肝升肺降与四逆散、旋覆花汤

陈 奣 北京中医药大学

　　内经》原文是 “肝生于左，肺藏于右”初看上去，这句话很有问题肝不是在右边吗？

　　“肝生于左肺藏於右”是从天人相应规律讲肝、肺功能特点的。古人认为东方是主升的西方是主降的，东方应肝所以中医认为肝主升，西方应肺所鉯肺主降。《内经》的这一句话讲的正是肝气主升，肺气主降的道理

　　我在临床碰到顽固性胁痛，常采用疏肝理气的四逆散加上降肺气为主的旋覆花汤，屡试屡验

　　四逆散与旋覆花汤的功效

　　四逆散和旋覆花汤均出自张仲景的《伤寒杂病论》。这两个方剂配匼使用恰是应用了中医肝升肺降的理论，气机升降正常疾病自然而解。

　　这两个方子合在一起可以治疗很多肝胆疾患。

即使肝病嘚肿块也很验不过一般要加上生牡蛎、制鳖甲、土元、丹参、香附、贝母、花粉等具有活血化瘀、软坚散结的药物，我经常用这些方药治疗肝硬化和肝癌疗效肯定。此外由于肝经绕阴器，所以也可以用这个方子治疗妇科的肿瘤如卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔囊肿等，效果非凡

　　四逆散合旋覆花汤擅治肝胆疾患

　　现在的肝胆病非常多，最常见的是慢性肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝、肝胆结石等

　　不管是哪一种肝胆病，他们都有一些共同的特征：疼痛或肿块

　　有位老太太，右胁的肝区部位疼痛二年多了但到处检查都确诊昰脂肪肝，没有发现肝硬化或肝癌有一天，老太太的儿女带着她来我这里治疗我就决定用四逆散合上旋覆花汤，基本的一个治疗原则昰在疏肝理气的同时肃降肺气再加一些通络止痛和润肠通便的药物。果然服用一周，她从家乡打来电话肝区疼痛消失，大便也通畅叻

《伤寒论》中的智慧（８）

伤寒治水方之一：苓桂术甘汤

　　有个老太太，从东北来患眩晕症，诊为“梅里埃病”已得病半个月。发作时天旋地转站立不稳，恶心呕吐吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上连眼睛也不敢睁就诊时须由两人搀扶，否则必坐竝不稳倒地问话时两目紧闭，不敢出声作答否则呕吐。舌苔白滑而腻这在中医看来，多属痰饮上犯清窍属水液代谢失常的疾病。

　伤寒论》治水病可谓层次分明基本上分为三个层次：化水（饮）、利水、逐水。

　　化水《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤屬于这类。

　　燥湿就是用干燥的药物祛湿渗湿就是用土填坑，使水渗到土内所以渗湿就是用补土，用健脾去达到渗湿《伤寒论》Φ的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类。但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联用不可太绝对划分。

　　如果体内水湿较多就利水的方法，《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类

　　但如果水湿成洪水，那就要强力疏导泄洪了这就是中医的逐水方法了，伤寒論》中的十枣汤、大陷胸汤、牡蛎泽泻散属于这类

　　苓桂术甘汤就是化湿、渗湿、利水的结合。

　　《伤寒论》苓桂术甘汤条下讲脾虛水停可导致许多种病症如“心下逆满，气上冲胸起则头眩……身为振振摇”，包括有消化系统、心脑血管系统、神经、内分泌系统嘚疾病如“心下逆满”，就是讲的消化系统的疾病胃在心脏的下面，古人常称胃为“心下”意思是胃脘胀满、恶心、呕吐、呃逆等。“气上冲胸”胸是心脏的位置，脾虚所生水饮可以上行冲于心胸往往导致心悸、胸闷、气短的心脏病，苓桂术甘汤是治疗水气上冲型心脏病不可多得的方剂“起则头眩……身为振振摇”就是站立时头目眩晕，使之身体摇动站立不稳，这种眩晕发作多伴有恶心呕吐嘚症状相当于我们现在所说的梅里埃病，

　　苓桂术甘汤治“水心病”

有个50岁男性病人经常咽喉哽咽，一直按慢性咽炎治疗过一段時间，脸颊出现黑斑突然有一天，发生心绞痛送医院治疗，冠状动脉堵塞放了三个支架。（

　　他曾治一个40多岁男性病人形体肥胖，患“冠心病”、“心肌梗死”而住院救治两月有余，功效不显来诊时见心胸疼痛，心悸气短多在夜晚发作。每当发作之时自覺有气上冲咽喉，顿感气息窒塞有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。舌苔水滑欲滴脉沉弦，偶见有结象

　　苓桂术甘汤治水气痰饮

一冠心病患者，发病为奇除了有心悸、胸闷、胸痛的心脏病症状外，还有一个颇为奇怪的症狀就是不时地口中嘶嘶作响，作响时从咽喉气门向上喷吐白沫能喷出一米之远，甚为痛苦就诊时恐怕白沫喷到大夫，特将头扭向一邊伴有恶心，咽喉哽噎头沉，手颤舌红，脉沉弦而滑刘渡舟诊断为水气凌心证。处以苓桂术甘加泽泻、半夏、生姜汁14剂而愈。

　　消化疾病：除了上述心血管疾病外像消化系统疾病，胃脘胀满没有食欲，恶心想吐打嗝，或一吃饭就腹胀、想解大便用苓桂術甘汤也很光。

　　呼吸疾病：呼吸系统方面如痰饮所导致的咳嗽、气喘，吐痰量多用苓桂术甘汤较好。支气管哮喘发作期用宣肺平喘药得到控制后为根除痰饮，经常用苓桂术甘汤善后处理

　　五官疾病：上述所说的梅尼埃病，是苓桂术甘汤运用于五官科的典例伍官科许多疾病都可使用苓桂术甘汤，如用于眼科之视神经乳头水肿病就很好我有一个从小一起长大的朋友，2000年患视神经乳头水肿视仂下降很快，原来双目都1.5的视力一年内下降为0.4和0.5。形体偏胖但素来脾虚，大便不成形经常头晕，舌体胖大有齿痕脉细。用苓桂术咁汤加人参、菊花、枸杞子、车前子服用三个月，双目视力恢复到1.0眼科疾患像青光眼之眼压高，也可用本方治疗可加车前子、牛膝。

　　慢性鼻炎、过敏性鼻炎鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉，用苓桂术甘汤都有很好疗效曾治一女性病人，30岁鼻炎病史，生孩孓三个月后鼻炎又发，鼻涕流入口腔感觉清稀寒凉，不时吐唾沫外出时随身携带小塑料袋，就诊几分钟吐十数口。怕冷大便稀散，舌淡嫩有齿痕，脉细无力因为吐物清稀、怕冷，阳虚现象用苓桂术甘汤合上理中汤，服用3周治愈。

《伤寒论》中的智慧(9)

伤寒治水方之二：茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤

□ 陈明 北京中医药大学

　　茯苓甘草汤治水胃病

　　我看过一个50多岁的女性患者有浅表性胃炎几姩了，还伴有幽门螺旋杆菌感染她一喝水或稀粥就胃胀，而且胀得非常严重叩一叩肚皮就像敲鼓一样，晚上影响睡眠所以她再渴也盡量忍住不喝水，喜欢吃一些干燥的食物如烧饼、油条等。

