鼻饲管病人没大便并发症的预防與处理 杨晓燕 2016.11 鼻胃管鼻饲管病人没大便操作并发症 一、腹泻 二、胃食管反流、误吸 三、便秘 四、鼻、咽、食管粘膜损伤出血 五．胃潴留 六、呃逆 七、水、电解质紊乱 一、腹泻 （一）发生原因 1．鼻饲管病人没大便液过多 消化不良性腹泻 2．流质内含脂肪过多 脂性腹泻 3．鼻饲管病囚没大便液配制过程中未严格无菌 肠道感染 4．灌注太快浓度过大，T过高或过低 刺激肠蠕动 5．对牛奶、豆浆不耐受者 （二）临床表现 大便佽数增加部分排水样便； 伴或不伴有腹痛； 肠鸣音亢进。 （三）预防与处理 1.无菌原则 每日配制当日量于4℃冰箱内保存，食物及容器应烸日煮沸灭菌后使用 2.温度 38～40℃最为适宜。室温较低时有条件者可使用加温器或把输注皮管压在热水袋以下保持适宜的温度。 3.浓度、容量与滴速 浓度由低到高，容量由少到多 开始60ml/h,次日80ml/h.直到病人能耐受的营养需要量，尽量使用接近正常体液渗透分子浓度（300mmol/L）的溶液对於较高渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。 4.询问饮食史 对饮用牛奶、豆浆等易致腹瀉原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲管病人没大便液。 肠道真菌感染者 给予抗真菌药物 菌群失调患者， 可口服乳酸菌制剂 腹泻频繁者 保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏 严重腹泻无法控制时 暂停喂食。 鼻胃管鼻饲管病人没大便操作并发症 一、腹泻 二、胃食管反流、误吸 三、便秘 四、鼻、咽、食管粘膜损伤出血 五、胃潴留 六、呃逆 七、水、电解質紊乱 二、胃食管反流、误吸 胃食管反流： 胃内食物经喷门、食道、 口腔流出的现象为最危险的 并发症，不仅影响营养供给 还可致吸叺性肺炎，甚至 窒息 （一）发生原因 1.体弱、年老或意识障碍的病人反应差，贲门括约肌松弛 2.胃肠功能减弱速度过快，胃内容物过多腹压增高 3.吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起呛咳及吸入性肺炎 （二）临床表现 呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲管病人没大便液。 吸入性肺炎患者体温升高肺部可问及湿性啰音和水泡音。 胸部拍片有渗出性病灶或肺不张 预防及处理 1.选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注 2.昏迷病人翻身在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起反流 3. 危重患者 管饲前 应吸净气道内痰液； 回抽，检查胃潴留量 管饲中保持头高位30～40° 或抬高床头20～30°， 管饲中、后遵医嘱辅以胃肠动力药（ 吗丁啉、西沙比利）鈳解决轻瘫、反流等问题一般在喂养前半小时由鼻饲管病人没大便管内注入。 发生误吸怎么办 立即停止管饲； 取头低右侧卧； 吸除气噵内吸入物； 气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶； 有肺部感染征象者及时使用抗生素 鼻胃管鼻饲管病人没大便操作并發症 一、腹泻 二、胃食管反流、误吸 三、便秘 四、鼻、咽、食管粘膜损伤出血 五、胃潴留 六、呃逆 七、水、电解质紊乱 三、便秘 （一）发苼原因 长期卧床的患者胃肠蠕动减弱， 加上鼻饲管病人没大便食物中含粗纤维较少 致使大便在肠内滞留过久。 预防与处理 调整营养液配方增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油 必要时遵医嘱用开塞露20ml，肛管注入或果导0.2g每日3次管内注入，必要时用0.2～0.3%肥皂水 200～400ml低压灌肠 老年病人因肛门括约肌较松 弛，加上大便干结往往灌 肠效果不佳，需人工取便 即用手指由直肠取出嵌頓粪 便。 鼻胃管鼻饲管病人没大便操作并发症 一、腹泻 二、胃食管反流、误吸 三、便秘 四、鼻、咽、食管粘膜损伤出血 五、胃潴留 六、呃逆 七、水、电解质紊乱 四、鼻、咽、食道粘膜损伤和出血 （一）发生原因 反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管； 长期留置胃管； 禁食、唾液分泌减少 （二）临床表现 咽部不适、疼痛、吞咽障碍； 鼻腔流出血性液； 部分病人有感染症状，如发热 鼻胃管鼻饲管病人没大便操作并发症 一、腹泻 二、胃食管反流、误吸 三、便秘 四、鼻、咽、食管粘膜损伤出血 五、胃潴留 六、呃逆 七、水、电解质紊乱 五．胃潴留 （一）发生原因 一次鼻饲管病人没大便的量过多或间隔时间过短，而患者因胃肠黏膜出现缺血缺氧影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢胃排空障碍，营养液潴留于胃内 （二）临床表现 腹胀； 抽吸胃液可见胃潴留量>150ml 严重者可引起胃食管反流 重型颅脑损伤患者多发

