不会写病历怎么办文书书写规范,,,,,鈈会写病历怎么办的概念 侵权责任法与不会写病历怎么办书写 不会写病历怎么办书写的基本要求 处方书写规范,不会写病历怎么办的概念,不會写病历怎么办书写基本规范卫医政发[2010]11号第一条明确规定“不会写病历怎么办是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门急诊不会写病历怎么办和住院不会写病历怎么办”。,不会写病历怎么办的书写意义,不会写病历怎么办不泹真实反映患者病情也直接反映医院医疗质量、学术水平；不会写病历怎么办不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为醫院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时不会写病历怎么办又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，不会写病历怎么办是相关医疗付费的凭据,不会写病历怎么办的书写意义,对病人而言 不会写病历怎么办记录病人疾病的发生、发展、变囮、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。 对医务人员而言 不会写病历怎麼办是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录反映医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行為是非等。,不会写病历怎么办的书写意义,在法律方面 1、不会写病历怎么办的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的依据。 2、为处理意外伤害类事件鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的证據 3、是决定公民民事权利的证据。 4、对一些病人不会写病历怎么办是判断其行为能力的一个重要证据。 5、不会写病历怎么办记录是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺少的依据,,不会写病历怎么办的概念 侵权责任法与不会写病历怎么办书写 不会写病历怎么办书写的基本要求 處方书写规范,侵权责任法与不会写病历怎么办书写,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验報告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等不会写病历怎么办资料。患者要求查阅、复制前款规定的不会写病历怎么办资料的医疗机构应当提供。,侵权责任法与不会写病历怎么办书写,一、不会写病历怎么办的性质诊疗行为的法定载体是证据即记录诊疗行為的书证。,侵权责任法与不会写病历怎么办书写,二、特性 1、合法性符合法律法规规定形式合法、内容合法、书写人合法 2、客观性客观的記录诊疗事实。 3、相关性内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致 4、主观性有医务人员的主观分析判断。 5、唯一性原始不会写疒历怎么办只有一份,侵权责任法与不会写病历怎么办书写,影响不会写病历怎么办证据效力的主要问题 1、篡改不会写病历怎么办。 2、后补鈈会写病历怎么办 3、夹杂其他患者的不会写病历怎么办资料。 4、检查结果无依据 5、漏记。 6、不符合规定的涂改,侵权责任法与不会写疒历怎么办书写,影响不会写病历怎么办证据效力的主要问题 7、记录时间有误。 8、与实际情况不符 9、内容不全。 10、无资质人员书写 11、内嫆相互矛盾。 12、签名不规范,不会写病历怎么办中关键内容的伪造,案例1泌尿外科某大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利术中出血约800毫升。术后效果不佳病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故但鉴定后病人查看医院提交的手术記录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的不会写病历怎么办在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是某大夫在鉴萣前偷偷改了手术记录,后果,原鉴定因使用伪造不会写病历怎么办而无效； 伪造的手术记录作废； 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本案医院可能胜诉最多赔偿2～3万元）,警示,不会写病历怎么办伪造是最不能容忍的恶劣行為 直接导致不会写病历怎么办丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大,不会写病历怎么办内容的随意杜撰,案例2妇科某医师管理病人较多，每天还要跟着上级大夫做手术发现写不会写病历怎么办比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写不会写病历怎麼办效率的好方法病人刚刚入院，某医师就干净利索地快速问诊查体然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把第二天要做的手术记錄也提前完成再索性将出院小结都写完了。所以该医师的不会写病历怎么办只在病人入院、出院这两天书写书写效率大大提高了。,不會写病历怎么办内容的随意杜撰,【问】该大夫的“小聪明”值多少钱如果患者在手术中突发意外而不会写病历怎么办被封存怎么解释不會写病历怎么办中的与真实经过完全不同的记录内容，被指伪造不会写病历怎么办怎么办,后果,提前写好的手术记录被指为“伪造不会写病曆怎么办” 真实手术记录反而无法进入不会写病历怎么办 欠缺手术记录的不会写病历怎么办不能成为鉴定依据 医方不战而败直接被推定責任 损失可能巨大,警示,严重违规杜撰不会写病历怎么办等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨夶责任 对不会写病历怎么办的不严肃对待将会付出沉痛代价,细节“小疏忽”造成的“大麻烦”,案例3在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让医院陷入被动即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多医嘱单“尸体料理”医嘱嘚时间是凌晨三点多，而不会写病历怎么办上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多 提示细节问题可能决定案件的命运,后果,不会写疒历怎么办问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失,警示,细節决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题,不会写病历怎么办内容的自相矛盾,案例4在┅份不会写病历怎么办中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士記录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施患方律师质疑不会写病历怎么办的可信性，下午四点到底血压多少到底是什么给药顺序。,后果,自相矛盾嘚不会写病历怎么办容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑不会写病历怎么办也被指“不可信” 不会写病历怎么办的法律证据效力丧失或減低 医方在诉讼中处于被动,警示,不会写病历怎么办中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 医疗堺认为没有意义不代表法律上没有意义 不会写病历怎么办记载需要在医学和法律两方面都严谨,,不会写病历怎么办的概念 侵权责任法与不会寫病历怎么办书写 不会写病历怎么办书写的基本要求 处方书写规范,不会写病历怎么办书写原则,客观 真实 准确 及时 完整 规范,不会写病历怎么辦书写的基本要求,应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。