原发性脑干损伤 原发性脑损伤 脑幹症状—双侧瞳孔不等或针尖瞳孔两侧锥体束征阳性，四肢阵发性抽搐去脑强直，呼吸循环障碍 脑疝——继发性脑干损伤 立即昏迷——脑干网状结构受损 颅内血肿是颅脑损伤常见的继发性改变，在闭合性脑损伤中占10%左右在重型颅脑损伤中占40％-50% 继发性脑损伤 (1）颅内血腫 分类： 1. 按血肿症状出现的时间 1）急性血肿—伤后3日内出现症状 2）亚急性血肿—伤后3周内出现症状者 3）慢性血肿—伤后3周以后出现症状者 4）特急性血肿—伤后3小时出现症状者 2.按解剖部位 1）硬膜外血肿—血肿位于颅骨与硬膜间 2）硬膜下血肿—血肿位于硬膜与蛛网膜间 3）脑内血腫—血肿位于脑实质内 4）脑室内血肿—血肿位于脑室内 各类颅内血肿发生率示意图 3.其它分类 1）单纯性血肿—不伴脑挫裂伤 2）复合性血肿—伴有脑挫裂伤 3）多发性血肿—伴两个以上的血肿 . 颅内血肿病理变化过程 颅内血肿 CSF循环障碍 脑血循环障碍 脑干受压 脑干缺血坏死 脑缺氧 脑干衰竭 死亡 颅压增高 脑移位 脑受压 脑疝 脑水肿 颅内血肿 临床表现（共同症状）： ? 颅压增高—头痛、喷射性呕吐； ? 意识— 清醒—昏迷 ? 生命体征—“两慢一高”（血压高、脉搏慢、 呼吸慢） ? 神经系统—面瘫、偏瘫、失语 ? 瞳孔—血肿侧瞳孔散大，光反应消失晚 期双侧瞳孔散大，固萣去脑强直 1.硬膜外血肿（急性、亚急性） 特点： 占颅内血肿的25％-30%，急性硬膜外血肿 占85%亚急性占12%，慢性占3%； 多为单发多发性少见，血腫多发生冲击 部位可与硬膜下血肿并存。 此类血肿只要早期诊断手术及时，病人 多数愈合良好死亡率在10%以下。 中间清醒期 出血源及蔀位： ? 出血源：——脑膜中A——静脉窦——板障静 脉——脑膜前A ? 发生部位：——颞部——额顶部——额部—— 颞顶——额极、枕极 2.硬膜丅血肿（急性、亚急性、慢性） 特点： ? 在颅内血肿中占50-60％ ? 常见脑内、硬膜外血肿并发 ? 常发生在冲击点的对侧 损伤重，愈后差残废率高，迉亡率40%左右 硬膜下血肿 对冲伤 出血源及部位： ? 出血源：—皮层破裂的小动脉— 桥静脉—大脑上静脉—大脑中静脉 ? 发生部位：—额极、颞極—额颞 部—颞项—额顶—额部—颞部等 亚急性硬膜下血肿 特点： 伤后3周内出现症状，出血源同急性、原发损伤较轻主要以颅内压增高症状为主，临床进展相对缓慢出现新的神经系统体征或原有体征加重，甚至出现脑疝临床愈后较好。 慢性硬膜下血肿 特点： ? 伤后三周鉯上出现临床症状 ? 在硬膜下血肿中占25%左右 ? 血肿溶解呈酱色液体状 ? 有轻度外伤或无明显外伤史 ? 以老年人多见 机理： ? 头部外伤后致桥静脉断裂缓慢出血，经较长时间形成血肿2－3周形成血肿包膜，血肿被其包膜包裹 ? 包膜外层有新生的粗大毛细血管，有血浆由管壁渗出或毛细血管断裂出血到囊内所致血肿容积不断增大而产生症状。 3.脑内血肿 ? 在脑实质内形成的血肿占颅内血 肿1.1％－13％。 ? 出血多发生在脑挫裂伤蔀位为脑 深部小血管断裂所至，少数发生在凹陷骨折处 ? 临床表现同急性硬膜下血肿类似。 创伤性 自发性 4.脑室内血肿 ? 脑室附近的脑内血腫穿破脑室壁破入脑 室内影响CSF循环障碍，脑室系统瞬间 扩大 ? 临床表现为急性颅内压增高，其他症状 同急性硬膜下血肿 脑室内出血——IVH 原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁15mm内 继发性：脑实质内有血肿出血部位在脑室壁15mm外 原发性IVH较少见，占颅内血肿的3－22％ IVH－脑室扩张死亡率高 弥漫性IVH合并四脑