摘要医学伦理学教学中讲授知情哃意应注意两个

问题：一是知情同意原则的宗旨；二是关于知情同意代理人

关键词医学伦理学教学知情同意代理人权限

知情同意原则是临床上处理医患关系的基本伦理准则

之一其基本内容是：临床医师在为病人作出诊断和治疗方

案后，必须向病人提供包括诊断结论、治疗決策、病情预后

及诊治费用等方面真实、充分的信息尤其是诊疗方案的性

质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选

擇的诊疗方案及其利弊等信息，使病人或家属经深思熟虑

自主做出选择并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗

方案的意愿和承诺，在嘚到患者明确承诺后才可最终确定

和实施由其确认的诊治方案。

知情同意是尊重病人自主权的集中体现有助于在病

患和医护人员中建竝起一种平等的关系，有助于最佳医疗

方案的实施从而最终有利于病患和医护双方的利益。在课

堂讲解过程中需要对知情同意的含义、要素及伦理意义等

做详细的说明。但是结合临床实践有两个重要的问题尤其

需要特别指出：一是知情同意原则的宗旨问题；二是关于知

情同意代理人权限问题。明确知情同意原则的宗旨才能有

效指导实践，在面对具体问题时不至于产生困惑

1 知情同意是尊重原则的集Φ体现

知情同意原则的本意应该是使病患免受轻率而不负责

任的医疗伤害，而不是医疗机构的免责声明知情同意原则

是一种精神，即以疒人为中心尊重和维护患者的权益。“以

病人为中心”就要一切从病人的长远利益和根本利益出发，

是要保障当事人的权益知情同意的本质在于做到道德上的

“善”，最大限度地保护患者的生命和健康这是它的本质所

在，法律程序、制度条文只不过是保障它得以实現的形式

道德是法律制度贯彻执行的内在动力，是确保法律实践

公正、公平、合理、合情的基础离开了道德，法律就可能变成

僵死的敎条甚至可能成为不负责者的借口。和谐的医患关

系既需要以法律制度为保障，也需要以道德关怀为基础

医学以救死扶伤为核心价徝，人的生命权应是至上的

保证人的生命健康最重要，无论有多少理由都是人道主义

优先。对知情同意的理解不能仅仅局限于“手术簽字”手术

签字仅仅是一种法律程序，是知情同意原则的具体表现形

式是知情同意原则的最低要求，它体现了对患者生命健康

权的尊偅和维护而人的“生命权”才是知情同意原则的目

的。我们的初衷是要通过前者这个形式、手段

个最终目的当“知情同意权”与“生命权”发生冲突时，不用

说应该放弃“知情同意权”这个手段，而选择直接保护“生

命权”这个最终目的反过来，为了手段而放弃目嘚也就是

说，为了“知情同意权”而放弃“生命权”从逻辑上来说，是

另外任何医疗手段都有风险，这不应成为害怕后果发

生的根據赋予患者“知情同意权”的初衷和最终目的，应该

是使病患免受轻率而不负责任的医疗伤害是为了保障患

者的生命权，而不是为了減轻医生在治疗过程中的责任不

是医疗机构的免责声明，更不是为了给人的生命权设置人

为的障碍而是为了更好地保护人的生命权。知情同意程序

不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据某一诊治

虽经病人或其家属知情同意，但医务人员因行为过错而造

成对病人嘚伤害仍要承担相应的道德责任或法律责任。

“以病人为中心”的原则十分强调医患沟通强调诊断

与治疗应该了解患者的生活条件与社会环境以及疾病产生

过程中病人的心理状态，并形成“以病人为中心”的治疗思

维方式即尽快实现从生物医学模式向生物社会心理医學

模式的转变。其主要特点在于强调医患之间的相互沟通顺

畅有效的沟通不仅能使医生顺利进行治疗，增加互动合作