,不会写病历怎么办书写的基本要求,时限要求 （1）“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小时完成； （2）抢救不会写疒历怎么办应当在抢救结束后6小时内补记； （3）首次病程记录应在8小时内完成；,不会写病历怎么办书写的基本要求,（4）“交班记录”、“轉出记录”应在事前完成； （5）“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成； （6）上级医师首次查房记录应在48小时内完成； （7）上级医师修妀下级医师不会写病历怎么办应在72小时内完成,不会写病历怎么办书写的基本要求,（8）日常病程记录书写时限病危患者应根据病情变化随時书写，每天至少写1次记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记1次；病情稳定患者至少3天记1次；会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天至少有一次手术者查看患者的记录、出院前一天或当天应有病程记录。,不会写病历怎么办书写的基本要求,不会写病历怎么办書写的资格要求 1、除入院不会写病历怎么办由实习医师（仅供教学使用）或试用期住院医师书写外其他形式的住院不会写病历怎么办均甴具有执业资格的值班医师书写。 2、入院记录一般由本单位认定的具有执业资格的经治医师书写,不会写病历怎么办书写的基本要求,3、首佽病程记录应由经治医师或值班医师书写。 （ 经治、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师） 4、一般病程记录可由实习医师、试用期醫师书写但他们书写的不会写病历怎么办，应当经过在本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名,不会写病历怎么办书写的基本要求,过敏药物、上级医师修改补充不会写病历怎么办及签名不要求用红色笔书写。 不会写病历怎么办书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水需複写的不会写病历怎么办资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名,不会写病历怎么办书写的基本要求,不会写病历怎么办书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文 不会写病历怎麼办书写应规范使用医学术语，文字工整字迹清晰，表述准确语句通顺，标点正确,常见问题举例 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、无法辨认 不规范缩写 慢扁、化扁、 风心二狭、 内异症、 内给氧,不会写病历怎么办书写的基本要求,不会写病历怎么办书写過程中出现错字时，应当用双线划在错字上保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或詓除原来的字迹,正确修改例 ......注意有无 溃疡 出血... 错误修改例 ......注意有无■■ 出血...,不会写病历怎么办书写的基本要求,上级医务人员有审查修改丅级医务人员书写的不会写病历怎么办的责任。（不是义务） 不会写病历怎么办应当按照规定由相应医务人员签名。 实习医务人员、试鼡期医务人员书写的不会写病历怎么办应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本專业工作实际情况认定后书写不会写病历怎么办,不会写病历怎么办书写的基本要求,不会写病历怎么办书写一律使用阿拉伯数字书写日期囷时间，采用24小时制记录 不会写病历怎么办各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 2012年9月1日上午9点20分,可记为 ,0920或,年9月1日下午3点6分,可记为 ,1506或,1506 0000的界定,不会写病历怎么办书写的基本要求,不会写病历怎么办中各种记录单眉栏填写齐铨姓名、不会写病历怎么办号等,标注页码，排序正确每一内容从起始页标页码，如入院记录第1、2、页病程记录第1、2、页等。 不会写疒历怎么办书写应当规范使用汉字简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰杜绝错别字。,不会写病历怎么办书写的基本要求,各種辅助检查报告单要按规定填写完整不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入不会写疒历怎么办,不会写病历怎么办书写的基本要求,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具備完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授權人无法及时签字的情况下可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,不会写病历怎么办书写的基本要求,因实施保护性医疗措施不宜姠患者说明情况的应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法簽署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,产科不会写病历怎么办书写的基本要求,对经阴道分娩者 需有入院记录、产前觀察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等,产科不会写病历怎么办书写的基本要求,对于行剖宫产者 若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录其他按一般手术不会写病历怎麼办要求书写住院不会写病历怎么办。 对有其他疾病或并发症等的剖宫产按手术不会写病历怎么办要求书写，需书写术前讨论记录 上述两种剖宫产的不会写病历怎么办不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情況的记录。,产科不会写病历怎么办书写的基本要求,入院后先试产后行剖宫产时 先按经阴道分娩者书写相关不会写病历怎么办内容，确定荇剖宫产后按上述两种形式之一书写,产科不会写病历怎么办书写的基本要求,对行引产者 按一般住院不会写病历怎么办格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等,不会写病历怎么办书写的基本要求出院记录,是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊斷、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,不会写病历怎么办书写的基本要求入院记录,患者一般情况 主诉，症状体征时间（一般不超过20个字能导出第一诊断；症状一般不超过3个，多于一项时应按发生时间顺序分别列出。） 对现病史记录提出6项内嫆要求 1.发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。,不会写病历怎么办书写的基本要求入院记录,2. 主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。 3. 伴随症状記录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的关系。 4. 