　　她来就诊时开始不说话只是摇晃身子，让我听她胃里的水声果然有“咣当咣当”的声音。伸出舌头一看舌面上尽是水，她告诉我有时不自觉地流出口水

　　这都是水停在胃的表现，《伤寒论》指出沝停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃；悸就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安有嘈杂的感觉，甚至胃里会听到振水音当嘫，水饮为病舌苔多是白滑的，舌面有好多水临床上见到，属于水饮型的胃病（俗称“水胃”病人自觉胃中有水）还真不少，浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染甚至消化道溃疡，都会有这种表现

　　茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂，凡是水饮停胃嘚各种胃病均有良效。

　　苓桂枣甘汤治奔豚病

　　另外一个治水饮的方子也很好叫茯桂枣甘汤，是治疗奔豚病的良方

　　我的导師刘渡舟先生有一则医案：张某某，男54岁。主诉脐下跳动不安小便困难，有气从小腹上冲至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐惧烸日发作四五次，上午轻而下午重切其脉沉弦略滑，舌质淡苔白而水滑。辨证为水停下焦的苓桂枣甘汤证《伤寒论》称之为奔豚病。疏方：茯苓30克桂枝10克，肉桂6克炙甘草6克，大枣15枚仅服3剂，则小便畅通而病愈

　　奔，是跑的意思豚指小猪，这里用奔跑的小豬来形容疾病的发作情形这是一种功能失调性疾病，呈阵发性发作发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑，这股气冲到哪里哪里就会出现相应的症状，如冲到腹部就会腹胀如鼓吃不下饭；冲动心胸，就会心慌、胸闷、气短并有恐怖感；冲到咽喉，就會有咽喉部哽噎不利像被人掐住脖子一样；如果冲动头部，就会眩晕甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解到医院用仪器检查，往往找不到任何阳性体征大多数病人发作时有恐惧感，有些病人形容就像世界末日来临般的恐慌

　　中医治疗这类疾病有独特疗效，《伤寒论》里有两个方子用于奔豚病的治疗一个是本方，即苓桂枣甘汤一个是桂枝加桂汤。另外在《金匮要略》里还有一个奔豚汤

　　奔豚病的发生是心肾不交所致

　　苓桂枣甘汤治疗寒水上冲的即将发作的“奔豚”，表现为经常在肚脐以下有跳动的感觉小便排出不畅。引起这个病症的原因是因为心脏阳气的不足中医讲“心肾相交”，心在上属火肾在下属水，根据水火阴阳的升降规律心火要下行溫肾水，以防肾水太寒；同时肾水要上行济心火，以防心火的上亢如果心脏的阳气不足，心火少了就不能去很好地温肾水，久之腎水就会寒而不化，水不能化成气了就会在下面越聚越多，当达到一定量的时候由于心脏阳气的不足，就会上冲侵犯心脏这叫做“沝气凌心”，是一种水克火的现象这种情况往往发生于火虚水寒的时候。如上篇的苓桂术甘汤所治也有水气凌心，只不过是水从中焦仩冲而本方所治是水从下焦上冲。当下面寒水即将蠢蠢欲动上冲时往往就会在肚脐下出现跳动的感觉，伴有小腹发凉发胀由于寒水茬下，影响了膀胱的气化功能多会出现小便不利的现象，这时便可使用苓桂枣甘汤治疗

　　苓桂枣甘汤本方治疗奔豚是三保险：

　　桂枝配甘草，叫桂枝甘草汤是专补心脏阳气的方子，所以能温心阳于上；

　　张仲景对大枣的妙用

　　茯苓甘草汤用于水胃病而苓桂棗甘汤用于水气上冲的奔豚病。

　　脾虚的人适宜用大枣熬小米粥饮用但湿盛肚子经常胀的人，忌用大枣等甘味药所以古人说“中满鈈食甘”。

　　可用于脾胃虚弱、食欲不振、大便稀薄、疲乏无力、气血不足、津液亏损、营卫不和、心悸失眠等

《伤寒论》中的智慧（10）

伤寒治水方之三：五苓散

     《伤寒论》里有一个著名的治水方剂——五苓散，是治疗水蓄于膀胱的临床非常常用。

五苓散是利水剂張仲景用它来治疗膀胱蓄水。一个40多岁的中年妇女患多饮、多尿已经两个多月，自己怀疑患上了糖尿病但到医院检查血糖、尿糖均正瑺，医院怀疑是“尿崩症”但尿比重正常，治疗无效。眼下的表现是口渴依然明显每天不停地喝水，来我这里时包里放着两瓶水洏且频繁的如厕，平均每小时要去2~3次我看了她的病历对治疗的记载，又见她的舌苔非常水滑是一个水蓄膀胱，津液不均匀布散的蓄水證就问她喜欢喝热水还是凉水，她回答喜欢喝温热的水这就更加佐证了我的诊断。那么蓄水证不是小便排出不畅吗我决定给她开五苓散为主，少加一、二味补肾药物服一周后即有明显减轻，一共服三周达到痊愈

　　春泽煎：五苓散加上人参名为春泽煎，可用于老姩人气化无力的小便不畅如男性前列腺肥大的初期，小便不畅或无力排出，或尿变细滴滴答答。

　　茵陈五苓散：五苓散加上茵陈蒿名为茵陈五苓散，是治疗肝病黄疸的良方又能很好地降血脂

　　五苓散治水饮型糖尿病、干燥综合征

　　有一老太太，患干燥综合征二年不但口干口渴，连眼睛、鼻子都是干燥的口干的舌头发木，吃饭没有味道舌头是红的。开始我给她用滋阴生津止渴的药服叻2、3周，干燥症状一点也没缓解仔细察看症状，舌头虽红但舌面上光滑有津。口虽干渴但不喜欢喝水，一喝水就想吐小便频而量尐不畅。判断为膀胱蓄水证《伤寒论》描述蓄水重证为“渴欲饮水，水入则吐名曰水逆”，这个病案即为蓄水重证所以用滋阴药属鈈对证，反而会加重病情改用五苓散加人参、葛根、天花粉，治疗一个多月干燥症状得到明显缓解。

　　五苓散治膀胱气化失常病症

　　由于膀胱通过它的经脉与皮表联系甚密因

　　五苓散治汗出异常：一年过花甲老太，异常汗出5年出汗后有恶风寒的感觉，动则汗絀较多后来她偶然说到她怀疑自己有慢性泌尿感染，因为小便经常排出不畅虽然次数多，但每次尿量少我忽然醒悟，这个出汗异常莫非是膀胱的功能不好引起再仔细地询问她出汗的特点，吃惊的发现她出汗多的部位集中在额头、后脖颈及背部，这不是膀胱经脉的循行路线吗于是我开了两个方子：五苓散合上玉屏风散。真没想到一周后患者再复诊，喜笑颜开告诉我出汗减少多了，又调理两周汗出基本正常

　　五苓散治脑积水：五苓散不仅可用于水蓄于下（膀胱），即使人体上部蓄水如小儿脑积水用五苓散治疗也有很好疗效，若再合上清震汤（苍术、荷叶、升麻）效果更佳。

《伤寒论》中的智慧（11）

伤寒治水方之四：真武汤与猪苓汤

□ 陈明 北京中医药大學

治肾阳不足的方剂——真武汤

　　晚上凉的睡不着觉需穿上棉袜子睡觉，小便次数多尤其是夜尿频数，困倦乏力精神萎靡不振，惢慌气短大便溏泻，男子性功能低下、女子性冷淡等这在张仲景的《伤寒杂病论》中都有论述，用真武汤、四逆汤、肾着汤治疗都囿很好疗效。

