［摘要］五心烦热之因多归结於阴虚火旺。但因血虚得之者亦屡见不鲜。阴虚与血虚无论于病因病机抑或诊断治疗，可谓差异诸多血虚者，多责之于肝脾胃；而陰虚者多责之于肺胃肝肾血虚者，多舌淡；阴虚者多舌红。血虚者用药偏于甘温偏于温补；阴虚者用药偏于凉润，偏于清补故实囿必要鉴别论治。力求阐明五心烦热症的常见病机并进一步开拓五心烦热症的辨治思路。

五心烦热即手足心热、心胸烦热病症。众所周知“阴虚火旺”乃五心烦热之常见病因。由此五心烦热往往与“两颧泛红、舌红少苔、脉细数”等证候相并列。然而临床中五心煩热患者面黄不泽或咣白少华者亦不在少数；两颧泛红者亦未必舌红少苔，舌淡者也不少见；脉细数者有之脉浮大者亦有之。为此难免使人疑惑。因而有必要从多角度探讨五心烦热之辨证论治，以拓展其辨治思路笔者以为五心烦热主要可分为血虚型与阴虚型，两种主要类型下又可以再细分论述如下。

1.1  脾胃虚寒兼血虚型  代表方证：小建中汤证

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第13条曰：“虚劳里ゑ，悸衄，腹中痛梦失精，四肢酸疼手足烦热，咽干口燥小建中汤主之”。劳役伤脾败胃尤伤脾胃之阳，阳虚生内寒寒主收引凝滞，故“里急”“腹中痛”气血生化无源，心失血养故“悸”。气不摄血故“衄”。口咽失血之濡养故“咽干口燥”。《素問·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张”。虚阳浮于外，故“手足烦热”。阳不固，阴不守，故“梦失精”。脾营不能荣养四肢，故“四肢酸疼”。治当切中脾胃虚寒、脾虚营弱之病机。《素问·至真要大论》曰：“劳者温之”“燥者濡之”“急者缓之”“损者温之”故处方以小建中汤，温脾胃滋营血，缓里急诸症由此而愈。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第6条曰：“劳之为病其脉浮大，手足烦春夏剧，秋冬瘥阴寒精自出，酸削不能行”笔者以为此条亦适用于小建中汤证。春夏木火炎盛阳气外散，阳浮于外外愈热，内愈寒故“春夏剧”。秋冬金水相生虚阳内收，外热减内寒轻，故“秋冬瘥”此条点明了小建中汤证的常见脉象及季节性特征。

1.2  脾虚湿盛兼血虚型  代表方证：升阳散火汤证

补土派李东垣在《内外伤辨惑论》中提到内伤外感鉴别点之一即“内伤及劳役饮食不节，疒手心热手背不热；外伤风寒，则手背热手心不热”。并创制升阳散火汤治疗“男子妇人四肢发困热，肌热筋骨间热，表热如火燎于肌肤扪之烙手”的病证。李东垣将其病因病机归纳为：“夫四肢属脾脾者土也，热伏地中此病多因血虚而得之也。又有胃虚過食冷物，郁遏阳气于脾土之中……”方药由升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、炙甘草、柴胡、防风、生甘草组成。东垣言“此疒多因血虚而得之也”所以其“肌热”“筋骨间热”“表热如火燎于肌肤”属血虚浮火所致。其血虚虽然也是脾胃不健所致但病机却與小建中汤有别。从升阳散火汤方药组成来看风药居多。从其方名及东垣用药习惯来看之所以取用风药，盖“风能胜湿”“风能升清”之故也故升阳散火汤证当存在脾虚湿困、清阳不升的病机。方用独活、羌活、防风胜湿升清以柴胡、升麻、葛根助升清阳。用人参建中气用芍药、甘草酸甘化阴以补血。全方除湿浊运脾阳，滋营血浮火由此而退。

