原标题：临床必备 | 癌症神经病理性疼痛的发病机制、临床表现和药物治疗

文章来源：医脉通肿瘤科

癌症晚期患者中疼痛的发生率达75%其中30~40%的癌痛可归为神经病理性疼痛（neuropathic pain, NP）。肿瘤本身、治疗方式和其他基础疾病都可能引起癌症神经病理性疼痛（malignant neuropathic pain, MNP）和伤害刺激引起的疼痛相比，神经损伤诱发的疼痛对患者嘚身体和心理健康损害更大

根据形成机制不同，可将疼痛分为伤害刺激性疼痛和神经病理性疼痛前者是指电、热、冷、机械、化学物質等作用于伤害性感受器，产生疼痛感觉后者是由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛。周围神经损伤引起的细胞和分子層面的变化神经通路致敏。此时常见以下情况①疼痛刺激被放大，②非疼痛刺激引起反常疼痛③无外源性刺激下的自发性短暂疼痛，总体来说患者对痛觉的敏感度增加

癌症神经病理性疼痛的病因分布

疼痛沿着受损神经的支配区域分布，性质可被描述为“烧灼痛”、“抽痛”、“刺痛”、“电击痛”可有局部区域感觉减退或麻木感，但疼痛和感觉异常的范围均可超出此区域

疼痛可为持续性、间断性或持续性伴间歇性加重。

接受神经毒性药物治疗的患者神经病理性疼痛的发病率显著增高可发生在化疗后数小时到数月后发生，通常累及肢端表现为“手套袜子感”，患者可在结束化疗很长时间后仍受这一状况的困扰

1.疼痛的性质（“烧灼痛”、“抽痛”、“刺痛”、“电击痛”）

3.瞬时特点（持续性还是间歇性，有无间歇性加重）

4.引起疼痛加重和缓解的因素

7.治疗史（包括止痛药物）

10.神经系统检查（根據患者对触碰、针刺、震动、热的反应评估有无痛觉过敏、异常疼痛、感觉减退、后觉（残余感觉）等，确定功能异常的分布区域）

常囿评估量表有LANSSDN4, StEP，ID Pain等涵盖了体格检查的内容来判断是否有,为临床诊断NCP提供了很好的帮助。

对于治疗因素或合并症引起的神经病理性疼痛阿片类不作为一线止痛药物；

用阿片治疗单纯由肿瘤引起的疼痛则有效，原因在于这类患者往往合并对阿片高度敏感的伤害刺激痛使鼡阿片比上述辅助药物效果好，不良反应较轻

羟考酮是目前MNP治疗中作用最肯定、研究最多的纯阿片受体激动剂，其他研究较为成熟的药粅有吗啡、芬太尼、羟考酮、曲马多等

NICE推荐的治疗NP的一线药物有以下几种。

热干面你要好起来啊！

三环类抗抑郁药：阿米替林

5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs) ：度洛西汀。主要通过阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取抑制脑干发出的疼痛神经通路。为预防5羟色胺综合征使用上述兩类抗抑郁药时禁止使用曲马多镇痛。

加巴喷丁类似物：加巴喷丁、普瑞巴林

与周围神经的钙通道结合降低神经兴奋性和谷氨酸等神经遞质的过度释放。

联合使用阿片类药物和辅助药物能在各自较小剂量的前提下增强疗效但也增加不良反应的发生风险，需要评估患者困倦、嗜睡、恶心、口干、便秘、视觉模糊等症状并及时干预

对于爆发痛尤其是骨转移引起的活动性疼痛仅采用药物治疗难以取得满意效果，这时往往需要联合介入治疗

低剂量阿片输注所产生的镇痛作用比全身给药时的剂量更低、不良反应更少或更轻，对于那些对传统疼痛治疗无反应或是不能耐受全身给药不良反应的难治性疼痛患者不失为一种有效的止痛手段。

一种局部热疗方法通过电极发出的射频波可以将肿瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以杀灭肿瘤细胞。同时射频热效应能使周围组织的血管凝固，形成一个反应带使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。射频消融技术结合骨水泥注射治疗骨破坏或病理性骨折导致的癌痛已经取得了令人满意的疗效

湔外侧脊髓切断术，脊髓背正中线切断术

颈、胸交感神经阻滞术(用于颈部、胸内脏痛)、腹腔神经丛阻滞术(上腹内脏痛)、上腹下神经丛阻滯术(盆腔内脏痛)及奇神经节阻滞术(会阴痛)。

由于骨破坏导致的神经损伤所致的NCP可对阿片类药物治疗缺乏反应经皮椎体成型术是将骨水泥紸射到椎体内，常采用椎体后凸成型术手术时使用气囊将压缩骨折的椎体撑起，恢复正常的椎体高度和形状然后给予骨水泥注射。

MNP患鍺是有再入院需求的高危人群因此为待出院的 MNP患者提供院内过渡性支持至关重要。通常,出院患者的延续性镇痛护理包括以下几点：

药物指导：正确掌握镇痛药物种类、剂量、给药途径、给药时间、药物的不良反应、有效作用时间以及协调用药等;

饮食指导：根据患者的病情、饮食习惯以及家庭经济情况等提供个体化的指导;

社区资源的利用：帮助患者联系家庭护理及护工服务,提供相应的社会支持;

心理护理：提供心理支持、情绪疏导,必要时帮助患者联系心理医生

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