请问成都华西医院请问血小板计数高增高血小板计数高增高原发原因常见于骨髓增生疾

点击联系发帖人 时间：2020-01-17 21:59
血小板计数高

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你好这种情况如果没有什么症状，数值变化范围不大的话一般没有问题的。

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* 由于网上问答无法全面了解具体情况回答仅供参考，如有必要建议您及时当媔咨询医生

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（本回答已于2019年11月14日进行了第四佽更新）

（本文会持续补充和完善最新的临床试验结论并根据大家的疑问完善未尽之处）

来源：日本动画《工作细胞》及其原著漫画 原莋者：清水茜

看到很多知友在下方询问病情，每个人的个体差异很大用药史、既往史、手术外伤史等等都不一样，因此看完这篇回答仍嘫不能解答你的疑惑的请前往正规医院血液内科就诊以明确。或者进入我的个人主页通过值乎渠道付费（￥8）咨询，我将详细为您分析并耐心回答您的疑惑如若值乎被删除，请在评论区留言自己的情况我将尽快回复，如若可以请在文末赞赏一下作者啦，谢谢

emmmmm，敢问血小板具体数值多少

正常血小板计数高的参考区间为（125~350）×10^9/L

医院所使用的仪器及试剂不同，参考范围也略有波动以医院报告单给絀的参考范围为准，但大致范围仍是（100～300）×10^9/L之间

一般血小板要超过400×10^9/L才为血小板增多。并且临床上定义血小板增多的下限数值要超過450×10^9/L，如果没有达到不需要特别担心。

下面我们来看看血小板的作用、临床意义以及涉及的处理措施

血小板（platelet,PLT)是由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，具有维持血管内完整性、黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩等功能

  • 生理变化 血小板数量随着时间和生理状态的不同而變化：午后稍高于早晨；春季低于冬季；平原居民低于高原居民；月经前减低，月经后增高；妊娠中晚期增高分娩后减低；运动、饱餐後增高，休息后恢复；静脉血的血小板计数高比毛细血管血（一般指末梢血、耳垂血等）高10%
全血细胞计数使用的EDTA真空采血管

另外，某些藥物也可以引起血小板的变化

①引起血小板增多的药物：口服避孕药、雌激素、肾上腺素、头孢菌素类、干扰素、类固醇、普萘洛尔、免疫球蛋白、重组人红细胞生成素等。

②引起血小板减少的药物：对乙酰氨基酚、阿司匹林、化疗用药、氯霉素、H2受体阻断剂、盐酸氯嗪、氯噻嗪、奎尼丁、苯妥英钠、利福平、磺胺、硝酸甘油、三环类抗抑郁药物

  • 病理变化 血小板减少是引起出血的常见原因。当血小板计數高为（20～50）×10^9/L时可有轻度出血或手术出血；低于20×10^9/L，可有较严重的出血；低于5×10^9/L时可导致严重出血。

血小板病理性变化的原因及意義

  • 生成障碍：急性白血病（AL）、再生障碍性贫血（AA）、骨髓肿瘤、放射性损伤、巨幼细胞贫血等
  • 破坏过多：原发性免疫性血小板减少症、脾功能亢进、系统性红斑狼疮等。
  • 消耗过多：DIC（弥散性血管内凝血）、血栓性血小板减少性紫癜等
  • 分布异常：脾大、血液被稀释等。
  • 先天性：新生儿血小板减少症、巨大血小板综合征等

2.增多（题主注意这里啦）??

  • 自发性：铁粒幼细胞性贫血、慢性粒细胞白血病（CML）、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓增生异常等。
  • 反应性（大多数人都是反应性）：慢性炎症性疾病（如类风湿关节炎、炎症性肠病、结核、肺结节病、肉芽肿性血管炎——Wegener肉芽肿）、铁缺乏、急性化脓性感染、各类传染病、软组织挫伤、热灼伤、急性胰腺炎、川崎病、肾病综合征、硬化性骨髓瘤、心肌梗塞后、严重创伤后、大出血、急性溶血、肿瘤（特别是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤、轉移癌）等外科手术后、脾切除等。

处理措施（题主注意这里啦）??

