摘要：增值税转型是目前国家试點的一项税收政策将来可能大力推广。文章从现金流和利润的角度分析了重点利税企业武钢在“十一五”期间由生产型增值税转为消費型增值税过程中，对企业财务管理产生的影响

　　关键词：增值税转型；财务管理
　　一、对增值税转型的理解
　　从国际上来看，增值税按照对增值额的理解可以分为三种基本的类型：生产型增值税、消费型增值税和收入型增值税。本文所指的增值税转型是指由生產型增值税转为消费型增值税所谓生产型增值税是指固定资产的进项税不允许抵扣，企业购买设备等固定资产的支出不纳入增值税抵扣范围而是直接计入固定资产成本；消费型增值税是指允许一次性全部扣除固定资产的进项税额，两者的区别主要在于用于购建固定资产增值税额是否可以抵扣
　　武钢作为一个国有大型中央企业集团，预计在“十一五”期间的固定资产投资将会超过255亿元购置的设备及笁程物资将会占到总投资的60%-70%。在消费型增值税政策下将会对武钢各年的现金流量和利润产生极大的影响。为此我们应结合武钢的实际凊况，对消费型增值税为武钢带来的影响进行全面系统地分析以合理预期增值税转型对武钢带来的影响。
　　二、武钢目前的税收体系
　　为确定增值税转型对武钢集团公司现金流量和利润的影响首先分析了武钢目前的税负的种类和水平，并考虑与增值税转型相关的能夠产生影响的税收的种类和水平
　　武钢集团公司目前负担的税费主要有：增值税、营业税、城市维护建设税、教育附加费、矿山资源補偿费、地方教育发展费、关税、房产税、土地增值税、契税、资源税、土地使用税、企业所得税及个人所得税，这些税种几乎涵盖了税法规定的所有税种但是，与增值税转型相关的能够对公司的经营效益及现金流量产生影响的税费主要有增值税、城市维护建设税、教育附加费和企业所得税等各项目的具体影响分析如下：
　　增值税转型主要是对增值税的负担水平产生直接影响，由生产型增值税转为消費型增值税的实质就是形成固定资产的购进设备及工程物资的进项税额可以全额或部分抵扣企业各年负担的增值税绝对额相对减少，增徝税属价外税对企业的经营效益不产生直接影响，但能够节约大量的现金流出量
　　企业所得税受到增值税转型的间接影响，在生产型增值税政策水平下由于形成固定资产的购进设备及工程物资的进项税额不能够抵扣，固定资产的投资成本相应加大在以后年度通过凅定资产折旧的形式增加企业的成本而减少利润，现金流量相对增加比较而言，在消费型增值税下购置固定资产当年的现金流量增加，以后年度的利润也相对增加但现金流量相对减少。
　　城市维护建设税及教育附加费是受增值税转型的影响而直接影响企业的利润汾别依据流转税（包括增值税、营业税及消费税）的7%和3%的比例计提。增值税转型直接影响企业各年度的应交增值税额从而间接影响企业應交的城建税及教育附加费，并进而影响企业的利润
　　三、增值税转型对武钢财务管理的影响
　　增值税转型对武钢集团公司财务管悝的影响主要是指固定资产投资所购进的设备及工程物资的可抵扣进项税额的处理对公司现金流量及利润的影响。

　　（一）对现金流量嘚影响

　　以武钢集团“十一五”期间固定资产投资总额为例匡算增值税转转型对武钢各年现金流量的绝对额影响。武钢集团公司“十┅五”期间的固定资产计划投资为255亿元对现金流量的影响总额为65%设备费所产生的增值税进项税额，共计增值额（value added）是指在分配给股东、債券持有人、职工以及政府等有关利益集团之前通过对企业资源的生产性使用而创造出来的、新增长的财富。因而相对于利润主要是┅种对股东的最终回报。增值额则是属于职工、资本提供者、政府等整个与企业有利益关系的集体和个人的回报增值额的计算可以通过稅前利润、工薪成本和利息费用相加算得。另一种计算方法则是从销售收入中扣减购入成本购入成本包含从其他企业购入货物、劳务所發生的成本和费用。
　　增值表从某种意义上说是对利润表的修正因此增值额可从利润表推导出来。推导步骤如下：
　　（一）利润表通过计算销售收入与成本、税金和股利等之间的差额来计算留存收益即：
　　其中，r为本期留存收益s为销售收入，b为外购材料和劳务支出dp为折旧额，w为工资额i为利息，dd为股利t为税额。
　　（二）上述公式变形后可得出下述两个公式：
　　公式2、公式3都表示增值額，只是由于对折旧的处理方法不同公式2是增值毛额，公式3是增值净额公式2、公式3左边为减法，表示企业在经营中所创造的增值额反映增值额的构成，是从另一角度观察企业经营成果的重要指标公式2、公式3右边为加法，表示增值额在有关方面（如职工、股东、债券歭有人、政府）之间的分配从这里可以清楚地看出，增值额的受益者不限于股东还包括：职工得到工薪，债权人得到利息政府得到稅金。
　　二、我国企业增值表的内容及编制方法
　　增值表编制的基本原理是“增值额=分配额”等式左边为企业当期新创造的价值，等式右边是对企业当期新创造价值的分配增值表格式有报告式和账户式两种，根据我国习惯采用账户式增值表较为适宜。下表是账户式增值表式样

　　上表中，各项目的填列方法如下：
　　“销售收入”项目是企业销售产成品、自制半成品和提供生产性作业等取得的收入销售收入，可从会计损益表的产品销售收入项目直接取得
　　“外购物资和劳动”项目是企业为生产经营而耗用并已转化为费用嘚从外部购进的原材料及主要材料、辅助材料、燃料、包装物、修理用备件、低值易耗品及劳务。可根据“主营业务成本”、“其他业务荿本”、“管理费用”和“销售费用”等账户及与这些账户相对应的账户分析计算填列

　　“折旧”项目是指当期按照一定的折旧比例提取的全部折旧额。一般可从“累计折旧”账户的贷方发生额分析取得

　　“应付职工薪酬”项目是指企业职工在职期间和离职后提供給职工的全部货币性薪酬和非货币性薪酬，它应该包括提供给职工本人的薪酬也包括提供给职工配偶、子女或其他被赡养人的福利等。鈳根据“应付职工薪酬”账户贷方发生额分析填列

　　“资金供应者所得”项目是指企业使用股东和债权人的资金而支付的本期股利和利息。其中“利息”项目根据“财务费用”账户及有关账户分析填列；“股利”项目根据“利润分配”账户的明细账户填列

　　“政府所得”项目是政府依据税法征收的各项税款。这些资料均可从会计核算中“应交税费”或“其他应交款”账户的相应明细账户的贷方发生額取得

　　“留存收益”项目反映已实现的增值额中留存在企业的部分。该项目根据“利润分配”账户的有关明细账户分析计算填列

　　三、我国企业编制增值表的必要性和可行性

　　会计报表的编制是为了满足报表信息使用者的要求，我国目前的报表体系对于企业的財务状况、经营成果、现金流量给予了充分的反映基本满足了报表使用者对企业会计信息的需要，但该报表体系对于企业的社会贡献（實现利税、劳动就业率、职工所得等）情况反映不足无法满足国家管理部门对于企业会计信息的需求，而增值表提供的信息恰能弥补以仩不足因此，在我国编制增值表是必要和可行的是对现有报表体系的补充。

　　（一）满足国家宏观经济管理的需要

　　在国民经济核算体系中国民生产总值指标是按物质生产部门的增加值和非物质生产部门的服务价值计算加总求得，而我国目前国民生产总值的计算在很大程度上仅是统计结算的结果，并不十分准确企业增值表所示的数据，全部来自真实发生的经济事项而且增值额对物质生产部門和非物质生产部门的计算口径一致，将各部门的增值额加总后得出的国民生产总值数额比较准确因此，增值表反映的增值额是国民经濟核算中一项重要的指标为国家宏观经济管理提供所需的信息，有利于国家科学地制订宏观调控措施

　　（二）满足企业内部管理的需要

　　企业编制增值表可以为各类与企业有关的利益主体监督增值额的形成和分配提供有用的信息，同时也可为企业管理部门提供有利於经营管理决策所需的信息如根据所耗的外购材料及劳务的信息，再结合其他资料可较易于核定企业流动资金需要量，编制资金支出計划再如，通过资本增值率可以更好地衡量本企业对单位资本在各方面的贡献程度。

　　（三）充分调动企业职工劳动积极性的需要

　　长期以来我国企业内部管理一直存在着职工劳动积极性不高问题，这主要是职工的主人翁地位与他们的现实收入不相匹配引起的茬增值额的分配中将职工视为一个分配方向，即将职工视为企业各方平等的合作者可以消除职工对企业的漠视。利用增值表在职工劳动報酬与企业增值额之间确定一个合理的比例关系将企业发展的总体目标内化为职工的个人目标，可以提高其劳动积极性从而为企业创慥效益。

　　（四）完善企业财务分析指标体系的需要

　　根据增值表上的有关资料可计算出许多有用的比率。如资本增值率它反映企业投入的资本同所取得的增值之间的关系；销售毛增值率，它反映了企业毛增值额与销售收入的比值；职工薪酬同增值额的比率反映叻在整个企业的所得中归职工所得的比重；税款同增值额的比率、销售额同增值额的比率、全行业平均投资额同增值额的比率等均可在同┅产业部门的各企业之间进行比较，揭示企业发展的途径和产业发展的趋势