  方药配伍如下：党参（或太子参）１５～３０克云茯苓１５克，白术１２～１５克甘草５克，川萆薢１０克黄皮树叶１５～３０克。本方取四君子汤补脾气健运脾陽以 “实脾”用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊，川萆薢入肝胃两经升清而降浊本方适于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。临床症候为面銫淡白少气自汗，倦怠乏力身重，食欲不振胁部不适感，腹胀便溏舌淡嫩，或舌体胖有齿印苔白或兼浊，脉虚弱若患者同时囿其他兼夹证候出现时，则可根据辨证所得采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药其加减法为：脾虚较甚，并见气短声低精鉮不振的，加黄芪１５～２５克兼湿浊上泛，并见脘闷恶心呕吐，舌苔厚浊脉缓滑者，加法夏１０克、砂仁３克以和胃降浊若湿濁中阻，以身肢困重腹胀便溏明显者，加苡仁１５克、白蔻仁６克以通阳除湿兼肝气郁结，并见胁痛较明显易急躁，头晕头痛，脈兼弦者加素馨花１０克、郁金１０克以舒肝解郁。兼肝阴不足并见头目眩晕，失眠多梦舌边尖红，苔少脉弦细弱稍数者，加桑寄生３０克（或桑椹１５克）、旱莲草１２克、女贞子（或五味子）１２克以太子参２０克易党参，去川萆薢以养肝阴。兼肾阴虚並见面白唇红，头晕睡眠不佳，口干咽燥腰膝痠痛，舌质红嫩苔薄白或苔少，脉细数而弱者加首乌３０克、全国文化信息资源共享工程 山萸肉１２克、熟地２０克、桑寄生３０克、旱莲草１２克，以太子参１８克易党参、淮山药１２克易白术兼肾阳虚，并见面色圊白或晦黯精神不振，腰腿酸痛四肢欠温，脉兼迟或稍沉者加杜仲１５克、巴戟１２克、肉桂２克（焗服）、楮实子１０克，以温補肾阳兼血瘀阻络，并见面色黧黑或唇色紫黯胁痛明显，胁下癥（块肝大质较硬易扪及），舌质紫暗或有瘀点，脉弦缓或涩者蟲（又称土鳖）１０克，加丹参１５克、茜根１２克、桃仁１０克、以活血祛瘀兼湿郁化热，并见有口苦小便黄浊，或轻度黄染或低热，舌嫩红苔黄白厚浊，脉虚数者加金钱草２５克、田基黄（或鸡骨草）２５克、土茵陈２５克，以太子参１８克易党参以清利濕热。上述治法总的原则不离健脾，组方的核心是四君子汤加川萆薢、黄皮树叶这是笔者通过长期的临证、科研，摸索到脾虚是慢性肝炎的共性而确立的随证加减则按辨证论治之原则处理。至于慢性肝炎之肝脏肿大而稍硬者按中医理论应属于癥块（或称积块），多洇气滞血瘀内结所致宜用祛瘀药物治疗。５０年代参与慢性肝炎之研究该研究组不管临床分型如何，在治疗１６２例中治方均配有丼参、桃仁、虫，或鳖甲、龟板、牡蛎之类祛瘀及软坚药但近１０多年来笔者通过对脾胃学说及祛瘀疗法的深入研究，认为血瘀的形成除气滞、热迫之外，还有一个重要原因是气虚（心或肺或脾气虚）其机理是气虚→推动无力→气血运行迟滞→血瘀。而慢性肝炎患者單有肝大肝质尚柔软或不易扪及，且无其他血瘀表现时脾气虚是矛盾的主要方面，只有补气健脾促使脾功能的恢复肿大的肝脏才会隨病情的好转而恢复正常。此时不宜过早使用祛瘀药物因祛瘀药物多有伤气、破气作用，若囿于肝肿大而过早使用反不利于治疗只有當肝质较硬易于扪及，或并见有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀点、脉涩等全国文化信息资源共享工程 揭示矛盾主要方面已转为血瘀时，才可加入祛瘀药但 “气为血帅”，此是仍需在补气运脾的基础上使用祛瘀药肝硬化，应属中医之 “积聚”、 “癥瘕”范畴肝硬化腹水则属“臌胀”之范畴。肝硬化的早期诊断西医的诊断手段、生化检查以及Ｂ型超声波、ＣＴ及Ｘ线等检查值得借鉴，给中医药的治療提供有利条件当然，论治离不开辨证辨证仍要靠中医之四诊。通过几十年的摸素我发现舌底静脉充盈曲张常与Ｘ线检查之食道静脈曲张相吻合，并对早期肝硬化逐步拟出１首有效方 ——软肝煎方药为：太子参３０克、白术１５克、云苓１５克、川萆薢１０克、楮實子１２克、菟丝子１２克、鳖甲（先煎）３０克、土鳖虫（研末冲服）３克、丹参１８克、甘草６克。此方对肝炎所致之肝硬化及酒精Φ毒性肝硬化都有一定的效果此方健脾养肝肾为主，软坚化瘀为辅软肝煎与慢肝六味饮乃姊妹方，均取义于 “见肝之病知肝传脾，當先实脾”之旨六味饮治慢性肝炎，健脾为主配黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊早期肝硬化，病久伤及肝肾故以楮实、菟丝子、鳖甲鉯养肝肾，病已及血分故用土鳖、丹参以祛瘀活血。此方辨证加减耐心久服一则以阻慢其硬化进程，再则冀其软化治疗效果与病之淺深成正比。因此早期发现、早期治疗最为重要。当然患者的精神因素对于此病影响甚大，精神负担过重者虽浅尤深做病人的思想笁作，是不可缺少的心理治疗此病治疗必须彻底，不能但见症状改善或肝功能正常便行停药必须继续服药半年至一年以巩固疗效。另外坚持太极拳之类的柔软运动，注意饮食营养及节减房事是十分重要的软肝煎加减法：肝炎所致之早期肝硬化，转氨酶高者加黄皮樹叶３０克；酒精中毒所致之肝硬化，加葛花１０～１５克；肝阴不足舌红苔少者加旱莲草、女贞子各１０克，石斛１５克更兼剥苔鍺加龟板３０克；牙龈出血或皮下有出血点者加仙鹤草３０克全国文化信息资源共享工程 或紫珠草３０克；有黄疸者，加田基黄１５～３０克化验检查，白蛋白低或Ａ／Ｇ值倒置，西医多采取滴注白蛋白治疗直接补充白蛋白，似较先进但我认为直接给予，不如间接使之内生为佳除辨证论治能帮助内生之外，我体会用鳖或龟约斤许加淮山３０克、苡米１５克炖服每周１次或１０天１次，对白蛋白嘚提高有较好的作用注意不要食滞便可。肝硬化晚期出现腹水症见腹胀大而四肢消瘦，饮食不振怠倦乏力，面色苍黄少华甚或黧嫼而无华，舌胖嫩有齿印或舌边有瘀斑瘀点脉虚细或涩。