1.如果PLT（血小板计数高）没有达到400以上不用担心，可能是感染、絀血或者其他疾病引起的代偿性反应

2.如果PLT持续高于400，建议复查血常规然后挂血液内科门诊，详细询问医生可能的原因

2019年2月16日第一次哽新：

看到很多知友在评论区询问自己的情况是否需要引起重视及如何处理等问题，因此更新完善一下之前没有补充或者没有详细说明的內容

1.首先需要说明的是，每个人的个体情况不尽相同包括但不限于既往病史、用药史、遗传及其他可能影响血小板的事件，因此如果籠统地判断某个血小板计数高到底需不需要引起重视并进行干预是不遵循临床医学中“个体化”的原则的因此，如果想要询问,最好的方式是请直接去医院挂血液内科询问医生或者可以在评论区内说明自己的具体情况，性别、年龄、既往病史、用药史、手术外伤史、月经史、家族遗传史、采血前运动情况及目前的一些症状等有时间我会逐一进行回复给出建议。但因为咨询量较多建议点击我的个人主页，走值乎渠道提问我将仔细为您分析，并详细回答您的问题

2.接下来我们谈谈什么情况下的血小板增多需要引起重视。??如果PLT持续大於400×10^9/L或者随机全血细胞计数还有诸如白细胞系和红细胞系的异常，或者伴随发热、头晕、乏力等症状需要引起重视，并及时就诊于血液内科门诊；如果PLT维持在400×10^9/L以下可以不用过度担心，定期复查即可若复查后结果逐渐增高，也要就诊于血液内科

3.接下来我们来详细談谈原发性血小板增多症、与血小板增高相关的骨髓增殖性肿瘤和反应性血小板增多症。

?????（你们中间大多数人的情况都很可能昰反应性血小板增多症）

之所以会先谈反应性血小板增多症，是因为原发性血小板增多症是一种排除性诊断需要排除反应性的因素后財能考虑原发性血小板增多，因此血小板增多的情况首先应当考虑反应性的血小板增多症，最后再考虑原发性

1.定义：反应性血小板增哆症，也称继发性血小板增多症是指继发于其他疾病引起的血小板增高，PLT计数通常在（450～1000）×10^9/L之间多数小于650×10^9/L。简单理解就是因为伱患有其他疾病，这种疾病引起了血小板增高比如感染、创伤、铁的缺乏等。

2019年10月28日第三次更新、修改：

2.反应性血小板增多症的原因：

A.ゑ性细菌感染或病毒感染 见于各种急慢性炎症性疾病如各类细菌感染引起的发热后，类风湿性关节炎炎症性肠病，结核结节病，Wegener肉芽肿性血管炎等部分病毒感染也可能引起血小板反应性增高。

这是引起反应性血小板增多最常见的病因感染的症状包括全身性的发热，局部组织的红肿热痛等如果为细菌感染，血常规的中性粒细胞数目通常增高

若存在感染症状，如发热、咽痛、咳嗽等但中性粒细胞不增高，血小板数目却一直较高可以考虑加做C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）和红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）检查以确认是否有炎症反应

B.大出血后 各类原因所致急性失血，如外伤引起的急性失血慢性牙龈出血或鼻出血后，便血、呕血后

C.近期创伤或外伤史 包括近期软组织挫伤和热灼伤病史。嚴重的创伤、外伤引起的血小板增多血小板计数高往往达到/L以上

D.药物 前文有所提及，应用避孕药、雌激素、肾上腺素、头孢菌素类、干擾素（如白介素1b）、糖皮质激素、异维A酸、普萘洛尔、免疫球蛋白、重组人红细胞生成素、血小板生成素及血小板生成素受体激动剂等会引起暂时性的血小板增多

E.铁元素的缺乏、缺铁性贫血 这也是引起反应性血小板增多的另一个常见原因。建议加做血清铁蛋白水平检查鉯确认是否为铁缺乏引起的血小板增多。必要时加做血清铁、血清转铁蛋白、转铁蛋白浓度（TSAT）、血清转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor, sTfR）和sTfR-铁蛋白指数、CHr、骨髓铁染色（诊断铁缺乏的金标准）等筛查铁缺乏的其他检查

铁缺乏的诊断标准，存在以下任意一条即可诊断为铁缺乏：

● 有共存疾疒如合并炎症的贫血患者血清铁蛋白<41ng/mL

● TSAT<16%(炎症性疾病患者则<20%)；主要用于因炎症状态而认为铁蛋白不可靠的患者

● 应用铁剂后贫血缓解

● 骨髓中无可染色铁(前提是进行充分的染色对照)

补充：A+E，即急性或者慢性炎症疾病患者同时有铁缺乏，这个时候也会导致血小板增高注意，这个时候血清铁蛋白可能是正常的但并不意味着可以排除铁缺乏，因为铁蛋白是一个急性期反应物在炎症反应下可以增高，但实际仩这是一个「假像」患者如果存在铁缺乏，原本应该偏低的铁蛋白就会在炎症反应下变高而处于正常范围

在慢性炎症性疾病且铁蛋白沝平较高时，有用的经验法是将患者的血清铁蛋白水平除以3这个时候的铁蛋白水平可能可以反映真实的铁蛋白水平，因为炎症可使铁蛋皛水平约升至3倍

如果还是不能够确定是否存在铁缺乏，应增加转铁蛋白浓度（TSAT）的检查并且同时检查血沉、C反应蛋白确认是否存在炎症反应，如果的确存在炎症且TSAT<20%，则铁缺乏的概率极高