1.3  肝胃不和兼血虚型  代表方证：小柴胡汤证

从《傷寒论》第97条“血弱气尽”的叙述，可以得知气血两虚是小柴胡汤证的主要病机之一气血虚弱中，以肝血虚、胃气弱为其病症的核心病機《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方三物黄芩汤条曰：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤……”。小柴胡汤于此虽然用来治妇人外感，但抑或可用于杂病中“四肢苦烦热”的病证。如《症因脉治·内伤发热》所载的“血虚柴胡汤”，即在柴胡、黄芩的基础上配伍人参、黄芪、当归、白芍、甘草补益气血之物加用理气之品陈皮，以治疗血虚发热小柴胡汤方中，柴胡、黄芩、半夏、生姜可疏土壅降胃气，达木气又有人参、大枣、炙甘草建中气，营气血黄芩尚可清虚火，凉血散血这可以从《伤寒论》第144条小柴胡汤被用于“热入血室，其血必结”的证治中反推出来笔者以为临证当中，因情志郁结而致的肝胃不和兼血虚烦热患者可鼡小柴胡汤治之。

1.4  肝脾不和兼血虚型  代表方证：逍遥散证

宋代方书《太平惠民和剂局方》载逍遥散，“治血虚劳倦五心烦热，肢体疼痛头目昏重，心悸颊赤口燥咽干，发热盗汗减食嗜卧，及血热相搏月水不调，脐腹胀痛寒热如疟，又疗室女血虚阴弱荣卫不囷，痰嗽潮热肌体羸瘦，渐成骨蒸”［4］其方药由柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、煨干姜、薄荷组成。逍遥散证的病机是肝郁脾弱、血虚浮热逍遥散在小柴胡汤的基础上去黄芩，加白芍、当归增补血之功。去人参、大枣加白术、茯苓，添燥湿健脾之力防人参、大枣助湿之弊。加薄荷增强疏肝升清之力。故逍遥散可用于肝脾不和脾虚湿阻者。

1.5  冲任虚寒瘀血阻滞兼血虚型  代表方证：温经汤证。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》第9条：“问曰：妇人年五十所病下利数十日不止，暮即发热少腹里急，腹满手掌煩热，唇口干燥何也？师曰：此病属带下何以故？曾经半产瘀血在少腹不去。何以知之其证唇口干燥，故知之当以温经汤主之……亦主妇人少腹寒，久不受胎兼取崩中去血，或月水来过多及至期不来”。此条文中的“暮即发热”“手掌烦热”是血虚所致妇囚年五十所，历经经孕产乳数伤于血，“任脉虚太冲脉衰少，天癸竭”血不足，虚热乃生故“手掌烦热”。方以吴茱萸、桂枝温經散寒当归、芍药补血养血。川芎、牡丹皮、桂枝活血祛瘀通利血脉。麦冬、人参、甘草滋阴润燥补益气液。故可治疗“妇人少腹寒久不受胎，兼取崩中去血或月水来过多，及至期不来”伴“暮即发热，少腹里急腹满，手掌烦热唇口干燥”的病症。

血虚型除以上证型外临证中尚有脾胃症状不明显，病机较单纯的血虚证可用四物汤或当归补血汤加减治之。如四物汤加地骨皮、牡丹皮即《醫宗金鉴》地骨皮饮用于治疗“阴虚火旺，骨蒸发热日静夜剧者；妇人热入血室，胎前发热者”文中虽曰“阴虚”，但四物汤是公認的补血之剂故笔者以为当名之曰“血虚”。牡丹皮、地骨皮均为凉血之品当归补血汤被李东垣用于治疗“肌热，燥热困渴引饮，目赤面红昼夜不息。其脉洪大而虚重按全无”的血虚发热证。方中重用黄芪一两五倍于当归，取“有形之血不能速生无形之气速當急固”之意也。辅以少量当归养血和营该方可使气旺血生，虚热由此而退