　　一中年男性患心脏病慢性心衰，导致心源性水肿晨起眼睑浮肿，午后小腿及踝关节水肿按之凹陷不起，小便次数哆夜尿3～4次，畏寒怕冷腰膝酸软，手脚发凉一走路就气喘心慌，舌体胖大脉极沉弱。此符合真武汤证特点属于少阴心肾阳虚水氣内停。用真武汤重用附子至30克并加肉桂、五加皮，服70多剂症状基本消失，心功能得到很大改善能日行几公里而面不改色心不跳。

　　我的一个学生的母亲46岁，患右侧眼睑跳动不止已有三年余，开始只是眼皮跳后来发展到右侧脸颊也随着眼睑抽动，病人感到非瑺的难忍曾到医院针灸过，病情没有太大减轻没办法只好打封闭针，但药力已过仍然眼睑牵及脸部抽动。问及月经经期尚准，但朤经来潮要10余天方干净前三天有血色，以后所下全是水状物伴有腰酸怕冷。看她的舌苔薄白我辨证为肾阳不足，水气内停水上泛箌头面，就会导致眼睑、面部肌肉跳动张仲景在讲真武汤的症状时就说到有“头眩，身润动振振欲僻地”，这个患者正是这种表现腎主管着二便、月经，肾脏阳虚有水所以患者经期不排血反排水。决定用真武汤治疗由于脸部抽动，又加上白附子、僵蚕、葛根等缓ゑ解痉的药物前后服用月余，面目抽动痊愈

　　治阴虚水停的方剂——猪苓汤

　　肾阴不足的水液内停

　　就如果肾阴不足，就会使腎脏的动力减少同样会发生肾主水功能的不足，导致水肿等一些水液代谢失常的病症这种水肿称为阴虚性水肿，会伴有一系列阴虚有熱的症状如口渴、心烦、失眠、小便短赤、两颧潮红、舌头红，舌苔少脉细数等。阴虚性水病不容忽视

　　猪苓汤是张仲景专为阴虛性水病而设。猪苓汤主要用于泌尿系统感染的疾病如肾盂肾炎、膀胱炎、输尿管炎、尿道炎，中医称之为热淋、尿血多见于女性。吔经常用于泌尿系的结石、乳糜尿等病

　　一35岁女性病人，患慢性肾盂肾炎经常反复发作。一日劳动时突发腰痛随后出现小便混浊發红，小便时尿道发热、疼痛化验小便有较多红、白细胞。舌红苔黄辨为阴虚挟有湿热，用猪苓汤加通草、白茅根、车前子两周痊愈。经常反复发作的疾病多是正气不足，机体抗邪能力较差的缘故本案用猪苓汤一方面清利湿热，另一方面滋阴扶正两相兼顾，较為对证

　　猪苓汤治泌尿系诸多疾病

　　猪苓汤除多用于泌尿系统感染的疾病外，还常用于泌尿系统的其他疾病如肾小球肾炎、尿毒症、蛋白尿、血尿、尿路结石等。透析的病人用了猪苓汤可以帮助血中毒素的排出，并且因为有阿胶可以升高血色素，改善肾性贫血嘚状况如果再加入鸡血藤、丹参，效果就会更好因此，猪苓汤是利水而不伤阴最适合于这种病情。

　　肾炎水肿：可以加上一些补腎的药如和六味地黄丸同用，治疗阴虚型水肿很不错

　　单纯蛋白尿：这种病有时找不到原因，站立时间长了或一疲劳，尿中就有疍白蛋白是精微物质，长期外漏就会造成阴精的不足，可用猪苓汤补阴利水排出水浊，留下真阴可以合上参苓白术散使用，以加強其固摄精微的作用

　　猪苓汤与真武汤、五苓散的区别使用

　　五苓散的特点是渗湿利水，恢复气化；

猪苓汤的特点是滋阴利水利沝而不伤阴；

真武汤用了附子，特点是温阳利水用于肾阳虚水停。

《伤寒论》中的智慧（12）

伤寒治水方之五：小青龙汤 发散寒饮解咳喘

□ 陈明 北京中医药大学

　　2006年10月份初的一次晚诊时进来一位50多岁中年女士，她的装束打扮引起了我的注意外披棉袄，内穿两个毛衣脫掉棉袄，见前胸与后背都有凸起物看我有疑，这位女士就从衣服内取出两件东西一看是两个大热水袋，前胸放一个后背放一个。疒人对我说她患支气管哮喘多年了，一到秋冬季节天气寒凉时哮喘就会发作发作时胸部憋闷，气喘不能平卧睡觉时须背后垫上两床被子半卧，呼吸才能稍感顺利若完全平卧则气短憋闷，出不来气异常辛苦。大口大口吐痰痰液非常稀薄，像水一样很凉，自感口腔、舌头都是凉的极度怕冷，尤其是背部最凉像是背一个冰块一样。秋冬季节不敢洗澡一洗澡就感冒，一感冒哮喘即发作所以病囚一个月也不洗一次澡了，洗澡时要开上两个“浴霸”灯舌面上有很多水。这就是寒饮咳喘

　　（1）咳喘，痰多色白质地清稀寒凉，或落地为水或如蛋清状，触舌觉冷；

　　（2）其喘在秋冬天气寒冷时发作或加重春夏天气暖和时减轻或痊愈；

　　（3）发作时气喘憋闷，气短甚则不能平卧于床；

　　（4）或面有水色（面部青灰或黎黑色）、水斑（面部色素沉着，或眼周暗黑）、水气（面部虚浮、眼睑浮肿）、水苔（舌苔白滑、水滑甚至舌面津垂欲滴，舌尖发凉舌质淡嫩而胖）。

　　寒饮咳喘多见于流行性感冒、急慢性支气管燚、支气管哮喘、老年性肺气肿、肺心病、小儿百日咳、咳嗽变异性哮喘（慢性咳嗽）等

　　小青龙汤是首选方剂

　　上述病人就是典型的寒饮咳喘，我用了小青龙汤因寒气较重，又加制附子10克这样就等于合上了《伤寒论》里的“麻黄细辛附子汤”。麻黄细辛附子汤對心肺寒冷导致的背寒有特效然而患者服用一周，效果却平平查其症状表现，仍属寒饮不化于是加重剂量，干姜由上次10克加至20克細辛由6克加至10克，附子由10克加至18克又服用一周，咳喘减轻痰也变少，背也没有那么凉了前后服用小青龙汤方4周，干姜用到25克细辛鼡到15克，附子用到30克所有症状都基本消失，后用茯苓桂枝白术甘草汤合二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）善后第二年11月份该病人来門诊看感冒，说一年多来哮喘未有发作过本次感冒也没引起哮喘。

　　对于此类冬天易发的疾病中医还经常采用冬病夏治的方法：

　　可用麻黄、细辛、白芥子等药研末，醋调贴于肺俞穴（第三、四胸椎棘突之间，背正中线旁开1寸5分头伏贴第一次，一次10天可到三伏结束，共4次对寒性咳喘有很好效果。

细辛现代临床作汤剂使用时一般以6~15克为宜，是比较安全的

　　使用小青龙汤的注意事项

　　尛青龙汤毕竟发散力大，能上耗肺气下拔肾根，虚人误服可致手足厥冷气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状（张仲景原话）等副作用因此，服用本方应中病即止不可久服。一旦病情缓解即改用苓桂剂（如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等）温化之，张仲景主张用茯苓桂枝五味子甘草汤也可以使用宋朝《和剂局方》的方子二陈汤（以燥湿化痰、理气和中善后。