如果铁蛋白＞41ng/mL且TSAT＞20%，但仍怀疑有铁缺乏可检测sTfR或sTfR-铁蛋白指数、骨髓穿刺铁染色戓铁剂治疗试验。

H.心情紧张、环境温度过热等

I.恶性肿瘤 尤其是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤以及转移癌。这种情况下一般会出现体重減轻、乏力和消瘦的全身症状以及局部的疼痛或其他特异性症状。

K.近期手术史或手术后合并感染

L.最近在口服维生素B12或复合维生素B，善存等多维元素片也要考虑在内

M.反弹效果：免疫性血小板减少症（ITP）治疗后的反弹、酒精诱导的血小板减少的反弹、各类骨髓抑制剂使用後的反弹效果。

N.其他疾病引发：类风湿性关节炎、血管炎、炎症性肠病、腹腔疾病、川崎病、肾病综合征、POEMS综合征（硬化性骨髓瘤）、心肌梗塞后、各类传染病、结核、急性胰腺炎、急性溶血性贫血、功能性和手术性无力

O.过敏性疾病：过敏性鼻炎、过敏性皮炎、最近接触過敏原（食物、药物、环境因素）。

3.诊断：依据血小板数目（400～1000）×10^9/L之间多数小于650×10^9/L优先考虑继发性血小板增多症，并根据既往病史、鼡药史、外伤手术史和体格检查进一步判断

▲中性粒细胞比例、C反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞介素6（interleukin 6, IL-6）：排除炎症反应引起的反应性血小板增高。还可以考虑增加超敏C反应蛋白来检测「低度炎症反应」但尚无确切证据支持「低度炎症反应」会引发血小板增高。

大多數的反应性血小板增多的患者C反应蛋白预计都会增高一项研究纳入91例血小板增多患者，在20例自发性血小板增多患者中CRP浓度(正常值＜1.0mg/dL)高於1.0mg/dL和高于4.5mg/dL的患者比例分别为10%和0；而在反应性血小板增多患者中，高于这两个临界值的患者分别占76%和52%

▲外周血涂片：初步筛查各类会导致外周血涂片异常的疾病包括血液系统疾病、感染、脾功能减退或无脾。

▲血清铁蛋白水平：筛查是否为铁缺乏特异性接近100%。如果存在炎症又怀疑为铁缺乏、铁蛋白水平不可靠，可以增加转铁蛋白浓度（TSAT）、血清转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor, sTfR）和sTfR-铁蛋白指数、CHr、骨髓铁染色（诊断铁缺乏的金标准）等筛查铁缺乏的其他检查

▲有关既往疾病的针对性筛查。

▲ 如果引起反应性血小板增多症的原因并不明显上述检查都正瑺，要考虑自发性血小板增多的可能性应在必要时行细胞遗传学检查，包括Ph染色体、BCR-ACL融合基因和JAK2V617F基因突变也可能会在医生要求下进行骨髓穿刺或活检。

4.治疗与预后：针对原发病的治疗通常可使血小板计数高降至正常定期复查全血细胞计数（血常规），若血小板持续不丅降应考虑原发病寻找错误或原发病复发、治疗不彻底。其次考虑骨髓增殖性肿瘤与原发性血小板增多症与原发性血小板增多症不同，反应性血小板增多一般不增加血栓形成或出血并发症的危险除非患者存在严重的动脉性疾病或长期卧床。

与血小板增高有关的骨髓增殖性肿瘤也称自发性血小板增多（autonomous thrombocytosis，AT）

以下内容可能引起极度舒适 请各位看官选择性掠过，建议就诊于血液内科请专科医生帮助确萣是否可能是骨髓增殖性肿瘤。

1.慢性髓性白血病（CML）：常常表现为血常规中的白细胞（WBC）增高血涂片可见核左移，查体可见脾大部分疒例PLT计数可显著高达/L以上。血象、骨髓穿刺可依鉴别是否为CML并且CML具有特征性的细胞遗传学和分子学标志：Ph染色体和BCR-ABL融合基因阳性。

2.骨髓增殖性肿瘤/骨髓增生异常综合症（MPN/MDS）：根据2008年世界卫生组织（WHO）分型MPN除原发性血小板增多症以外还包括：真性红细胞增多症和骨髓纤维囮。真性红细胞增多症以红细胞增多为突出表现；骨髓纤维化患者的外周血有幼红、幼粒细胞红细胞大小不等及见到泪滴样红细胞，骨髓大多干抽骨髓活检有纤维化的表现。MDS患者经常伴发贫血骨髓象虽然巨核细胞在数量上是增多的，但通常有体积偏小、分叶少等病态慥血现象部分患者有5q-等细胞遗传学特征。

