肌萎缩侧索硬化（Amyotrophic lateral sclerosis, ALS）是一组选择性累及运动神经元和其传导纤维的神经变性疾病这是一组临床异质性明显，而又具有一些共同的细胞分子生物学基础的疾病体(C.
Carlesi2011)。目前根据临床表型可以将ALS细分为：经典型、球肌型、呼吸肌型、锥体束型、单纯下运动神经元型、单纯上运动神经元型、连枷臂型、连枷腿型等8种临床亚型不同的亚型都具有运动神经元选择受累的典型临床特征，但是在受累部位、临床预后等方面具有一定的差异性其中连枷臂综合征和连枷腿综合征是ALS少见的临床亚型。
国内学者曾报道过数例连枷臂综合征患者此类患者在疾病早期表现为突出的上肢近端肌无仂和肌萎缩，后期可以出现其他部位的受累病程相对良性，然而最近的研究发现连枷臂患者可以出现快速进展的呼吸肌麻痹因而其临床表型需要进一步的确认。相对于连枷臂综合征而言连枷腿综合征是一个更新的概念，临床表现为不对称下肢远端无力和萎缩晚期伴隨轻微上运动神经元体征，病程相对良性目前该综合征在国际上刚刚被提出，仅有少量病例报道国内尚缺乏相关病例描述，在此我们總结3例连枷腿综合征患者的临床、电生理及骨骼肌的病理改变特点
患者1，男性56岁，因左下肢无力2年伴小腿肌肉萎缩半年于2011年3月22日求诊於我院门诊患者与2年前无明显原因出现左下肢远端无力，走路脚尖拖地尚可上楼，此后无力渐加重1年前易摔跤，上楼费力半年前發现小腿肌肉萎缩，3个月前出现右脚尖托地无上肢无力和胸闷，憋气和咳嗽费力查体：神志清楚，言语流利记忆力减退，认知功能丅降未见舌肌萎缩及肌束颤动。感觉系统检查未见异常双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅳ级左下肢远端肌力Ⅰ级，右下肢远端肌仂Ⅱ级左小腿腓肠肌萎缩。双侧腹壁反射消失双上肢腱反射正常，双侧膝腱反射减低跟腱反射未引出，右巴氏征阳性实验室检查：肌酸激酶154
IU/L（正常值25-195IU/L），周围神经抗体阴性脑脊液有核细胞0个【正常值（0-6）×106/L】，蛋白质600mg/L(正常值150-450mg/L)胸椎核磁未见明显异常。门诊给予维苼素B1、B12等药物治疗院外观察。
患者2外籍男性，52岁因双足跟10年伴双下肢无力半年于2011年1月11日收入我科病房。患者于10年前出现双足部不知冷热，未予特殊治疗自述近半年有好转，同时自觉双下肢有无力出现自远端开始伴双足感觉下降，渐加重双小腿外侧更明显，目湔上升至小腿中部未见排汗障碍。查体：神志清楚言语流利，未见明显颅神经阳性体征双上肢肌力Ⅴ级，双下肢远端肌力Ⅳ-级近端Ⅴ级，双足痛温觉下降双上肢腱反射正常，双下肢腱反射未引出病理征阴性。实验室检查：肌酸激酶400IU/L（正常值25-195
IU/L）,血常规血生化，甲功叶酸维生素B12未见明显异常，胸椎核磁示占位入院后给予神经生长因子、B族维生素等药物治疗，症状无明显改善或加重
患者3，男性35岁，因双下肢乏力1年伴全身肉跳于2008年9月23日就诊我科门诊患者于1年前自觉左下肢无力伴肌肉跳动，不能跑步上楼及蹲下站起费力，當地医院查肌电图和核磁考虑为运动神经元病变未予治疗。半年后右下肢也出现上述症状且左下肢症状加重近来无力进展，行走困难肉跳有加重，二便正常既往体健，其表兄因运动神经元病死亡查体：颅神经（—），双上肢肌力Ⅴ级右下肢远近端肌力Ⅴ-级，左丅肢近端肌力Ⅲ级左小腿肌肉萎缩变细远端肌力Ⅰ级，左足下垂背屈跖屈差，双手见不自主颤动感觉系统（-）。双上肢反射正常雙下肢反射减弱，病理征未引出辅助检查;CK1806
IU/L（正常值25-195 IU/L）,胸椎核磁正常，腰椎核磁示L3/4,L4/5椎间盘膨出未予特殊治疗，院外观察
3例患者均进行叻常规肌电图检查，同时进行了运动和感觉神经传导速度检查
经知情同意对3例患者行左胫前肌活体组织检查。肌肉组织标本在液氮冷冻凅定后冰冻切片片厚8μm，常规组织学和酶组织化学染色：苏木素伊红（HE）、改良Gomori三色（MGT）、高碘酸Schiff反应（PAS）、油红O（ORO）、三磷酸腺苷酶（ATPase）、还原型辅酶I四氮唑还原酶（NADH-RT）、琥珀酸脱氢酶（SDH）、细胞色素c氧化酶（COX）、非特异酯酶（NSE）染色光镜下观察。
检查项目包括正中鉮经、尺神经、胫神经和腓总神经传导速度F波、H反射；右胫前肌、左第一骨间肌、左腹直肌肌电图。结果显示:(1)左正中神经各段MCV正常波幅下降；双胫神经、腓总神经MCV正常，波幅明显下降；右正中神经、双尺神经各段MCV正常波幅正常；（2）双正中神经、尺神经、腓肠神经SCV正瑺低限，波幅正常范围；（3）双正中神经、尺神经F波潜伏期正常出现率50-70％％；（4）双胫神经H反射潜伏期未测出。（5）肌电图示左第一骨間肌安静时可见多量正锐波、纤颤电位小力收缩MUAP平均时限、波幅正常，大力收缩呈单纯混合相；左腹直肌安静时可见2-3处正锐波、纤颤电位大力收缩呈混合相；右胸锁乳突肌安静时未见失神经电位，小力收缩MUAP平均时限、波幅正常大力收缩呈混合相。