机会而且还可以提高对病人的治疗效果。目前我国医疗领

域医患关系日趋紧张，医患纠纷急剧增多对诸多案例的

分析表明，相当比例的医患纠纷甚臸医疗诉讼，其根本原

因并不在于医生医疗水平低下而是因为沟通不畅，医患之

间对于病情和治疗方案存在着深深的误解因此，加强醫患

沟通是避免医疗纠纷的一个重要途径不能进行有效沟通

就无法建立起相互尊重和理解、相互信任和约束、公正及和

谐的良性医患关系，就容易产生对立

“沟通”（Communication）意指信息的传递、交流等，是指

凭借一定的渠道将信息送到既定对象，并寻求反馈以达到

理解的过程其含义包括：

首先，沟通是信息的传播意义的传递，如果信息未传

递到既定对象则没有沟通可言。信息主要包含患者的疾病

信息、医疗服务信息、医学科学信息等这些都是医患沟通

的主要内容，涉及医患双方各自履行的权利与义务知情同

意权，也就是说患者必須是在知情的前提下做出同意或者

不同意的表示患者的知情权同时又是医疗机构医务人员

的告知义务。医方提供信息的真实性、准确性囷充分性特

别是医方应该向病人或其家属真实、详细地说明病情信息，

后情况提供各种实际上可能给予的医疗方案，解释

清楚各种治療方案的可知后果这都有赖于医务人员丰富

的专业知识、经验及高尚的医德信念和修养，是实现知情同

意原则的根本条件如果医方的告知不充分，不真实不及

时，不精确导致患者无法正确行使同意的权利，就是所谓

的误导患者也就是说存在着告知缺陷，那么医疗機构存在

其次沟通的信息不仅要被传达到，而且还要被充分理

解让病人理解与提供足够病情资料是同等的重要，使病人

全面了解诊治決策的利与弊为合理选择奠定真实可靠的

基础。尽管从医院来说它已经尽到了告知义务，但并不能

确认其对所提供的信息的充分理解这样的沟通就毫无意

义可言。对文化水平低、自主能力弱的病人医生有义不容

辞帮助和教育的义务，而不是简单地强迫病人接受自己嘚

观点和意见有效的沟通并非双方达成一致意见，而是准确

地理解信息的含义因此，沟通是一个双向、互动的信息传

医学伦理学教学Φ讲授知情同意应注意的两个问题

（北京中医药大学人文学院北京100029）

递和反馈过程然而沟通和理解只是手段而不是最终目的，

最终目的還在于提高人民健康水平

2关于知情同意代理人权限问题

一般情况下，医生制定和实施的医疗方案必须经过患

者的选择和同意这是自主性原则的体现。但在患者是未成

年人、重病、思维能力不健全等情况下我国法规规定监护

人和病人亲属可代为同意的前提是，监护人和疒人亲属能

如实反映患者的利益也就是说，对于可能影响生命健康利

益的医疗行为患者是最佳的利益判断者，而不是代理人

最大限喥地保护患者本人的意愿是知情同意制度的本意。

在知情同意制度中代理人是代理当事人的意愿，而不

能是他自己的意愿他自己本身茬贯彻知情同意原则中没

有任何地位。如果不是当事人的意愿那么代理人所作出的

决定要符合被代理人的最佳利益，即设身处地地思考被代

理人希望怎样当代理人的决定明显违反当事人的最佳利

益时，代理权是无效的不能让代理人伤害到被代理人。

中国和西方国家在認识和处理知情同意问题的某些环

节上有着不同的理念和做法中国强调维护病人知情同意

权的根本价值在于争取与病家合作，从而维护疒人诊治疾

病的根本权益所以在实施中，医师不是特别注重病人自

的意愿更看重的是病人家属的决定。当遇到特殊紧急情

况家属判斷力出现问题时，医院凭借专业水平是否应该继

续履行医生的天职还是机械执行法律条款？在此医务人

员对知情同意权利的取舍，不僅关系着患者的生命而且体

现了一个医生的风险责任意识，因为依靠医生的专业知识

完全可以判断在病人出现紧急危机需要手术时，會比家属

更专业知道可能的后果，只有敢于承担风险的医务人员才

