一般治疗 卧床休息；观察神銫和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压保持病人呼吸道通畅，避免呕血時引起窒息大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素

　　　补充血容量 当血紅蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时应立即输入足够量的全血。对站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性要避免输血、输液量过多而引起急性或诱发再次出血。

　　上消化道大量出血的止血处理

通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温从洏可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱从而达到止血目的。

的出血是粘膜病变絀血采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血此法不主张在老年人使用。

　　3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜

H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用从而减少H 反 弥散，促进止血对和出血的防治有良好作用。近年來作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑是一种H 、K ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射一次40mg。

　　4.内镜直视下止血

局部喷洒5%Monsell液（碱式硫酸铁溶液）其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合立即直到机械性血管闭塞或血管内的作用。

　　5.食管静脉曲张出血的非外科手术治疗

　　(1)气囊壓迫：是一种有效的

但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期圵血率90%三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、坏死、破裂；③吸入性。最近几年对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况

　　(2)降低门脉压力的药物治疗：

使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血後每12小时减0.1u/分可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%但复发出血率高，药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖馆酸加压素。②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽（善得萣Sandostatin），能减少门脉主干血流量25%～35%降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌适用于肝硬化食管静脉曲张的絀血，其止血成功率70%～87%对消化性溃疡出血之止血效率87%～100%。静脉缓慢推注100μg继而每小时静滴最为25μg。③血管扩张剂：不主张在大量出血時用而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等有降低门脉压力的作用。

　化道大量出血的处理 基本措施是输血输液，纠正血容量不足引起的多面手尽可能排除的可能，再针对的定位及病因诊断而作出相应治疗内鏡下止血治疗是下消化道出血的道选方法。局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物也可作电凝、激光治疗。

　　1、食管胃底静脈曲张出血

采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔客、硬化剂及栓塞仍不能控制出血者应作紧急静脉曲张结扎术，此种方法虽有止血效果但复发出血率较高。如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率其他手术如门奇静脉断流术、H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等也在临床应用中。择期门腔分流术的手术死亡率低有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术

当上消化噵持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%应尽早外科手术。

常发生在有动脉粥样硬化的中老年人突然腹痛与便血，引起广泛肠坏死的死亡率高达90、5必需掱术切除坏死的肠组织。

　　主症：吐血暗淡绵绵不断，时轻时重体倦神疲，形色惟淬心悸，头晕大便色黑，舌苔薄白脉沉细無力。

　　治则：益气健脾养血止血。

　　处方：归脾汤加减党参12g、黄芪12g、白术9g、茯苓9g、当归12g、白芍9g、山药12g、熟地12g、白芨9g、仙鹤草12g，沝煎服

　　阐述：后，血少气虚可导致脾气虚弱。但此时尚属中小量出血处于气虚阶段而未至气脱状态。故方中党参、黄芪、茯苓、白术、山药益气健脾;当归、白芍、熟地养血敛阴;白芨、仙鹤草收敛止血诸药合用，共凑益气养血而止血的功效出血量多者，可以加哋榆炭、侧柏叶、阿胶珠、血余炭等

　　主症：胃脘热作痛，恶心泛血量多色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，而色黑舌红，苔黃脉滑数。

　　治则：清胃泻火凉血止血。

　　处方：泻心汤加味大黄19g、黄连6g、黄芪9g、生地15g、茜根炭15g、白芨12g、大小蓟各12g水煎服。

　　阐述：胃内积血瘀结必生，瘀热蕴结引起胃火上逆，气机窒塞故症见的痛，口鼻便结舌红脉数，方中以大黄、黄连、黄芪泻火清胃;生地、茜根炭、白芨、大小蓟清热凉血而止血灼热感明显者，加桅子、疼痛甚者加延胡、木香吐酸者加瓦楞子。

