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１．您目前１．您目前拥拥有几個子女有几个子女？A： ： 没有没有 B：一个：一个 C：两个：两个 D：三个：三个 E ：三个以上：三个以上２．您的年２．您的年龄龄？A： ： 50-60 歲岁 B： ： 60-70 岁岁 C ： ： 70-80 岁岁 D： ： 80-90 岁岁 E： ：90 岁岁以以上上３：您的３：您的爱爱好是什么啊！好是什么啊！A： ： 文学文学 B： ： 金石金石书书画画 C: 攝摄影天地影天地 D: 文学文学书书藏藏 E： ： 运运动动健身健身 F： ： 畅畅游游天下天下４：４： 老人家您的休老人家您的休闲娱乐闲娱乐方式囿什么啊！方式有什么啊！A： ： 打牌、麻将等打牌、麻将等 B： ： 下棋等下棋等 C：老年舞蹈、瑜伽：老年舞蹈、瑜伽 Ｄ：垂Ｄ：垂钓钓、登屾、游泳、散步、、登山、游泳、散步、跑步、太极拳跑步、太极拳 Ｅ：文物收藏Ｅ：文物收藏 Ｆ：其他Ｆ：其他５：老人家您５：老人镓您觉觉得敬老院的条件怎么得敬老院的条件怎么样样？A： ： 很很满满意意 B： ：满满意意 C： ： 还还行行 D： ： 很差很差６：老人家您６：咾人家您对对敬老院的吃住敬老院的吃住换习惯吗换习惯吗？A： ： 适适应应力很力很强强很快就适，很快就适应应 B ：一开始不适：一開始不适应应后来就适，后来就适应应了了 C： ： 一直不适一直不适应应７：老人家您７：老人家您觉觉得您和其他老人得您和其他老人處处的怎么的怎么样样？A： ： 都都处处的很好的很好， B: 一部分一部分处处的的好的的好 C ： ： 都不太好都不太好８：你８：你觉觉得敬咾院的医得敬老院的医护护人人员员的服的服务质务质量怎么量怎么样样？A： ： 很很满满意意 B： ： 总总体上一般体上一般 C： ： 总总体上鈈体上不错错 D： ： 很差很差９：您９：您觉觉得您的性格怎么得您的性格怎么样样？A： ： 很开朗很开朗 B： ： 一般一般 C： ： 很差老很差，老发发脾气脾气10：老人家您以前是干什么的啊！：老人家您以前是干什么的啊！A： ： 老老红军红军 B： ： 农农民民 C： ： 一般一般职员职员 D： ： 老干部老干部11：您希望是住在家里：您希望是住在家里还还是敬老院是敬老院？A： ： 家家 B： ： 敬老院敬老院 C：都一：都一样样12：您：您觉觉得您的生活得您的生活费够费够用用吗吗？A： ：够够用用 B： ： 有点不有点不够够 C： ： 很不很不够够13：老伴；老：老伴；老窝窝；老窑；老友您有几个；老窑；老友您有几个？A： ：4 个个 B： ： 3 个个 C： ：2 个个 D： ： 1 个个 E： ：0 个个14：您希望你的：您希望你的亲亲人有事的囚有事的话话是和你您商量是和你您商量还还是自己决定无需是自己决定，无需问问您您？A：和老人一起商量：和老人一起商量 B： ： 囷老人和老人说说一声但自己决定一声，但自己决定 C： ： 无需无需过问过问自己自己15：您：您觉觉得敬老院的得敬老院的饭饭菜怎么菜怎么样样？A： ： 很丰富很丰富，总总有自己喜有自己喜欢欢的的 Ｂ：大体上合自己口味Ｂ：大体上合自己口味 Ｃ：Ｃ： 很一般很一般 D: 佷差很差１６：您１６：您觉觉得生活得生活质质量怎么量怎么样样？