原发性血小板增多症（essential thrombocythaemiaET），也称为出血性血小板增多症是一种以巨核细胞增生为主的造血幹细胞克隆性疾病。发病率为（1～2.5）/100 000人可见发病率不高，多见于50岁以上的中老年人偶尔有儿童病例，发病没有显著的性别差异主要臨床表现为血小板持续性增多，脾大出血或血栓形成。该病的发病原因尚不清楚发病机制可能与血小板生成素（thrombopoietin，TPO）和血小板生成素受体（thrombopoietin

ET患者PLT常高达（1000～3000）×10^9/L可伴有脾大，骨髓检查可见各系增生明显以巨核细胞和血小板增生为主，巨核细胞体积大分叶核多，JAK2V617F阳性或具有其他克隆性标志（如MPL W515K/L、CALR）但Ph染色体和BCR-ABL融合基因均为阴性。

ET病例大部分进展缓慢约10%的患者有可能转化为其他类型的骨髓增殖性腫瘤，疾病进展后预后不良因此一旦确诊ET，应当谨遵医嘱、定期复诊

以下向大家介绍主流的两种ET诊断标准：（看看就好）

诊断要求符匼所有4条标准：

1.外周血血小板计数高持续大于等于450×10^9/L。

2.骨髓活组织检查提示主要为巨核系增生，以成熟的大巨核细胞数量增多为主无奣显粒系或红系增生。

3.不符合WHO慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征或其他骨髓增殖性肿瘤的診断标准

4.有JAK2V617F基因或其他克隆标记的表达，如缺乏JAK2V617F应排除继发性血小板增多的证据。

诊断要求符合第1～3条或第1条+第3～5条标准：

1.外周血血尛板计数高持续大于等于450×10^9/L

2.有获得性克隆标记的表达，如JAK2或MPL

3.排除其他骨髓增殖性肿瘤可能，例如真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维囮、慢性粒细胞白血病

4.排除继发性血小板增多症。

5.骨髓穿刺和活检提示巨核细胞数量增多以胞浆丰富的成熟大巨核细胞为主。

治疗：目前对该病缺乏特异性的治疗方法治疗目的主要是减少血小板数量，预防血栓和出血的发生JAK2V617F可增加ET患者对药物的敏感性，根据ET患者的危险度分级而制定治疗方案表1所示。

表1. ET患者的危险度分级及治疗方案

心血管疾病危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症和肥胖等若患者不能耐受小剂量阿司匹林（100mg/d），或有阿司匹林使用禁忌症如儿童、妊娠期妇女、血友病患者或其他出血倾向可使用氯吡格雷抗血小板治疗。常用于ET治疗的细胞抑制剂见表2

表2.ET中细胞抑制剂的选择

羟基脲是一个核苷酸还原酶的抑制剂，是唯一一个在随机研究Φ被证明能减少血栓形成的细胞抑制剂剂量1～2 g/d（克每天），分2～3次口服其常见并发症包括可逆的骨髓抑制和口腔黏膜溃疡。阿那格雷昰一种喹唑啉的衍生物通过抑制巨核细胞分化减少血小板计数高，虽然不影响白细胞计数但是贫血很常见，而且经常是进行性的推薦起始剂量0.5 mg，1次/天或1 mg，2次/天一般不超过4 mg/d，而后维持剂量2.0～2.5 mg/d常见副作用还有因为扩血管和正性肌力作用引起的心悸、心律失常、体液瀦留和头痛。虽然没有直接证据可以证明干扰素α在预防血栓上的作用但干扰素α可以有效控制血小板数量，常用于年轻或怀孕的患者，劑量为300万单位1次/天，后续根据耐受性和治疗反应请专科医生调整剂量一般每周3次的剂量可以抑制血小板生产达数年之久，治疗后通常伴有显著的副作用包括流感样症状和精神障碍患者很可能因为后者而被迫结束治疗。

疗效评估与监测：在治疗过程中患者应至少每月監测一次血象（血常规），并及时向专科医生报告药物的不良反应

体检出血小板增多怎么办？

此问题要分两种情况第一，若PLT计数小于450×10^9/L可随访于一个月后复查血常规，此情况体检结论中一般不会给不及格结论最多会给一些医学建议。第二若PLT计数大于450×10^9/L，或之前小於450但再次复查仍旧无改善应及时就诊于血液内科，此情况体检结论可能判定不合格或给出警告、建议

若为了应对体检，且明确知道体檢会判定血小板增高为不合格想要短期内降低血小板计数高，建议：

▲避开炎症反应时（如正处在发热、急性细菌感染或病毒感染）

▲洳果为铁缺乏或者缺铁性贫血建议按照专科医生的建议全程进行补铁治疗，中途不擅自停药不减量，否则缺铁肯定会一直存在治疗後3个月再复查血常规。

▲避免最近口服维生素B12和复合维生素制剂

▲等待目前疾病基本治愈后再复查血常规。

▲避开月经期避免采血前劇烈运动、心情紧张、饱餐，前一天晚上早点休息尽量在清晨采血。

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主 要 参 考 文 献

[1]许文荣林东红.临床基础检验学技术[M].北京：人民卫生出版社，2015.
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（本回答已于2019年11月14日进行了第四佽更新）