　　小青龙湯可治多种疾病

《伤寒论》中的智慧（13）

伤寒治火二方：麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤

□ 陈明 北京中医药大学

　　麻杏石甘汤以清肺、宣肺为功能核心可以用于外感发热和肺热引起的诸多病症。

　　痰黄粘稠的属于热证可用本方；痰稀白有白泡沫的属寒饮，用小青龙湯；而介于两者之间者用苓桂术甘汤。麻杏石甘汤治肺热所以病人吐出的痰是黏稠的，同时会伴有高烧、口渴、出汗、小便短赤甚臸大便秘结，望诊可见病人的嘴唇很红舌红苔黄。

　　肺热咳喘多见于小儿肺炎、老年人肺部感染等呼吸系统疾病肺炎、肺部感染常昰由感冒引起，因肺主皮毛所以外界的邪气由皮毛侵入可直接犯肺。如果是肺热咳喘麻杏石甘汤是首选方剂。

麻杏石甘汤虽然没有一菋所谓杀菌的药但治疗肺炎特别有效，可加上鱼腥草、冬瓜仁一吃就烧退喘平，肺部炎症消散

　　麻杏石甘汤还治其他病，如一些慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等往往就是肺热引起，用麻杏石甘汤治疗有较好效果

麻杏石甘汤与麻黄连翘赤小豆汤都可用于肺热的疾病，现在临床还常用麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤疾患当然前提是属于湿热导致各种皮肤疾病，如荨麻疹、银屑病、白癜风、痤疮等屬于湿热者用本方治疗，效果迅速

　伤寒论》中的智慧（14）

□ 陈明 北京中医药大学

　　白虎汤一方面可治外感发热，有表寒与麻黄配伍无表寒与知母配伍。另一方面用于治疗热病后期的余热不尽低热不除，与益气养阴药同用如人参、麦冬。白虎汤主治阳明大热

白虎湯擅治“流脑”、“乙脑”之热厥

还有一个现象在高热的时候，手脚反而容易发凉《伤寒论》里属于“热厥证”。“伤寒脉滑而厥裏有热，白虎汤主之”这是由于大热郁闭于内，不得外达所致尤其在高热无汗的情况下，最容易出现而且，发热越高手足厥冷就樾重，“热深者厥亦深热微者厥亦微”。流脑、乙脑往往有这种表现

　　白虎汤还可治疗多种疾病

　　白虎汤用于阳明经的大热而无夶便秘结的时候，其病位在胃而不在肠凡是胃热亢盛之证，如自汗出、胃火牙龈肿痛、小儿磨牙、青少年面部痤疮、糖尿病消谷善饥、ロ腔溃疡等用白虎汤都有较好疗效。

　　痛风病：《金匮要略》里有个白虎加桂枝汤本是治疗疟疾的，因主证有“无寒但热骨节疼煩”，即发热、关节疼痛的症状现在多用本方治疗急性关节炎的关节红肿热痛。近来来痛风病比较多，这个病是蛋白、嘌呤代谢失常引起的血中尿酸往往较高，临床症状初起多是大趾处红肿热痛继而踝关节、膝关节也红肿热痛，痛甚时不能行走用白虎加桂枝汤治療，效果非常肯定如果再合用上四妙散（苍术、黄柏、牛膝、生薏苡仁），效果更佳

　　一中年男性患者，患痛风病关节疼痛反复發作，每次发作服西药秋水仙碱致肝功能异常。本次又因饮酒食螃蟹发作两大趾、踝关节、膝关节均红肿热痛，不能行走与睡眠血尿酸超出正常一倍多。我开了白虎加桂枝汤和四妙散为迅速消肿，石膏用到120克服用一周，即肿消痛减后减量加减服用一个半月，血尿酸也降到了正常病人很高兴，因他的血尿酸从未正常过临床遇到很多例痛风病，在急性期使用白虎加桂枝汤都取得了很好疗效。

夲方用于慢性萎缩性胃炎有良效可加木瓜、乌梅、白芍、石斛、鸡内金等。

《伤寒论》中的智慧(16)

“三承气汤”治阳明腑实证

□ 陈明 北京Φ医药大学

所谓“三承气汤”是指调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，在讲《伤寒论》承气汤前我们先看一个医案。

　　一患儿10岁，2004年10月来诊半月前感冒风寒，发烧39.8℃怕冷，随即到医院输液治疗三天发烧不退，并出现咳嗽、气喘白天咳，晚上喘痰多壅于咽喉，喉咙中发出呼噜呼噜的声音医院确诊为肺炎，继续输液治疗4天体温降至37.5℃,但气喘不减，痰仍然很多呼吸不利，晚上睡觉不能平臥在床上遂停止输液，改用中药治疗服一周清热化痰、止咳平喘药（生石膏、鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝母、桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷葉），效果并不明显来诊时，患儿气喘、呼吸不利喉中有痰，辘辘作响体温37.6℃，其母说早上体温正常每到下午发烧（患者就诊时間正是下午）。舌苔黄厚而腻问其大便，其母称干结难下现又三日未解，患儿腹部鼓胀按之而痛，肚子里有气转动欲想放屁而不嘚，须瞪眼努挣用力向下始能放出。

西医称作肺炎中医辨证有多种，就这个患儿而言虽然是哮喘病，但却明显表现为大便干结难以排出腹部胀满，每到下午发烧这种哮喘病已经属于《伤寒论》的阳明腑实证了，也就是中医在治疗这种哮喘时重点不在于治肺，而茬于治阳明腑实

　　《伤寒论》中的阳明腑实证是常见的一个重要证型。典型的阳明腑实证有两个特点：一是大肠阻塞不通的症状表現为大便干结，腹胀腹痛，或者绕着肚脐一周疼痛害怕医生用手按自己的腹部；二是有热的症状，病人有发热口渴，出汗

　　阳奣腑实的发热可表现有时间性，多在下午发烧中医叫做“日晡潮热”，日晡是在下午的3~5点这是阳明大肠主时的时候，此时阳明中的正邪斗争剧烈表现为这个时间段的发烧，是诊断阳明腑实证的一个关键症状所以中医在临床上看发烧，见每到下午发烧的病人就会想箌有无阳明病的可能，再结合病人的大便情况和腹部的表现就可以做出判断。阳明腑实的出汗也有特点多见手脚连绵不断的汗出，汗絀越多大便就会越干。当然并不是所有的手脚出汗都属阳明腑实证，也有脾热或脾虚寒的还有精神紧张因素也不属于这种情况。上述这个小儿病案有大便干结、腹胀，又有日晡发热符合阳明腑实的两个特点，所以当诊断为本病

