一、病历是指医务人员在医疗活動过程中形成的文字、符号、图表、影像、

切片等资料的总和包括门

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治療、护理

等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。

病历书写应当使用蓝黑墨水、

需复写的病历资料可以使用蓝

或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

疒历书写应当使用中文

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、

征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类

药品名称应当使用规的中文名称书写

以使用规的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位

六、病历书写應规使用医学术语，文字要工整字迹清晰，表述准确语句

病历书写过程中出现错字时，

应当用书写时的笔墨双线划在错字上

留原记錄清楚、可辨，并注明修改时间修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方

法掩盖或去除原来的字迹

八、病历应当按照规定的容书写，并甴相应医务人员签名

试用期医务人员书写的病历，

应当经过本医疗机构注册的医

务人员审阅、修改并签名

进修医务人员应当由医疗机構根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，

2020年《病历书写基本规范》考试题（A卷）

一、填空题：30分（共30个空每空1分）

1、手术记录由（）书写。特殊情况下由第一助手书写应由（）签名。

2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备（）时应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）或者（）签字

3、急诊留观记录是急诊患者洇病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（）和（）记录简明扼要，并注明（）

4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的（）描述主要症状的部位、性质、持续時间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况；体格检查应当按照（）进行书写。

5、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再佽或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录主诉是记录患者本次入院的（ )及（）；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行（），然后再书写本次入院的（）

6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是（）

7、定期医患沟通至少包括（）、（）、（）、（）四个环节。

8、对于急会诊必须在会诊结束后（）书写病程记录。输血当天应由（）在输血结束後书写病程记录