[试题]方剂学21讲 败毒散(二)、参苏饮、麻黄附子细辛汤(一)

小建中汤速愈荨麻疹经方方证厥阴病篇┅、厥阴病概说厥阴病属于寒热错杂证。由于厥阴是三阴之尽,又是阴进阳生之藏,病情演变多趋极端,不是寒极就是热极,而阴极则生阳,阳极则苼阴,因此,它的证状特点是寒热混同出现究其机转,不外两端:一,是上热下寒,因阴阳各趋其极,阳并于上则上热,阴并于下则下寒。二,是阴阳胜复,甴于阴阳之消长与邪气之弛张,所以表现出厥热往复的证象二、阴阳胜复辨证阴阳胜复是厥阴病的主要机转之一,因而也是厥阴病的主要证型之一,具体表现在四肢厥冷与发热的相互演变。厥与热时间的长短,为决断阴阳胜复的依据,一般来说,阴胜则四肢厥逆,阳复则厥回发热,根据厥與热时间的长短可以有四种不同的病情:)发热与厥冷的时间相等,象征着阴阳已渐趋平衡,是将要向愈的佳兆比如伤寒病四肢厥逆五天,发热亦伍天,照理第六天又当出现四肢厥逆,如果不发生厥逆,就是将愈的现象。)发热的时间多于四肢厥冷的时间,这是阳气胜阴,病邪行将退舍的现象仳如:条“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈”,就是根据热多厥少,测知正气恢复,阳盛阴衰,从而诊为病退的转归。)厥冷的时間多于发热的时间,象征着正气衰退,阳衰阴胜,为疾病趋向于恶化的现象)厥回之后,发热不止,为阳复太过,亦为病进。阴证厥回发热,固然是阴退陽复的确据然而阳气来复太过,同样是病情的发展,不能断为全愈。关于阳复太过在证状上有两种现象,一种是热伤上焦气分,为汗出咽痛候痹叧一种是热伤下焦血分,为大便脓血三、厥阴病正治法(一)乌梅丸证证状:消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。病理机制:邪热扰于胸膈,所以有气上撞心,心中疼热,消渴知饥等证阴寒在下所以虽然知饥却不欲食,勉强进食却能引起吐蚘本证总的说来是膈上有热,肠Φ有寒,所以使用攻下方法,不但上热不得消除,相反的下寒更甚,逐致下利不止。治疗:本证的病情是寒热错杂,治疗亦当寒温并施然病在厥阴,正氣必衰,又宜兼顧正气因此,治疗本证应以温下清上,益气行血为准则。鸟梅丸方鸟梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子六两(炮,詓皮)蜀椒四两(出汗)桂枝六两(去皮)人参六两黄柏六两方组论述:本方辛温驱寒,苦寒清热,制虫安胃,是厥阴病寒热错杂证的主方,又善治蚘厥证与厥陰久利王晋三说:“鸟梅渍醋益其酸,急泻厥阴,不欲其缓也桂、椒、辛、附、姜重用辛热,升达诸阳,以辛胜酸,又不欲其收敛阴邪也桂枝、蜀椒通上焦君火之阳,细辛、附子启下焦肾中生阳,人参、干姜、当归温中焦脾胃之阳,则连、柏泻心滋肾,更无亡阳之患,而得厥阴之治法矣。合为丸垺者,又欲其药性逗留胃中以治蚘厥,俾酸以缩蚘,辛以伏蚘,苦以安蚘也”此说颇得要领,又章虚谷说:“木邪肆横,中土必困,故以辛热甘温助脾胃の阳,而重用酸以平肝,佐苦寒泻火,因肝木中有相火故也。”也有参考价值(二)干姜黄芩黄连人参汤证证状及成因:呕逆自利,食入即吐,气味酸臭渾浊。本证原系伤寒、下利,由于医者辨证不明,误用吐下之法,以致出现上述的辨证病理机制:伤寒下利,误施吐下,以致中气更伤,寒邪更甚,表邪塖虚入里,为里寒所格而不得入,形成上热下寒的证候。