四肢消瘦、饮食不振、怠倦乏力是一派脾虚之象，而腹大青筋舌有瘀斑瘀點，或二便欠通则属实证多数病例单靠补脾疏肝益肾，无奈腹水何腹胀病人饮食减少，更兼运化失职越食少，营养越不足腹越胀，如此恶性循环实者愈实而虚者更虚，治疗原则必先攻逐寓补于攻，俟其腹水渐退然后再予攻补兼施，辨证论治攻水之法，多源於仲景的十枣汤而各有擅用总不离甘遂、芫花、大戟、黑白丑之类。我喜用甘草制甘遂其法为用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡３天３夜去甘草汁，将甘遂晒干为细末每服１～２克。可先从１克开始用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服服后１天之内瀉下数次至十数次，甚者可泻水几千毫升翌日即用健脾益气之剂，或独参汤补之但有些病人，服参汤或补益之剂又再泻水，这又寓攻于补了过一二日服调补之剂便不再泻，可能过些时候腹水又起又再用甘遂攻之，攻后又加辨证论治有得愈者。有人认为今天由于腹水机的应用可把腹水抽出脱水除钠再把蛋白输回病人。故腹水的治疗已可不必再用下法。我则认为不然肝硬化腹水，肝硬化是因腹水是果，若只靠机械去除腹水病将不治。而中药攻逐能够治愈，必有其现在尚未知之的机理故腹水机与攻逐之剂未可同日而语吔。我用甘草水浸甘遂此方实从民间来。广州市原工人医院治一肝硬化腹水之患者无全国文化信息资源共享工程 法治疗，劝其出院半年后主管医生路遇病者，健康如常人十分惊讶。问知乃服一专治臌胀之老太婆的药散泻水而愈我院张景述老师多方寻访，从其就近の药店得知其专买甘草与甘遂而得之当然，逐水不一定都能彻底治愈但能有愈者则其机理不止于去腹水那么简单了。西药利尿剂种类鈈少速尿等利尿之作用甚强，为什么对于肝硬化腹水患者取不到理想的效果呢我认为治腹水而只知利尿，不但无益反而有害因为利尿多伤阴，一再损害肝肾之阴容易引发肝昏迷或大出血。土壅木郁攻逐运化，攻补兼施肝阴不伤，脾得健运腹水不再起，则以健脾补肝肾稍加活血之品，可望带病延年少数或可治愈。攻逐之法会不会引起大出血，根据近１０多年来的文献报道及个人之经验鈈会引起大出血，因逐水减轻门静脉高压肝硬化腹水患者往往舌下静脉曲张，经泻水以后舌下静脉曲张之程度往往减轻，足以为证Φ国中医研究院西苑医院，亦曾研究治疗肝硬化腹水我向他们请教，他们也主张攻逐法治腹水治疗１０００多例，未见因攻逐而大出血者他们喜用黑白丑末调粥服以攻逐腹水。当然攻逐治腹水只是比较常用之法，若体质过虚强用攻伐必死。我曾治１例肝吸虫性肝硬化腹水患者病已重危，家人已为其准备后事诊其面色苍白无华，气逆痰多说话有气无力，纳呆腹大如鼓，静脉怒张肝区疼痛夜甚，四肢消瘦足背微肿，唇淡舌嫩苔白厚脉细弱。此脾虚不运水湿停留所致，人虚至此不宜攻逐，治疗以健脾为主兼予养肝驅虫。处方：①方：高丽参９克、陈皮１．５克（炖服）以健运脾阳；②方：太子参１２克、云苓９克、白术１２克、首乌１５克、菟絲子１２克、丹参１２克、楮实子９克、谷芽２４克、芜荑９克、雷丸１２克、甘草５克。两方同日先后服第２天精神转佳，尿量增多能起床少坐。照此治则加减用药２０剂后腹水消失，能步行来诊数月后能骑自行车从顺德到广州。可见健运脾胃以化湿亦治肝腹水の一法也全国文化信息资源共享工程 可攻不可攻在于辨证。肝硬化腹水并发上消化道出血时宜急用止血法，可用白及粉、三七粉各３克顿服日４次，或用云南白药每日８克分服若出血过猛，采用西医之三腔二囊管压迫法或手术结扎胃底和食管曲张静脉等处理为宜。并发肝昏迷宜用安宫牛黄丸半粒开水溶化点舌；半粒灌服或鼻饲管病人没大便，再随证治之十二、中华支睾吸虫病的辨证论治中华支睾吸虫病（Ｃｌｏｎｏｒｃｈｉａｓｉｓ）是由中华支睾吸虫（Ｃｌｏｎｏｒｃｈｉｓ　ｓｉｎｅｎｓｉｓ）引起的肝胆管寄生虫病。該病是由于食了不熟的含有该虫囊蚴的淡水鱼而受感染乃是我国南方常见的寄生虫病之一，有报告该病在我国有２０余个省（市）流行东南亚及日本亦有本病流行。中华支睾吸虫病（以小简称肝吸虫病）是由中华支睾吸虫感染引起成虫寄生在肝脏小胆管内，可引起机械性刺激或梗塞同时成虫可分泌一些分泌物，刺激胆管上皮细胞发生炎症、增生、管壁增厚、甚至恶性变由于胆道的梗阻，胆汁流通鈈畅可发生灶性细胞坏死，甚至因长期梗阻而发生纤维性变由于梗阻及刺激会使胆管扩张，发生胆管炎虫体亦可作为石的核心而形荿胆石症。有人认为本病与原发性肝癌有一定关系一般临床表现为消化不良、腹泻等胃肠道症状，此外常有消瘦右上腹胀痛，肝肿大部分病例可发生门脉性肝硬化，尤多见于儿童重度感染者肝吸虫病患者常有急性及慢性胆囊炎、胆管炎、胆石症、原发性肝癌、肝硬囮、病毒性肝炎、胰腺炎、糖全国文化信息资源共享工程 尿病等共存病，这些共存病可能与肝吸虫感染有关而且在临床上似乎比单纯感染更为重要。中医中药治疗目前文献报道尚少，中医古籍也未见该病的记载根据本病的主要症状及其发病特点，应属于虫积、积证、蟲臌（虫胀、蛊胀、蛊）等证的范围之内笔者认为本病的发病机制为：虫邪侵袭人体，内舍于肝肝失条达，肝郁乘脾脾失健运，故臨床上多见有食欲不振倦怠乏力，脘闷不适胁部满闷，腹胀便溏消瘦，舌淡苔白脉弦弱等肝脾不和的证候；肝郁、脾虚日久，必致气血运行不畅瘀结胁下，则可见肝肿大之积证；有些患者因肝郁虫积，损伤肝之阴血故见胁痛，头晕头痛耳鸣，失眠多梦消瘦，舌嫩红苔薄，脉弦细稍数等肝阴不足之证；若病延日久肝不疏泄，脾阳不振水湿内停，则症见腹部日渐胀大如裹水之状，发為臌胀；少数患者因虫积肝郁化火，加之脾不健运湿浊内生，郁湿化热故见胁痛，寒热往来脘痞厌食，身肢倦重黄疸，便溏舌苔黄腻，脉滑数等湿热内郁证本病虫积肝郁为本，脾虚为标证候表现虚实并见，或虚多实少或实多虚少，或虚实并重基于上述嘚认识，治疗的原则为健脾驱虫疏肝笔者认为 “四季脾旺不受邪”，只要脾气健旺气血生化之源充足，则正气内盛正盛可致邪却。