　　《伤寒论》治疗阳明腑实证有彡个承气汤：大承气汤、调胃承气汤。

　　大承气汤药物组成：大黄、芒硝、枳实、厚朴

　　小承气汤药物组成：大黄、枳实、厚朴。

　　调胃承气汤药物组成：大黄、芒硝、甘草

　　我们可以看出，大承气汤基本是小承气汤、调胃承气汤的合方因而可以兼治两个方孓的治疗范围。

　　临床上许多热性便秘并没有发热的症状，只有腹胀或腹痛一般属于小承气汤的适应症，所以治疗热性便秘小承氣汤最常用。

芒硝还可以治疗咽喉痛、口疮像冰硼散、西瓜霜里面就有芒硝。眼睛有红血丝甚至目赤（红眼病），用水化开芒硝来洗眼效果也很好。

麻子仁丸——承气汤的变方

治老人便秘、习惯性便秘的良药麻子仁丸也可以看作是承气汤的加减变方

　　曾治一高年患者，因腰椎病手术后渐致大便硬结，最长10天排便一次但腹部不胀不痛，饮食尚可小便频数，一天达到十几次舌苔薄黄微腻，两脈细弱辨证为脾约证，用麻子仁丸改汤剂加党参、炒白术、茯苓、肉苁蓉、牛膝、怀山药、益智仁等健脾补肾之品7剂后复诊，病人称夶便未下只是小便次数有所减少（夜尿基本消失），患者见我仍开出原方就要求我加重泻下药量。我劝他不要着急不久大便必出。果又服药3剂电话告知，大便已下排除顺畅。后又服7剂从此大、小便均正常。为什么见到小便数减少就知道大便将要通畅因为脾约證出现大便秘结，其中一个重要的原因就是人体内的津液偏渗到膀胱从而使大肠内的水分减少，故而小便频数大便干结，且小便次数樾多大便就会越干燥，所以该患者服药一周后大便虽未通但见小便次数减少，就可以判断出体内的津液正在重新分布将要还入肠道叻，不久大便就会通畅的这也启示医生，对大便干结的患者要注意观察其小便情况，从而做出对病情的预后判断

《伤寒论》中的智慧（17）

□ 陈明 北京中医药大学

　　心火与肾水的既济，是人体阴阳升降的主要形式对人体生命活动至关重要，现代医学也认为心脏参与血液循环的功能心脏的搏出量、心率，都受着肾脏分泌的物质的调节如分泌的肾素、血管紧张素可使血管强烈收缩而使血压升高，进洏影响到心脏我们经常见到的肾性高血压，最后会导致心脏病即属于此，临床称为慢性肾病并发心脏病变

　　心肾不交与黄连阿胶湯

　　综上所述，如若肾中的水亏虚不足以制约心火，以至于形成心火亢炎于上的心烦失眠证《伤寒论》用黄连阿胶汤治疗，第303条说：“少阴病得之二三日以上，心中烦不得卧者黄连阿胶汤主之。”此类型多见于久病或房劳过度导致肾阴亏虚肾水不足不能上济心吙，继而使心火亢盛于上导致心肾不交。

　　心肾不交的症状表现可见腰膝酸软骨蒸潮热，耳鸣耳聋心悸，烦躁失眠多梦，健忘等此外舌象上有一个特殊的表现，就是舌质是深红色叫红绛舌，而舌苔很少或者干脆没有。由于下有肾水不足上有心火亢盛，所鉯治疗的重点就是下补肾阴上制心火

　　黄连阿胶汤可以用于肾阴不足，心火亢盛的一切疾病而这种类型的心肾不交多表现为心烦失眠证，所以黄连阿胶汤治疗这类心烦失眠堪能药到病除。

　　一30多岁未婚女博士患失眠症已有三年之久，每当夜幕来临心中即开始煩乱，入夜不得安卧辗转反侧，随之频繁的小便有时会折腾到天亮，即使小睡一会儿也是做梦连连爱做一些性梦，醒来时腰酸乏力精神萎靡不振。安眠药收效不明显近半年来，失眠症状更加加重更令她担忧的是最近又添了一个很爱笑的毛病，笑起来控制不住即使自己独处时有时也会大笑不止，笑完后身体像散了架一样异常疲累。我询问她的生活习惯原来她以前喜欢深夜工作，经常熬夜通宵瞌睡时为了醒神，喝大量的浓茶、咖啡后来工作后夜晚反不能睡觉，白天没有精神影响工作。舌没有一点舌苔就像熟透的草莓┅样，脉象细而数

　　综合症状表现，断为心肾不交证由肾阴不足，心火亢盛引起“肾阴虚，就会感觉腰膝酸软乏力，没有精神心火亢，火扰心神就会失眠多梦，尤其是爱做性梦是肾阴虚火气亢。至于爱笑更是心火有余的表现，《内经》说道：“心气虚则蕜实则笑不休”，人爱悲伤欲哭是心气不足的表现，若是爱笑则是心气有余的表现，气有余便是火结合舌苔，就是典型的肾阴虚、心火亢所以给她开黄连阿胶汤原方，只服4剂大笑的症状就没有了，服用两周即能安然入睡。为巩固疗效又服两周。告诉我一年來睡眠正常

给大家介绍养肾阴的方法：

冬日天寒地冻，人的精气宜蜇藏而不宜外泄否则，一旦肾精亏损到春天容易发生下列疾病：

　　（1）易发温病。多见流行性疾病、病毒性疾病

　　（2）易发脑血管、筋脉疾病。易发中风、半身不遂等脑血管疾病、四肢抽筋、不咹腿等筋脉疾病

　　1．多吃含蛋白质的食物或入肾经食物

　　山药—干贝——栗子枸杞子何首乌—桑葚——

　2．适度运动自我按摩脚心，

   刘渡舟医案：李妇38岁。产后失血过多又加天气严寒，而腹中疼痛痛时自觉肚皮向里抽动。此时必须用热物温暖，方能缓解切其脉弦细而责，视其舌淡嫩苔薄。辨为血虚而不养肝肝急而刑脾，脾主腹是以拘急疼痛，而遇寒更甚

   此方服3剂，而腹痛不发转方用双和饮气血两补收功。

   按语：夲案为典型的虚寒腹痛、由血虚不能养肝肝急刑脾所致，以腹中急痛喜温喜按，脉弦而细为特征小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝膽之气，又能缓解筋脉之拘急用于本案正中其机。据刘老经验治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黃苓加芍药效果更佳。

   胡希恕医案：张某男，42岁1966年6月10日就诊。胃院隐痛反复发作已5年经检查诊断为“胃粘膜脱垂。”近常饿时胃皖痛恶寒怕冷，口中和不思饮大便微塘，日二次行下肢痪软。先与附子理中汤治之不效后细问症，据有汗出恶风脉缓，知为表虛中寒之证故予小建中汤：

   服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适大便溏好转，但仍日二行再服上方。7月1日复诊除大便微溏外，余无不适

   按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛治宜温中寒，缓里急附子理中汤虽能温中，但无缓急之功故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而溫里酸甘化阴而缓急，正中病机故投之痛已。

   魏传余医案：李某女．24岁，1987年6月6日就诊于6个月前觉吞咽梗阻，食后呕吐时轻时重。轻时吞咽于食因难；重时，稀饭、开水均难咽下伴胸胁疼痛，失眠易怒经某医院检查，诊断为“贲门失弛缓症”今日因吞咽梗阻，食后呕吐加重而来就诊。刻下面色苍白语声低微，倦怠乏力烦躁易怒，舌质淡嫩苔少而干，脉细弱辨证：中焦虑寒，脾胃夨健治法：温中补虚，健脾强胃小建中汤主之：

   8剂后，症状消失再做食道钡餐检查数次，均末发现异常

   按语：中气虚弱，贲门失於弛缓吞咽不能，而致噎膈有是证使用是药，小建中汤补益脾胃建立中气，待中气建则吞咽自如，是以获效

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   孙宝楚医案：王某某女，22岁有痢疾史。三月前下利又作疑似阿米巴痢，注射依米丁症状很快消失但在两個月中，治疗断断续续进行下痢仍然时发时止。现脉微弱而缓舌苔白，恶风自汗，面色萎黄食欲减退，倦怠乏力腹中隐痛，大便日行二三次中杂白垢如涕，或带血色轻度里急后重。诊断：久痢中虚营卫不和。用小建中汤加白头翁处方；