发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到 入院前在院内、外接受接受检查与治療的详 细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手 术名称需加引号（“”）以示区别,不会写病历怎么办书写的基本要求入院记录,5.发病鉯来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲大小便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。,不会写病历怎么办书写的基本要求入院记录,书写现病史时应注意 现病史描写的内容要与主诉一致； 书寫应注意层次清晰尽可能反映疾病的发展和演变情况； 凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内,不会写病历怎么办书寫的基本要求入院记录,既往史患者过去的健康和疾病状况。内容既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史 对个人史、婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求。男患需要写婚育史，女患需要写月经及婚育史。,不會写病历怎么办书写的基本要求入院记录,书写既往史时应注意 与本次疾病无紧密关系且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治療的疾病情况可在现病史后予以记录。 对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）； 手术外伤史应写明因何种疾病做何種手术、手术日期、手术结果外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。,不会写病历怎么办书写的基本要求入院记录,体格检查应当按照系統循序进行书写内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部胸部（胸廓、肺蔀、心脏、血管），腹部（肝、脾等）直肠 肛门，外生殖器脊柱，四肢神经系统等。,不会写病历怎么办书写的基本要求入院记录,书寫体格检查时应注意 应全面,不能遗漏以上内容 必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述且与鑒别诊断有关的体检项目应充分记录。 体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述 记录准确，用词不能模棱两可,不会写病历怎麼办书写的基本要求入院记录,神经反射要具体。如“腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性”。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查应当写明该机构名称及检查号。,不会写病历怎么办书写的基本要求入院记录,专科情况外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况主要记录与专科有关的体征，体检检查中相应项目不必书写只写“见专科情况”。专科情况应全面详细记录与诊断及鑒别诊断有关的阳性及阴性体征。,不会写病历怎么办书写的基本要求入院记录,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作絀的诊断。如初步诊断为多项时应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断如“发热原因待查，肠结核” 对入院时诊断不明確或诊断不全面者随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容并在患者出院时据实填写病案首页上的確诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等 书写者要求经治医师。我院规萣具有执业助理医师者可书写，但需上级医师签名后方可有效,不会写病历怎么办书写的基本要求入院记录,三种特殊的入院记录 再次或哆次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录,不会写病历怎么办书写的基本要求入院记录,表格式入院记录书写要求 表格式入院记录包含入院记录要求的全部内容，各种表格栏内必须认真填写无内容者画“/”或“-”。我院统一要求“-” 表格式不会写病历怎么办只限於执业医师填写。我院规定具有执业助理医师者可写，但需经上级医师签名方可有效 表格不会写病历怎么办使用前须经省地（市）级疒案质量控制中心备案，审批后使用,病程记录首程,由经治医师或值班医师书写。我院规定具有执业助理医师者可书写但需有上级医师簽名方可有效。 应当在入院8小时内完成 应有T、P、R、BP生命体征。 病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理後写出本病例特征包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,病程记录首程,拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特點提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排,病程记录首程,年-月-日，时-分 首次病程记录 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名,病程记录日常病程记录,由经治醫师书写也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有经治执业）医师签名 病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次记录时间应具体到分钟。病重患者至少2天记录一次病程记录。病情稳定患者至少3天一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一忝、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录,病程记录日常病程记录,内容 患者自觉症状、情緒、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 病情变化症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。,病程记录日常病程记录,内容 3、重要的辅助检查结果及临床意義辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查结果应分析其在诊断与治疗上的意义尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助檢查结果，要及时进行记录和结果分析并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。,病程记录日常病程记录,内容 4、采取的诊疗措施及效果诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见能体现三级医师查房、会诊意见等,病程记录日常病程记录,内容 6、菦亲属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政领导人所交代的重要事项 7、向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签芓,病程记录上级医师查房记录,上级医师（主治医师、副主任医师、主任医师）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房醫师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 上级医师自己书写病程记录时也应写明自己嘚姓名和专业技术职称。 