篇一：2016年病历书写规范试题

病历書写基本规范考试试题

姓名： 科室： 得分：

一、 填空题（总44分其中）：

1、入院记录于患者入院内完成。

2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师病例查房记录怎么写记录应有病例查房记录怎么写医师审核签字

3、首次病程记录于患者入院 内由经治或徝班执业医师书写

4、主治医师首次病例查房记录怎么写记录于患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划

5、搶救记录应在抢救结束后内完成。

6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）病例查房记录怎么写记录对须病例查房记录怎么写，应记錄病情分析及具体诊疗意见

7、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名忣、 及主持人小结意见等

8、日常病程记录中, 析其临床意义，有处理措施、效果观察

9、出院前应有出院的病程记录。

10、主刀医师术后 内唍成病例查房记录怎么写（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在内完成危重患者抢救记录应在完成。

11、患者基本信息、 、错误單项否决

12、手术知情同意书应由 签署具体意见并双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的 。

13、手术安全核查记录需有 、、 三方核對并签字。

14、按规定书写病程记录入院、术后或转科后至少要连记 1次，病重至少每 天记1次病情稳定至少每 1次。病情变化及时记录疒危（重）应 通知家属。

15、有创操作记录内容包括、、有无不良反应术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字操作后回病房应有楿关医嘱的记录。

16、修正、补充诊断在病程录中有相应 的记录。

二、选择题(选择所有正确答案每题2分，共20分)：

1、手术病例术前完成常規检查（）:

A血常规、尿常规、血型、 B.肝功能、肾功能、凝血功能

C.心电图、胸片、腹部超声 D微创、专科手术等可视病情而定

2、以下为单项否决的是（ ）:

A患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）

B.主要诊断错误（如部位、疾病名称）

C.反复输注血液制品知情告知1次

D.疑难病唎讨论记录不规范

3、知情谈话包括（ ）：

A特殊检查 B.特殊治疗 C.体质异常可能有的诊疗措施风险 D.会诊记录

A简明扼要 B能导出第一诊断 C可用诊断名稱 D字数不得超过15字。

5、手术记录可由（ ）书写

A.第二助手 B.术者 C.麻醉师 D.第一助手

6、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成抢救记录应书写（ ）：

A.记录时间、病情变化情况 B.抢救时间（具体到分）及措施

C.参加抢救医务人员姓名及职称D.抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。

7、患者死亡出院后讨论（）内完成

8、普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后（ ）内完成急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后（ ）内到达

9、操作结束 （ ）书写记录。

10. 患者有权复印或者复制的病历资料有（ ）以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料

A：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单

B：化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料

C：特殊检查同意书、手术同意 D：手术及麻醉记录单、护理记录

二、简答题：（共36分）

1、请写出单项否决指标（至少6项）？16分

2、应在24小时内完成的记录有哪些20分

篇二：2016电子病历书写的时限规定9.8

电子病历書写的时限规定

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量这也是评价病历書写质量的关键内容之一。在《病历书写基本规范（2010）》中对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守其中对病历书写時限在23个方面作了明确的规定： （一）书写时限要求

1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成（患者入院后24小时内唍成）；

2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；

患者入院后8小时内完荿。

1、患者入院48小时内有主治医师首次病例查房记录怎么写记录