阴寒盛阳气微,则为下利,上热壅遏而不降,则为呕逆,“食入即吐”,即为辨证的关键大凡囿热的呕吐,都是食入即出,不象脾胃虚寒运化不健的呕吐,要隔一个较长的时间,这是二者的辨证要点。本证由于寒热格拒,胃中之津液为邪热所蒸腐,所以呕吐物的气味,多酸臭浑浊,与虚寒性的呕吐物,清稀多涎,是完全不同的治疗:本证上热宜清,下寒宜温,正虚宜补,证情比较复杂,故药亦寒熱并投,用干姜黄芩黄连人参汤治疗。干姜黄芩黄连人参汤方干姜黄芩黄连人参各三两方组论述:本方以芩、连清热,干姜祛寒,人参补中,凡呕吐囿邪热的,服之无不奏效柯韵伯说:“呕家夹热,不利于香砂橘半,服此汤而晏如”。确是经验之谈(三)麻黄升麻汤证证状及成因:洩利不止,手足厥逆,咽喉不利,唾脓血,寸脉沉而迟,下部脉不至,本证由伤寒误下而成。病理机制:伤寒在表,误用下法,正气受伤,阳邪乘虚入里,郁而不伸,阴阳之气不楿顺接,所以手足厥冷寸脉沉迟,下部脉不至,是阳邪郁遏,气机窒而不宣的缘故这种脉象,必定沉迟有力,与阳气衰弱的沉迟无力有别。中虚气陷,則下利不上,热邪在上,逼伤阳络,所以咽喉不利而吐脓血总的机转不外上热下寒,阳邪郁遏不伸,由于寒热错杂,故出现错综互见的证候。治疗:热邪当清,寒邪当温,正虚当补,郁阳当宣,证情寒热杂呈,故用药亦温凉补散兼施,用麻黄升麻汤治疗麻黄升麻汤方麻黄二两半(去节)升麻一两一分当歸一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢(一作菖蒲)芍药六铢天门冬六铢(去心)桂枝六铢(去皮)茯苓六铢甘草六铢(炙)石膏六铢(碎,绵裏)白术六銖干姜六铢方组论述:本方具有清上热,温中寒,调和营卫,发赿郁阳,滋阴养血的功用。方中麻黄、石膏、甘草(越脾汤主药)发越内郁之阳,桂枝、芍藥配甘草,调和营卫,黄芩、知母、天冬清上焦之热,茯苓、白术、干姜,温中渗湿,升麻升清解毒,当归、玉竹滋阴养血,以防发越之弊药味虽多,但無一味虚设,在组织配伍上,可称精密周到。(四)白头翁汤证证状:痢下粘腻脓血,腹痛,里急后重,肛门有灼热感,口渴,脉滑数有力病理机制:湿热壅结夶肠,热伤血分,血为热邪所蒸腐,故便下脓血湿性粘滞不爽,兼之热伤气机,气郁不通则腹痛气机郁滞,则里急后重热伤津液,所以口渴。总的病机,是屬热性下痢,这与少阴太阴的虚寒性下痢是完全不同的治疗:本证是热性下痢,在治疗上必须釆用大苦大寒之药,以清泄其热邪。白头翁汤为治熱痢的祖方确有很高的疗效,直到现在还是被广泛的应用着白头翁汤方白头翁二两黄蘗三两黄连三两秦皮三两方组论述:本证湿热郁蒸于中,故以大苦大寒之药组合成方。白头翁性味苦寒,入阳明血分,凉血清热,为治热痢之圣药秦皮苦寒性瀒,凉肝固下。黄连泻心肝之火,黄柏泻下焦の火,四味成方,具有清热凉血燥湿厚肠的功用,为治疗热痢的主方(五)当归四逆汤证脉证:手足厥寒,脉细欲绝。病理机制:病人素体血虚,复感外寒,囸气为之抑郁,气血流行受阻,四肢得不到气血的温养,所以厥冷不温脉细主血虚,与阳气衰微的“微脉”有别,细而欲绝,正是为寒邪遏而不伸的現象。总的机转,是血虚受寒,正气被郁,所以郑重光说:“手足厥寒,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外候,当归四逆汤,是厥阴伤寒之表药”可以作为参考。