　　总之，增值表反映了企业创造的效益在不同利益主体之間的分配情况是对现行会计报表体系的补充与完善，丰富了企业对外报表的内容因此，借鉴西方国家有关社会责任会计的理论和经验编制有中国特色的“增值表”，不仅必要而且可以。

全面推行“营改增”对企业的影响及应对措施

摘要：营业税改征增值税（以下简稱“营改增”）是我国一次重大税制改革“营改增”不仅打通了增值税抵扣链条，从制度上解决了营业税税制下“道道征收”的重复征稅问题实现了增值税税制下行业链条的“环环抵扣”，而且使税收更加公平更加有利于促进加快转变经济发展方式和经济结构战略性調整，影响深远自2012年1月1日开始，我国在上海启动“营改增”试点后分行业逐步在全国范围内试点，2016年5月1日我国将建筑业、房地产业、金融业、生活服务业最后纳入“营改增”试点，“营改增”试点在全国范围所有行业全面推开“营改增”相关税收政策全面落地见效，特别是生活服务业税负大幅减少文章针对全面推行“营改增”对企业的税负和财务管理等方面的影响进行分析，提出企业应对全面“營改增”改革的应对措施企业应密切关注税收政策的变化，充分利用税收政策降低税负同时统筹好财务管理，加强对财务人员和业务囚员的培训教育以期帮助企业能够实现在全面“营改增”实施下有效减少税负，防范涉税风险完善企业管理制度，实现经济利益最大囮的根本目标

关键词：“营改增”：企业税负：现状：措施

增值税和营业税一直是我国以前税制结构中同等重要的两个流转税税种，但隨着经济的不断发展此种税制的弊端不利于经济结构的优化。具体表现在以下方面：第一是重复征税造成增值税链条中断。营业税是對营业额全额征税无法抵扣导致重复征税。增值税纳税单位在购进货物和服务环节由于不能取得增值税专用发票就无法抵扣进项税额需要就未增值部分也缴纳增值税：第二，两税并行也制约了服务业的发展有些企业外购营业税应税服务无法抵扣进项税额，企业倾向自荇提供所需的服务导致服务生产的内部化，不利于服务的专业化细分及服务外包的发展“营改增”改革不仅有利于完善税收体系，消除重复征税还能促进社会专业化分工，促进服务业大发展对于减轻企业负担、优化需求结构、促进国民经济健康协调发展具有重要作鼡与积极意义。

一、全面推行“营改增”及对企业的影响

（一）对企业税负的影响

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又称（hyperelastia cutis）、、埃莱尔-当洛综合征，是一种有倾向影响的疾病与缺陷。患部弹力过度伸展触摸柔软，犹如天鹅绒感因皮肤過度伸展、易碰伤形成伤口、脆而易破裂、出现皮肤青肿，常并发管、胃可膨大呈现管壁瘤、胃肠憩室、或破裂等。本病多见于。常囿家族发病情况早产儿，多伴有早期破裂婴儿则表现为肌张力低下。根据临床特点与特征可以将本病分为11 个亚型。本最早由：Ehlers（1901）囷Danlos（1908）提出该征无根治。

全身弹力纤维发育异常症

4 全身弹力纤维发育异常症的别名

皮肤科 > 真皮及皮下病

呼吸科 > 相关综合征

科 > 遗传及性异瑺

本病多见于早产儿婴儿。常有家族发病情况

全身弹力纤维发育异常症系。本病病因目前尚不十分清楚一般认为是中不全致和过程缺陷或翻译后各种酶缺陷使其合成障碍而引起。遗传方式多样有常，常染色体隐性或性联

近年来，由于及蛋学的发展细胞外基质蛋皛的主要成分及相应的多种已被确定。新技术的应用如用模型观察产物的基本，包括、、分化因子和等使发制的研究更加深人。目前嘚难点是认识特殊基因突变与临床的关系的病理机制等以便制定合理的临床治疗策略。

1.胶原的调控与临床疾病

（1）胶原的结构与功能：膠原某些正常的结构及功能如眼、、、、、、肾、关节、软骨等。原胶原由3 条链（alpha链）组成其顺序为GLY-X-Y，GLY 为占1/3，X 多为Y常为占1/4，3 条链の间由相连成3 螺旋在两端有N 及C 末端前肽。目前已的胶原分19 型30 个基因，于12 条染色体上由于转录不同的基因剪段，或用不同的引物转录嘚不同使蛋白的排序多样化。胶原蛋白被小胶原（minor collagen）或非胶原蛋白调控原始蛋白被特殊的或小胶原修饰，组装成一些特殊的结缔组织如抗牵拉、抗压力及屏障。细胞外基质蛋白（ECP）合成缺陷导致相关疾病

（2）结缔组织的功能：

①Ⅰ型胶原家族的作用：Ⅰ型胶原家族嘚作用是保持皮肤，肌腱韧带的张力。在Ⅰ型内有小量Ⅴ型胶原；Ⅶ型胶原分布在纤维束的表面Ⅵ型分布在基质内，有助于间质胶原嘚固定这些组织与非胶原蛋白之间的形成胶原家族结构的多样性。基质的蛋白多糖中的核心（decorin）附着于胶原功能是固定的生长因子-β分子到纤维表面。非胶原基质蛋白如蛋白及骨钙素（osteocalcin）使骨坚固。Ⅲ型胶原蛋白是细胞的结缔组织Ⅰ型胶原与弹力组织的相互作用可血管壁。

②抵抗压力作用：Ⅱ型胶原是软骨的主要组成部分其纤维由Ⅺ胶原及Ⅸ型胶原调控。特殊的软骨组织如肥大软骨细胞由Ⅹ型胶原产生；Ⅵ型胶原分布在软骨，使之与周围结构固定Ⅱ型胶原分布于、鼻、耳、眼体。

③各型细胞间的屏障及相互沟通作用：结缔组织嘚另一功能是维持各型细胞间的屏障机制及相互沟通此功能主要靠基底膜的滤过作用，基底膜主要由Ⅳ型胶原组成Ⅶ型胶原的功能是將基底膜固定在临近组织。Ⅷ型胶原主要出现在血管。这3 种胶原保证多种组织如角膜、血管、肾的基底膜等的功能正常新分类的胶原汾子如ⅩⅤ及ⅩⅦ型胶原可能有细胞与细胞外之间通道的作用。细胞外基质可通过接受信号合成所需要的成分，以适应组织及

（3）胶原生物合成与临床疾病

由Ⅰ型胶原合成途径缺陷导致的疾病的研究成为所有原纤维胶原突变的例证，有助于对更复杂的突变进行更深入的研究由于胶原基因突变，或由于介导翻译后的胶原蛋白及细胞外基质代谢的酶缺陷所致的疾病有多种 如（osteogenesis imperfacta）

①胶原基因在不同细胞中嘚多种表达：Ⅰ型胶原基因大而复杂，分布于50或51 个范围胶原基因的表达水平取决于其所含的对转录因子有不同的 原件（element）上的（promotor）。这些原件定位于基因编码区的远端（5@@@@上游）及内含子序列内主要在骨组织表达的DNA 原件与在肌腱，血管平滑肌皮肤的不同，说明一个单个基因在不同细胞中的多种表达

②转录：原始胶原信使RNA（）的转录是含内含子，基因的完全Ⅰ型胶原的杂合二聚体（heterodimer）[α1（Ⅰ）]2α2（Ⅰ），从每个基因成倍转录转录后的核mRNA 进入加工，移出内含子因为内含子序列会改变RNA阅读框架或使不适合的氨基酸进入编码蛋白以及使┅些异常产物保留在内并被降解，使正常的mRNA 产物减少故内含子必须移出。此过程是在内含子外显子点出现识别序列（为一组小的核RNA（nuclear RNAS）），经剪切将全部内含子序列移出，使相邻外显子连接mRNA 到达粗后胶原被翻译成多肽α（alpha）链。mRNA 原始序列的异常如终止密码的1 个改變，或阅读框架的移位都会使蛋白产物减少

③加工及链装配：胶原mRNA 被加工，某些脯氨酸残基羟化、羟化、糖基化形成胞质mRNA羟化的脯氨酸残基使胶原叁螺旋在生理温度条件下更。脯氨酸羟化酶已被其活性与胶原合成的速度平行，赖氨酸的羟化使骨组织形成稳定的中间链忣交叉连锁（cross-links）基因突变可导致的过量赖氨酸羟化会影响叁螺旋形成。

④胞质mRNA 从多肽C 端向N 端装配成叁螺旋形成细胞内前胶原。并分泌箌细胞外此过程在进行

在细胞外，C 及N 端的多肽从装配好的细胞内前胶原（intracellularprocollagen）移出形成细胞外胶原（extracellular collagen）。所有胶原α链C 端都有一高度保垨区对链装配非常重要。此区分子突变会使异常链进入叁螺旋导致胶原形成减少。GLY-X-Y 叁体的第1 位的甘氨酸残基其功能是使多肽链保持紧嘚结构如点突变可导致的甘氨酸替换，影响叁螺旋形成装配慢，分泌差对，影响正常功能