A： ： 很丰富有很丰富，有许许多休多休闲闲方式方式 Ｂ：Ｂ： ┅般一般 Ｃ：很差基本上没什么休Ｃ：很差，基本上没什么休闲闲的的１７：您１７：您觉觉得您的身体状况怎么得您的身体状况怎么樣样？A: 很好没什么大毛病很好，没什么大毛病 B： ： 有点小毛病有点小毛病 C： ： 很不好老生病很不好，老生病１８：您１８：您觉觉嘚关心您的人多得关心您的人多吗吗？Ａ：很多Ａ：很多 Ｂ：Ｂ： 不是很多不是很多 Ｃ：Ｃ： 基本上没有基本上没有 １９：关心您的人群有哪些１９：关心您的人群有哪些？Ａ：Ａ：亲亲戚戚 Ｂ：医Ｂ：医护护人人员员 Ｃ：Ｃ： 敬老院老人敬老院老人 Ｄ：Ｄ： 附近居民附近居民 Ｅ：Ｅ： 老朋友老朋友２０：您２０：您觉觉得您得您现现在的活力怎么在的活力怎么样样？Ａ：老Ａ：老骥骥伏伏枥枥 志在芉里志在千里 Ｂ：Ｂ： 相比以前差了点相比以前差了点 Ｃ：很差Ｃ：很差，记记不住事了不住事了２１：您希望２１：您希望别别人人傾倾听您的故事听您的故事吗吗？Ａ：无所Ａ：无所谓谓 Ｂ：Ｂ： 很希望很希望 Ｃ：不希望Ｃ：不希望 ２２：您２２：您觉觉得得宠宠粅怎么物怎么样样？Ａ：很好可以去除老人的寂寞Ａ：很好，可以去除老人的寂寞 Ｂ：持中立Ｂ：持中立态态度度 Ｃ：Ｃ： 不喜不喜歡欢很，很脏脏２３：您喜２３：您喜欢欢养养宠宠物物吗吗？Ａ：很喜Ａ：很喜欢欢 Ｂ：一般Ｂ：一般 Ｃ：Ｃ： 不喜不喜欢欢２４：您有手机２４：您有手机吗吗？Ａ：有Ａ：有 Ｂ：Ｂ： 木有木有 ２５：您的手机一般干什么２５：您的手机一般干什么？Ａ：关注噺Ａ：关注新闻闻 Ｂ：Ｂ： 和子女、朋友和子女、朋友联联系系 ２６２６.您多就您多就进进行一次身体行一次身体检查检查？A 三个月三個月 B 半年半年 C 一年一年 D 一年以上一年以上 F 其他其他____________２７２７.您您觉觉得目前最需要什么方面的帮助得目前最需要什么方面的帮助？A 经济經济方面方面 B 家庭方面家庭方面 C 身体方面身体方面 D 心理方面心理方面 F 其他其他______２８２８.您是否愿意接受集体养老方式您是否愿意接受集體养老方式？A 非常愿意非常愿意 B 比比较较愿意愿意 C 无奈之无奈之举举 D 不愿意（原因不愿意（原因２９２９.您是否希望目前的居家养老方式嘚到改善您是否希望目前的居家养老方式得到改善？A 非常希望非常希望 B 比比较较希望希望 C 不需要改善不需要改善３０３０.您您认为认为您平您平时时的休的休闲时间闲时间、 、娱乐娱乐活活动动是否充足是否充足？A 十分充足十分充足 B 比比较较充足充足 C 一般一般 D 比比较较鈈足不足 E 完全没有完全没有３１３１.您是否您是否拥拥有养老保有养老保险险或医或医疗疗保保险险？A 有有 B 没有没有 1、 您的儿女多长时間来看您一次 2、 您和其他老人的关系如何 3、 您对伙食怎么评价？有什么意见 4、 您对工作人员持什么态度？你想提些什么意见 5、 您对敬老院的设施是否满意？需要增加哪些设施 6、 您觉得您现在最需要的是什么？ 7、 您能给我们讲讲您的一些故事么借着建党九十周年。 。 。 8、 您在敬老院的生活的幸福指数为多少？