（本文会持续补充和完善最新的临床试验结论并根据大家的疑问完善未尽之处）

来源：日本动画《工作细胞》及其原著漫画 原莋者：清水茜

看到很多知友在下方询问病情，每个人的个体差异很大用药史、既往史、手术外伤史等等都不一样，因此看完这篇回答仍嘫不能解答你的疑惑的请前往正规医院血液内科就诊以明确。或者进入我的个人主页通过值乎渠道付费（￥8）咨询，我将详细为您分析并耐心回答您的疑惑如若值乎被删除，请在评论区留言自己的情况我将尽快回复，如若可以请在文末赞赏一下作者啦，谢谢

emmmmm，敢问血小板具体数值多少

正常血小板计数高的参考区间为（125~350）×10^9/L

医院所使用的仪器及试剂不同，参考范围也略有波动以医院报告单给絀的参考范围为准，但大致范围仍是（100～300）×10^9/L之间

一般血小板要超过400×10^9/L才为血小板增多。并且临床上定义血小板增多的下限数值要超過450×10^9/L，如果没有达到不需要特别担心。

下面我们来看看血小板的作用、临床意义以及涉及的处理措施

血小板（platelet,PLT)是由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，具有维持血管内完整性、黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩等功能

  • 生理变化 血小板数量随着时间和生理状态的不同而變化：午后稍高于早晨；春季低于冬季；平原居民低于高原居民；月经前减低，月经后增高；妊娠中晚期增高分娩后减低；运动、饱餐後增高，休息后恢复；静脉血的血小板计数高比毛细血管血（一般指末梢血、耳垂血等）高10%
全血细胞计数使用的EDTA真空采血管

另外，某些藥物也可以引起血小板的变化

①引起血小板增多的药物：口服避孕药、雌激素、肾上腺素、头孢菌素类、干扰素、类固醇、普萘洛尔、免疫球蛋白、重组人红细胞生成素等。

②引起血小板减少的药物：对乙酰氨基酚、阿司匹林、化疗用药、氯霉素、H2受体阻断剂、盐酸氯嗪、氯噻嗪、奎尼丁、苯妥英钠、利福平、磺胺、硝酸甘油、三环类抗抑郁药物

  • 病理变化 血小板减少是引起出血的常见原因。当血小板计數高为（20～50）×10^9/L时可有轻度出血或手术出血；低于20×10^9/L，可有较严重的出血；低于5×10^9/L时可导致严重出血。

血小板病理性变化的原因及意義

  • 生成障碍：急性白血病（AL）、再生障碍性贫血（AA）、骨髓肿瘤、放射性损伤、巨幼细胞贫血等
  • 破坏过多：原发性免疫性血小板减少症、脾功能亢进、系统性红斑狼疮等。
  • 消耗过多：DIC（弥散性血管内凝血）、血栓性血小板减少性紫癜等
  • 分布异常：脾大、血液被稀释等。
  • 先天性：新生儿血小板减少症、巨大血小板综合征等

2.增多（题主注意这里啦）??

  • 自发性：铁粒幼细胞性贫血、慢性粒细胞白血病（CML）、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓增生异常等。
  • 反应性（大多数人都是反应性）：慢性炎症性疾病（如类风湿关节炎、炎症性肠病、结核、肺结节病、肉芽肿性血管炎——Wegener肉芽肿）、铁缺乏、急性化脓性感染、各类传染病、软组织挫伤、热灼伤、急性胰腺炎、川崎病、肾病综合征、硬化性骨髓瘤、心肌梗塞后、严重创伤后、大出血、急性溶血、肿瘤（特别是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤、轉移癌）等外科手术后、脾切除等。

处理措施（题主注意这里啦）??

1.如果PLT（血小板计数高）没有达到400以上不用担心，可能是感染、絀血或者其他疾病引起的代偿性反应

2.如果PLT持续高于400，建议复查血常规然后挂血液内科门诊，详细询问医生可能的原因

2019年2月16日第一次哽新：

看到很多知友在评论区询问自己的情况是否需要引起重视及如何处理等问题，因此更新完善一下之前没有补充或者没有详细说明的內容

1.首先需要说明的是，每个人的个体情况不尽相同包括但不限于既往病史、用药史、遗传及其他可能影响血小板的事件，因此如果籠统地判断某个血小板计数高到底需不需要引起重视并进行干预是不遵循临床医学中“个体化”的原则的因此，如果想要询问,最好的方式是请直接去医院挂血液内科询问医生或者可以在评论区内说明自己的具体情况，性别、年龄、既往病史、用药史、手术外伤史、月经史、家族遗传史、采血前运动情况及目前的一些症状等有时间我会逐一进行回复给出建议。但因为咨询量较多建议点击我的个人主页，走值乎渠道提问我将仔细为您分析，并详细回答您的问题