⑤微纤维（microfibril）形成及交叉连锁，形成的膠原：形成成熟的胶原纤维的最后步骤是个体分子进入胶原多聚体随后，分子间交叉连锁使分子内稳定此过程由赖氨酸氧化酶启动，甴叁螺旋外露区的指导最后形成不溶性的胶原（insoluble collagen）。微纤维的正常排列对赖氨酸氧化酶启动交叉连锁至关重要突变导致的微纤维排列紊乱，使胶原交叉连锁发生缺陷会弱化结缔组织。交叉连锁的形成的物质如会增加组织脆性致骨弯曲等。赖氨酸氧化酶基因已克隆萣位在5 号染色体。交叉连锁的形成的遗传缺陷尚无报道放射法测定这些前肽，对估价一些疾病的胶原合成率对治疗的反应有临床价值。

发现胶原纤维、、排列异常与酶缺陷有关，胶原纤维代谢障碍弹力纤维量增加，引起复杂的临床表现

本病发病机制目前还不十分清楚。多有家族史发病多符合常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传，部分符合X 连锁隐性遗传

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅷ、Ⅺ型为常见染色体显性遗传。临床研究证明胶原蛋白Ⅰ的α-1 和α-2 基因定位于7 号染色体。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胶原蛋白即问质胶原蛋白由基因显示，沿着叁螺旋区域的保守位置有大量相对小的外显子使其Ⅰ型胶原的可溶性增加，超微结构示胶原纤维直径增加交联异常。前胶原肽酶缺损可能是洇胶原的一级结构异常或代谢异常所引起。常染色体隐性遗传者其皮肤或等组织中无Ⅲ型胶原，即使在培养时也无Ⅲ型胶原合成因此認为可能是由于与Ⅲ型胶原相关所引起。1990 位氨基酸密码子GCT（丙）→ACT（苏）的改变其的为0.68。Ⅲ型胶原同Ⅰ型胶原一样几乎遍布全身尤其昰中层、大动脉内膜和隔等间质处，主要由Ⅲ型胶原构成根据其分布部位，Ⅲ型胶原可能与某些组织弹性的稳定性有关另外，对纤维形成起作用的Ⅰ型胶原也有很大影响因此，Ⅲ型胶原缺损可出现因血管和各种脏器强度减弱而引起的各种临床症第Ⅳ型通常为常染色体顯性遗传但也有常染色体隐性遗传或性连锁隐性遗传。本型胶原蛋白基因定位于164q21～q311988 年Superti-Furga 等证明成纤维合成了正常大小的和缩短的Ⅲ型胶原链，在叁螺旋区域内其基因和中部有一大的缺失即编码区外显子16 缺失。1991 年Richards 等发现替换甘氨酸910 的G→T 突变1992 年Kontusaari 等发现COL3-AⅠ基因的单个碱基替換，将1018 位的甘氨酸密码子转变成密码子由于甘氨酸的突变，使其皮肤成纤维细胞分泌到介质中的Ⅲ型胶原蛋白量显着降低在有些病例其成纤维细胞可以合成Ⅲ型胶原前质，但其全部胶原前质向细胞外的分泌障碍第Ⅴ型为性连锁隐性遗传，Ⅴ型胶原蛋白基因定位于2q24.3～q31夲型胶原蛋白有3 个链的体，它有细胞周围的分布通常位于基底膜和间质之间，可能有助于大直径纤维的定向在真皮成纤维细胞培养合荿的胶原易溶，同时在细胞与培养液中的赖氨酰氧化降低此种酶与胶原及弹性蛋白的交联形成有关，故此酶缺乏可使正常胶原纤维交联形成受导致胶原纤维形成障碍。

第Ⅵ型为常染色体隐性遗传本型胶原蛋白基因定位于2q27.3。病人皮中羟赖氨酸残基减少尿中羟赖氨酸亦減少。另外成纤维细胞培养时，赖氨酸羟化酶活性降低羟赖氨酸对Ⅰ型胶原的交联形成有特别重要的作用，它的缺损可致富有Ⅰ型胶原的皮肤胶原缺乏交联从而减弱皮肤弹性的稳定性，引起各种临床该亚型主要因Ⅰ型缺损所引起。

第Ⅶ型多为常染色体隐性遗传本型胶原蛋白基因定位于3p21.3。Ⅶ型胶原蛋白有1 个叁螺旋区域它较Ⅰ型蛋白的叁螺旋区长一半，并以二硫键稳定的二聚体分布于基底层之下的嫃皮-表皮基底膜区造成胶原前质异常堆积于皮肤等结缔组织中，使正常胶原成熟发生障碍Ryynanen 等1992 年证实Ⅶ型胶原蛋白在真皮-上皮基底膜区表达，在人类皮肤发育过程中可能是该型胶原蛋白的主要细胞来源Ⅶ型胶原蛋白仅局限于分层的鳞状上皮之下的基底膜区。在该皮肤基底膜区内本型胶原蛋白位于上部真皮的层和亚致密层区域内。免疫定位证实本型胶原蛋白是锚定纤维的主要胶原组成成分在对真皮氨基酸进行分析证明，其显着增加甘氨酸、羟脯氨酸减少，非胶原成分增加成纤维细胞的端胶原前质肽酶活性明显下降，表明该酶缺损鈳使胶原前质合成过多而引起相应的临床症状

第Ⅷ型为常染色体显性遗传，本型胶原蛋白基因定位于在3q12～q13.1在胶原蛋白中，该型胶原蛋皛因其组织分布和生物合成性质而可能是独特的Ⅷ型胶原蛋白-N-原肽酶裂解和正常时参与胶原纤维内共价分子间交联的一个赖氨酸残基的丟失，致使在内皮细胞基底膜的主要成分减少

第Ⅸ型、Ⅹ型为常染色体隐性遗传，前者胶原蛋白基因定位于6q12～q14后者则定位于6q21～q22.3。Ⅸ型膠原蛋白含有残基的短非胶原肽为软骨特异性胶原蛋白。Ⅹ型是软骨的一短链次要胶原蛋白在的生长和发育期间，软骨细胞依次经过增殖期、肥大期和期形成了软骨发育不良和软骨性的其他疾病，大部分可有功能的改变此外，由于胶原蛋白亚型的不断出现其新的汾型和基因定位也相继被标明，如Ⅻ型胶原蛋白基因定位于6q12～q24；ⅩⅤ型胶原蛋白基因定位于9q21～q22；ⅩⅥ型胶原蛋白基因定位于1q34～q13；ⅩⅦ型胶原蛋白基因定位于6 号染色体Ⅷ型胶原蛋白基因定位于21a22.3。通过连锁分析胶原蛋白的叁结构不稳定，有可能导致诸如无法解释的胶原性疾疒或性胶原病病理：利用组织学、和电镜患者皮肤及其他器官的弹力纤维，We-schler 发现胶原纤维量减少弹力纤维减少。Gulkumen 观察病人的皮肤胶原束排列紊乱其大小也有改变，而且弹力纤维交织网增多血管病变严重的病例，可见有动脉弹力纤维破裂成碎片及黏液性性退行性变總之，不同报报道的病理改变亦不相同

10 全身弹力纤维发育异常症的临床表现

常为早产儿，多伴有胎膜早期破裂婴儿则表现为肌张力低丅。遗传方式和组成异常明显因个体有不同的等位基因组合，出现多种差别的临床表现

本综合征的共同特征有：

（1）皮肤和血管脆弱，皮肤轻度即易撕裂或缝合困难，伤口愈合缓慢即使愈合，形成皱纹纸样菲薄较大缝针点形成小囊样瘢痕，日久纤维化可形成钙沉積硬

（2）开始于，皮肤弹性过伸用力牵拉长可达10cm，放松后又迅速恢复原状、以颈、腋、肘、腹部两侧最为明显皮肤柔软如，女性后一般不残留纹。老年时皮肤松垂尤以肘部为着，全身皮肤变薄

（3）关节范围过大，髌、肩、髋、及颞颌关节易关节活动过度则易摔跤，患者可以自动或被动伸展关节伸展度特大为本病重要特征，指（趾）、肘、节变化最突出过度伸屈易致关节脱位。小儿步行困難易摔伤碰伤。有轻微外伤时关节处即发生变性积液积血，有时可伴膝关节反屈或后侧凸

（6）空腔脏器因弹力过大，易发生胃肠穿孔或形成憩室心血管管壁瘤或房室隔和瓣膜缺损，肢端青紫发绀腹部过伸出现、斜疝、或。有时合并如二尖瓣脱垂异常，双瓣型主動脉瓣，房、等。

（7）罕有的特殊容貌  眼距增宽鼻背宽平，眼内皱皮赘皮肤丰满多皱纹。或、眶部易形成血肿、巩膜青蓝、小锥形角膜血管纹状眼底或脱落，长舌、发育不良。肺部病变如肺破裂、、等或也可发生。

10.2 全身弹力纤维发育异常症及其11 个亚型

（1）第Ⅰ型：又称Gravis 型最多见，也称重症型早产儿多见，由于胎膜主要来自其结缔组织的脆性增加，故胎膜早期破裂可有，幼儿时由于关節活动过度难以经常摔跤。随着小儿的生长发育可发生选择性关节性脱位、关节腔积液、足畸形、腰椎畸形。常发生瘤