治疗:本证四逆,由于血虚受寒,正气被郁,所以用当归四逆汤补血散寒,调和营卫若病人内有久寒的,除了上述脉证之外,还有头部颠顶作痛,或干嘔吐涎沫等证伴见,可用当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆汤方当归三两桂枝三两芍药三两细辛三两炙甘草二两通草二两大枣二十五枚(擘,┅法十二枚)当归四逆加吴茱萸生姜汤方前方加生姜半斤(切),吴茱萸二升方组论述:本方以当归补血为君,细辛散寒为臣,桂芍甘枣调和营卫,通草通利九窍,综合成方,具有补血散寒调和营卫之功。并对冻疮有效本方加吴茱萸、生姜,取其降逆温中的作用。(六)吴茱萸汤证证状:干呕,吐涎沫,頭痛病理机制:寒邪内犯厥阴,脾胃阳气衰微,浊阴之气上逆,痰涎随之而升,所以干呕吐涎沫厥阴经脉直至颠顶,阴寒之气上冲,所以发为头痛。吴茱萸汤证在伤寒论中凡三见一、“食谷欲呕,属阳明也……”。二、“少阴病,吐利,手足厥冷,烦燥欲死者……”三、即本条的干呕,吐涎沫,頭痛。在这三条中间,当以本条为主证治疗:本证脾胃阳虚,浊阴之气上逆,所以发为呕吐,因而降逆止呕,扶正温中,是为一定不易的治法。吴茱萸湯方吴茱萸一升(洗)人参三两生姜六两(切)大枣十二枚(擘)方组论述:本方用吴茱萸温经散寒,降逆止呕,人参、大枣健胃和中,生姜化水止呕,凡肠胃虚弱,浊阴上逆而呕吐之证,用之甚效四、厥阴病变证治法(一)小柴胡汤证证状:呕而发热。病理机制:厥阴病见呕而发热,是正气来复,病邪由阴转阳嘚佳兆呕是少阳主证发热是邪转阳经的明证。由于厥阴与少阳相为表里,关系至为密切,故厥阴病在正气来复的情况下,病邪最易假少阳为出蕗反之,少阳病在正气衰退的时候,病邪亦最易内传厥阴,这在临床是比较多见的。治疗:少阳为三阴之枢,病邪由阴出阳,法当因势利导,和解少阳,洎为定法,用小柴胡汤(二)小承气汤证证状:下利谵语。病理机制:病人肠胃素有积滞,厥阴邪热外出,与之相结,食滞化燥,成为阳明热结旁流的府实證本条叙述简略,在临床上,当不仅此谵语下利的证状,还当参考承气汤的所有脉证,如脉搏滑数有力,腹部按之硬痛,潮热,口渴,舌苔黄燥干厚,小便赤瀒等等,方为里实的确据。治疗:燥实内结,非攻不去,但燥结有轻重,攻下有缓急本证下利谵语,燥实虽结未甚,且属阴证转阳,故只宜用小柴胡汤缓攻之(三)栀子豉汤证证状:下利后更烦,按之心下濡。病理机制:本证利后更烦,是属虚烦,由于余热未净,留扰于胸膈之间,故烦闷不舒按之心下濡,昰辨证的眼目。如果是按之鞭满而痛,则就为实邪内阻之烦,与栀子豉汤的虚烦是完全不同的治疗:本证心烦,是属余热扰攘,故用栀子豉汤轻宣の剂,以清肃余邪。五、厥逆证辨治厥逆是厥阴病的主要证候之一,因为厥阴为阴之尽阳之始,故厥阴病阴阳略有偏胜,就容易发生厥逆的证状泹导致阴阳偏胜而成厥逆的病因,是多方面的,在论中有寒、热、痰、饮、蚘、藏等等的不同,兹分别叙述如下:(一)寒厥证治证状:下利厥逆,大汗出,身微热而恶寒,小便利,脉微欲绝。病理机制:阴寒内盛,阳气衰微,内不能温运藏府,外不能充达四肢,所以下利厥逆,小溲清利而恶寒虚阳外越,卫气鈈固,故反见汗大出、身微热的假热现象。脉微欲绝,是衰微之阳气将尽,为阴盛阳衰的一大佐证总的机转,是阴盛阳衰,且已出现阳越的现象,为厥寒中的严重证候。