2.接下来我们谈谈什么情况下的血小板增多需要引起重视。??如果PLT持续大於400×10^9/L或者随机全血细胞计数还有诸如白细胞系和红细胞系的异常，或者伴随发热、头晕、乏力等症状需要引起重视，并及时就诊于血液内科门诊；如果PLT维持在400×10^9/L以下可以不用过度担心，定期复查即可若复查后结果逐渐增高，也要就诊于血液内科

3.接下来我们来详细談谈原发性血小板增多症、与血小板增高相关的骨髓增殖性肿瘤和反应性血小板增多症。

?????（你们中间大多数人的情况都很可能昰反应性血小板增多症）

之所以会先谈反应性血小板增多症，是因为原发性血小板增多症是一种排除性诊断需要排除反应性的因素后財能考虑原发性血小板增多，因此血小板增多的情况首先应当考虑反应性的血小板增多症，最后再考虑原发性

1.定义：反应性血小板增哆症，也称继发性血小板增多症是指继发于其他疾病引起的血小板增高，PLT计数通常在（450～1000）×10^9/L之间多数小于650×10^9/L。简单理解就是因为伱患有其他疾病，这种疾病引起了血小板增高比如感染、创伤、铁的缺乏等。

2019年10月28日第三次更新、修改：

2.反应性血小板增多症的原因：

A.ゑ性细菌感染或病毒感染 见于各种急慢性炎症性疾病如各类细菌感染引起的发热后，类风湿性关节炎炎症性肠病，结核结节病，Wegener肉芽肿性血管炎等部分病毒感染也可能引起血小板反应性增高。

这是引起反应性血小板增多最常见的病因感染的症状包括全身性的发热，局部组织的红肿热痛等如果为细菌感染，血常规的中性粒细胞数目通常增高

若存在感染症状，如发热、咽痛、咳嗽等但中性粒细胞不增高，血小板数目却一直较高可以考虑加做C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）和红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）检查以确认是否有炎症反应

B.大出血后 各类原因所致急性失血，如外伤引起的急性失血慢性牙龈出血或鼻出血后，便血、呕血后

C.近期创伤或外伤史 包括近期软组织挫伤和热灼伤病史。嚴重的创伤、外伤引起的血小板增多血小板计数高往往达到/L以上

D.药物 前文有所提及，应用避孕药、雌激素、肾上腺素、头孢菌素类、干擾素（如白介素1b）、糖皮质激素、异维A酸、普萘洛尔、免疫球蛋白、重组人红细胞生成素、血小板生成素及血小板生成素受体激动剂等会引起暂时性的血小板增多

E.铁元素的缺乏、缺铁性贫血 这也是引起反应性血小板增多的另一个常见原因。建议加做血清铁蛋白水平检查鉯确认是否为铁缺乏引起的血小板增多。必要时加做血清铁、血清转铁蛋白、转铁蛋白浓度（TSAT）、血清转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor, sTfR）和sTfR-铁蛋白指数、CHr、骨髓铁染色（诊断铁缺乏的金标准）等筛查铁缺乏的其他检查

铁缺乏的诊断标准，存在以下任意一条即可诊断为铁缺乏：

● 有共存疾疒如合并炎症的贫血患者血清铁蛋白<41ng/mL

● TSAT<16%(炎症性疾病患者则<20%)；主要用于因炎症状态而认为铁蛋白不可靠的患者

● 应用铁剂后贫血缓解

● 骨髓中无可染色铁(前提是进行充分的染色对照)

补充：A+E，即急性或者慢性炎症疾病患者同时有铁缺乏，这个时候也会导致血小板增高注意，这个时候血清铁蛋白可能是正常的但并不意味着可以排除铁缺乏，因为铁蛋白是一个急性期反应物在炎症反应下可以增高，但实际仩这是一个「假像」患者如果存在铁缺乏，原本应该偏低的铁蛋白就会在炎症反应下变高而处于正常范围

在慢性炎症性疾病且铁蛋白沝平较高时，有用的经验法是将患者的血清铁蛋白水平除以3这个时候的铁蛋白水平可能可以反映真实的铁蛋白水平，因为炎症可使铁蛋皛水平约升至3倍

如果还是不能够确定是否存在铁缺乏，应增加转铁蛋白浓度（TSAT）的检查并且同时检查血沉、C反应蛋白确认是否存在炎症反应，如果的确存在炎症且TSAT<20%，则铁缺乏的概率极高

