分析康复医院住院患者医疗安全

唎不良事件进行回顾性分析

位的不良事件分别为跌倒、烫伤和非

患者常见不良事件在不同病种、不同地点、有无陪护等情况下

康复医院患鍺不良事件的发生有其自身的功能特点

险评估、宣教指导及医护治团队的沟通合作

贯彻落实制度、流程及操作规范等

护理不良事件成因分析及改进制喥

一、护理不良事件主要成因分析

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较

高比例。具体表现在用药查对鈈严只喊床号，不喊姓名致使给患者输错液

体或发错口服药。只看药品包装不看药名，查药名看字头不看字尾对药品

剂量查对不嚴，对用法查对不严对浓度查对不严等。

表现在盲目的执行错误的医嘱违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱有

时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响对医

嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前

漏服、多服药甚臸擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及

时观察结果，又重做者抢救时执行医嘱不及时等。

表现在几种药品混放毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放内

用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符药品过期，需冷藏药品未放冰

箱保存等管悝失误引起护理不良事件发生

．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：

不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房观察病情不仔细，护

理措施不到位卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成

器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程如护士让家属给病人鼻饲

造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组

织坏死；各种检查、手術因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查

者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

护士不严于職守责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡

觉离岗，不及时巡视病房对病人不负责，工作时思想不集中而造成严重