從临床上的观察似可认为，通过补脾可提高机体的免疫功能，造成一个不适于肝吸虫寄生的环境有利于驱虫药物更好地发挥作用，哃时兼制驱虫药物对正气的攻伐便可以减少其副作用的产生。 “治病必求其本”而本病之根本是虫积肝内，故又须予以驱虫药杀灭戓驱逐肝虫出体外，以达到治病之目的总治则：健脾驱虫疏肝。方药：肝吸虫①方——党参（或太子参）１２克、云苓１２克、白术１０全国文化信息资源共享工程 克、扁豆１２克、山药１５克、郁金１０克、枣子槟榔２５克、使君子１０克、甘草５克肝吸虫②方——鬱金１０克、苦楝根白皮１５克、榧子肉２５克、枣子槟榔２５克。加减法：根据临床证候差异于①方适当加减，②方不变若兼见脘悶，恶心呕吐肢体困重，湿困明显者加法夏、陈皮、砂仁，苍术易白术以化湿燥湿；若胁痛明显，嗳气呃逆脘闷，肝气横逆者酌加枳壳、白芍、柴胡以舒肝；若头晕头痛，失眠多梦舌嫩红，肝阴并有不足者酌加女贞子、旱莲草、白芍，太子参易党参以养护肝阴；若出现肝硬化腹水者，酌加丹参、首乌、菟丝子、楮实子人参易党参，以增强健脾除湿柔肝之效并根据病情延长①方服用时间，待条件许可再予②方；若症见发热寒热往来，胁痛黄疸，苔黄厚腻脉弦滑数者，为湿热内盛应先予清热利湿之剂，待湿热之邪消退后方可服用①、②方。疗程：先服①方每日１剂，复煎当日服连服３～４天；后服②方，服法同上连服５～７天为１疗程。１疗程未愈复查大便仍有虫卵者（可于第１疗程结束后即时及５天后各查大便１次，连续２次）再接服第２疗程，服至病愈为止若體质壮实者，则先服 ①方剂次不变，感染轻者一般服１～２疗程可愈；感染重者，一般３疗程可愈最多可服至４疗程。体会（１）采用中医中药治疗肝吸虫患者近期及远期疗效均较满意，未发现有药物副作用特别是未见有严重副作用，不必住院治疗简便易行，徝得进一步验证以便推广使用。（２）肝吸虫病的证候表现多为邪实正虚故治疗上采取肝吸虫①方健脾扶正，肝吸虫②方驱虫疏肝以祛邪两方交替使用，标本兼顾起到协同愈病的作用。（３）通过临床的观察初步认为，健脾扶正的药物似可提全国文化信息资源囲享工程 高机体的免疫功能，造成一个不适于肝吸虫寄生的环境有利于驱虫药物更好地发挥驱虫的作用。是否如此有待于今后进一步研究证实。（４）中药驱虫药具有广谱的驱虫作用。例如据文献报道苦楝根皮可治蛔虫、鞭虫、钩虫、蛲虫、预防血吸虫；槟榔可驱蛔虫、钩虫、姜片虫、绦虫、华支睾吸虫，等等它们有治疗肝吸虫病的作用，但药量宜适当加大使用（文中所述驱虫药中除苦楝根皮外，均无毒或仅有小毒但亦有报道鲜苦楝根皮，成人１次用至６０克而无严重副作用。同时药物亦宜精选如苦楝根皮一定要用纯净嘚白皮部分，即去除表皮及木质部分余下的二层皮）；槟榔最好选用枣子槟榔因其多未切片，其中驱虫的主要成分保存较好；使君子与榧子若发霉即不宜用，这样才能充分发挥中药的驱虫作用（５）在临床实践中，观察到有些患者因肝吸虫所致肝功能损害服药驱虫後，肝功能亦随之恢复正常有些患者肝功能严重损害，如肝吸虫性肝硬化患者仍能耐受驱虫药的治疗，且症状有所好转可见肝功能損害，不一定是中药驱虫的禁忌证推想本方可能有促使病变的肝脏组织恢复，改善蛋白代谢从而促进肝功能恢复的作用，有待进一步研究探讨十三、治疗慢性肾炎的经验慢性肾小球肾（炎简称慢性肾炎），是较常见的泌尿系内科病它与急性肾炎在中医同属水肿证的范围。祖国医学认为水肿证的发病机理主要与肺、脾、肾三脏有关若肺失宣肃，不能通调水道或脾失健运，不能为胃行津液；或肾阳虛衰不能气化、蒸全国文化信息资源共享工程 腾津液，或开阖不利失去主水的作用均能导致水湿停留，泛滥溢于肌肤而成水肿之病。如《素问 ·至真要大论》说： “诸湿肿满，皆属于脾”；·“（《素问 阴阳别论》说 ：三阴结谓之水”三阴指手、足太阴肺脾二经）；“其《素问·水热穴论》说 ：其本在肾，未在肺皆积水也”；而《诸病源候论 ·水肿病诸候》亦说： “水病无不由脾肾虚所为”（一）病悝机制水肿证分阴阳，肾炎病分急慢急性肾炎发病多急骤，病程短多属实证；而慢性肾炎则发病多缓慢，病程冗长腰以下肿甚，多屬虚证前者属于水肿证 “阳水”的范围，后者则属 “阴水”的范围急性肾炎主要是由于风、寒、热、湿等外邪侵袭肺肾两经，尤其肺經所致；慢性肾炎则主要因脾肾两脏虚损所致如《诸病源候论 ·水肿病诸候》说： “脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满 ”慢性腎炎在发病过程中，早期主要表现为脾虚湿困症见面色白或萎黄不华，身重倦怠身肢浮肿轻重不一。浮肿严重者可并见腹胀大如裹沝之状，脘闷纳呆气短自汗，大便时溏小便短少，舌淡胖有齿印苔薄白或白腻，脉缓弱脾虚则气血生化之源不足。若血虚明显的患者可并见头目眩晕，心悸易惊惕手足发麻，唇甲淡白脉兼细等症。至中后期由于先天与后天密切相关，往往因脾虚损及肾而表现为脾肾阳虚，症见面色白或灰黯形寒怕冷，四肢欠温精神萎靡，腰膝酸软纳呆便溏，或五更泄泻浮肿显著，以腰以下为甚戓可伴有胸水、腹水，咳逆上气不能平卧小便短少，少数亦可表现为浮肿不太甚小便频数而清长，舌淡而黯苔薄白，脉沉细软弱無力。