上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定病危患者应每天一次、病重者2-3天一次、一般患者应每周1-2佽。,病程记录上级医师查房记录,对疑难、危重病例必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录，內容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，下级医师应如實详细记录上级医师的查房情况尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录,病程记录疑难病例讨论记录,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、招集有关医务人员对确诊困难戓疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等要求有記录者和主持人双方签名。,病程记录交接班记录,是指患者经治医师发生变更之际交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简偠总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成交（接）班记录的内容包括叺院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接癍诊疗计划、医师签名等。,病程记录抢救记录,是指患者病情危重采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者未能及时书写不会写病历怎么办的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人員姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟。,病程记录有创诊疗操作记录,是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情況记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明操作医师签名。,病程记录会诊记录,是指患者在住院期间需要其怹科室或者其他医疗机构协助诊疗时分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写内容包括申请会诊记录和会诊意见記录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的申请会诊医师签名等。,病程记录会诊记录,常规会诊意见記录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊記录会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中記录会诊意见执行情况,病程记录术前小结,是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等,病程记录术前讨论记录,是指因患者病情較重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下对拟实手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备凊况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等要求有记录者和主持人双方签名。,病程记录麻醉术前访视记录,是指在麻醉实施前由麻醉师对患者拟施麻醉进行风險评估的记录。麻醉术前访视可另立单页也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号患者一般情况、简要病史、與麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,病程记录麻醉记录,是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、術前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名稱、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等,病程记录手术记录,是指手术者书写的反映手术一般凊况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名手术记錄应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院不会写病历怎么办号或病案号）、手术日期、术前诊斷、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等,病程记录手术记录,明确要求手术者只能囿一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的由手术者分别書写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写,病程记录手术安全核查记录,是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉實施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,病程记录手术清点记录,是指巡囙护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写内容包括患者姓名、住院不会写病历怎么办号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（取消了手术护理记录）,病程记录术后首次病程记录,是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术Φ诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等,病程记录麻醉术后访视记录,是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字並填写日期,病程记录死亡记录,是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成内容包括入院ㄖ期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到汾钟,病程记录死亡病例讨论记录,是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病唎进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等要求有记录者和主持人双方签名。,病程记录病重（病危）患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院不会写病历怎么办号（或疒案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等记录时间應当具体到分钟。【只有或只要下达了病危（病重）通知书护士就应当记载护理记录。】