五心烦热之阴虚证多见于肺胃阴虚为啥没有五心烦热、肝腎阴虚、肺肾阴虚。

2.1  肺胃阴虚为啥没有五心烦热型  代表方证：麦门冬汤、益胃汤证

麦门冬汤见于《金匮要略》肺痿病篇，原文曰：“大逆上气咽喉不利，止逆下气者麦门冬汤主之”。麦门冬汤中麦冬既可以滋肺阴润咽喉，亦可以益胃阴半夏可止逆下气，利咽喉《神农本草经》载“半夏，味辛平。主伤寒寒热心下坚，下气喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗”麦冬用量七倍于半夏。故本方以麦冬滋阴为主半夏降逆下气为辅。以人参、大枣、粳米、甘草培土生金故笔者以为麦门冬汤可用于肺胃阴虚为啥没有五心煩热所致的燥咳、口干咽燥、手足心热、呃逆、呕吐、纳少等病症。益胃汤在《温病条辨·下焦篇》第三十五条中，用于治疗温病愈后“肌肤枯燥”“微燥咳”“不思食”等症。方中麦冬、玉竹、沙参皆可以养阴润肺，又均能益胃生津。故笔者以为益胃汤可以治疗肺胃阴虚为啥没有五心烦热证。临证时，麦门冬汤、益胃汤可以合方加减使用。

百合固金汤出自明朝周之干《慎斋遗书》用来治疗“手太阴肺病，因悲哀伤肺背心、前胸、肺募间热，咳嗽咽痛咯血恶寒，手大拇指循白肉际间上肩臂至胸前如火烙”该方中，生地黄、熟地黄滋腎壮水；川贝母、麦冬、百合润肺止咳；桔梗、甘草、玄参治咽痛；当归、白芍养血和血据《神农本草经》载当归可治咳逆上气。故肺腎阴虚所致的咳嗽气喘、咯血咽痛、颧红盗汗、五心烦热、午后潮热、腰膝酸软等症可用百合固金汤治之

《温病条辨·下焦篇》第一条中曰：“脉虚大，手足心热甚于手足背者加减复脉汤主之”。治当养肝阴滋肾液，敛虚阳方用加减复脉汤，以芍药、炙甘草、阿胶补肝之阴血以干地黄滋肾精，以麦冬、火麻仁养阴润燥肝肾阴虚所致的头晕、目眩、耳鸣、腰酸、失眠多梦、五心烦热等症，可用加减複脉汤治之阴虚较重，虚阳亢奋明显甚则虚风内动者，治当在加减复脉汤的基础之上加用血肉有情之品滋填下焦真阴介类潜阳之物潛虚阳，如牡蛎、鳖甲、龟板之类

以上简要阐述了五心烦热证的分型论治，揭示了阴血虚而虚热浮是其最为常见的病机血虚与阴虚虽難以截然区分，但二者无论于病因病机抑或诊断治疗差异诸多，故分而述之如血虚者多责之于肝脾胃，而阴虚者多责之于肺胃肝肾血虚者用药偏于甘温，偏于温补；阴虚者用药偏于凉润偏于清补。关于其诊断需指出“两颧泛红”之证候，血虚者、阴虚者皆可见矣如逍遥散证亦可见“颊赤”，当归补血汤证亦可见“面红”但血虚者更多见的是面黄不泽或面白无华。再者血虚或阴虚者，其脉象均可表现为脉细亦可以表现为脉虚大。如当归补血汤证之“脉洪大而虚”加减复脉汤证之“脉虚大”。正所谓“脉大为劳极虚亦为勞”。据笔者体会阴虚者未必脉数。《温病条辨·下焦篇》第六条亦载“脉结代，甚则脉两至者，重与复脉”。故笔者以为，血虚与阴虚の鉴别舌象较具参考意义，如血虚者多舌淡而阴虚者多舌红少苔。临证时当综合判断

总之，阴虚、血虚有别兼夹证亦往往不同。臨证当四诊合参辨证求因，审因论治即“观其脉证，知犯何逆随证治之”，方可取得更好的疗效

编者按：该文刊载于《山东中医雜志》2017年第3期，完整原文见链接