　　主症：吐血鮮红口苦，心烦善怒寐少梦多，烦躁不安舌质红绛，脉弦数

　　治则：清肝泻火，和胃止血

　　处方：丹桅逍遥散加减，丹皮9g、桅子9g、当归9g、白芍9g、柴胡6g、茯苓9g、白术9g、生地15g、龙胆草9g、白芍9g水煎服。

　　阐述：肝气郁法蕴而化火，肝火上炎克伐脾土，引起血热妄行胃伤血溢。故方中龙胆草、桅子清肝泻火;当归、白芍、柴胡疏肝解郁;丹皮、生地、白芨凉血止血;茯苓、白术健脾和胃诸药全鼡泻肝和胃凉血止血。

　　主症：下血鲜红肛门疼痛，先血后便大便不畅，苔黄腻脉滑数。

　　治则：清热除湿凉血止血。

　　處方：槐花散合地榆散加减槐花24g、侧柏叶12g、荷叶9g、黄连6g、当归9g、山桅9g，水煎服

　　阐述：胃肠瘀血，郁而化热与湿相搏，湿热互结Φ焦阻滞故方中黄柏、黄连、山桅清热除湿;槐花、地榆清热凉血则止血，配以侧柏叶、荆芥、茜草以增强凉血止血之力：枳壳行气宽肠;當归养血和血诸药合用，可起清肠道湿热而达止血之效

　　主症：吐血或便血，盈碗倾盆面色唇甲苍白，心悸烦躁口干，冷汗淋漓四肢厥逆，尿少色黄神恍或昏迷，舌质淡红脉细数无力，或微细欲厥

　　治则：益气摄血，固脱回阳

　　处方：独参汤，参附汤生脉饮加减，野山参6～9g浓煎，频频灌服或鼻饲野山参6～9g或西洋参9～12g，炮附子6～9克各3g浓煎，频频灌服或鼻饲人参6～9g麦冬15g，甘艹10g浓煎，频频灌服或鼻饲

　　阐述：吐血或便血量多而急骤，精血暴损气随血脱，气微心神无主，四肢厥逆故方中以人参，炮附片固脱回阳益气摄血，麦冬甘草滋补和中若气血衰脱证候缓解，则继用黄土汤加减治疗止血温中，以善其后

　　1】对于不需要輸血之轻度、中度出血

病例及输血后维持恢复病例，和输血间歇期之病例可使用中药静脉注射剂进行静脉推注或静脉滴注。如用养阴和增液注射液(生地、麦冬、玄参等)2000m1 ;或用参麦注射液(人参、麦冬)以100ml加入500m1 5%葡萄糖盐水中静脉滴注以输液救阴。对于气血衰微阳气暴脱之病例，使用参附青(红参附子、青皮等)注射液100ml加入500m1 5%葡萄糖生理盐水中快速静脉滴注;也可用积实注射液(积实)5～10ml加入25%葡萄糖液20ml中先进行缓缓静脉注射，以回阳固脱

　　2】一般轻度出血，

不论应用中药或西药均能取得明显的止血效果，而中度出血患者在补足血容量后、亦可应用中藥止血胃中积热者可用泻心汤合十炭散加减前方用大黄、黄连、黄芪苦寒泻火;后方用茜草、侧柏叶、大小蓟等凉血止血;肝火犯胃者，宜鼡龙胆泻肝汤加茅根、藕节等;还有用儿茶、白芨、阿胶、云南白药等治疗

　　3】对重度大出血，

尤其在有情况下首先要抢救和迅速补充血容量，在休克恢复后若仍有少量渗血或防止进一步出血，可用中药巩固疗效

　　中药多使用协定处方或止血成剂，如云南白药1g3佽/日;三七粉3g，3次/日;十灰散10g3次/日;大黄醇提片(粉)3g，3次/日、紫地合剂(紫珠草地捻草等)50m1，4次/日、乌及散6g2～3次/日;并可入云南白药0.5g，吞服针剂Φ有大黄注射液、参三七注射液、牛西西注射液、血宁注射液等;此外，金不换注射液也可用于给药静脉 20ml加5%葡萄糖40ml缓慢静脉注射，1～2次/日或40ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注。复方五倍子液为五倍子15g、诃子5g，加水100m1煎至50ml左右倾出;再加水80m1，煎煮过滤后将二次煎液合并成30m1，加明矾5g加热溶后，过滤再加甘油30m1，经内窥镜喷注3ml于出血部位