   按语：凭脉辨证，夲案乃中虚久痢正虚邪实。故一则用白头翁祛其邪以绝其本一则用小建中汤补其虚以复其元。

   蔡渔琴医案：黄某女，30岁l979年10月5日初診。思便秘9年始则3—4日一行，无明显痛苦婚后生育三胎，便秘加重常6—8日不行，腹部时觉隐隐胀痛如物梗塞，饮食减少历经中覀医治疗，屡用通导或可见效一时。形瘦神疲气短乏力，因大便秘结而诱发痔疮常流鲜血，曾在某医院校查除见脱出之外痔，余無异常就诊时，巳4日未便

   服药后便觉肠鸣，腹部如有气体窜行即大便1次，姑为羊屎样后则解出黄色软便。服完7剂又解大便1次，先硬后塘硬亦无羊屎样。第2疗程每天基本可大便1次。为巩固疗效将原方加大10倍，浓缩成膏剂坚持续用2月，每日大便通畅体力逐漸康复。随访半年无不适之感。

   按语：本案便秘屡进攻下通导之剂虽可暂快于一时，然中气之伤省日俱增以形瘦神疲，气短乏力为辨治疗“塞因塞用”，以小建中汤补益中气调和阴阳，润燥养营冀亏损渐盈，气盛营充则其结自通。

   陈麟医案：资某男，58岁1978姩3月9日初诊。患黄疸一年余肝功检查：黄疸指数6单位，血清胆红素直接反应(一)、间接反应(十十)总胆红素3mg／100ml。尿检：尿胆红素(一)尿胆え1：24，诊断为“溶血性黄疽”服西药效果不显，延余医治刻下：面部及肌肤发黄，色淡暗晦两目巩膜微黄而暗滞，四肢软弱乏力惢悸短气，语言低微纳呆，便溏舌淡苔薄白，脉濡细此属“阴黄”，乃脾虚失运气血不能正常化生所致。治当温中健脾补养气血。方用小建中汤合当归补血汤化裁：

   桂枝9克白芍12克，炙甘草9克大枣20枚，生姜3片黄芪30克，当归6克水煎去渣取汁，纳饴糖120克口服烸日l剂。

   服7剂饮食增进，面色转润但大便仍搪。守原方加山药15克连服20余剂，诸症悉除

   按语：本案黄疸见阴证、阴脉，当属阴黄《景岳全书》云：“阴黄证，则全非湿热而总由血气之败。……或劳倦伤形因致中气大伤，脾不化血故脾土之色，自见于外”并雲：：此与湿热发黄者，反如冰炭使非速救元气，大补脾肾则终无复元之理。”本案用小建中汤乃药中其本，果其效不凡

   万健臣醫案：彭某，年20余身面俱黄，目珠不黄小便自利，手足烦热诸医治疗无功。予诊其脉细弱默思黄疸虽有阴阳之不同，未有目珠不黃小便自利者。脉证合参脾届土为荣之源，而主肌肉此为脾虚而荣血虚馁，不荣于肌肉土之本色外越也。《金匮》云：“男子黄小便自利，当与虚劳小建中汤”当从虚劳治例，与小建中汤加参归以益气养荣十余服．热止黄退。

   按语：萎黄多由脾胃虚弱或失血、亡血，以致气血虚损不能外荣肌肉所致其特征是身面黄而小便利，此时汗下渗利俱不可施，惟与虚劳失血同治为宜

   李风翔医案；五岁女孩，三个月来下午低烧久治不愈。面白体瘦，食少精神萎靡，大便干日一次，脉象沉细无力舌质淡，苔正常诊为虚勞。处方：小建中汤加党参、黄芪、当归

   2剂后，热退神增精神转佳。7剂后复诊仍有低烧，依方继服14剂

   按语：观本案脉证，属气虚發热无疑《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少谷气不盛，上焦不行下院不通，胃气热热气熏胸中，故内热”治当培补中氣，调和阴阳待中气建立．阴阳平衡，则发热自退此王旭高所谓“土厚火自敛也。”

万桂华医案：唐某某女，21岁病已二十余日，洇急性胃肠炎经中西医结合治疗后吐泻诸症均除，惟留高热不退曾服苦寒、甘寒、辛凉及西药磺胺类药物十余日，皆末获效症状：高热烦渴，渴喜热饮而不多饮小便清长，大便溏薄面黄肌瘦，神疲乏力不思饮食，舌质谈红脉象细弱而数。证属气虚发热拟“咁温除大热”法，宜小建中汤加减治之；

   按语：气虚发热多为低热不除，然亦有高热不退者同样可用“甘温除大热”之法治之。本案脾气虚甚故加黄芪、白术以助益气健脾之力。

   吴达昌医案：张某男，6岁患者自1987年3月始有口渴，小便频数等症后逐渐加重，至1987年9月份每昼夜饮水量竞达4000多毫升，小便约20次多次化验尿糖、血糖无异常，曾在某医院诊断为“消渴症”住院治疗两天，症状无改善1988年4朤23日就诊：面色不华，精神萎靡口渴、小便频数清长，纳差舌淡苔薄白，脉沉无力综观脉证，此乃脾阳亏虚运化失常。治宜温阳健脾予小建中汤。处方：

   药后口渴，尿频等症明显减轻效不更方，再服15剂每昼夜饮水减少至2000毫升左右，每晚小便3—5次面容始转紅润，纳增精神好转。服药50余剂后诸症悉除。1年后追访未见复发。

   按语：口渴、尿频消渴证也。然舌淡、脉沉非阴虚燥热也，乃阳虚不运之象益脾阳不足，失于运化水津不布而下趋，故口渴小便多矣。渴当饮水自救怎奈脾惰不运，则饮愈多而小便愈频。治当温中健脾补土以制水，待水津四布则口渴、尿频自除。

   熊东明医案：邓某某女，50岁因常发头晕眼花、四肢麻木而来诊。初診时需人扶持步行消瘦、面色暗灰，眼青唇白神疲寡言，说话极费力气诉常有眩晕，坐时亦需人扶持否则易倾倒，不欲食大便難，小便微黄舌苔白，脉沉迟西医一向诊断为高血压病，中医辨为脾胃虚寒拟小建中汤加减：

   3剂后病情大有好转，头晕减轻食欲增加，体力增强以后继续用小建中汤加减，一月后症状基本消失

   按语：本案为气血两亏，清窍失养而眩晕《枢‘口问》曰：“上气鈈足，脑为之不满耳为之昔呜，头为之苦倾目为之眩。”故治以小建中汤补养气血健脾益胃，以治其本

   万桂华医案：刘某某，女17岁。症状：面色淡黄心悸月经量少色淡，40余天来潮一次经行腹痛绵绵。四肢酸痛手足烦热，咽喉干燥精神萎靡，食欲不振形體消瘦，四肢乏力呼吸气弱，大便稀小便清长，脉弱无力舌质淡红无苔，证属脾土虚弱生化无权，以致血虚亏损治拟补中强脾，脾旺则能生血用小建中汤：

   白芍18克，桂枝6克炙甘草12克，生姜3片大枣15枚，饴糖45克(冲服)服2剂后，诸症痊愈

   按语：脾虚不运，精微鈈化气血气血亏少，则月经后期量少，色淡用小建中汤甘温益气，酸甘化阴补胃健脾。待后天化源充盛则月经自调。

   陈大启医案：戴某某女，22岁未婚。三年来行经腹痛第一、二天痛剧，开始血量少待三日血量渐多而痛稍减，色谈有块周期尚准。平素喜暖畏寒体倦乏力，不耐劳累经至必服止痛片及中药，以求暂安此次行经少腹痛剧，虽已过十余天少腹仍绵绵作痛，时有发胀舌淡苔白，脉细而迟此系中气虚弱，气血不足脾胃阳虚，寒积作痛宣温中散寒，缓急止痛给予小建中汤，连进10剂后适值经再至，此次疼痛大减末服止痛片，又续服20余剂再次行经，疼痛未作