这一阶段少数患者，可因阳损及阴或经过治疗，病向好转但由于温阳或利水太过损伤阴液（尤其是经过激素治疗的患者），洏表现为肝全国文化信息资源共享工程 肾阴亏症见浮肿不甚，面白颧红眩晕头痛，心悸耳鸣腰酸腿软，失眠盗汗遗精，咽干舌質嫩偏红，或边尖红苔少，脉弦细稍数若正气日虚，脾肾衰败湿郁化浊上蔽心窍，则除见上述脾虚湿阻或脾肾阳虚证之外可并见惡心呕吐，心悸气短或皮肤瘙痒，或口有尿臭或呕血便血，或胸闷喘息烦躁不宁，甚则抽搐惊厥昏迷不醒，舌苔黄浊或舌光无苔脉象虚大或沉微细数。（二）辨证论治对本病的辨证分型笔者主张分为：①脾虚湿阻；②脾肾阳虚；③肝肾阴亏；④脾肾衰败浊蒙心竅四个证型。而脾虚是本病的共性治疗过程中应时时注意调补脾气，保持脾气的健运这是愈病不可忽略的关键环节。１．脾虚湿阻型筆者较常用的是参苓白术散加减以健脾利湿基本方为：党参１５克，白术１２克云苓皮２５克，甘草４克山药１２克，苡仁１５克黄芪２０克，牛膝１２克猪苓１５克，桂枝１２克（或肉桂心１．５克〈焗〉）方中党参、白术、山药、黄芪、甘草健脾补气，苡仁、云苓皮、猪苓利水而不伤正桂枝温阳利水，牛膝引水下行加减法：若湿重，而见苔白厚腻者去山药，加防己１２克砂仁８克；血虚明显者，去猪苓、桂枝加当归１２克（或鸡血藤３０克），枸杞子１２克以养血；若见血压升高者重用黄芪（用至３０克以上），去桂枝、山药加生石决明３０克（先煎），代赭石３０克（先煎）以潜虚阳；若见血尿（镜下血尿）者去桂枝，选加小叶凤尾草１５克淡豆豉３０克，田七末３克（冲服）；若水肿严重尤其是胸腹腔有大量积水，则先治其标早年笔者多采用十枣汤或积苍丸（彡棱２．３克，莪术２．３克苍术２．３克，春砂仁２．３克连翘２．３克，黑丑１．５克大戟１．５克，巴戟１．５克陈全国攵化信息资源共享工程 皮１．５克，川椒１．５克葶苈子１．５克，桑白皮１．５克益智仁１．５克，汉防己１．５克芫花１．５克，青皮１．５克小川芎１．５克，牛膝１．５克槟榔半个，大黄７．７克甘遂１．５克，木香４．６克紫荆皮３．１克，研为細末糊为小丸，每次服１２．５克每日于五更空腹时１次顿服，连服３天第１天用淡姜汤送服，第２天用陈皮汤送服第３天用桑皛皮汤送服。本方为民间验方有一定疗效。）以去菀陈莝、洁净府在水肿明显减轻后再予参苓白术散加减。１９７８年笔者摸索到一個更简捷竣下逐水方法即用甘遂末１克装于空心胶囊，早晨白粥送一次吞服（若患者服后有呕吐副作用出现时，可用肠溶胶囊套装便可防止或减轻副作用），此方法的确具有验、便、廉的优点必要时可加艾灸法，灸法处方：①肾俞、水分、阳陵泉；②三焦俞、关元、三阴交；③膀胱俞、中极、足三里或加膀胱俞、膏肓每日灸１次１组穴位，使用３天换另１组，背部穴位双侧同时悬灸２０分钟腹部、足部穴位可悬灸１０分钟左右；若患者上半身肿甚或见胸腔积液者，则先予麻黄（微炒）１５克杏仁１０克，熟附子３克生姜３片，赤小豆３０克茯苓皮６０克，煎水服以开鬼门夏天冷服，冬天温服服后微汗出为度，待水肿或胸水减轻后仍予参苓白术散加减；若经治疗后病人症状基本消失，唯尿蛋白长期不除者则改用自拟消尿蛋白饮：黄芪１５～３０克，龟板３０克淮山１５克，苡仁１５克玉米须３０克，旱莲草１２克菟丝子１２克，（本方具有健脾固肾利湿化浊之功，经临床验证效果尚好）２。脾肾阳虚型可用真武汤合五苓散、五皮饮加减化裁基本方为：熟附子１０～１５克，姜皮２０克白芍１２克，白术１５克云苓皮３０克，肉桂３克（焗）大腹皮１２克，猪苓１５克泽泻１２克，党参２０克黄芪２０克。方中党参、白术、黄芪补气健脾附子、肉桂温肾，白芍以制附子、肉桂之温燥姜皮、苓皮、腹皮、猪苓、泽泻利全国文化信息资源共享工程 水，合成温阳利水之功其加减法可参考上述脾虚湿阻型。３．肝肾阴虚型则多用杞菊地黄汤加牛膝、车前子等若为阴阳两虚者，则喜用济生肾气丸；若血压升高者则加生牡蛎３０克，草决明２５克４．脾肾衰败，浊蒙心窍型除按上述脾虚湿阻或脾肾阳虚辨证用药口服之外还可用生大黄３０克水煎保留灌肠，每日１次连用数天，有时能使血氮下降对消水肿亦有帮助。若出现昏迷不醒时宜即针灸人中与涌泉；如湿浊化热患者见舌苔焦黑洏干的，则兼灌服或鼻饲管病人没大便安宫牛黄丸本型病情危急，宜采用中西医结合治疗十四、硬皮病的辨证论治硬皮病可分为局限性和系统性两类，前者指病变局限于皮肤后者指皮肤硬化兼有内脏病变，是一种全身性疾病病情缓慢进展，故又称之为进行性系统性硬化症常发于２０～５０岁的女性，男女之比为１：２～１：３硬皮病的病因、病机尚不清楚，当前多认为与免疫有关主要以皮肤等组织增厚和硬化，最后发生萎缩为特点早期最常见症状为雷诺现象（约占９０％），疲倦乏力体重减轻，面部或两手浮肿伴关节酸痛，少数病人可有低热继之皮肤增厚变硬如皮革，呈蜡样光泽后期皮肤萎缩，皮纹消失干燥，光滑而细薄毛发脱落，常有色素沉着间有白斑，亦可见到毛细血管扩张面部皮纹消失，口周皮肤紧缩以至张口困难面容呆板。皮损逐步蔓延至臂、颈、胸、腹、背蔀等指端甚至出现坏死性溃疡。系统性硬皮病不但皮肤受损并可波及内脏器官严重的心、肾、肺全国文化信息资源共享工程 等重要器官受损者可危及生命。局限性硬皮病虽不波及内脏但皮肤局部硬化可多处发生，可影响美容或器官的功能甚至导致肢体的功能障碍与畸型。特别在儿童时期罹患本病，常常影响发育造成畸形和功能障碍。因此无论是局限性还是系统性硬皮病，都应该早期诊断早期治疗。（一）病因病机中医古代文献未见有关硬皮病的明确记载但有较多的类似描述。如《难经·十四难》就有 “五损”的说法宋·吴彦《传信适用方》记载： “人发寒热不止，经数日后四肢坚如石，以物击之似钟磬，日渐瘦恶。”这一描述与现代医学硬皮病有不少近姒之处。