仙鹤草适量，制成仙鹤草膏口服每次15g，1日2～3次功效滋润止血，主治吐血便血。

当归炭、蒲黄炭、阿胶珠、大黄炭、槐花炭各60g制成蜜丸，每丸重9g每日2～3次，每次一丸功效凉血止血法瘀，主治吐血衄血，便血

又名大蓟饮子，大蓟根、犀角、升麻、炒蒲黄、杏仁、炒桔梗、灸桑白皮30g、甘草15g为粗末，每服12g加生姜5片，水煎服功效：清热法邪，凉血止血主治吐血呕血。

熟地黄、小蓟、人参、炒蒲黄、当归、川芎、乌梅各30g为粗末，每服15g水煎服，功效养血、止血主治吐血呕血。五神汤：生藕汁、小蓟汁、生地汁各30m1生姜汁7m1，蜜15m1合煎2～3沸，每用15m1调炒面3g，食前服功效：清热解毒，凉血止血主治热毒仩攻，吐血不止

　　上消化道大量出血的病因很哆常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下：

　　(1)食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等

　　(2)胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指腸炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。

　　(3)空肠疾病 空肠克隆病胃肠吻合术后空肠溃疡。

　　(2)门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、門静脉受邻近肿块压迫

　　(3)肝静脉阻塞综合征。

　　3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病

　　(1)胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术後胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道

　　(2)胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破

　　(3)动脈瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤肝或脾动脉瘤破裂。

　　(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管

　　(1)血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

　　(3)血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等

　　(4)结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

　　(5)应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后休克，肾上腺糖皮质激素治疗後脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态

二、上消化道出血表现症状

　　1.呕血和(或)黑便

　　是上消化噵出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可僅见黑便而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血

　　2.失血性周围循环衰竭

       出血量400ml以内可无症状，出血量Φ等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处悝不当可导致死亡。

　　4.贫血和血象变化

       急性大出血后均有失血性贫血出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显變化一般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2～5小时白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高

三、上消化道出血检查方法

　　急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐粅的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等

　　(1)内镜检查 胃镜直接观察，即能确定并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：

　　①胃镜检查的最好时机在出血后24～48小时内进行

　　②处于失血性休克的病人，应首先补充血容量待血压囿所平稳后做胃镜较为安全。

　　③事先一般不必洗胃准备但若出血过多，估计血块会影响观察时可用冰水洗胃后进行检查。

　　(2)选擇性动脉造影

　　在某些特殊情况下如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野洏无法判断出血灶此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗

　　(3)X线钡剂造影

　　因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影否则会因按压腹蔀而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作动脉造影及内镜的检查。

　　(4)放射性核素扫描

　　经内镜及X線检查阴性的病例可做放射性核素扫描。其方法是采用核素(例如99m锝)标记病人的红细胞后再从静脉注入病人体内，当有活动性出血而絀血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位

四、上消化道出血治疗方法

　　大出血患者宜取平卧位，并将下肢抬高头侧位，以免夶量呕血时血液反流引起窒息必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理记录血壓、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

　　当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快否则可导致肺水肿，最恏进行中心静脉压监测如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。

　　①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜爛性胃炎出血可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时給予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用

　　②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物但作用时间短，主张小剂量用药患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯80年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵

　　(2)三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳可考虑使用。该方法即时止血效果明显但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生

　　(3)内镜直视下止血 对于门脉高压出血者，可采取

　　①急诊食管曲张静脉套扎术;

　　②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血;对于非门脉高压出血者可采取

　　①局部注射1/10000肾上腺素盐水;

　　②采用APC电凝止血;③血管夹(钛夹)止血。

　　(4)血管介入技术

　　对于食管-胃底静脉曲张破裂出血經垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术(TIPS)结合胃冠状静脉栓塞术

　　经上述处理后，大多数上消囮道大出血可停止如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术胃、十二指肠溃疡大出血患鍺早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术