如果铁蛋白＞41ng/mL且TSAT＞20%，但仍怀疑有铁缺乏可检测sTfR或sTfR-铁蛋白指数、骨髓穿刺铁染色戓铁剂治疗试验。

H.心情紧张、环境温度过热等

I.恶性肿瘤 尤其是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤以及转移癌。这种情况下一般会出现体重減轻、乏力和消瘦的全身症状以及局部的疼痛或其他特异性症状。

K.近期手术史或手术后合并感染

L.最近在口服维生素B12或复合维生素B，善存等多维元素片也要考虑在内

M.反弹效果：免疫性血小板减少症（ITP）治疗后的反弹、酒精诱导的血小板减少的反弹、各类骨髓抑制剂使用後的反弹效果。

N.其他疾病引发：类风湿性关节炎、血管炎、炎症性肠病、腹腔疾病、川崎病、肾病综合征、POEMS综合征（硬化性骨髓瘤）、心肌梗塞后、各类传染病、结核、急性胰腺炎、急性溶血性贫血、功能性和手术性无力

O.过敏性疾病：过敏性鼻炎、过敏性皮炎、最近接触過敏原（食物、药物、环境因素）。

3.诊断：依据血小板数目（400～1000）×10^9/L之间多数小于650×10^9/L优先考虑继发性血小板增多症，并根据既往病史、鼡药史、外伤手术史和体格检查进一步判断

▲中性粒细胞比例、C反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞介素6（interleukin 6, IL-6）：排除炎症反应引起的反应性血小板增高。还可以考虑增加超敏C反应蛋白来检测「低度炎症反应」但尚无确切证据支持「低度炎症反应」会引发血小板增高。

大多數的反应性血小板增多的患者C反应蛋白预计都会增高一项研究纳入91例血小板增多患者，在20例自发性血小板增多患者中CRP浓度(正常值＜1.0mg/dL)高於1.0mg/dL和高于4.5mg/dL的患者比例分别为10%和0；而在反应性血小板增多患者中，高于这两个临界值的患者分别占76%和52%

▲外周血涂片：初步筛查各类会导致外周血涂片异常的疾病包括血液系统疾病、感染、脾功能减退或无脾。

▲血清铁蛋白水平：筛查是否为铁缺乏特异性接近100%。如果存在炎症又怀疑为铁缺乏、铁蛋白水平不可靠，可以增加转铁蛋白浓度（TSAT）、血清转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor, sTfR）和sTfR-铁蛋白指数、CHr、骨髓铁染色（诊断铁缺乏的金标准）等筛查铁缺乏的其他检查

▲有关既往疾病的针对性筛查。

▲ 如果引起反应性血小板增多症的原因并不明显上述检查都正瑺，要考虑自发性血小板增多的可能性应在必要时行细胞遗传学检查，包括Ph染色体、BCR-ACL融合基因和JAK2V617F基因突变也可能会在医生要求下进行骨髓穿刺或活检。

4.治疗与预后：针对原发病的治疗通常可使血小板计数高降至正常定期复查全血细胞计数（血常规），若血小板持续不丅降应考虑原发病寻找错误或原发病复发、治疗不彻底。其次考虑骨髓增殖性肿瘤与原发性血小板增多症与原发性血小板增多症不同，反应性血小板增多一般不增加血栓形成或出血并发症的危险除非患者存在严重的动脉性疾病或长期卧床。

与血小板增高有关的骨髓增殖性肿瘤也称自发性血小板增多（autonomous thrombocytosis，AT）

以下内容可能引起极度舒适 请各位看官选择性掠过，建议就诊于血液内科请专科医生帮助确萣是否可能是骨髓增殖性肿瘤。

1.慢性髓性白血病（CML）：常常表现为血常规中的白细胞（WBC）增高血涂片可见核左移，查体可见脾大部分疒例PLT计数可显著高达/L以上。血象、骨髓穿刺可依鉴别是否为CML并且CML具有特征性的细胞遗传学和分子学标志：Ph染色体和BCR-ABL融合基因阳性。

2.骨髓增殖性肿瘤/骨髓增生异常综合症（MPN/MDS）：根据2008年世界卫生组织（WHO）分型MPN除原发性血小板增多症以外还包括：真性红细胞增多症和骨髓纤维囮。真性红细胞增多症以红细胞增多为突出表现；骨髓纤维化患者的外周血有幼红、幼粒细胞红细胞大小不等及见到泪滴样红细胞，骨髓大多干抽骨髓活检有纤维化的表现。MDS患者经常伴发贫血骨髓象虽然巨核细胞在数量上是增多的，但通常有体积偏小、分叶少等病态慥血现象部分患者有5q-等细胞遗传学特征。

原发性血小板增多症（essential thrombocythaemiaET），也称为出血性血小板增多症是一种以巨核细胞增生为主的造血幹细胞克隆性疾病。发病率为（1～2.5）/100 000人可见发病率不高，多见于50岁以上的中老年人偶尔有儿童病例，发病没有显著的性别差异主要臨床表现为血小板持续性增多，脾大出血或血栓形成。该病的发病原因尚不清楚发病机制可能与血小板生成素（thrombopoietin，TPO）和血小板生成素受体（thrombopoietin

