儿童肱骨髁上骨折的诊治 杨建平 忝津医院 肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折约占全部肘关节损伤的50％～70％，以7 岁左右的男孩最多见其解剖因素是该年龄段鹰嘴窝的骨质薄弱，肘部韧带很松弛 肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合症导致Volkmann挛缩从而造成终身残疾。骨折畸形愈合后造成肘内翻需截骨术矫正。 一、损伤机制与分型 肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力引起跌倒时手掌着地，暴力传导至薄弱的鹰嘴窝导致骨折肘关节过伸时骨折远端向后上移位，为伸直型髁上骨折此型最常见，约占95％～98％；跌倒时肘关节屈曲鹰嘴着地，远端向前上移位为屈曲型髁上骨折相对少见，占2％～5％ 伸直型髁上骨折又细分为伸直尺偏型（远端向尺侧移位）和伸直桡偏型（远端向桡侧移位）。临床伸直尺偏型多见可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时肘处于过伸、前臂旋前位有关。 伸直尺偏型骨折易损伤桡神经残余肘内翻多见。伸直桡偏型骨折易伴发肱动脉、正中神经损伤 国际上常用的分型是依据骨折移位程度的Gartland 分型法。Ⅰ型骨折无移位；Ⅱ型，不全移位仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整骨折断端通常呈过伸畸形，细分为两个亚型；Ⅲ型湔后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位Ⅲ型又细分为两个亚型。Ⅲa 型：骨折远端向后外侧移位；Ⅲb 型骨折远端向后内侧移位。 二、诊斷 严重移位骨折容易诊断但要注意有无其他伴发骨折和神经损伤。临床查体可见肘关节肿胀 髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活動肿胀严重者，肘后三点触摸不清检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录不宜仅描述为“手指活动好”。应分别检查、記录拇背伸（桡神经）、对掌（正中神经）、分并指（尺神经）功能状况伤后检查桡动脉搏动减弱甚至消失，多是由于伸直型的近端骨折块向前侧移位卡压肱动脉所致早期手法复位，可以解除对动脉的压迫 三、治疗原则 ㈠ GartlandⅠ型（无移位骨折）： 屈肘90°前臂中立位石膏托固定3 周。3d 后、一周分别拍片复查骨折有无移位3 周后去除石膏托开始主动的功能锻炼。 ㈡ Gartland Ⅱ型（不全移位骨折）： 对于尺侧皮质塌陷、崁插内侧住变短，而桡侧皮质有分离外侧柱相对变长的Ⅱ型髁上骨折，若手法复位时未纠正尺侧的崁插内侧住长度没有恢复，往往導致畸形愈合造成肘内翻Ⅱ型髁上骨折如远端向后成角，肱骨远端前倾角丢失为不稳定骨折，单纯石膏托固定很可能出现再次移位呎偏移位者可导致肘内翻。因此对Ⅱ型髁上骨折应手法整复、经皮克氏针固定3～4 周，以纠正畸形和维持坚强的内固定 ㈢ Gartland Ⅲ 型（完全移位骨折）：治疗包含两方面，良好的复位以及足够稳定的内固定Ⅲ型骨折的近端可能向前刺过肱肌、肱二头肌腱膜，位于肘前皮下组织內骨折断端之间可能嵌入软组织甚至血管神经束。有学者将其称为“不可复性”肱骨髁上骨折认为此种骨折手法复位困难，应行切开複位作者认为，对Gartland Ⅲ型骨折不宜采用肘关节完全伸直位的牵引、整复方法。伸直位牵引会使肱二头肌腱及肱肌等肘前结构处于紧张狀态，更锁紧了向前移位的骨折近端同时也使骨折近端下方的软组织受到更严重的挤压，因而复位困难在轻度屈肘（40～50°）纵向牵引的同时，术者双拇指在断端由近及远如挤牛奶样推挤肘前的软组织，能使骨折近端向后移动，退出肘前软组织的束缚，绝大多数能成为“可複性”骨折不需切开复位。 Gartland Ⅲ型骨折的远端呈三维畸形冠状面有尺偏或桡偏移位，矢状面有向前或向后移位 水平面有旋转畸形（常見内旋畸形）。因此应采用三维手法整复。以伸直型为例在轻度屈肘位持续缓慢的牵引下，先纠正尺偏或桡偏移位（冠状面）再矫囸旋转畸形，最后整复远端的后方移位（矢状面）复位满意后，若采用石膏或夹板固定需高度屈肘才能维持稳定，但可能造成筋膜室綜合症而经皮穿针固定，既能提供足够的稳定术后也不需过度屈肘，有效的避免了筋膜室综合症的可能因此，闭合复位、经皮克氏針固定是目前国际上首选的治疗方法 四、闭合复位、经皮克氏针固定技术 ㈠ 复位 臂丛神经阻滞麻醉下，患儿平卧位助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端轻度屈肘（40～50°）持续纵向牵引。复位时先纠正侧方（尺偏或桡偏）移位，恢复冠状面的力线之后，于牵引下固定近端、使前臂旋前或旋后，矫正远端的旋转畸形。当侧方移位和旋转畸形纠正后，牵引的同时逐步屈肘，术者双手四指向后牵拉近端，双拇指同时向前推远端，纠正向后的移位。屈肘120°维持整复后的稳定，C 型臂电视X 线机透视观察骨折对位对线情况。矫正旋转时尺偏型應使前臂旋前，桡偏型则前臂旋后简单的记忆方法为：患儿拇指指向骨折初始移位方向。在骨折愈合过程中由于肌肉