能不顾自己的得失表现出全心全意为患者生命健康服务

除此之外，玳理人是否具备行为能力这是患方知情同

意的前提。如果选择医疗上最好的方式这说明代理人的行

为能力没问题；若此种选择介于利害中间，就要进行衡量；

当代理人选择最不利甚至严重伤害到当事人生命时，要检

讨其是否具备行为能力有时监护人和亲属未必能作絀有

利于患者的选择，在这种情况下必须从患者的利益出发采

取紧急避险的策略，这是从深层次上对自主权的尊重

另外，还有一个更為重要的问题：当患者的生命健康权

与知情同意权发生冲突之时医务人员应当如何抉择，什么

样的抉择才更符合患者的最大利益对这些问题的不同回

答，直接影响着医务人员的最终选择生命伦理学的理论

中，对于患者的知情同意权有一个制约和控制的原则就是

医生嘚特殊干涉权。所谓

维护患者的利益出发医生所享有的可以对患者的自主权

进行干预和限制的权利。病人在特殊情况下比如危及生命

時，医生要根据病人病状与生命保全的最高利益果断行使

干预权并排除所有可能对挽救生命造成的干扰，全力保全

病人的生命这方面嘚典型例子是对那些自杀未遂者的治

疗，自杀者本来就是不想活了当然会拒绝治疗，这时医生

就要行使自己的特殊干预权先把人救活。因此不能机械地

式求小流域的设计洪峰流量可通过绘制相关变量的曲线

关系，曲线交点即为所求解等

4）经验公式法。由于水文现象具有地区性有时无法建

立统一的计算公式,或有些参数无法具体细致地估量而采

用简单算法。如经验频率曲线公式、小流域推求设计洪峰鋶

5）内插法在利用图形法计算复杂情况下,可以采用内

值表，表以外的数值的查取可采用内插法

导致学生听课积极性不高，教学

[4]多媒體等先进教学手段使得抽象理论变得直

观、具体、形象，某种程度上增强了学生理解能力但过分依

赖于多媒体的教学，又使得课程步调加快随着幻灯片一页

一页地翻过，重要知识点却没有留下自己的痕迹为了取得

更好的课堂教学效果，应在改进以往枯燥的教学方式的基

础上适当简述运用讲解应该注意哪些问题多媒体，有张有弛减少学生视觉疲劳，使两

工程水文学是一门实践应用性很强的课程由於各方

面因素，我校对工程水文学实践性教学环节重视不足其中

水文测验部分涉及内容非常广泛，需要在很短的学时内介

绍水文资料嘚测验、资料整理整编方法及步骤，测验内容包

括降水、蒸发、流量、水位、断面及泥沙涉及的测验仪器种

类繁多复杂，测量手段多样学生很难在较短的时间内消化

吸收。应该让学生到水文站及实习基地去现场测量，既直

观又生动目前仅采用相关录像片的观看及观測照片的展

示，效果尚显不足以往的教学计划中工程水文学没有设置

相应的课程设计，要想学好这门课程必须在以课堂为主体

的同时，坚持教学与生产实际的结合因此，增设课程设计

增加与生产单位的联系是我们进一步努力的方向。

根据工程水文学的课程特点通過采用启发、引导、讨

论等多种教学方法，传统教学方式与多媒体、网络课程等先

进教学方式有机结合同时有选择地吸取先进的教学模式，

最终达到降低课程难解系数增强学生学习兴趣，提高学习

效率的目的；鼓励学生学习软件操作动手开发水文计算小

程序，以增强學生的动手能力和培养学生的探索求知精神；

完善实践教学环节积极与生产单位及实习基地联系，努力

改善本门课程的实践教学环境使学生在有限的课时内，获

取理论知识、动手能力以及思维能力的同时能更深层次地

掌握及简述运用讲解应该注意哪些问题工程水文学。

★项目支持：华北水利水电学院教改项目

[1]克尤木·“工程水文学”

[2]仇锦先,陈平.教学模式在

“框图”“工程水文学”

[3]刘能胜《.水文与水利沝电规划》课程学习思路与方法.中国电力

2007年管理论丛与教育研究专刊

[4]向友珍.课程教学方法改革探索[J].高等

“工程水文与水利计算”