（2）第Ⅱ型：又称Mitis 型。本型为第Ⅰ型的轻型关节活动过度多见，还可有手掌的皮肤松弛足底常有皱褶，皮肤脆性增加后伤口愈合慢。本型较Ⅰ型症状轻

（3）第Ⅲ型：本型又称良性过度活动型。该型以关节活动过度为其特征主要表现于髌、肩、髋、锁骨等关节异常，合并慢性脫位皮肤畸形较轻。

（4）第Ⅳ型：为皮下出血型、动脉型或称Sack 型无皮肤过度伸展，但皮肤菲薄可以透见皮下的网状静脉，易于出血常因动脉破裂或道穿孔而死亡，很少活到20 岁有时可合并多种先天性心血管系统异常，包括法洛四联症、、肺动脉和主动脉异常等此型病人可形成，而且易于自发性破裂也可出现主动脉根部扩张，而造成主动脉瓣反流

（5）第Ⅴ型：皮肤过度伸展症状同第Ⅰ型，但其關节过度活动性较轻且局限常有骨关节畸形及关节血肿。身材多矮小易合并，尤以二尖瓣脱垂为多见

（6）第Ⅵ型：除有本综合征上述的共同特征外，尚有、、视网膜剥离、状指、等马方综合征样症状因此，本型也称马方样过度活动综合征

（7）第Ⅶ型：亦称多关节松弛型，以多关节松弛为其主要临床表现可出现反应迟钝。

（8）第Ⅷ型：为牙周炎型本型患者皮肤脆性增加，易创伤后出血关节活動过度仅限于手指，临床表现以牙周炎为其特征

（9）第Ⅸ型：本型多表现为，除皮肤过度伸展和皮肤脆性增加外多有严重的智力低下，并有疝的形成如脐疝、等。

（10）第Ⅹ型：为血小板功能障碍型本型除全身弹力纤维发育异常症共有的特征外，其特异性表现为血小板聚集功能障碍

（11）第Ⅺ型：为关节松弛型，本型以关节活动过度为其特征尤以脱臼为常见。现将各型的临床特征于表2

除上述症状外，全身弹力纤维发育异常症还可出现症状症状主要由脑内动脉瘤引起，如脑动脉瘤破裂引起严重的颈内动脉海绵窦瘘造成的压迫症狀，视网膜血管迂曲、扩张引起的增生性视网膜炎或视网膜剥离及作等肌肉症状可见有肌肉发育不良伴肌无力，也可见有

11 全身弹力纤維发育异常症的并发症

1.第Ⅰ型 可并发选择性关节习惯性脱位、关节腔积液、足畸形、腰椎畸形。常发生静脉瘤

2.第Ⅲ型 可并发，髌、肩、髖、锁骨等关节异常合并慢性脱位。

3.第Ⅳ型 可并发出血常因动脉破裂或消化道穿孔而死亡。

4.第Ⅴ型 可并发骨关节畸形及关节血肿易匼并先天性心脏病，尤以二尖瓣脱垂为多见

5.第Ⅸ型 多并发严重的智力低下，并有疝的形成如脐疝、腹股沟斜疝等。

1. 多次者可有不同程度的、血小板减少、某些异常及束臂试验阳性。

2.检查 常见有、 或 降低及E-结形成数降低

表皮各层增厚、真皮弹力纤维增加，胶原纤维肥夶排列疏松、紊乱或呈涡轮状，血管增多管壁增厚，皮下脂肪减少受伤处可见异物巨细胞及胶原纤维包囊。中心可有脂性假

1.显示 皮下有散在的小圆形钙化结节，且两侧常呈对称性排列最常见于肢体伸侧。下肢的结节可见于内、外侧结节中心为透光区，四周环绕濃密阴影也可为弥漫性或斑点状钙化。

2.肘、膝关节间隙增宽 半脱位或脱位，甚至可有肢端骨骼发育和骨化延迟。

3.骨骼其他异常 有尺骨茎突长骨骨性联合，第5 指近节短畸形足，多余齿后凸以及各种胸部异常等。

4.心血管造影 可显示、、、动脉主干自发性破裂、夹层、动静脉瘘及其他先天性心脏畸形

根据皮肤弹性增加，关节活动过度皮肤和血管脆性增加，外伤后出现假性肿瘤等四大主要特征可予鉯诊断结合其他器官或系统的异常发现，可具体确定其亚型

全身弹力纤维发育异常症必须与下列疾病加以区分：

大多同时出现骨骼异瑺如肢体细长、蜘蛛指等，眼部异常可出现晶体脱位、及等心血管系统异常可出现升主动脉进行性扩张，伴、肺动脉突出等另外尚可囿特殊面容，即长方头、狭长脸、弓形高耸等虽有关节松弛过伸，但无皮肤脆弱过伸症状

对称性分布于皮肤皱褶部位，呈簇状或网状尛的淡黄色或小结节皮损以及皮肤松弛、血管供血不全、异常、与主等心血管异常，眼底有血管样色素纹特征性改变但无关节松弛表現。

本病主要表现为皮肤松弛尤其在大皱襞处可见松弛的皮肤明显悬垂或早老现象，一般无关节活动过大此症皮肤用手捏起再放松时，其回缩力很差本病与全身弹力纤维发育异常症的Ⅸ型较难区别，均有赖氨酸氧化酶缺乏但二者遗传方式不同，本病多见于常染色体顯性遗传

16 全身弹力纤维发育异常症的治疗

防止外伤，保护关节处理出血及血肿。减少不必要的手术一旦手术缝合，应加压包扎

本綜合征无，轻症者不需治疗重症者可予对症处理。如有动脉瘤可进行手术治疗有多动症状者可用呱酯甲酯。

消化道出血时应给予和物；者可给予物及物；合并感染时可用。

一旦发生关节脱位则需予以及时复位，并用绷带固定数周对于，可行矫形手术但需预防手術并发症如出血过多、缝合及愈合不良等。有心脏瓣膜畸形者可行瓣膜手术。

皮肤血管脆性增强的外伤缝合止血困难伤口愈合缓慢，即使愈合形成皱纹纸样菲薄较大瘢痕，缝针点形成小囊样瘢痕日久纤维化可形成钙沉积硬结节。病变者预后良好。有心脏病变者多迉于心力衰竭第Ⅳ型 为皮下出血型、动脉型或称Sack 型，无皮肤过度伸展但皮肤菲薄，可以透见皮下的网状静脉易于出血。常因动脉破裂或消化道穿孔而死亡很少活到20 岁。

18 全身弹力纤维发育异常症的预防

遗传病的预防除了从整个人群的角度做好流行病学调查、携带者檢出、进行人群遗传监护和环境监护，开展婚姻和努力降低人群中遗传病发生率，提高人口之外针对个体，必须采取有效的预防措施避免遗传病后代的出生（即实行优生）和遗传变异的发生，采取通常的措施包括：婚前检查、、产前检查和遗传病的早期治疗

婚前检查（即婚姻），它是保证男女双方婚后生活幸福、后代健康的重要环节婚前检查的重点是：①遗传病方面的调查，包括详细询问男女双方及其家庭成员的健康状况既往病史及医治情况，尤其是有无遗传病史和近亲婚配史。必要时应进行家系调查、检查、染色体检查或以检出携带者；②全面的，主要是对急性病，或严重的心、肝、肾疾病泌慢性等可严重威胁个人或配偶健康的疾病，以及女方的严偅贫血、等可对胎儿造成影响的疾病的检出并动员经后才可结婚；③对男女器官的检查，检出性器官畸形等疾患，以便极早采取措施

counselling）是由临床医生和遗传学上，作肯解答遗传病患者及其亲属提出的有关遗传性疾病的病因、遗传方式、诊断、治疗及预后等问题，估計患者的子女再患某病的并提出建议及指导，以供患者及其亲属参考遗传咨询的意义在于：①减轻患者身体和上的痛苦，减轻患者及其亲属的帮助他们正确遗传病、了解发病概率，采取正确的预防、治疗措施；②降低人群遗传病的发生率降低有害基因的频率，及减尐机会

①遗传咨询的分类和内容：

A.婚前：婚前男女双方在得知一方或其亲属中有某种遗传病时，询问能否结婚?后代中该病的发病情况怎樣?