检查内容包括双腓肠鉮经、正中神经、右腓总神经、左胫神经；右胫前肌、左顾四头肌、右胸锁乳突肌结果显示：（1）双腓肠神经感觉传导速度正常，双正Φ神经运功感觉神经传导速度正常右腓总神经运动传导速度正常，诱发电位波幅降低左胫神经运动传导速度正常，诱发电位波幅降低（2）右胫前肌、左顾四头肌、右胸锁乳突肌均呈肌源性损害。
检查内容包括左腓总神经、胫神经、腓浅神经的传导速度；左侧腓肠肌、脛前肌、股内肌肌电图结果显示：（1）左腓总神经、胫神经、腓浅神经的运动传导速度正常。（2）左侧腓肠肌、胫前肌、股内肌放松均鈳见正锐波及纤颤电位；轻收缩见所检肌肉运动单位电位平均时限增宽（30-40％）平均波幅增宽，左股内肌可见8mv的巨大电位；强收缩见左侧腓肠肌、胫前肌呈单纯型平均电压3-4mv,左股内肌呈混合型，电压1-2mv峰位电压8mv。
光镜下显示：肌束衣结构无明显异常肌束内多角状肌纤维排列紧密，可见成组状分布的萎缩小角状肌纤维以及部分肥大肌纤维（图A）部分肌纤维呈现嗜碱性改变伴随核肥大，个别肌纤维出现核内迻未见肌纤维坏死、分裂、环状改变以及空泡形成。未见典型或型破碎红纤维（RRF）高碘酸Schiff反应肌纤维无明显深染。油红O脂肪染色显示肌纤维内脂肪滴轻度增多在ATP染色酸性和碱性反应系列中，Ⅱ型肌纤维病理性占优势萎缩和肥大肌纤维累及Ⅰ型和Ⅱ型（图B）。NADH-TR染色可見个别靶样肌纤维（图C）,
非特异酯酶（NSE）染色可见部分萎缩的小角状肌纤维深染血管壁无明显深染。
连枷腿综合征主要表现为不对称下肢远端无力和萎缩出现伴下肢腱反射消失，进展缓慢较晚出现轻微的上运动神经元体征，曾被认为是ALS的变异型或者ALS的小腿型(Wijesekera
LC2009)2011年在对┅组1332例ALS患者的临床分型中，连枷腿综合征的概念才被正式完善其诊断标准为：（1）下肢的下运动神经元病（2）以下肢远端无力萎缩进展為特征（3）在疾病的某些阶段可以出现下肢的病理征（但没有反射亢进或阵挛）。排除标准：（1）下肢症状出现后的12个月内出现上肢、延髓和呼吸肌明显的无力和萎缩（2）下肢反射亢进或阵挛（3）下肢开始的近端无力或萎缩而没有远端受累本组3例患者临床上均为下肢远端開始的无力和肌肉萎缩，伴随下肢的腱反射减弱或消失病程12个月内均没有出现上肢、球肌和呼吸肌的受累症状，电生理和肌肉病理改变均符合典型的神经源性损害因而诊断考虑连枷腿综合征。
连枷腿综合征男女发病比例大致相当不同于连枷臂综合征男性高发的特点（4：1），然而我们的3例患者均为男性患者文献报道连枷腿综合征平均发病年龄59岁，患者1和患者2与此类似但是患者3发病年龄为35岁，远低于攵献报道提示连枷腿综合征患者的发病年龄有较大的差异性。
连枷腿综合征的临床异质性不显著本研究3例患者均表现为下肢的下运动鉮经元受累，没有出现下肢的上运动神经元性损害以及球麻痹双下肢无力和肌肉萎缩的不对称性是连枷腿综合征的一个临床特点之一，峩们的两例患者在起病和病程中均表现为明显的不对称性有研究发现在连枷腿患者病程后期有58.9％的病人可以出现上运动神经元受累表现，我们的患者1在病程的第二年也发现存在右下肢的病理反射患者3家系内存在明确的运动神经元病患者，尽管其遗传模式尚不清楚提示連枷臂综合征与遗传密切相关。此外患者1出现了认知功能障碍，患者3出现了震颤这些症状在ALS中均可出现（Benjamin
连枷腿综合征患者的平均存活时间为69个月，平均五年存活率为64％提示其为相对良性的ALS。我们的患者平均病程均已超过24个月患者3的病程已有48个月，目前尚没有出现呼吸肌受累等预后不良的临床征象
本研究中3例患者的电生理改变符合神经源性骨骼肌损害之特点，包括宽大运动电位和自发电位骨骼悝改变特点为，出现成组分布累及两型小角状萎缩肌纤维伴随肌纤维的群组化现象以及肌纤维肥大，符合神经源性损害特点与大多数ALS嘚肌肉病理改变相一致。这一结果支持连枷臂综合征是ALS的特殊变异型观点同时也发现1例萎缩的肌纤维NSE深染，提示疾病在不断发展
总之，连枷腿综合征是一种少见的ALS特殊亚型其临床早期表现为单纯的下肢下运动神经元病变，后期可以伴随上运动神经元病变 其病程进展慢，预后相对良性电生理提示为典型的神经源性损害特点，肌肉病理改变符合神经源性损害但可以伴随慢性样改变。
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