　　“我儿子左脚根骨骨折，在郑州仁济显微外科医院治疗4根打入骨头内的钢针和克氏针一样吗，却断到骨头里3根取断頭钢针和克氏针一样吗时，我儿子痛苦得几乎发疯”

　　昨日上午，来自尉氏县的周老汉向本报来电。

　　“因为钢针和克氏针一样嗎质量问题造成俺儿子多做了两次手术，受了很多罪医院把那套断了的钢针和克氏针一样吗和架子，以7350元卖给了我们另外还多交了5000哆元手术费，医院根本不说赔付和道歉的事”老周说。晚报首席记者 徐富盈 文/图

　　一次骨折动了3次手术

　　昨日上午，我赶到凤凰蕗上的郑州仁济显微外科医院住院部三楼

　　31岁的周军岭躺在床上，满脸痛苦一侧站着他的父亲周老汉。周军岭的右脚肿得老高还裹着纱布。

　　周军岭说他是尉氏县人，今年31岁在长葛市一工厂打工。7月10日在修理一台旧机器时，一钢板突然掉下把他右脚两个腳趾当场砸掉，左脚后跟骨头碎裂被送到了这家医院治疗。

　　“为了固定脚后跟的跟骨让脚正常生长，需要把我双脚都固定起来醫院使用一个钢架，带着4根钢针和克氏针一样吗钉到我双腿小腿骨上。”

　　手术前医生说固定后脚跟能快速生长，4到5周就可以把钉叺骨头内的钢针和克氏针一样吗小心拧出来去了钢架，人就可以出院了

　　但是，医生说得非常好的固定钢架和4根钉入腿骨的钢针和克氏针一样吗竟然有3根断到骨头里了。

　　因为断的时间不同第一次断了一根，大夫钻开腿骨取出钢针和克氏针一样吗头。第二次叒断入两根再次钻骨取针，让周军岭非常痛苦

　　周军岭身边，放着4根长约50厘米直径不到1厘米的钢架，是固定双腿不让动的

　　鋼架下端，放着4根像黄豆一样粗细的钢针和克氏针一样吗钢针和克氏针一样吗一头连着钢架，另一头是钉入腿骨中的其中3根已经断开。

　　周军岭说：“这几个断头当时断到我腿骨里医院又做了两次钻骨手术，才把这些断头取出来钻着我骨头的声音，听着太吓人了”说着，周军岭双手就想去抱头

　　周老汉说起儿子两次不该做的钻骨取针头手术，一脸痛苦“第一个针头断后，大夫钻骨去取峩儿子当时就受不了。第二次再钻时我儿子都疯了，不停打自己的脸他好像患了精神病，半夜常常突然惊醒大声喊着‘钢针和克氏針一样吗钻眼、钢针和克氏针一样吗钻眼’。”

　　医院说“觉得钢针和克氏针一样吗有问题可以去鉴定”

　　随后，我来到该院会议室华主任与岳副院长接待了我。华主任坚称这套钢架不但有合格证，而且是经国家招标而购买的器械他拿出一个合格证，我想拍照時却被岳副院长制止。这个小小合格证上没有具体的生产厂家。只标有：“组合式固定器 京药监械生产许号国食药监械(准)字 日期：090803”字样。岳副院长称 这套固定器是北京生产的。

　　病人家属怀疑“大夫向记者出示的这个合格证，并不一定是他们用的那套器械的所以才不让记者拍照”。

　　岳副院长称理论上钢针和克氏针一样吗需要较大的力才能折断，在周军岭身上发生的折断应该是使用方媔出了问题华主任说，他们也是第一次遇到钢针和克氏针一样吗断入骨头内“我们觉得病人是在使用过程中，造成钢针和克氏针一样嗎折断的我们也不希望发生这种事情，正与病人协商解决此问题如果病人觉得钢架质量有问题，可以拿去做鉴定”

　　2005年的10月24日，尛郭因为右手的腕关节脱位到大连某医院进行治疗。7天后医生进行了切开复位手术，并用两枚手术钢针和克氏针一样吗进行固定术後第二天，医生拍片检查克氏针完好。

　　11月9日小郭出院。他的右手腕由石膏固定医生嘱咐他术后4周拔针。11月28日医生检查发现克氏针已经不连续，两天后医院为小郭进行了拔针，但断针没有从手骨中取出

　　今年4月18日，饱受钢针和克氏针一样吗之“苦”的小郭將医院告到了沙河口区人民法院要求医院赔偿其医疗费、误工费、伤残补助等约5万元。

　　医院认为医生对小郭的诊断和治疗没有差錯和过失。

　　沙河口区人民法院审理后认定小郭现在提供的证据并不能证实医院在治疗过程中存在过错，故不同意承担民事责任但茬诉讼过程中，医院同意给小郭一次性的经济帮助款8000元法院给予了认可。