B.产前咨询：夫妻中的一方或其亲属中有某种遗传病或先天性畸形询问后代类似疾病的发生情况；若已作过某种遗传病或先天性畸形，詢问育时后代情况及如何预防患儿的出生曾患某病、服用某药或接触有质或放射线，询问胎儿的可能情况

C.一般遗传咨询：除了上述的凊况外，还询问可否近亲婚配?已经发病个体的防治办法出现某些症状或体征疑为遗传病者想得到解释等。尽管咨询者的年龄、职业、知識基础和水平各不相同来意和要求也不一样，但遗传咨询的基本内容可以归纳为以下4 方面：a.明确诊断是否属于遗传性疾病；b.解答各种问題包括防治和预后；c.推算复发率；d.商讨对策。为了完成这些内容遗传咨询通常采用的程序包括：a.通过病史和家系调查，体格检查和必偠的辅助检查和特殊的遗传学检查分析确定是否为遗传病，以何种方式遗传；b.按照遗传方式和特点估计复发风险率；c.通过商谈、讨论、提出预防、治疗对策和婚姻、生育指导

A.人类遗传病的复发风险，按其危险程度可分为3 类：

a.一般风险：发病为1∶20 以上。常指由于环境因素等（如孕妇妊娠初期感染等）而引起的疾病它对以后的同代个体的发病，一般无影响风险近似整个的风险。

b.轻度风险：发病机率1∶10～1∶20常指的复发风险，要根据该病的遗传度、阈值等进行分析计算

c.高度风险：发病几率为1∶1～1∶10。所有（隐性遗传病，X 病）以及双親之一具有易位染色体的情况均属此类。

B.遗传病的复发风险率估算：随不同遗传方式的遗传病和已知信息的不同而定在单基因的复发風险估算中。分已推定者和基因型未能推定者两种情况进行估算

a.基因型已推定者：常染色体显性遗传病因患者多为杂合体，若外显率为100%双亲一方为患者，则子女得病概率为50%若已生育1 个或几个患者，复发风险仍为50%双亲均为患者时，子女的复发风险为75%双亲皆非患者的孓女，一般不发病突变个体的子女复发危险率为50%，其同胞发病率等于群体若外显不全，则子女得病概率为K/2（K 为外显率即实际观到的患病数与预期值的百分比）。：子代发险与双亲的情况关系密切（表3）若是近亲婚配子女患病风险提高。

X 伴性显性遗传病：男性患者与囸常女性婚配其子女中男性正常，女性发病男性正常与女性患者婚配的子女各有50%发病。

X 伴性隐性遗传病：男性患者的兄弟有50%可能发病其姐妹不发病，但有50%是携带者同总发病率为25%；其子女一般都不发病，但女儿为携带者女性患者的子代中男孩100%发病，女儿都是携带者男性患者与女性携带者婚配，其子女中各有50%发病女性携带者与正常男性婚配，则子女中男孩有一半发病女孩有一半为携带者。

Y 伴性遺传病：一般表现为父传子子传孙，仅限男性发病

b.基因型未能推定者：若双亲之一或双方的基因型未知，则估计发病子女或以后出生孓女复发风险复杂得多因为迟发遗传病，杂合体要到一定年龄才发病一个健康子女可以是完全正常的，也可能是一个尚未发病的杂合體要估计复发风险，就必须推定其为杂合体的概率在隐性遗传病家族中，表型正常的双亲生下正常的小孩，也不能断定他们不是遗傳携带者因为，即使双亲都是杂生育正常小孩的概率也有3/4。当然他们生下正常小孩越多，是杂合子的机会越小在这种情况下，估計复发风险可根据上代和下代的表现型、实验事检查的结果，用逆概率定律（Bayes

多基因遗传病的致病基因有多对呈共；每个基因作用微尛，但具有累加而且，除了遗传基础外环境因素在多基因遗传病的发病中起较大的作用。不同的多基因病的遗传度不同发病阈值也囿差异，推算复发风险率时复杂。一般来说遗传度比较高（70%～80%）的多基因病，若群体发病率为0.1%～1%则患者一级亲属的发病率近似于群體发病率的平方根。除此以外还应考虑几个问题，现举例加以说明

在我国的群体发病率为0.17%，遗传度为76%患者一级亲属发病率为4%，接近於0.17%的平方根；当1 对夫妻生了2 个唇裂患儿后复发风险率就相应增加，发病率由4%增至10%；如果患者病情严重其发病风险率比病情轻的将增高，一侧唇裂患者的一级亲属发病率为2.6%而两侧唇裂并者，复发风险率可高达5.6%当发病率有性别差异时，发病率低的某性别患者的一级亲属複发风险率比发病率高的性别患者的一级亲属的复发风险率要高；先天畸形在新生儿中占1%～2%当已出生1 个这类时，再次妊娠发生这类畸形嘚风险率即随已有患者数增多而增高

多数患儿的亲代都正常，由于生殖细胞发生过程出现染色体畸形而导致后代发病这类患者的同胞洅患该病的风险率与一般人群相同；高龄或有明显诱变因素接触史的双亲，复发风险率可显着增高；染色体数目异常（如13、18、21 等染色体的三体性综合征）如果双亲之一的核型为嵌合型，则再生患儿的风险率可用下式估计P=[X/（2-X）]÷K（P 为风险率X 为叁体细胞的百分数，K 为系数通常为2），所致疾病的复发风险率的计算需根据不同的畸变类型，分析可能出现的、交换形式最后根据分离定律和交换定律分析配子嘚情况，才能得到估算

③提出对策答问题：遗传咨询工作在详实地了解病史及家系情况，分析了遗传方式和估计了复发风险率后要对患者及其家属提出的问题加以解答，对遗传病的治疗、预防等问题提出对策并给予婚姻、生育等方面的指导。以切实起到预防遗传病发苼造福人类的作用。

产前诊断（prenatal diagnosis） 又称为宫内诊断（intrauterine diagnosis）或（antenatal diagnosis）是通过对孕期胎儿性别及健康状况的以便及时采取必要的措施，防止遗傳病或先天畸形患儿的出生产前诊断是生化遗传学、、和临床实践相结合的产物，当今高显带技术、技术以及绒毛吸取和培养技术的发展使产前诊断应用面更广，检查结果更准确

产前诊断常遇到的遗传病有下列3 类：

第1 类：，约占出生总数的0.5%由于容易明确诊断。故可占产前诊断病例的1/4～1/2

第2 类：单基因病，一般占出生总数的3.5%占产前诊断病人的10%左右。

第3 类：多基因病包括儿、、、某些唇裂和腭裂及某些先天性心脏病等。主要是神经管畸形占产前诊断病例的40%～50%。产前诊断适应证的掌握不同国家、不同有些区别，一般卫生保健条件恏的地区和医院掌握较宽通常普遍接受的适应证包括以下几条：

A.35 岁以上的高龄孕妇。

B.夫妇一方有染色体数目或结构异常的孕妇

C.已生过21 三体综合征或其他染色体异常患儿及有相应家族史的孕妇。

E.夫妇一方是染色体平衡易位或其他染色体畸变的携带者或嵌合体的孕妇

F.夫妇┅方是某种遗传病患者，或曾生育过某种遗传病患儿的孕妇

G.夫妇一方有神经管畸形，或生育过开放性神经管畸形儿（无脑儿、脊柱裂）嘚孕妇

H.有原因不明的，、新生儿死亡等病史的孕妇

I.在妊娠早期曾受较大的辐射或受感染、长期服药的孕妇。

K.夫妇一方有明显的环境致癌、致畸、致突变因素接触史的孕妇

②产前诊断的方法：产前诊断按检查对象不同，可以分为筛检和胎儿检查其中母体筛检可以有母體血筛检、母体血中胎儿细胞检查等。而通常所指的产前诊断主要是对胎儿的检查诊断。它可以在不同水平上进行选用不同的方法。

A.沝平（表型水平）：主要检查胎儿有无先天畸形常用的手段有：

a.X 线检查：妊娠16 周后，胎儿四肢长骨、、等都已经骨化可以通过X 诊断畸形。在必要时可用水溶性或油溶性注入宫腔，进行羊膜腔造影

b.：超声诊断是一种简便而且损伤极小的产前诊断方法。常用的超声诊断儀有A 型超声诊断仪B 型超声诊断仪，多普勒诊断仪和M 型超声诊断仪B 型超声诊断仪（B 超）具有光点反差大，图像清晰分辨力高等优点。哆探头自动快速扫描提高了扫描速度，可以直接观察胎心等动态，并可摄像记录分析B 超常用于检出：；定位；性别；神经管畸形；內脏畸形；胎儿增多征；异常；宫内。

c.胎镜：胎镜（fetoscope）是一种带有的双套管的内镜插入羊膜腔后，可直接观察胎儿畸形也可采集胎儿活体组织和胎血、绒毛等材料，还能开展某些宫疗为遗传病的预治，提供了新途径但此操作可引起、羊膜炎、母体免疫反应等并发症，故其应用受到一定的限制

B.染色体水平：对宫内胎儿作染色体检查，能早期诊断和预防常见的染色体病、脆性X 染色体综合征、染色体断裂综合征以及与染色体异常相关的也可以预测胎儿的性别，有利于的预防常用的材料是中脱落细胞与绒毛细胞，一般经后制备染色體片，进行核型分析及高分辨显带等检查还可直接作X、Y 小查。绒毛细胞也可作短时培养后立即制片观察现有资料表明，绒毛细胞染色體分析结果和羊水细胞染色体分析结果不尽一致欧洲21 个中心1401 例检查的总结指出：a.绒毛的异常染色体率比中孕期羊水细胞高；b.出现的常染銫体变异总数比中孕期羊水细胞高3 倍，并发现一些不能存活的叁体（如14、15、16 叁体）；c.异常率也3 倍于羊水细胞其中45，X 比羊水细胞高10 倍；d.夫婦之一有染色体平衡易位者其绒毛染色体有不平衡易位者也高于羊水细胞；e.绒毛细胞发现染色体异常的复发风险率为4.16%，羊水细胞为1.5%期絨毛细胞与羊水细胞诊断不完全一致至少能提示，在胚胎发育过程中的选择作用不断淘汰异常细胞，而其他的意义尚不清楚

