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肝门部胆管癌外科治疗的现状与我见
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肝门部胆管癌的胆道支架放置术(附11例报告)
来源：青年人()&更新时间： 15:13:45 &【字体： 】
　　肝门部胆管癌较少见，早期诊断困难，手术切除率低，预后不良。作者应用介入方法，自1995年10月至1997年8月对11例无法手术切除的肝门部胆管癌病人，在行狭窄胆管扩张术的基础上，放置内撑自展支架，效果较满意，报告如下。
材料与方法
　　1.临床资料：本组病人11例，男6例，女5例，年龄34-67岁。病人均因无痛性黄疸，进行性加重收入院。术前平均血浆胆红素297.5 μmol/L，全麻下行剖腹探查术，术中见肿瘤位于肝门部已周围浸润固定，无法行根治性切除，活检病理证实为胆管癌，而放置T管或U管引流；其中Ⅲa型4例，Ⅲb型1例，Ⅳ型6例。开腹手术后平均血浆胆红素172.2 μmol/L，分别于术后2周至3个月行胆管支架放置术(表1)。　　2.方法：选用0.4 mm不锈钢丝，制作成“Z”形胆道内支架，长1.5 cm，内径1.0 cm，根据需要可将数个支架用细尼龙线连接起来制成联体支架。部分病人联合采用Cooker公司生产记忆金属网状支架。手术在X线透视下操作，首先经U管或T管行肝内外胆道造影术，了解胆管狭窄的程度及范围。自导管插入导丝后将导管拔出，放置U管者需经一端插入自另一端引出并固定，以备术毕再经导丝将U管置入。顺导丝插入球囊扩张导管(Cooker, 8F, 8 mm×40 mm，10 mm×40 mm)，每个狭窄部位扩张3次，每次持续3～5分钟，扩张满意后拔除球囊导管，顺导丝将已装好支架的支架输送器，送至合适位置，固定推送器，向外缓慢退出外鞘，支架自行展开于狭窄胆管处；需放置多个支架者，将导丝放置合适位置后，同法操作。顺导丝将引流管放回原来位置，术后2周造影，观察支架位置。
表1　病人手术前后血浆胆红素水平及术后并发症和随访情况
血浆胆红素水平(μmol/L)
术后并发症
术后存活时间(月)
开腹术后2周
支架放置后2周
25至今后装机放疗
16后装机放疗
　　11例病人行胆管扩张胆道支架放置术均获成功，术后1周复查7例胆红素明显下降，3例胆红素下降不明显并伴有发热，经抗生素治疗后好转，1例出现胆道出血，经非手术治疗后停止；2周造影显示全部支架位置未发生移位，胆汁引流通畅，平均血浆胆红素降为93.3 μmol/L。术后进行了随访，定期胆管造影，3例病人术后行后装机放射治疗，生存时间最长者为25个月(表1)。
　　1.本文对肝门部胆管癌分型采用Bismuth法〔1，2〕：Ⅰ型，肿瘤侵及肝总管；Ⅱ型，肿瘤侵及肝总管及左右肝管汇合部；Ⅲa型，肿瘤侵及肝总管、左右肝管汇合部及右侧肝管；Ⅲb型，肿瘤侵及肝总管、左右肝管及左侧肝管；Ⅳ型，肿瘤侵及肝总管、左右肝管汇合部及左右肝管。本组病人均为Ⅲ及Ⅳ型，经手术探查无法切除的晚期肝门部胆管癌病人。　　2.肝门部胆管癌以阻塞性黄疸为主要症状，根治性切除术是唯一能达到治愈的方法，但切除率很低，全国调查资料中，422例肝门部胆管癌手术切除率仅为10.44%(44/422)〔3〕，而且有时切线上大体似乎无癌组织残留，显微镜下仍可发现癌细胞。内引流术不一定能延长病人的生存时间，故对其使用价值有不同意见。因此大部分肝门部胆管癌病人采用外引流的方法如U管和T管引流，或经皮置管引流，旨在解除梗阻，以利保持肝细胞功能。这些引流的缺点有：引流管较软，管腔较细，肿瘤生长压迫易致引流管阻塞，部分病人术后出现发热、腹痛、黄疸加重。　　3.胆道支架可保持胆管引流通畅，且无引流管留置体外，减少了逆行感染的机会。目前应用于胆道的支架主要有二种，即：记忆金属网状支架和Z形不锈钢支架，记忆金属支架具有放置牢靠、不易滑脱、不易堵塞、压迫肿瘤生长的优点，适宜放置于肝总管；但价格昂贵，而且对于肝门部胆管分叉处的胆管癌，放置于一个分支，可造成另一支的堵塞。Z形支架的缺点是不如金属支架强硬，优点是因支架腔隙较大，不易阻塞另一侧胆管，价格便宜。参照国外支架的基础上，我们自选材料制作的Z形不锈钢支架，价格仅为国外同类产品的1/10，伸展性和弹性基本达到要求。在使用中，根据肿瘤浸润范围，联合应用以上两种支架，即在肝总管放置网状支架，而在左右肝管交汇部放置“Z”形支架。　　4.