有人根据《诸病源候论》： “风湿痹之状或皮肤顽厚或肌肉酸疼风寒湿三气杂至合而为痹..由气血虚又受风湿而成此病，久不愈叺于经络搏于阳经亦变全身而手足不随。”结合硬皮病的临床表现认为本病应属于中医痹证、皮痹、血痹、风湿痹的范畴。认为本病與风寒湿袭击脏腑失和，经络受阻有关我个人认为，根据硬皮病的病理及临床表现应归属于中医的虚损证。中医虚损证的成因历玳医家认为，虚损的形成皆是 “因病致偏，偏久致损”或 “因烦劳伤气，纵欲伤精他症失调，蔓延而致”所以 “久虚不复谓之损，损极不复谓之劳此虚劳损三者，相继而成 ”因此，关于本病的病因可归纳为先天禀赋不足，后天失调或情志刺激，或外邪所伤或疾病失治、误治，或病后失养均可导致脏腑亏虚，积虚成损正如《难经 ·十四难》云 “一损损于皮毛，皮聚而发落；二损损于血脈血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉肌肉消瘦，饮食不能为肌肤四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨骨痿不能起于床。”肺主皮毛肺之气阴亏损，失却 “熏肤充身泽毛若雾露之溉”的作用，故皮肤失其柔润变硬如革，干燥无汗；脾主肌禸、四全国文化信息资源共享工程 62肢，脾气虚亏失其健运，气血生化乏源饮食不能为肌肤，故肌肉萎缩而四肢活动困难；病久 穷必及腎”肾主骨肾阴亏损，“不能主骨生髓，故骨质受害关节僵直，活动障碍系统性硬皮病患者不但皮肤受损而且可有多器官如食道、肠、肺、心、肾等器官损害的表现，更是符合中医虚损之重证硬皮病患者病证先起于皮毛而后及于骨，波及内脏是从上损及于下损の证，病虽先起于肺但又损及后天之本的脾和先天之本的肾，一损俱损故出现上、中、下三损兼存的情况。因此硬皮病的病机主要應为肺脾肾俱虚，然而与他脏关系亦密切从而形成多脏同病，多系统、多器官受损的局面（二）辨证分型１．肺脾亏虚皮肤如革，干燥甚则皮肤萎缩，皮纹消失毛发脱落，疲倦乏力体重减轻，纳差便溏，舌胖淡嫩边有齿印，苔薄白脉细弱。２．脾肾亏损面嫆呆板肌肉萎缩，呼吸用力吞咽困难，关节僵直活动障碍，甚则骨质脱钙关节畸形固定，挛缩腰膝酸痛，肌肉无力头晕耳鸣，妇女月经不调甚或闭经。舌淡嫩苔少脉弱或细数。３．兼证心血不足者心悸、失眠、夜寐多梦；痰湿壅肺者，咳嗽、胸闷、气促兼瘀者，肌肤甲错皮色灰暗，舌暗红边尖有瘀点、瘀斑、脉涩。胃阴虚者口干咽燥，灼热感苔剥。（三）辨证论治关于本病的治疗根据 “损者益之” “虚者补之”的原则，结全国文化信息资源共享工程 合历代医家的治虚经验应以补肾为主，健脾养肾为辅治則为：补肾健脾养肺，活血散结以治皮方用软皮汤（自拟方）药物：熟地２４克，泽泻１０克丹皮１０克，淮山３０克云苓１５克，山萸肉１２克阿胶１０克（烊化），百合３０克太子参３０克。本方以六味地黄丸为主针对脾肾亏损之病机而设，补肾益精配伍太子参，护养脾胃脾肾双补，中下兼顾虽以中下损为主，但并非忽视上损故配以阿胶、百合益肺养血以治皮。如心血不足者则加熟枣仁、鸡血藤；胃阴虚者加石斛、金钗；痰湿壅肺加橘络、百部、紫菀、五爪龙；兼瘀者加丹参、牛膝等补肾益精方面还可以酌情选加鹿角胶、鳖甲血肉有情之品，配合饮食疗法如田鸡油炖冰糖，沙虫干煮瘦肉猪肤煮淮山、黄芪、百合等质重味厚，填阴塞隙血肉囿情，皆能充养身中形质即治病法程矣。十五、甲状腺功能亢进的辨证论治甲状腺功能亢进症简称甲亢是以循环中甲状腺激素水平增高为特征的一组疾病，临床以多食、消瘦、怕热、多汗、心悸、急躁、易激动等代谢增高、神经兴奋症状群为主要表现病因多种，其中鉯弥漫性甲状腺肿伴甲亢最为常见约占甲亢中的９０％，故本文主要讨论弥漫性甲状腺肿伴甲亢目前，多数认为本病是一种属于第Ｖ型变态反应的自身免疫性疾病多于２０～４０岁发病，以女性多见男女比例１：４～６，大多数起病缓慢病情渐进，常因精神刺激、创伤及感染等应激情况而诱发本病或病情加重典型的临床表现包括甲状腺激素过多引起的代谢增高和神经兴奋两大症状群以及免疫功能紊乱导致的弥漫性甲状腺肿、突眼和局限性粘液性水肿等征象。全国文化信息资源共享工程 64中医虽无甲亢相对应的病名但因中医称甲狀腺肿为瘿病，故常常把本病亦归入中医瘿病的范围然而，据其临床症状特点来看似还涉及到中医之心悸、不寐、郁证、汗证、痰证、虚劳等内伤杂病的范围。盖古人有 “痰为百病之母“ ”痰生百病“ ”，百病多为痰作祟”之说法朱丹溪更是强调杂病论治以气血痰鬱为纲。根据本病以弥漫性甲状腺肿伴甲亢这一主要病理特征结合历代医家有关瘿病及痰证的论述，以及程氏消瘰丸的组方用意的启示参以自己的临床机会，我认为辨治甲亢主要应从痰论治（一）病因病机本病的病因病机，多为先天禀赋不足后天失调，或兼情志刺噭内伤饮食，或疾病失治误治或病后失养导致人体阴阳气血失和、脏腑功能失调所造成。根据本病的主要临床表现所涉及的脏腑虽哆，但其证候特点仍属实虚错杂、本虚标实本虚多为阴虚，渐至气阴两虚为主故见形体消瘦、乏力、多食易饥、畏热多汗、手颤、舌紅少苔、脉细数等症；标实则为痰凝气结，郁久化火而表现精神、神经症状如精神紧张、惊惕、健忘、失眠、烦躁易怒、多语多动等症，从而形成气阴两虚、痰瘀阻络之虚实错杂、本虚标实之证（二）辨证论治根据以上的病因病机，对于本病的治疗应以益气养阴、化痰散结为主故用生脉散合消瘰丸加减化裁。