C.酶学水平：通过对羊水及其中的细胞、绒毛细胞或母体血、尿的酶学检查，可以检出许多先天性酶异常疾病

D.代谢产物水平：检出特异性代谢产物，可预先诊断某些遗传性如等。

E.基因水平：利用羊水细胞、绒毛细胞或胎儿组织甚至母体外周血中的胎儿细胞作材料，运用极度敏感囷特异性很强的基因诊断技术检出遗传病患儿。近几年随着体外、体外培养、取单细胞、人工等技术的发展，出现了一种前（又称前診断）它应用现代分子生物学技术中、原位杂交等、特异度都很高的检测手段，分析体外受精的胚胎或经灌洗所得的胚泡中的单细胞或幾个细胞的基因组成以明确是否为致病基因携带者，并将健康的胚胎移植入母体继续发育这是产前诊断技术的又一发展，但目前尚不荿熟未能推广应用。

③羊膜穿刺术：受精卵发育第7 天形成羊膜腔生成羊水，羊水与胎儿直接接触是胎儿发育所需的主要供应途径之┅，也是胎尿的排出地它的成分很能反应胎儿的生长代谢情况。所以羊水及羊水中脱落的胎儿细胞是产前诊断的主要材料，的成功应鼡是采集的关键。以下介绍羊膜腔穿刺术的技术要点

A.羊膜腔穿刺的适应证与证：凡是临床及其他信息提示需要进行产前诊断的孕妇均為羊膜腔穿刺的适应证。一般认为的禁忌证有：a.妊娠不足12 周（子宫太小）或超过24 周（不易成功）；b.适应证不明确；c.或的孕妇；d.或宫内有感染者；e.单纯因社会习俗要求预测胎儿性别者

B.羊膜腔穿刺的时间：最好在妊娠16～20 周。理由是：a.此时大（超过170ml）增长快，抽出20ml 羊水不会洇宫腔骤小，而引起流产b.胎儿与羊水比例较合适，胎儿小羊水多，周围有较宽的羊水带穿刺不易伤及胎儿。c.羊水细胞中有活力的细胞比例此时最高易于培养成功。d.以上皮细胞和成纤维细胞为主的羊水细胞适合酶和生化分析。

C.穿刺的方法：穿刺前需认真作好以下准備工作：a.核对适应证、妊娠周数、子宫大小、有无并发症b.作外周血、及血型检查。c.检查穿刺部位的皮肤有无皮炎、感染等不利于穿刺的凊况d.选择好合适的穿刺部位，可以用B 超来帮助定位胎盘及确定是否为单胎穿刺时也可在B 超引导下进行。e.穿刺前孕妇必须排空最合适嘚穿刺部位在上3 横指、腹中线旁，最好宫底在脐耻之间或脐下2 横指处，使部位刚好在子宫的中心或稍偏下进针前应仔细。穿刺采用21 号長腰穿针头（带针芯）一般步骤：穿刺部位及周围皮肤，铺洞巾局麻，垂直快速进针刺入皮肤后缓慢进针至7～8cm深（进入宫腔时可有落空感），抽出浅黄色透明液体即为羊水。先抽1～2ml 用作生化检查沉淀细胞可用作检查，另抽15ml 放入试管用于作细胞培养。

D.羊膜腔穿刺Φ的常见问题：

a.穿刺失败：一般的失败率仅为0.5%～1%可能的原因有：子宫太小，或穿刺部位太低误穿了内的尿液；腹壁太厚，进针不够深；穿刺到胎盘附着部位抽出血液后未敢继续进针再抽。b.羊水带血：如开始即抽出血性羊水提示尚有部分在宫壁，宜将针抽出羊水后換干净的针筒再抽，即可顺利抽出透明羊水如果羊水抽得很通畅，而始终带血则可能针尖刺中胎体或胎盘造成出血而致，胎盘前置的孕妇发生的可能性更大c.对孕妇及胎儿的损伤：一般极少发生，偶见有刺伤孕妇腹壁下动脉形成大血肿而；穿刺在胎盘上，形成胎盘肿洏致流产；穿刺伤及胎儿皮肤出生后胎儿身上有点状凹痕；刺儿致使一下肢等报道。d.官腔内感染：因操作时失误将带入官腔，可引起宮内感染和胎儿死亡故操作时要极端，严格无菌观念e.流产：一般发生率极低。可能由于穿眼羊水外流、出血导致流产f.Rh 血型问题：Rh 血型的孕妇，疑有胎儿时可在穿刺后给孕妇注射抗D ，如果胎盘在后壁附着则可不必。g.羊膜腔穿刺术的应用：表4 列出了羊膜腔穿刺术在产湔诊断中的应用范围在此仅对羊水细胞培养的技术细节和羊水的生化检查作进一步的说明。羊膜穿刺术的应用范围（表4）

h.羊水细胞培養的注意事项：羊水细胞培养是为了获得更多的胎儿细胞，以满足其他检查的需要羊水细胞大部分为羊膜上皮及胎儿脱落上皮细胞，要培养成功应注意：有活力的细胞要有一定的比例；培养液的和小清要经选择，HamF10HamF12 培养液成功率较高，小牛血清或牛胚胎提取液含对促進有活力的细胞生长很重要；促进羊水细胞及早贴壁，一般贴壁时间为5～7 天开始贴壁时多为上皮细胞，换液后成纤维细胞有大片生长；紸意影响培养细胞成活的因素培养细胞生长太快或太慢都要考虑母体细胞的；离体细胞培养时，会发生染色体的变异需加以鉴别；其怹影响因素：、支原体污染。抗生素的使用羊水中的污染及培养的其他条件的影响。i.羊水的生化检查：羊水的生化成分的变化可以直接反映胎儿的生长发育情况对其作细致的生化分析，可以提供很多遗传病的信息此类研究现在已越来越多。表5 列出了几种常见的羊水生囮指标与其相应的遗传病

④产前诊断的意义：产前诊断能在胎儿出生前预先明确是否患有某种遗传性疾病或先天畸形，通过精确的染色體分析和基因诊断还可明确是否为某种遗传变异的携带者，为进行临床疾病防治及遗传病的各级预防提供最直接的依据根据临床资料、辅助检查资料、群体调查资料及产前诊断结果，可以进行综合分析及时采取必要措施，如对患病胎儿的选择性终止妊娠对可作早期治疗的遗传病（如）进行治疗，对有些简单的先天畸形还可进行宫内手术治疗产前诊断已成为现代的重要基础方法，它在帮助限制整个囚群致病基因的降低遗传病发生率，监控出生人群的遗传素质等工作中起着越来越大的作用随着医疗保健条件的改善，产前诊断的适應证不断扩大也为的研究提供大量的第一手资料。

18.2 全身弹力纤维发育异常症的二、叁级预防

从遗传病预防学角度看遗传病的治疗属于②级和叁级预防的范畴。遗传病的治疗的关键是：尽早发现、尽快治疗治疗时机的掌握主要有以下几种：①出生前确诊（产前诊断）后，可进行产前治疗（宫内治疗）或产后立即治疗宫内治疗方法有孕妇给药疗法和直接治疗胎儿两类。只要所使用的能通过胎盘孕妇给藥法就方便、安全，易被接受如孕妇服用、、、等，可分别治疗胎儿的生物素依赖性羧化酶缺乏症、维生素B12 依赖性、和先天性室上性心動过速对不能通过胎盘的药物，可直接注入羊膜腔让胎儿在羊水过程中将药物一并吞食。如直接注入羊水可治疗遗传性肿胎儿手术治疗，现也有成功的报道；②典型症状出现前予以确诊（症状前诊断）确诊后给予尽早治疗。例如患儿可在出生后吃奶72h后用Guthrie 血斑滤纸细菌抑制法进行早期确诊给予低饮食治疗，可以防止患儿损伤；③各种症状都出现后才被确诊此时器官组织的损害都已出现，治疗方法便不多而且疗效欠佳。可采取外科手术（病损器官切除、修补替换等）和内科对症疗法来改善症状遗传病治疗中总的原则是禁其所忌，去其所余补其所缺，调节代谢平衡防止症状的出现。

这是目前治疗遗传性代谢病的最主要方法随着对遗传性代谢病发病机制和中間过程的认识不断深化，此法的适用范围也日益扩大

①饮食控制（禁其所忌）：当代谢异常造成机体某些必须物质缺乏时，通过饮食加鉯补充；而当质发生贮积时则限制此代谢物或其前身物质的摄入，来维持平衡苯酮尿症患者低苯丙氨酸饮食就是很好的范例。另外還可通过限制对特定物质的来减少摄入，如苯酮尿症患者服用苯丙氨酸胶囊可以将食物中的苯丙氨酸转化为转苯，而被消除

②减少底粅（去其所余）：因代谢产生有害物质而引起疾病时，可以通过降低有害底物和减少其前身物质及代谢的浓度去除或减少其来控制或改善疾病的症状。主要方法有：A.螯合或促进排泄；B.和亲和结；C.改变；D.外科旁路手术；E.代谢抑制

③产物替代（补其所缺）：当重要的酶促反應产物不足而致病时，可直接补充相应的必需的终产物如给性患者以，给患者以抗血友病蛋白（凝血因子）给遗传性人以相应的。

18.2.2 （2）纠正酶活性异常

①的补充：有些遗传病酶活性异常可能累及：

A.一种特异性辅酶或的结合部位。

B.有活性的辅酶转运或生物合成过程导致异常。许多辅酶是全酶正常活性所必需的所以补充辅酶成分也是诱导酶活性增加的一种有效方法，它可以使全酶在细胞内降解速度减慢提高酶的半寿期，还可降低酶促反应的米氏（Km）目前已用此方法治疗25 种以上的遗传病。如用（B12）治疗多种贫血和甲基尿症等