放置胆道支架有三种途径：经皮肝穿刺胆道造影置管引流或EST途径，国外报道较多〔8，9〕，采用此方法病人可免遭开腹之苦，其缺点是经皮肝穿刺有造成胆瘘、胆汁性腹膜炎的可能，放弃了可能行根治性切除术的机会；术前已行胆道造影的病人，术中在床旁X线机或纤维胆道镜帮助下行支架放置术；第三种途径是术后通过外引流管运用介入的方法放置支架。本组大部分病人采用第三种途径，有2例病人因从T管进导丝困难，而行PTCD，3周后窦道形成，经此通道放置支架。　　5.支架放置术技术操作体会：行支架放置术前，良好的胆道造影对于了解病变的范围、部位和转移程度是至关重要的；对于与导丝方向成锐角的胆管，需选用可控导丝及各种型号导管帮助下反复操作才可将导丝插入；行球囊扩张时病人可出现短暂的疼痛，一般无需特殊处理；左右肝管均有狭窄时，应先放置左肝管支架，后放置右肝管支架，二者即便有交叉也不影响胆汁引流。　　6.术后随访及并发症：支架放置术后引流管存留问题，作者认为保留为好，一是可以进行冲洗，减少胆汁淤积造成的感染和梗阻，二是对带有引流管的病人术后行后装机放射治疗以延缓肿瘤的生长，本组3例病人中2例术后2年尚存活。由于作者行胆道支架放置术例数较少，随访期限短，尚未发现严重并发症，国外几位作者报道〔10，11〕，其近期并发症有胆道出血，发生率为2%，主要是肿瘤坏死所致，尚未发现因肝血管损伤造成的胆道出血；术后感染发生率为5%，尚无一例因此致死的报道；远期并发症主要是黄疸再度出现、胆道出血，但尚未发现支架移位和胆汁沉积，其发生率约为7%，主要原因是肿瘤生长，肝功能衰竭。
作者单位：孙学英　李克　王占民山东医科大学附属医院普外科　张鹏　李彩霞　放射科　济南市250012
1　Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resection or palliative: priority of surgery in the treatment of hilar cancer. World J Surg, .2　严律南，周涌，金立人，等. 肝门部胆管癌的手术治疗. 中华肝胆外科杂志，-29.3　周宇新. 肝外胆道癌全国调查1?098例分析. 中华外科杂志，6.4　Cameron JL. Management of proximal cholangiocarcinomas by surgical resection and radiotherapy. Am J Surg, : 91.5　谭毓铨主编. 现代肝胆胰脾外科. 长春：吉林科学技术出版社，5.6　Coons HG. Self-expanding stainless steel biliary stents. Radiology, : 979-983.7　Irving JD, Adam A, Dick R, et al. Gianturco expandable metallic biliary stents: results of a European clinlical trial. Radiology, : 321-326.8　Jaap S, Johan SL, Mark B. Percutaneous metallic self-expandable endoprostheses in malignant hilar biliary obstruction. Gastrointest Endosc, -46.9　Johan SL, Jaap S, Huub GT, et al. Malignant biliary obstruction: percutaneous use of self-expandable stents. Intervention Radiol, 3-706.10　Isto HN, Henry AP, Joann C, et al. Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliton. Surgery, : 597-600.11　Adama A, Chetty N, Roddie M, et al. Self-expandable stainless steel endoprostheses for treatment of malignant bile duct obstruction. AJR, : 321-325.
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