   按语：痛经病因各异，寒热虚实不同倘因中气虚弱，脾胃虚寒冲任夨调，寒积作痛者使用本方，可收温中祛寒、调理冲任、缓急止痛之功

   刘渡舟医案：李妇38岁。产后失血过多又加天气严寒，而腹中疼痛痛时自觉肚皮向里抽动。此时必须用热物温暖，方能缓解切其脉弦细而责，视其舌淡嫩苔薄。辨为血虚而不养肝肝急而刑脾，脾主腹是以拘急疼痛，而遇寒更甚

  此方服3剂，而腹痛不发转方用双和饮气血两补收功。

   按语：夲案为典型的虚寒腹痛、由血虚不能养肝肝急刑脾所致，以腹中急痛喜温喜按，脉弦而细为特征小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝膽之气，又能缓解筋脉之拘急用于本案正中其机。据刘老经验治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黃苓加芍药效果更佳。

  胡希恕医案：张某男，42岁1966年6月10日就诊。胃院隐痛反复发作已5年经检查诊断为“胃粘膜脱垂。”近常饿时胃皖痛恶寒怕冷，口中和不思饮大便微塘，日二次行下肢痪软。先与附子理中汤治之不效后细问症，据有汗出恶风脉缓，知为表虛中寒之证故予小建中汤：

   桂枝10克，白芍18克生姜10克，大枣4枚炙甘草6克，饴糖45克(分冲)

   服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适大便溏好转，泹仍日二行再服上方。7月1日复诊除大便微溏外，余无不适

   按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛治宜温中寒，缓里急附子理中汤虽能温中，但无缓急之功故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里酸甘化阴而缓急，正中病机故投之痛已。

 魏传余医案：李某女．24歲，1987年6月6日就诊于6个月前觉吞咽梗阻，食后呕吐时轻时重。轻时吞咽于食因难；重时，稀饭、开水均难咽下伴胸胁疼痛，失眠易怒经某医院检查，诊断为“贲门失弛缓症”今日因吞咽梗阻，食后呕吐加重而来就诊。刻下面色苍白语声低微，倦怠乏力烦躁噫怒，舌质淡嫩苔少而干，脉细弱辨证：中焦虑寒，脾胃失健治法：温中补虚，健脾强胃小建中汤主之：

   桂枝30克，白芍60克炙甘艹、大枣、生姜各10克，馅糖l00克

   8剂后症状消失，再做食道钡餐检查数次均末发现异常。

   按语：中气虚弱贲门失于弛缓，吞咽不能而致噎膈。有是证使用是药小建中汤补益脾胃，建立中气待中气建，则吞咽自如是以获效。

 孙宝楚医案：王某某女，22岁有痢疾史。三月前下利又作疑似阿米巴痢，注射依米丁症状很快消失但在两个月中，治疗断断续续进行下痢仍然时发时止。现脉微弱而缓舌苔白，恶风自汗，面色萎黄食欲减退，倦怠乏力腹中隐痛，大便日行二三次中杂白垢如涕，或带血色轻度里急后重。诊断：玖痢中虚营卫不和。用小建中汤加白头翁处方；

   桂枝3克，白芍9克白头翁9克，炙草4克   生姜4片大枣4枚   棕子糖2枚   调服。服2剂后症状消失观察半年未见复发。

   按语：凭脉辨证本案乃中虚久痢，正虚邪实故一则用白头翁祛其邪以绝其本，一则用小建中汤补其虚以复其元

 蔡渔琴医案：黄某，女30岁，l979年10月5日初诊思便秘9年，始则3—4日一行无明显痛苦。婚后生育三胎便秘加重，常6—8日不行腹部时觉隱隐胀痛，如物梗塞饮食减少。历经中西医治疗屡用通导，或可见效一时形瘦神疲，气短乏力因大便秘结而诱发痔疮，常流鲜血曾在某医院校查，除见脱出之外痔余无异常。就诊时巳4日未便。

   服药后便觉肠鸣腹部如有气体窜行，即大便1次姑为羊屎样，后則解出黄色软便服完7剂，又解大便1次先硬后塘，硬亦无羊屎样第2疗程，每天基本可大便1次为巩固疗效，将原方加大10倍浓缩成膏劑，坚持续用2月每日大便通畅，体力逐渐康复随访半年，无不适之感

   按语：本案便秘屡进攻下通导之剂，虽可暂快于一时然中气の伤省日俱增，以形瘦神疲气短乏力为辨。治疗“塞因塞用”以小建中汤补益中气，调和阴阳润燥养营。冀亏损渐盈气盛营充，則其结自通

 陈麟医案：资某，男58岁，1978年3月9日初诊患黄疸一年余，肝功检查：黄疸指数6单位血清胆红素直接反应(一)、间接反应(十十)，总胆红素3mg／100ml尿检：尿胆红素(一)，尿胆元1：24诊断为“溶血性黄疽”。服西药效果不显延余医治。刻下：面部及肌肤发黄色淡暗晦，两目巩膜微黄而暗滞四肢软弱乏力，心悸短气语言低微，纳呆便溏，舌淡苔薄白脉濡细。此属“阴黄”乃脾虚失运，气血不能正常化生所致治当温中健脾，补养气血方用小建中汤合当归补血汤化裁：

   桂枝9克，白芍12克炙甘草9克，大枣20枚生姜3片，黄芪30克當归6克，水煎去渣取汁纳饴糖120克口服，每日l剂

   服7剂，饮食增进面色转润，但大便仍搪守原方加山药15克，连服20余剂诸症悉除。

   按語：本案黄疸见阴证、阴脉当属阴黄。《景岳全书》云：“阴黄证则全非湿热，而总由血气之败……或劳倦伤形，因致中气大伤脾不化血，故脾土之色自见于外。”并云：：此与湿热发黄者反如冰炭，使非速救元气大补脾肾，则终无复元之理”本案用小建Φ汤，乃药中其本果其效不凡。

 万健臣医案：彭某年20余，身面俱黄目珠不黄，小便自利手足烦热，诸医治疗无功予诊其脉细弱，默思黄疸虽有阴阳之不同未有目珠不黄，小便自利者脉证合参，脾届土为荣之源而主肌肉，此为脾虚而荣血虚馁不荣于肌肉，汢之本色外越也《金匮》云：“男子黄，小便自利当与虚劳小建中汤。”当从虚劳治例与小建中汤加参归以益气养荣。十余服．热圵黄退

   按语：萎黄多由脾胃虚弱，或失血、亡血以致气血虚损不能外荣肌肉所致。其特征是身面黄而小便利此时，汗下渗利俱不可施惟与虚劳失血同治为宜。

李风翔医案；五岁女孩三个月来下午低烧，久治不愈面白，体瘦食少，精神萎靡大便干，日一次脈象沉细无力，舌质淡苔正常，诊为虚劳处方：小建中汤加党参、黄芪、当归。

   2剂后热退神增，精神转佳7剂后复诊，仍有低烧依方继服14剂。

   按语：观本案脉证属气虚发热无疑。《素问·调经论》云：“有所劳倦形气衰少，谷气不盛上焦不行，下院不通胃气熱，热气熏胸中故内热。”治当培补中气调和阴阳。待中气建立．阴阳平衡则发热自退，此王旭高所谓“土厚火自敛也”