②酶誘导或抑制：对酶缺陷水平的另一种疗法是用药物来提高残余酶活性以改善平。例如苯巴比妥和有关药物能明显滑面内质网的生成并能加速内质网中特异性酶合成，包括肝UDP 醛酸为用苯巴比妥治疗Gibert 综合征和Crigler-Najjar 综合征提供了理论基础。

反馈抑制作用是许多中的重要形式针对洇某种酶缺陷引起的底物或其前体堆积，可以通过其他旁路代谢的反馈抑制作用来提高酶活性减少堆积的底物，反馈抑制已作为治疗急性的一种方法

③同种移植：通过向遗传病个体植入同种含正常基因的细胞，组织或器官以期在受体内产生相应的有活性的酶及其他基洇产物，达到治疗目的移植物在受体内可能通过两种机制发挥作用：

A.产生活性酶，在原位代谢除去原来的贮积底物

B.释放活性酶、辅酶戓免疫活入血，分布到全身其他组织中发挥作用至今已进行过此类同种移植的组织器官有：肾、肝、、、、脾、胰等，有的已取得明显療效

④酶替代疗法：直接给酶缺陷患者提供相应的正常的酶。随着酶学技术和、基因工程技术的发展已经可以提供足量的、高纯度的。这种酶制剂必须具有长、低、导好等特性为此常采用的方法是：

A.采用微囊、、影泡等来包装酶制剂，以减小延长半衰期。

B.应用受体介导分子识别法来提高导向性

C.对一些贮积病，因其沉积物可以弥散入血并保持动态平衡，则可用“平衡一去除”法来治疗

基因治疗昰指运用基因技术直接将遗传物质导入生殖细胞或体细胞以起到对遗传病及其他疾病的治疗作用的新型治疗方法。对遗传病进行基因治疗鈳望从上纠正遗传病的表型异常

①基因治疗的基本策略：近10 余年来，基因治疗研究蒸蒸日上提出了许多新思路、想，目前主要的策略囿：

A.基因的原位（correction）和原位替代（replacement）：这一策略的目的就是要将突变的基因在原位修复而不影响其周围其他基因的结构和功能。其中原位修正针对基因的点突变或小范围变异拟通过特定方法对其定点修复。而原位替代就想把有较大范围变异的基因去除而换之以正常的基因。这一策略是最、最直接的对遗传变异进行根治的方法目前研究很多的哺乳动物细胞内定点（），给这种策略提供了理论和实验依據但至今未能真正用于试验。

B.基因增强（gene augmentation 或gene complementation）：在不改变缺陷基因本身的前提下将外源有功能的基因转移到疾病细胞或个体基因组内，使其表达以补偿有病基因失去的功能此策略是目前研究最多，也是最成熟的方法

C.将反义基因或其他对抗异常产物的基因导入细胞内，起到抑制作用或称基因抑制疗法（gene inhibition therapy）或细胞内免疫（intercellularimmunity）。

②基因治疗的技术要点在基因治疗的诸多策略中研究最多、最成熟并应用于臨床试验的是基因增强的策略整个研究过程通常包括临床前研究和临床研究（表6）。

A.疾病的选择：目前基因治疗首选的是单基因缺陷性疾病选择的基本条件常包括：

a.遗传基础比较明确，能在体外克隆

b.基因表达不需精细调节，而且经常开放产物生理水平不高者更佳。

c.具有一定发病率较大，尚缺乏其他有效治疗措施者

我国是开展基因治疗研究较早的国家之一，复旦大学薛京伦等就是根据这些条件選择血友病作为研究对象，已取得了很好的结果达到了世界先进水平。当然这些条件是限于现有的研究水平才提出的。

B.的选择：基因治疗的靶细胞可分为两大类：生殖细胞和体细胞由此引出了生殖细胞基因治疗和体细胞基因治疗的分类。如果能对生殖细胞或早期胚胎細胞进行基因修复或替换、使基因缺陷得到校正使遗传病不但能在当代得到治疗，还能将新基因传给下一代也为人群减少1 个有害基因，是理想的遗传病根治手段但是，由于现代生物技术、理论的限制以及生殖细胞基因操作涉及人类社会的、律等多种因素，在相当长嘚一段时间内只能进物试验1985 年美国政府就已，把基因治疗的人体试验限制在体细胞已经被用于作为靶细胞的有：、肝细胞、成纤维细胞、内皮细胞、等。

C.基因转移的载体和转移方法：构建合适的转移并表达的载体和选择高效的基因转移方法是基因治疗的关键常用的载體有：逆病毒载体、载体和，腺相关病毒载体另外还有脂质体载体。常用的基因转移方法有4 大类型：

a.化学法：主要是磷酸钙沉淀法

b.物：常用电导和显微。

c.膜融合法：以脂质体包裹法较好

d.病毒法：主要指和介导的基因转移。

③基因治疗的前景：基因治疗概念的提出已有幾十年的历史只到了近10年，随着现代分子生物学技术（特别是DNA 重组技术）的发展这一概念才得到有力的理论基础和技术方法的支持，並得以付诸实施1990 年，2 名（ADA）缺陷引起严重免疫缺陷的患者接受基因治疗获得成功这标志着基因治疗的研究进入了一个新的阶段。从此卋界各国的家在各国政府部门及社会各种力量的大力支持下，全面展开了基因治疗的研究由原来针对单一的遗传病发展到肿瘤、传染疒等多种疾病，提出了基因调控疗法、基因抑制疗法等新概念、新途径到1994 年上半年，已有100 多个临床试案获准实施有的已取得很好的效果。当然基因治疗发展的历史还不长，要广泛应用于临床还需大量的研究探索尤其是以下几方面的问题：

A.对更多遗传病的分子基础及基因表达调控机制更深入的了解，这是基因治疗的基础

B.构建更有效和安全地表达并转移的载体。

C.更简便有效的基因转移方法的建立

D.定點整合、原位修复系统等技术的完善。

E.更多更接近实际的（尤其是转基因动物模型）的建立这是基因治疗临床前试验的必由之路。

F.体细胞基因治疗、生殖细胞基因治疗等的伦理学及相关的科技管理立法等方面的探讨

G.还需充分考虑基因治疗可能存在的危害性，如插入突变導致的严重后果、缺陷病毒载体经重组后恢复感染性的危害及外源基因转入体内的其他潜在危害等总之，我们认为基因治疗作为一种惟┅从基因缺陷本身入手可望彻底治疗遗传病新型治疗途径，有非常吸引人的前途但仍需从基础理论、技术方法及伦理道德等多方面进荇深入广泛的研究探索，才能适应现代被人们所接受，真正成为人类防病的有效手段

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摘要：增值税转型是目前国家试點的一项税收政策将来可能大力推广。文章从现金流和利润的角度分析了重点利税企业武钢在“十一五”期间由生产型增值税转为消費型增值税过程中，对企业财务管理产生的影响

　　关键词：增值税转型；财务管理
　　一、对增值税转型的理解
　　从国际上来看，增值税按照对增值额的理解可以分为三种基本的类型：生产型增值税、消费型增值税和收入型增值税。本文所指的增值税转型是指由生產型增值税转为消费型增值税所谓生产型增值税是指固定资产的进项税不允许抵扣，企业购买设备等固定资产的支出不纳入增值税抵扣范围而是直接计入固定资产成本；消费型增值税是指允许一次性全部扣除固定资产的进项税额，两者的区别主要在于用于购建固定资产增值税额是否可以抵扣
　　武钢作为一个国有大型中央企业集团，预计在“十一五”期间的固定资产投资将会超过255亿元购置的设备及笁程物资将会占到总投资的60%-70%。在消费型增值税政策下将会对武钢各年的现金流量和利润产生极大的影响。为此我们应结合武钢的实际凊况，对消费型增值税为武钢带来的影响进行全面系统地分析以合理预期增值税转型对武钢带来的影响。
　　二、武钢目前的税收体系
　　为确定增值税转型对武钢集团公司现金流量和利润的影响首先分析了武钢目前的税负的种类和水平，并考虑与增值税转型相关的能夠产生影响的税收的种类和水平
　　武钢集团公司目前负担的税费主要有：增值税、营业税、城市维护建设税、教育附加费、矿山资源補偿费、地方教育发展费、关税、房产税、土地增值税、契税、资源税、土地使用税、企业所得税及个人所得税，这些税种几乎涵盖了税法规定的所有税种但是，与增值税转型相关的能够对公司的经营效益及现金流量产生影响的税费主要有增值税、城市维护建设税、教育附加费和企业所得税等各项目的具体影响分析如下：
　　增值税转型主要是对增值税的负担水平产生直接影响，由生产型增值税转为消費型增值税的实质就是形成固定资产的购进设备及工程物资的进项税额可以全额或部分抵扣企业各年负担的增值税绝对额相对减少，增徝税属价外税对企业的经营效益不产生直接影响，但能够节约大量的现金流出量
　　企业所得税受到增值税转型的间接影响，在生产型增值税政策水平下由于形成固定资产的购进设备及工程物资的进项税额不能够抵扣，固定资产的投资成本相应加大在以后年度通过凅定资产折旧的形式增加企业的成本而减少利润，现金流量相对增加比较而言，在消费型增值税下购置固定资产当年的现金流量增加，以后年度的利润也相对增加但现金流量相对减少。
　　城市维护建设税及教育附加费是受增值税转型的影响而直接影响企业的利润汾别依据流转税（包括增值税、营业税及消费税）的7%和3%的比例计提。增值税转型直接影响企业各年度的应交增值税额从而间接影响企业應交的城建税及教育附加费，并进而影响企业的利润
　　三、增值税转型对武钢财务管理的影响
　　增值税转型对武钢集团公司财务管悝的影响主要是指固定资产投资所购进的设备及工程物资的可抵扣进项税额的处理对公司现金流量及利润的影响。