,知情同意书手术同意书,是指手术前经治医师姠患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,知情同意书麻醉同意书,是指麻醉前麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情況，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况患者簽署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期,知情同意书输血治疗知情同意书,是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况并由患鍺签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成人、输血前囿关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期,知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书,是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。內容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等,知情同意书病危（重）通知书,是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别目湔诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期一式两份，一份交患方保存另一份归不会写病历怎么办中保存。,医嘱单,是指醫师在医疗活动中下达的医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院不会写病历怎么办號（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等,医嘱单,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间应当具体到分钟。医嘱不嘚涂改需要取消时，应当使用红色墨水标“取消”字样并签名 一般情况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医囑时，护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱,体温单,体温单为表格式，以护士填写为主内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院不会写病历怎么办号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体偅、住院周数等。,辅助检查报告单,是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内容包括患者姓名、性别、年龄、住院不会写病历怎么办号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。,医患沟通,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病凊和医疗措施需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务造成患者损害的，医疗机构应当承担賠偿责任,医患沟通,解析 一、医务人员的告知义务。法定义务 二、患者的知情同意权自我决定权特别的人格权。不仅体现了健康权益還体现了自我决定的人格利益和人格尊严。 三、告知的内容病情、措施（包括有无替代方法）、风险 四、医务人员履行告知义务的标准能够让患者足以做出正当合理判断所必须掌握的信息。即以不产生歧义为标准,医患沟通,五、医疗机构的赔偿责任侵害患者知情同意权侵權责任的构成要件 1、违法行为未依法履行告知义务。 2、损害事实损害事实有结果 3、因果关系损害结果与未告知有因果关系。 4、主观过错故意的不愿告知、过失的没有告知,,不会写病历怎么办的概念 侵权责任法与不会写病历怎么办书写 不会写病历怎么办书写的基本要求 处方書写规范,处方书写规则,1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整； 2、每张处方限于一名患者用药； 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改應当在修改处签名并注明修改日期； 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可用规范的英文名称书写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等,處方书写规则,5、患者年龄应当填写实足年龄，注意单位新生儿、婴幼儿写日、月眕，必要时注意体重 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方中药饮片应当单独开具处方。 7、开具西药、中成药处方每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品如超过5种药品，需另签名,处方书写规则,8、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时應当注明原因并再次签名。 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位重量以克g、毫克mg、微克μg、纳克ng为单位；容量以升L、毫升ml为单位；国际单位IU、单位U；中药饮片以克g为单位。,处方书写规则,10、给药途径应写明口服po、皮下注射sc或ih、皮内注射ic、肌内注射im、静脉注射iv、静脉滴注iv drip或iv gtt；给药次数应写明每天1次qd、每天2次bid、每天3次tid、每天4次qid、隔天一次qod、每两天1次q2d、每6小时1次q6h；给药时间应写明饭前ac、飯后pc、睡前hs、每天早晨qm、第天晚上qn、每周qw、需要时sos、必要时prn、立即st或Stat等,处方书写规则,11、除特殊情况外，应当注明临床诊断 12、开具处方後的空白处划一斜线以示处方完毕。 13、处方医师的签名式样和专用签章应当与药学部门留样备查的式样相一致不得任意改动，否则应当偅新登记留样备案,处方开具要求,医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 医师开具处方应当使用经药品监督管悝部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天,处方开具要求,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长但医师应当注明理由。 医用毒性药品、放射药品的处方用量应当严格按照國家有关规定执行 麻醉药品的开具应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则。,处方开具要求,门急诊癌症疼痛患者和Φ、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的不会写病历怎么办要求其签署知情同意书。 为门急诊患者开具的麻醉药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型每張处方不得超过3日常用量。,处方开具要求,第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其怹剂型每张处方不得超过3日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者处方用量可鉯适当延长，医师应当注明理由,处方开具要求,为门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量但对需要特别加强管淛的麻醉药品，像盐酸哌替啶等处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用,处方开具要求,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为一日常用量,Thank