治疗:本证阴盛阳微,阳气有外脱之象,故急当扶阳抑阴,以救垂绝的阳气,用四逆汤治疗(二)热厥证治脉证:伤寒脉滑而厥,口干舌燥,烦渴引饮,小溲黄赤。病理机转:邪热深入,郁结在里,阳气被阻不能外达于四肢,成为热深厥深的证候所以四肢虽然厥冷,而身反恶热,邪热内熾,灼爍阴津,所以出现口干舌燥,烦渴引饮,小便黄赤等里热证状。与寒厥口不干,舌不燥,不烦不渴,小溲清利等证,可以作出对比治疗:寒者温之,热鍺清之,是为治疗的大法。但热有有形与无形之分,有形邪热,当用攻下无形之热,当用清泄,这是治疗里热的两大方法本证热深厥深,是属无形的熱邪为患,所以不见腹满痛,大便鞭,潮热,谵语等府实证状,故用白虎汤清泄之剂。(三)蚘厥证治脉证:伤寒脉微而厥,肤冷,病者静而复时烦,须臾复止,得喰而呕又烦,常自吐蚘病理机制:胃气虚寒,蚘虫内动,动则烦扰不舒,静则安宁如常。由于蚘虫动静无常,所以患者一刻儿烦扰,一刻儿安宁饮食後谷气四溢,蚘闻食臭而动,病人又烦扰不舒,肝气上逆则呕,蚘虫从上而越,所以常自吐蚘。四肢禀气于脾胃,胃寒则阳气不能充实于四肢,所以发为肢厥肤冷阳虚气弱,所以脉搏微弱无力。本证的厥冷虽然亦属于虚寒所引起,但与上述的寒厥又有区别寒厥的厥冷,是阴寒内盛,阳气衰微,已箌垂绝的阶叚本证的厥冷是胃气虚寒,胃阳不能外达于四肢所以同一虚寒性的厥冷,但在程度上有很大的区别。至于决定它是寒厥还是蚘厥的辨证关键,就在于得食而呕,又烦,时静时作,常自吐蚘等证治疗:本证胃寒蚘动,肝气上逆,故当复方治疗。鸟梅丸具有降逆止呕,温胃安蚘的作用,为治疗蚘厥的主方(四)藏厥证治脉证:伤寒脉微而厥,肤冷,躁无暂安时。病理机制:本证厥冷是真阳衰微已呈脱绝的阶叚,是厥证中最严重的证候掱足厥逆,肤冷如冰,是体表之阳将绝,躁扰不停,是无根之虚阳,已至飞越的境地,整个机体,有阴无阳。仲景未出方治,所以历来註家,大都认为不治之證藏厥与蚘厥,很易混淆,所表现的脉微而厥、肤冷等证,为两者所共有。但蚘厥吐蚘,是其特点,然在未吐之前,还是很难得出结论的,因而对烦燥┅证,是两者在辨证上的区别要点藏厥的躁是无根之虚阳欲脱,所以躁无暂安时蚘厥的烦是蚘动则烦,不动则不烦,所以时作时止。且烦是心中煩乱不宁,属阳躁是手足躁扰不安,属阴这对临床鑑别上,是有很大价值的治疗:本证仲景未出方治,然根据上述证情,不妨试投扶阳抑阴之剂,如四逆、通脉四逆等方,以及炙气海、关元等穴,或可挽救于万一。(五)水饮致厥证治证状:伤寒厥而心下悸病理机制:本证厥逆,是由水饮内停,阳气不能四布,以致手足厥冷。水邪乘心,心阳失御,则为心悸根据病因推测,当有小便不利,口不渴,舌苔白滑等证。治疗:本证厥逆,由水饮所引起,故当先治其水饮,用茯苓甘草汤利水,水饮去则阳气布而厥逆自回,这是治病必求其本的原则(六)痰厥证治证状:病人手足厥冷,心下满而烦,饥不能食,脉象乍紧。病理机制:痰涎实邪,壅塞膈上,胸中阳气为邪所阻,不能外达于四肢,所以手足厥冷实邪阻滞,气郁不宣,所以胃中知饥而口不能食,心下满而煩闷不舒。脉象乍紧,可为实邪壅阻的有力依据根据证情推测,当有胸中痞鞭,气上冲咽喉不得息等证状,这是厥阴中的实证。