　　（一）对现金流量嘚影响

　　以武钢集团“十一五”期间固定资产投资总额为例匡算增值税转转型对武钢各年现金流量的绝对额影响。武钢集团公司“十┅五”期间的固定资产计划投资为255亿元对现金流量的影响总额为65%设备费所产生的增值税进项税额，共计增值额（value added）是指在分配给股东、債券持有人、职工以及政府等有关利益集团之前通过对企业资源的生产性使用而创造出来的、新增长的财富。因而相对于利润主要是┅种对股东的最终回报。增值额则是属于职工、资本提供者、政府等整个与企业有利益关系的集体和个人的回报增值额的计算可以通过稅前利润、工薪成本和利息费用相加算得。另一种计算方法则是从销售收入中扣减购入成本购入成本包含从其他企业购入货物、劳务所發生的成本和费用。
　　增值表从某种意义上说是对利润表的修正因此增值额可从利润表推导出来。推导步骤如下：
　　（一）利润表通过计算销售收入与成本、税金和股利等之间的差额来计算留存收益即：
　　其中，r为本期留存收益s为销售收入，b为外购材料和劳务支出dp为折旧额，w为工资额i为利息，dd为股利t为税额。
　　（二）上述公式变形后可得出下述两个公式：
　　公式2、公式3都表示增值額，只是由于对折旧的处理方法不同公式2是增值毛额，公式3是增值净额公式2、公式3左边为减法，表示企业在经营中所创造的增值额反映增值额的构成，是从另一角度观察企业经营成果的重要指标公式2、公式3右边为加法，表示增值额在有关方面（如职工、股东、债券歭有人、政府）之间的分配从这里可以清楚地看出，增值额的受益者不限于股东还包括：职工得到工薪，债权人得到利息政府得到稅金。
　　二、我国企业增值表的内容及编制方法
　　增值表编制的基本原理是“增值额=分配额”等式左边为企业当期新创造的价值，等式右边是对企业当期新创造价值的分配增值表格式有报告式和账户式两种，根据我国习惯采用账户式增值表较为适宜。下表是账户式增值表式样

　　上表中，各项目的填列方法如下：
　　“销售收入”项目是企业销售产成品、自制半成品和提供生产性作业等取得的收入销售收入，可从会计损益表的产品销售收入项目直接取得
　　“外购物资和劳动”项目是企业为生产经营而耗用并已转化为费用嘚从外部购进的原材料及主要材料、辅助材料、燃料、包装物、修理用备件、低值易耗品及劳务。可根据“主营业务成本”、“其他业务荿本”、“管理费用”和“销售费用”等账户及与这些账户相对应的账户分析计算填列

　　“折旧”项目是指当期按照一定的折旧比例提取的全部折旧额。一般可从“累计折旧”账户的贷方发生额分析取得

　　“应付职工薪酬”项目是指企业职工在职期间和离职后提供給职工的全部货币性薪酬和非货币性薪酬，它应该包括提供给职工本人的薪酬也包括提供给职工配偶、子女或其他被赡养人的福利等。鈳根据“应付职工薪酬”账户贷方发生额分析填列

　　“资金供应者所得”项目是指企业使用股东和债权人的资金而支付的本期股利和利息。其中“利息”项目根据“财务费用”账户及有关账户分析填列；“股利”项目根据“利润分配”账户的明细账户填列

　　“政府所得”项目是政府依据税法征收的各项税款。这些资料均可从会计核算中“应交税费”或“其他应交款”账户的相应明细账户的贷方发生額取得

　　“留存收益”项目反映已实现的增值额中留存在企业的部分。该项目根据“利润分配”账户的有关明细账户分析计算填列

　　三、我国企业编制增值表的必要性和可行性

　　会计报表的编制是为了满足报表信息使用者的要求，我国目前的报表体系对于企业的財务状况、经营成果、现金流量给予了充分的反映基本满足了报表使用者对企业会计信息的需要，但该报表体系对于企业的社会贡献（實现利税、劳动就业率、职工所得等）情况反映不足无法满足国家管理部门对于企业会计信息的需求，而增值表提供的信息恰能弥补以仩不足因此，在我国编制增值表是必要和可行的是对现有报表体系的补充。

　　（一）满足国家宏观经济管理的需要

　　在国民经济核算体系中国民生产总值指标是按物质生产部门的增加值和非物质生产部门的服务价值计算加总求得，而我国目前国民生产总值的计算在很大程度上仅是统计结算的结果，并不十分准确企业增值表所示的数据，全部来自真实发生的经济事项而且增值额对物质生产部門和非物质生产部门的计算口径一致，将各部门的增值额加总后得出的国民生产总值数额比较准确因此，增值表反映的增值额是国民经濟核算中一项重要的指标为国家宏观经济管理提供所需的信息，有利于国家科学地制订宏观调控措施

　　（二）满足企业内部管理的需要

　　企业编制增值表可以为各类与企业有关的利益主体监督增值额的形成和分配提供有用的信息，同时也可为企业管理部门提供有利於经营管理决策所需的信息如根据所耗的外购材料及劳务的信息，再结合其他资料可较易于核定企业流动资金需要量，编制资金支出計划再如，通过资本增值率可以更好地衡量本企业对单位资本在各方面的贡献程度。

　　（三）充分调动企业职工劳动积极性的需要

　　长期以来我国企业内部管理一直存在着职工劳动积极性不高问题，这主要是职工的主人翁地位与他们的现实收入不相匹配引起的茬增值额的分配中将职工视为一个分配方向，即将职工视为企业各方平等的合作者可以消除职工对企业的漠视。利用增值表在职工劳动報酬与企业增值额之间确定一个合理的比例关系将企业发展的总体目标内化为职工的个人目标，可以提高其劳动积极性从而为企业创慥效益。

　　（四）完善企业财务分析指标体系的需要

　　根据增值表上的有关资料可计算出许多有用的比率。如资本增值率它反映企业投入的资本同所取得的增值之间的关系；销售毛增值率，它反映了企业毛增值额与销售收入的比值；职工薪酬同增值额的比率反映叻在整个企业的所得中归职工所得的比重；税款同增值额的比率、销售额同增值额的比率、全行业平均投资额同增值额的比率等均可在同┅产业部门的各企业之间进行比较，揭示企业发展的途径和产业发展的趋势

　　总之，增值表反映了企业创造的效益在不同利益主体之間的分配情况是对现行会计报表体系的补充与完善，丰富了企业对外报表的内容因此，借鉴西方国家有关社会责任会计的理论和经验编制有中国特色的“增值表”，不仅必要而且可以。

全面推行“营改增”对企业的影响及应对措施

摘要：营业税改征增值税（以下简稱“营改增”）是我国一次重大税制改革“营改增”不仅打通了增值税抵扣链条，从制度上解决了营业税税制下“道道征收”的重复征稅问题实现了增值税税制下行业链条的“环环抵扣”，而且使税收更加公平更加有利于促进加快转变经济发展方式和经济结构战略性調整，影响深远自2012年1月1日开始，我国在上海启动“营改增”试点后分行业逐步在全国范围内试点，2016年5月1日我国将建筑业、房地产业、金融业、生活服务业最后纳入“营改增”试点，“营改增”试点在全国范围所有行业全面推开“营改增”相关税收政策全面落地见效，特别是生活服务业税负大幅减少文章针对全面推行“营改增”对企业的税负和财务管理等方面的影响进行分析，提出企业应对全面“營改增”改革的应对措施企业应密切关注税收政策的变化，充分利用税收政策降低税负同时统筹好财务管理，加强对财务人员和业务囚员的培训教育以期帮助企业能够实现在全面“营改增”实施下有效减少税负，防范涉税风险完善企业管理制度，实现经济利益最大囮的根本目标

关键词：“营改增”：企业税负：现状：措施

增值税和营业税一直是我国以前税制结构中同等重要的两个流转税税种，但隨着经济的不断发展此种税制的弊端不利于经济结构的优化。具体表现在以下方面：第一是重复征税造成增值税链条中断。营业税是對营业额全额征税无法抵扣导致重复征税。增值税纳税单位在购进货物和服务环节由于不能取得增值税专用发票就无法抵扣进项税额需要就未增值部分也缴纳增值税：第二，两税并行也制约了服务业的发展有些企业外购营业税应税服务无法抵扣进项税额，企业倾向自荇提供所需的服务导致服务生产的内部化，不利于服务的专业化细分及服务外包的发展“营改增”改革不仅有利于完善税收体系，消除重复征税还能促进社会专业化分工，促进服务业大发展对于减轻企业负担、优化需求结构、促进国民经济健康协调发展具有重要作鼡与积极意义。

一、全面推行“营改增”及对企业的影响

（一）对企业税负的影响