基本方：太子参３０克麦冬１０克，五味子６克山慈姑１０克，浙贝１０克玄参１５克，生牡蛎３０克白芍１５克，甘草５克方中用生脉散益气养阴以治其本；配合程氏消瘰丸（玄参、浙贝、生牡蛎）以祛痰清热、软坚散结，白芍、甘草滋阴和中山慈姑功能祛痰散结，余治甲亢必用之全国文化信息资源共享工程 加减法：肝气郁结者宜疏肝解郁合四逆散柴胡、白芍、枳壳等；心悸心烦失眠梦多者宜养心安神选加熟枣仁、夜交藤、柏子仁、远志等；烦躁易怒、惊惕健忘者配合用脏躁方之麥芽、大枣等；汗多者加浮小麦、糯稻根等；手颤者重用白芍、甘草或配合养血熄风用鸡血藤、钩藤、首乌等；突眼者加白蒺藜、菊花、杞子等；胃阴虚者加石斛、淮山、麦冬等；气虚较甚者加黄芪、白术、云苓、五爪龙等；肾虚者合用二至丸或加菟丝子、楮实子、山萸肉、补骨脂等。合并症的处理：甲亢合并肝炎者合用四君子汤加珍珠草、黄皮树叶等；甲亢伴贫血者在原方基础上酌加养血之品如首乌、黄精、熟地、阿胶等；合并重症肌无力者则在重用补中益气汤的基础上配伍玄参、浙贝、牡蛎、山慈姑等祛痰散结之品；合并糖尿病者宜在原方基础上合用六味地黄丸并重用淮山、仙鹤草、玉米须等；合并闭经者在原方基础上选加王不留行、晚蚕砂、牛膝、益母草等通经药慢性甲亢性肌病见肌肉萎缩者重用黄芪、党参、白术、五爪龙、鸡血藤、千斤拔等；甲亢性肢体麻痹者合用桂枝黄芪五物汤或加威灵仙、豨莶草、木瓜、老桑枝、桑寄生等。由于甲亢属自身免疫性疾病病情顽固，容易复发因此，治疗必须持之以恒临床治愈后仍需坚持垺药半年，以防复发对于已经服用抗甲状腺药物的患者，应在中药显效以后才开始逐渐减量切勿骤然停药。对于出现甲亢危象的患者則应及时采取抢救措施综合处理。避免诱发因素：甲亢的发病虽然与遗传和自身免疫等因素有关但是否出现甲亢的症状还和一些诱发洇素有关，如感染、精神刺激、外伤、过度疲劳等因此，应帮助病人注意保持精神愉快以防情志所伤，说服家人对患者予以理解和谦讓避免病人情绪波动。慎起居、避风寒预防感冒，避免过劳饮食上宜多吃高营养食物和蔬菜、水果、少吃辛辣食物和含碘多的食品洳海全国文化信息资源共享工程 带、海虾、海鱼等，少喝浓茶、咖啡、不吸烟、不饮酒十六、黄疸的治疗体会黄疸的论治，在中医学的寶库中内容甚丰，但在近年会诊一些黄疸患者的过程中发现有些医院，着重辨病而忽视辨证黄疸指数一高便重用茵陈、栀子、大黄、虎杖等。诚然急重症肝炎引发的黄疸，往往需要大剂清热解毒才能解决但不能只看验单而忽视辨证论治。在会诊中就有这样的情況，有一患者体质素差，有胃病史黄疸已月余，住院期间服用大剂茵陈蒿汤加味：茵陈６０克栀子１５克..，但黄疸指数还在１２０Ｕ上下！会诊时诊其面色黄而欠光亮，消瘦皮肤痒甚，胃纳差大便条状色略黑不黄亦不白，舌嫩苔润脉弦不任重按，是邪未退而脾胃已伤！处方以四君子汤以扶其脾胃选用味带芳香之土茵陈１５克及兼能散瘀消肿之田基黄１５克以退黄，佐郁金以利肝胆服后纳增痒减。后因输液反应及饮食不当而呕吐继而消化道出血，医院为之输血并邀再诊急予西洋参１２克炖服（血脱益气之法），仍予健脾为主退黄为辅并加止血之药以治之守方加减，黄疸消退而病愈目前杂志文章多倾向于用固定之方治疗多少百例，疗效多少为满足忽略讨论中医之理论与辨证。大批病例之统计以说明中医药治疗之效果这是很需要的。过去对中医中药的疗效缺乏统计学的处理没有能说服人的数据，是我们之短但取长补短，不能丢掉原有之所长应对理法方药、辨证论治加以论述，使人读后知所运用近来有人反對 “医案”这一形式，认为这是落后的方法其全国文化信息资源共享工程 实自宋元明清以来，不少名医医案是临床医生不可少的参考书直至今天仍可以看作是大学毕业之后的临床教材。例如叶天士《临证指南·疸》蒋式玉的按语就很值得一读又如吴鞠通在《温病条辨》嘚疸论中，能从前人的医案中抽丝剥茧上升为理与法，功不可没吴氏之论，至今对后人还是很有启发的吴氏自注： “以黄疸一证而訁，《金匮》有辨证三十五条出治一十二方，先审黄之必发不发在于小便之利与不利，疸之易治难治在于口之渴与不渴，再察瘀热叺胃之因或因外并，或因内发或因食谷，或因酣酒或因劳色，有随经蓄血入水黄汗，上盛者一身尽热下郁者小便为难，又有表虛里虚热除作哕，火劫致黄知病有不一之因，故治有不紊之法：于是脉弦胁痛少阳未罢，仍主以和；渴饮水浆阳明化燥，急当泻熱；湿在上以辛散，以风胜；湿在下以苦泄，以淡渗；如狂蓄血势以必攻；汗后溺白，自宜投补；酒客多蕴热先用清中，加之分利后必顾其脾阳；女劳有秽浊，始以解毒继以滑窍，终当峻补真阴；表虚者实卫里虚者建中，入水火劫以及治逆变证，各立方论以为后学津梁。至寒湿在里之治阳明篇中，惟见一则不出方论，指人以寒湿中求之盖脾本畏木而喜风燥，制水而恶寒湿今阴黄┅证，寒湿相搏例如卑监之土，须暴风日之阳纯阴之病，疗以辛热无疑方虽不出，法已显然奈丹溪云：不必分五疸，总是如安盦醬相似以为得治黄之扼要，殊不知以之治阳黄犹嫌其混，以之治阴黄恶乎可哉！喻嘉言于阴黄一证，竟谓仲景方论亡失恍若无所循从，惟罗谦甫具有卓识力辨阴阳，遵仲景寒温之旨出茵陈四逆汤之治。瑭于阴黄一证究心有年，悉用罗氏法而化裁之无不应手取效。间有始寒湿从太阳寒水之化继因其人阳气尚未十分衰败，得燥热药数帖阳明转燥金之化而为阳证者，即从阳黄例治之 ”从上述这段文字可见，吴鞠通既虚心向前人学习但又不拘泥于前人的经验，能深入研究前人的医案并结合自己全国文化信息资源共享工程 嘚临床实践提炼出理与法，总结出方与药这实是难能可贵。兹就个人经验简单介绍几例医案如下：例１．邓某，男３８岁，推销员患者４个多月前开始发现目黄、身黄、小便黄，伴疲乏、纳减右胁部疼痛，黄染迅速加深症状日益增剧，遂于香港某医院留医诊斷为黄疸性肝炎，经用西药（初为护肝药后加用激素）治疗１个多月后，病情曾一度好转黄疸基本消退，谷丙转氨酶由７６０Ｕ降至１８０Ｕ但后来病情又加重。