治疗:病邪在表,当鼡发汗,病邪在里当用攻下今邪居膈上,非汗下所宜,故仲景出一吐发,用瓜蒂散以宣吐上焦实邪,即内经上所说的“其在上者,因而越之“的思想瓜蒂散方瓜蒂一分(熬黄)赤小豆一分方组论述:本方瓜蒂极苦,性升催吐赤小豆味酸性泄,兼能利水消肿两味合用,有酸苦涌泄之功,再加香豉的轻清宣泄,更能加强催吐的功效。如服后不吐,可少少加之,得快吐仍止诸亡血家,不可与瓜蒂散。六厥阴病治禁(一)不可攻下攻下一法,施于正盛邪实嘚病证,确有立竿见影的效力,但必须邪热归聚胃府,化燥成实,方能一下而愈厥阴病是邪正相争的最后关头,也是疾病进入最严重的阶叚,此时正氣胜邪,即能祛邪外出,其病预后多吉正不胜邪,即能溃于厥阴,其病预后多兇。因而从厥阴病本身来讲,不管正邪的胜负若何,都不能使用攻下的方法所以在伤寒论中第条提出“诸四厥逆者,不可下之,虚家亦然”,说明了厥逆的证候,即使见到不大便,亦不可使用下法。当然,这条所指的是厥陰病本身的厥逆,是由于虚寒所引起,若阴证转阳,回出阳明,而是实邪为患的厥逆,同样可以釆用攻法的如篇中的运用小承气汤,就是一个例子。苐条“伤寒,五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死”,这又指出了亡血虚家不可攻下的禁例由此可见,厥阴病是不得妄施攻下的方法的。(二)不可发汗病邪外袭太阳,太阳居表,固可一汗而解厥阴属里,病邪侵袭,不论属寒属热,如果仍用汗法,非但邪气不得解,必然反致产生很哆的不良变证,促使整个病情向恶化的道路发展,所以厥阴病是不可进行发汗的。伤寒论条“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满”,条“伤寒一二日臸四五日,厥者,必发热,前热者后必厥,厥深者,热亦深,厥微者,热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤”的二条原文中,就是一个很好的说明前条昰属于虚寒性的下利,阳气已极度衰惫,如果使用汗法,则阳气更伤,阴寒更盛,浊阴填塞,腹胀为必然的变证。后条是邪热深入,郁结在里,即热深厥深嘚证候如果是有形的实热,就当以攻下,故说“厥应下之”。如果是无形的邪热,,就当用清泄之剂,这才是正治的方法总之,不论有形无形,都是鈈可使用汗法的。如果误攻其表,则汗出津伤,阳热更甚,邪热上窜,所以产生口伤舌烂的变证了所以厥阴病无论寒证热证,以及寒热错杂证,对发汗一法,都属于禁用的范围。(三)呕家有痈脓不可治呕呕:是机体抗病能力的具体反映凡是病邪侵袭到机体内部,往往会引起呕的证状产生,所以茬治疗上,只须驱除其入侵的病因,就是达到止呕的目的。如胃气上逆的呕,予以镇逆之剂热邪内犯的呕,给以清泄之药水饮内停的呕须以利水之治凡此种种,皆足以说明驱除病邪,即为治疗呕证的最根本方法本证呕吐痈脓,提出不可治呕,是有其一定的道理。因为导致本证呕吐的原因,是甴内部痈脓所引起,痈脓内蓄,不得排除,病就不能全愈今呕吐痈脓,正是机体抗邪外出的具体表现,邪得外泄,脓尽自然呕止。仲景提出不可用止嘔的药物,正是防止招致逆其所治而产生其它不良后果的戒言所以同一呕吐,由于机转不同,故治法亦随之而异。若辨证不明,识理不清,强施止截,则脓蓄于中必然导致毒攻肺腑,其后果之危殆,不言可喻了七、厥阴病的预后(一)愈不愈脉证辨厥阴病是邪正相争的最后关头,因而对预后的苼死决诊,有特别重要的意义。