PTA和非助听PTA之差。
图2 儿童言语阈值和阈上测试之间的关系
综上所述，言语测试在儿童测试的各个项目中起到非常重要的作用，同时让我们更清楚地认识到言语测试结果和其他测试之间的重要关系。结合纯音测试、声导抗、耳声发射和脑干诱发电位等适用于儿童听力测试手段的特点，笔者根据多年临床经验，将这些测试之间的关系做一总结，见表3。
表3中的测试顺序表示在常规情况下，医生应该使用各项测试手段的先后顺序，譬如小儿年龄和条件合适，应该首先进行SDT测试，其次是纯音气导和骨导，最后是诱发电位。所谓复杂性，表示相对于小儿而言，每一项测试的难易程度。用说话声刺激小儿，观察其头部或身体部分的反应最简单，而辨别词句测试需要小儿有一定语言基础，并能配合，应该最复杂。诊断重要性说明每一项测试结果对正确诊断的贡献，言语测试不仅能预测小儿在一定频率的听力状况，还直接反映出患儿的言语接受能力以及总体语言发育程度等，具有十分重要的诊断意义，反之，声导抗测试仅仅起到佐证作用，最后诊断患儿是否有传导因素，还必须通过气骨导之差来决定。
康复重要性主要从康复角度出发，评断这些测试结果的贡献，应该说言语测试中的词识别得分，能很好地预测听障小儿配戴助听器或植入人工耳蜗后的康复效果，因此很重要。最后，各项测试的时间，也一一对应列出。在表3中，还明确列出各项测试项目适合的年龄段，显然除了电生理测试外，言语测试也适合1岁以下的婴幼儿测试。
通过以上介绍，我们可以看到儿童言语测听在临床上起到的作用非同小可。虽然看起来测试复杂，一经使用，成为常规，其实并非难事。在特定情况下，儿
注：复杂性：1为最简单，5为最复杂 重要性： 1 一般， 2 较重要， 3 重要，4 很重要，5 最重要
童言语测听甚至能弥补纯音测试的不足，比如在时间较紧的情况下，往往一分钟的言语测听便能获得至少需要30分钟检查的纯音测听结果，这正是本文开篇提出问题的答案。面对年龄不到两岁的小儿，如果只有2分钟时间，最有效、最简单、最快捷的测试方法是测试小儿的言语察觉阈（SDT）,如果能获得这个阈值，便能较准确预测小儿在500、 Hz言语频率的听力状况。同时，还能迅速初步判断出小儿的词汇识别能力、言语的发育能力等，能最大限度提供最有用的听力数据，以便及时开展听力康复。最后必须提到，儿童言语测听的关键是测试材料的制定和选择，虽然目前在中国尚无统一的言语测试字词表，但有些学者已经提出一些建议，国内也已推出单音节测试光盘。笔者认为即使没有标
准化的言语测试材料，在临床上依然能开展言语测听，鉴别听力，及早开始儿童听力康复。
编辑：海莹
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