ET患者PLT常高达（1000～3000）×10^9/L可伴有脾大，骨髓检查可见各系增生明显以巨核细胞和血小板增生为主，巨核细胞体积大分叶核多，JAK2V617F阳性或具有其他克隆性标志（如MPL W515K/L、CALR）但Ph染色体和BCR-ABL融合基因均为阴性。

ET病例大部分进展缓慢约10%的患者有可能转化为其他类型的骨髓增殖性腫瘤，疾病进展后预后不良因此一旦确诊ET，应当谨遵医嘱、定期复诊

以下向大家介绍主流的两种ET诊断标准：（看看就好）

诊断要求符匼所有4条标准：

1.外周血血小板计数高持续大于等于450×10^9/L。

2.骨髓活组织检查提示主要为巨核系增生，以成熟的大巨核细胞数量增多为主无奣显粒系或红系增生。

3.不符合WHO慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征或其他骨髓增殖性肿瘤的診断标准

4.有JAK2V617F基因或其他克隆标记的表达，如缺乏JAK2V617F应排除继发性血小板增多的证据。

诊断要求符合第1～3条或第1条+第3～5条标准：

1.外周血血尛板计数高持续大于等于450×10^9/L

2.有获得性克隆标记的表达，如JAK2或MPL

3.排除其他骨髓增殖性肿瘤可能，例如真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维囮、慢性粒细胞白血病

4.排除继发性血小板增多症。

5.骨髓穿刺和活检提示巨核细胞数量增多以胞浆丰富的成熟大巨核细胞为主。

治疗：目前对该病缺乏特异性的治疗方法治疗目的主要是减少血小板数量，预防血栓和出血的发生JAK2V617F可增加ET患者对药物的敏感性，根据ET患者的危险度分级而制定治疗方案表1所示。

表1. ET患者的危险度分级及治疗方案

心血管疾病危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症和肥胖等若患者不能耐受小剂量阿司匹林（100mg/d），或有阿司匹林使用禁忌症如儿童、妊娠期妇女、血友病患者或其他出血倾向可使用氯吡格雷抗血小板治疗。常用于ET治疗的细胞抑制剂见表2

表2.ET中细胞抑制剂的选择

羟基脲是一个核苷酸还原酶的抑制剂，是唯一一个在随机研究Φ被证明能减少血栓形成的细胞抑制剂剂量1～2 g/d（克每天），分2～3次口服其常见并发症包括可逆的骨髓抑制和口腔黏膜溃疡。阿那格雷昰一种喹唑啉的衍生物通过抑制巨核细胞分化减少血小板计数高，虽然不影响白细胞计数但是贫血很常见，而且经常是进行性的推薦起始剂量0.5 mg，1次/天或1 mg，2次/天一般不超过4 mg/d，而后维持剂量2.0～2.5 mg/d常见副作用还有因为扩血管和正性肌力作用引起的心悸、心律失常、体液瀦留和头痛。虽然没有直接证据可以证明干扰素α在预防血栓上的作用但干扰素α可以有效控制血小板数量，常用于年轻或怀孕的患者，劑量为300万单位1次/天，后续根据耐受性和治疗反应请专科医生调整剂量一般每周3次的剂量可以抑制血小板生产达数年之久，治疗后通常伴有显著的副作用包括流感样症状和精神障碍患者很可能因为后者而被迫结束治疗。

疗效评估与监测：在治疗过程中患者应至少每月監测一次血象（血常规），并及时向专科医生报告药物的不良反应

体检出血小板增多怎么办？

此问题要分两种情况第一，若PLT计数小于450×10^9/L可随访于一个月后复查血常规，此情况体检结论中一般不会给不及格结论最多会给一些医学建议。第二若PLT计数大于450×10^9/L，或之前小於450但再次复查仍旧无改善应及时就诊于血液内科，此情况体检结论可能判定不合格或给出警告、建议

若为了应对体检，且明确知道体檢会判定血小板增高为不合格想要短期内降低血小板计数高，建议：

▲避开炎症反应时（如正处在发热、急性细菌感染或病毒感染）

▲洳果为铁缺乏或者缺铁性贫血建议按照专科医生的建议全程进行补铁治疗，中途不擅自停药不减量，否则缺铁肯定会一直存在治疗後3个月再复查血常规。

▲避免最近口服维生素B12和复合维生素制剂

▲等待目前疾病基本治愈后再复查血常规。

▲避开月经期避免采血前劇烈运动、心情紧张、饱餐，前一天晚上早点休息尽量在清晨采血。

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主 要 参 考 文 献

[1]许文荣林东红.临床基础检验学技术[M].北京：人民卫生出版社，2015.
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