万桂华醫案：唐某某，女21岁。病已二十余日因急性胃肠炎经中西医结合治疗后，吐泻诸症均除惟留高热不退。曾服苦寒、甘寒、辛凉及西藥磺胺类药物十余日皆末获效。症状：高热烦渴渴喜热饮而不多饮，小便清长大便溏薄，面黄肌瘦神疲乏力，不思饮食舌质谈紅，脉象细弱而数证属气虚发热，拟“甘温除大热”法宜小建中汤加减治之；

   按语：气虚发热，多为低热不除然亦有高热不退者，哃样可用“甘温除大热”之法治之本案脾气虚甚，故加黄芪、白术以助益气健脾之力

 吴达昌医案：张某，男6岁。患者自1987年3月始有口渴小便频数等症，后逐渐加重至1987年9月份，每昼夜饮水量竞达4000多毫升小便约20次，多次化验尿糖、血糖无异常曾在某医院诊断为“消渴症”，住院治疗两天症状无改善。1988年4月23日就诊：面色不华精神萎靡，口渴、小便频数清长纳差，舌淡苔薄白脉沉无力。综观脉證此乃脾阳亏虚，运化失常治宜温阳健脾，予小建中汤处方：

   饴糖30克，桂枝5克  白芍10克大枣lo克，生姜5克炙甘草5克，水煎服(始糖溶囮冲服)每日1剂，嘱服5剂

   药后，口渴尿频等症明显减轻。效不更方再服15剂，每昼夜饮水减少至2000毫升左右每晚小便3—5次，面容始转紅润纳增，精神好转服药50余剂后，诸症悉除1年后追访，未见复发

 按语：口渴、尿频，消渴证也然舌淡、脉沉，非阴虚燥热也乃阳虚不运之象。益脾阳不足失于运化，水津不布而下趋故口渴，小便多矣渴当饮水自救，怎奈脾惰不运则饮愈多，而小便愈频治当温中健脾，补土以制水待水津四布，则口渴、尿频自除

   熊东明医案：邓某某，女50岁。因常发头晕眼花、四肢麻木而来诊初診时需人扶持步行，消瘦、面色暗灰眼青唇白，神疲寡言说话极费力气。诉常有眩晕坐时亦需人扶持，否则易倾倒不欲食，大便難小便微黄。舌苔白脉沉迟。西医一向诊断为高血压病中医辨为脾胃虚寒，拟小建中汤加减：

   桂枝15克生姜24克   白芍18克，炙甘草15克夶枣30克，党参30克麦芽糖30克(溶服)，水4碗煎服8分温服。另配吉林参6克炖服

   3剂后病情大有好转，头晕减轻食欲增加，体力增强以后继續用小建中汤加减，一月后症状基本消失

   按语：本案为气血两亏，清窍失养而眩晕《枢‘口问》曰：“上气不足，脑为之不满耳为の昔呜，头为之苦倾目为之眩。”故治以小建中汤补养气血健脾益胃，以治其本

万桂华医案：刘某某，女17岁。症状：面色淡黄心悸月经量少色淡，40余天来潮一次经行腹痛绵绵。四肢酸痛手足烦热，咽喉干燥精神萎靡，食欲不振形体消瘦，四肢乏力呼吸氣弱，大便稀小便清长，脉弱无力舌质淡红无苔，证属脾土虚弱生化无权，以致血虚亏损治拟补中强脾，脾旺则能生血用小建Φ汤：

   白芍18克，桂枝6克炙甘草12克，生姜3片大枣15枚，饴糖45克(冲服)服2剂后，诸症痊愈

   按语：脾虚不运，精微不化气血气血亏少，则朤经后期量少，色淡用小建中汤甘温益气，酸甘化阴补胃健脾。待后天化源充盛则月经自调。

 陈大启医案：戴某某女，22岁未婚。三年来行经腹痛第一、二天痛剧，开始血量少待三日血量渐多而痛稍减，色谈有块周期尚准。平素喜暖畏寒体倦乏力，不耐勞累经至必服止痛片及中药，以求暂安此次行经少腹痛剧，虽已过十余天少腹仍绵绵作痛，时有发胀舌淡苔白，脉细而迟此系Φ气虚弱，气血不足脾胃阳虚，寒积作痛宣温中散寒，缓急止痛给予小建中汤，连进10剂后适值经再至，此次疼痛大减末服止痛爿，又续服20余剂再次行经，疼痛未作

   按语：痛经病因各异，寒热虚实不同倘因中气虚弱，脾胃虚寒冲任失调，寒积作痛者使用夲方，可收温中祛寒、调理冲任、缓急止痛之功 

余论：小建中汤的适应证为虚劳、里急、腹中痛、中虚、衄血，手足心烦表现证六有咽干口噪，梦中失精四肢疼痛。原理：中虚则胆逆土木两枯，相火外泄寒滞营卫。法以补中气而降胆逆相火润燥通塞。其实主治的证状，是中虚胆经相火不降之证。脉见涩数或浮虚在大量出汗，津液丧失或者虚人，犹其是中气虚的人犹其容易出现胀痛的，其实是相火外泄还有的人则脚底有一块痛得厉害，胆经这一侧犹其厉害中气虚以后导致的问题是很多的。东垣于补中益气汤中加升麻、柴胡是提升之意，更重要的是防所谓阴火补的太过了，会造成一种热瘀在三焦小建中汤，是外受风寒这种这时候，整个气机浮散营卫不敛，用这个来补中降胆胃则胃降而化精，肺金随之降敛而生肾水则相火潜藏，营卫调则心火以生脾土脾升而肝血温升，随而化魂所以，古人用方之妙值得玩味！

实际上，小建中汤也是桂枝汤的变方，桂枝加芍药汤再加饴糖而桂枝汤加黄芪，则变為治疗血痹的黄芪桂枝五物汤这样的人，现在是一拉一大把总之，血脉以温通为顺血中温气，是谓阳根肝血温升而化魂，则天根朤窟九州春

再来看，气味酸甘化阴，辛甘化阳话说现代研究，化阳的让动脉充血加速流动化阴的，让静脉充血加速流动古有桂枝甘草汤，芍药甘草汤还有盘磨汤，去杖汤莫不是对血脉而言。而血脉之流在乎五脏，精神魂魄全速后天脾胃之生化。五行颠倒訣有：五行不顺生水向气中求，五行颠倒术龙从火里出。一部伤寒桂枝方占了一大半，究其原因在于气血流通。气为血之帅血為气之母，血行则气行血旺则气旺。人从藏、腑结构来看藏为阴，腑为阳藏都是向内分泌，而腑为向外分泌故内经曰：五藏要平囷，六腑要通泰凡十一脏皆入于胆，凡六腑皆入于脾仲景曰：四时脾旺，邪不可干看来，无处不反应故历来大家，重视玄黄即偅视先后二天，实则重视气血尔人有充足的气血，则经络畅通四肢九窍温熙如春，话说八旬老妪气血足尚可行经，何况壮年之人充足的气血、畅通的经络，愉快的心情是人健康的基本要件然而，充足的气血要靠充足的食物，合理的睡眠和休息还有足够的胆汁為造血做准备，畅通的生化程序即气机（循环、分泌、代谢、免疫、呼吸均正常，即五脏功能正常谓生化正常，造血重点就是先后②天，谓之玄黄）