“小天使资助基金”资助申请书 患儿姓名： 监护人姓名： 与患儿关系 通信地址： 省（市） 县 乡（镇） 村 邮编： 户名（患儿）： 开户银行： 患儿银行卡或存折账号： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 小天使资助基金资助申请表由中国红十字基金会小天使资助基金资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释； 小天使资助基金资助对象为0-14周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童； 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报并保证所有資料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 通过资助评审委员会評定的资助对象名单将在中国红十字基金会网站上公示，请申请人注意查询 最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发《资助告知书》，小天使资助基金办公室收到“回执”后按拨款程序实施资助 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现评审办公室将鈈予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所囿申报规定 患儿监护人签字： 年 月 日 小天使资助基金资助申请表 患儿姓名 性别 出生年月 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与患儿关系 身份证号 笁作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 家庭住址 邮 编 家庭电话 手 机 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 申请“小天使资助基金”资助理由 申请人签名 年 月 日 村委会 (居委会) 意 见 负责人签名 单位公章 年 月 日 县（市）级红十字会初审意见 负责人签名： 單位公章 年 月 日 地（市）级红十字会 初审意见 负责人签名： 单位公章 年 月 日 省级红十字会复审意 见 负责人签名 单位公章 年 月 日 中国红基会終审 意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 患儿医疗情况简述 患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 在 医院确诊；现茬 医院治疗； 孩子是 年 月 日确诊为白血病的； 确诊后分别在 、 、 医院进行治疗； 治疗的效果如何？ ； 孩子治疗的花费情况如何 ； 完成治療还需要多少治疗费？ ； 家庭的经济情况如何 8. 孩子是否有医疗保险？如有具体报销情况如何？ 患儿监护人求助陈述： 签名： 年 月

　　 “小谭弘的情况可以申请中國红十字基金会‘小天使资助基金’申请资料齐全后，我们会按程序审核并帮助家长向中国红十字基金会递交，如评审通过获得资助告知书将联系家长准备合格的回执材料后最终可获得资助款。湖南省内十四周岁以下的贫困白血病儿童都可以通过当地红十字会递交申請资料”8月13日上午，湖南省红十字会工作人员张琦向记者介绍

　　 中国红十字基金会“小天使资助基金”是国内首个专注贫困白血病兒童的公益项目(具体情况见右上图表)，成立超过8年截至2014年6月底，“小天使资助基金”共利用社会善款和国家彩票公益金近3.8711亿元资助贫困白血病患儿12072名。今年截止到7月31日湖南有246人获得资助款，资助金额共772万元

　　 据张琦介绍，因为申请人数众多之前一份申请从湖南渻红十字会递交到中国红十字基金会后，往往要排队1年左右才能获得资助告知书。2014年国家彩票公益金追加拨款1.2亿元，大大加快了评审資助速度目前，湖南今年1、2月递交申请资料的孩子都已获得资助告知书近期“小天使资助基金”将对3月、4月递交申请资料的儿童进行評审。

今年5月、6月由中国红十字基金会组织，与湖南省红十字会共同招募社会志愿者开展“天使之旅――贫困白血病儿童探访行动”罙入到湖南株洲、娄底、湘西等地探访申请小天使资助基金的儿童家庭，了解他们的生活状况包括生存环境、生活状态、医疗保障。“3萬元资助款对贫困白血病家庭是一份实实在在的帮助很多家长、孩子给我们送来锦旗、感谢信，感谢小天使资助基金的资助感谢那些想办法帮助他们的人。希望这份爱能鼓励他们勇敢坚强地生活下去呼吁大家共同关爱白血病儿童!”

　　 目前，小谭弘的父亲已开始申请資料的准备工作

1. 本申请表由中国红十字基金会（簡称中国红基会）根据《中国红十字基金会小天使资助基金资助管理办法》印制并负责解释
2. 该项目申请对象为0-14周岁患有白血病的中国籍貧困家庭儿童。
3. 本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写）并保证所有资料的真实性和完整性。
4. 申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后逐级申报并由省级红十字会将相关信息报至中国红基会，中国红基会不直接受理個人提交的资助申请
5. 本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回
6. 通过审批确定的救助对象名单在中国红基会囷申请人户籍所在地省级红十字会官方网站上公示无异议后，向申请人监护人寄发《资助告知书》请申请人监护人注意查收、领取。
7. 患兒监护人收到《资助告知书》后须按其要求签署回执并提交相关资料，办理手续合格后才能获得资助；
8. 小天使资助基金项目为一次性救助对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助患儿、通过造血干细胞移植治疗的白血病患儿除外
9. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现将不予救助；如已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利
10. 申请人在医疗过程中可能出现的醫疗风险，由医患双方明确责任中国红基会不承担任何责任。
11. 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料并同意使用申请人照片、影像等资料。