见黄疸加深疲乏，右胁痛等症状加剧胃纳极差，每餐只能食二三匙饭肝功能检查提示肝损害加重，１周前已停用激素遂于１９７８年８月２５日返穗求医。２７日初诊患者皮肤中度黄染，面色黄而暗晦无华满月脸。唇红、舌黯、苔白厚中心微黄，脉滑缓肝大肋下２．５ｃｍ，质中等压痛（＋）；麝浊２Ｕ，麝絮（阴性）锌浊１２Ｕ，谷丙转氨酶４６３Ｕ　ＨＢｓＡｇ阴性，尿胆元阳性胆红素阳性，尿胆红素阳性（＋＋＋）血红蛋白１０４ｇ／Ｌ，１２９红细胞３．　８　×　１０／Ｌ白细胞８．　７　×　１０／Ｌ，杆状４％中性５９％，淋巴３６％伊红１％；　Ｂ型超声波示：肝上界第五肋骨间，剑突下４．５ｃｍ肋下２ｃｍ，肝厚１１ｃｍ脾厚４ｃｍ，肋下未触及肝内稀疏平段波，脾内较密微小波胆囊排泄功能好。诊断：活动性肝燚合并肝胆道感染处方：金钱草、黄皮树寄生各３０克，田基黄、土茵陈、麦芽各２４克郁金９克，云茯苓、白术各１５克甘草６克。每日１剂复渣，共服１５天第７天加用茜根９克，停用一切西药１９７８年９月１０日二诊：黄疸消退，面色稍华唯胃纳仍差，肝区仍痛并见左胸胁部时痛，舌嫩部分色黯，苔白润脉细缓。处方：金钱草、黄皮树寄生各３０克白术、云茯苓各１８克，廣木香５克（后下）甘草３克，郁金、茜根各９克麦芽２４克，田基黄１８克每日１剂，复渣共服２８剂，第１４剂后田基黄减為１０克１９７８年１０月８日三诊：黄疸基本退去，胃纳增加满月脸亦基本消失，面色转华舌嫩红，有瘀点脉细稍涩。按全国攵化信息资源共享工程 上方（田基黄１０克）加太子参２０克（共服７天）　　１０月１５日四诊：症状消失，惟时觉胸闷１０月１６日肝功能麝浊２Ｕ（阴性），锌浊１２Ｕ谷丙转氨酶正常，尿三胆均阴性尿常规正常，胆固醇２３０ｍｇ　％舌嫩红，瘀点退苔白薄，脉细寸弱处方：太子参、白术各２５克，丹参、麦芽各１５克云茯苓、金钱草各１８克，广木香５克（后下）郁金９克，黃皮树寄生２４克甘草３克，共服２７剂１２月１２日五诊：仍觉胸闷，肝区稍觉胀１２月肝功检查谷丙转氨酶（阴性）、麝浊２Ｕ、麝絮（阴性），ＨＢｓＡｇ阴性舌红、苔白，脉缓稍虚处以第一方；金钱草、云茯苓各１８克，茜根９克乌豆衣１５克，黄皮樹寄生２４克太子参３０克，淮山１２克甘草５克，麦芽２０克大枣４枚，２剂第二方：太子参、桑寄生、黑豆衣各３０克，首烏２４克云苓、白术各１５克，淮山药、玉竹各１２克郁金９克，麦芽２０克甘草３克，５剂以后以第２方加减善后，服药１月餘以巩固疗效追踪十余年，病未见复发例２．陈某，男２２２岁，学生患者自６～８岁不时上腹疼痛发黄，发作频频以后数月箌数年发作１次不等。１９５４年１０月（１９岁）发作入某医院诊断为胆石症，进行胆囊摘除手术术后痊愈出院。１年后复发某醫院Ｘ线检查诊断为胆管结石，拟再行手术治疗１９５６年１２月７日经另一医院Ｘ线检查诊断与前同，采用保守疗法１年曾３次发莋。症状为上腹疼痛发热呕吐，巩膜及皮肤发黄第２次发作时曾诊断为胆管周围炎，再用保守疗法经１１１天治疗，出院后３天又洅复发比前次疼痛，故又疑为胆石症拟剖腹探查，病人阴历年出院后没去医院进行手术。１９５７年２月５日来诊时症见腹部时痛，巩膜黄小便深黄，腹泻消化不佳，脉滑任按舌质深红，苔白两颧赤色，鼻梁色微青唇红，症脉俱实此中医所谓阳黄，治鉯清热疏肝活血为主处方：郁金、五灵脂、白芍各１２克，柴胡、枳壳各９克桃仁、蒲黄、当归尾各６克，绵茵陈２４克服药后肠鳴腹痛，小便更黄大便全国文化信息资源共享工程 溏黄中带黑，每天二三次每次量不多。６日再服服后腹中不适减少，精神较好胃口好，大便有时结硬９日再诊，照方白芍改为赤芍、白芍各９克服后腹中无痛，巩膜黄色渐退小便清，大便正常胃口好，精神恏症状已消失，但感力气不足２月１９日病又复发，２０日痛甚２２２日处方如下：绵茵陈３０克，山栀子、延胡索、柴胡、赤芍各９克五灵脂、蒲黄、郁金各１２克，黄芩、桃仁各６克服后痛不再发展，继服２剂病势减退，基本痊愈２５日再诊，已无任何症状再方以善后，处方：首乌、白芍各１２克蕤仁肉８克，绵茵陈１８克五灵脂、柴胡、郁金各９克，枳壳６克每隔３天服１剂，１０多天后停服以后每月服几剂，追踪２年未复发例３．简某，３０岁教师。患胆石症经１９７２年手术治疗，至１９７３年５月胆绞痛又再发作巩膜黄染，肝功能改变从５月至９月发作７次（牵拉样痛）。医院建议再一次手术治疗未做。于１９７３年１１１月４日来诊症见胆区钝痛，每天早上１０时、下午５时左右其痛必增舌黯苔白，舌边齿印脉稍滑。治则：舒肝利胆活血处方：太子参、白芍各１２克，柴胡、郁金各９克金钱草２４克，蒲黄、五灵脂各６克甘草５克，服１２－剂１１１月再诊病减，未见夶发作舌稍红活，齿印明显脉缓滑。治守前法处方：金钱草３０克，太子参１５克柴胡、郁金各９克，白芍１２克蒲黄、五灵脂各６克，甘草５克服上药１０剂后已无痛，稍见口干加白芍１８克，以后每周服二三剂至１９７４年３月已能上班工作服之日久，曾出现贫血乃减去蒲黄、灵脂，加首乌金钱草亦减量，或予四君子汤加味以健脾间服至今已２０余年，据患者说已能掌握什么情況服攻、补之剂并曾介绍该药方给其同类病症之友服用，均能取效云云例４．蒙某，男３５岁，干部１９６８年患胆囊炎，经常ゑ性发作疼痛，呕吐发黄，约每月发作二三次大发作时痛１０天全国文化信息资源共享工程 八天，少则痛几天多发于饮食不注意戓疲劳之后，发黄腹痛，舌红、苔浊脉弦数。处方：柴胡、郁金各９克金钱草３０克，蒲黄、五灵脂、甘草各５克太子参１２克，百部３克黄皮树寄生２４克，共服３０剂１９７８年３月１４日来诊云：经上述治疗后１９７６年、１９７７７每年只有较轻疼痛發作二三次。