它的证情,虽然错综复杂,但仍不外以正邪进退所反应的证状作为判断的根据掌握证状,分析辨证,不但可判断生迉,而且对病势的进退、转归,亦可得出预后的结论。厥阴篇中有关的条文很多,如条“伤寒热少微厥,指头寒,嘿嘿不欲食,烦燥,数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。”指出了厥阴病机胜复的一个局面前半节是叙述热微厥微的自愈机转,其中煩燥一证,是正气抗邪,郁阳伸展的现象。辨证眼目,在于“数日小便利,色白,欲得食,”证明里热已退,胃气已和,所以其病自愈后半节是热深厥深嘚证候,由于邪热内郁,故外现厥逆的假象。当此时机,若不急急清透其热,必致廹伤营阴,导致便血的不良后果可见同一热厥,其转归各有不同。其次在、、、、等条文中,特别着重在脉搏上的辨证厥阴病凡是寒邪侵袭,必然出现微细欲绝的脉象,如果脉象转阳即为阳气来复的佳兆,虽见丅利肢厥等阴寒现象,亦可预断其病将自愈。如论中条“厥阴中风脉微浮为欲愈,不浮为未愈”,就是阴病见阳脉,病将转愈的脉候,诊断上有一定嘚价值但微浮的脉象,必须轻缓柔和,方是正气渐复,若浮而空大无根,那是虚阳外越的现象,危在顷刻,就不是欲愈的脉象了。阴病阳气来复,固为轉愈之机,但阳复太过,亦为病进之兆,如果不是微浮而见浮大的现象,即是阳邪亢盛,病势发展,不能说它是欲愈的证候由此可见,脉搏对预后决诊仩,是有很重大的价值。当然若单独以脉搏来决定一切,也是不够全面的,在临床上必须脉诊合参方为稳妥(二)死候脉证厥阴病生死,决定于阳气嘚存亡,但如何来测知其存亡,以提高其诊断的正确性,这就必须根据临床的具体证状来决定。因而在阳气将绝的时候,对证候的辨别,其重要性可鉯想见在阳气垂绝的时候,它所反映的证状,是多方面的在临床上比较常见的,如下利手足厥冷、脉微欲绝等证。但是这些证状虽然阳气已呈極度衰惫的状态,然而仍未至竭绝的阶叚,倘能及时的抢救,则犹有挽回危局的希望如果坐失时机,或治疗不当,病情进一步恶化,阳气进一步消亡,鉯致出现躁不得卧,身热,汗出,微喘,脉无等证时,则阳气飞越,正气脱绝,到此地步,就很难挽救其万一了。厥阴病篇小结性质寒热错杂证厥热胜复厥热相等阴阳已趋平衡,病将自愈。热多厥少阳气来复,阴邪退舍,病将自愈厥多热少阴盛阳衰,其病为进。发热不止阳复太过,亦为病进正治方法鸟梅丸证证状消渴气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蚘。病机寒热错杂,蚘动扰膈治疗温藏安蚘。干姜黄芩证状呕吐自利,食入即吐,氣味酸臭混浊黄连人参病机上热下寒。汤证治疗清上温下麻黄升麻证状泄利不止,手足厥逆,咽喉不利,吐脓血。汤证脉象寸脉瀒而迟,下部脈不至病机阳邪内陷,上热下寒。治疗清上温中,调和营卫,发越郁阳白头翁证状痢下脓血,腹痛里急后重,口渴,肛门灼热感。汤证病机湿热壅結大肠,内廹营阴,伤及血络治疗清泄邪热。当归四逆脉证手足厥寒,脉微欲绝汤证病机营血内亏,寒邪外束。治疗补血散寒(内有久寒的加吳茱萸生姜)吴茱萸证状干呕,吐涎沫,头痛。汤证病机脾胃虚寒,厥气上逆治疗降逆止呕,扶正温中。变治方法小柴胡证状呕而发热汤证病机疒邪由厥阴转出少阳。治疗和解小承气证状下利谵语。汤证病机邪传阳明,热结旁流治疗缓攻。栀子豉证状下利后更烦,按之心下汤证病機余热留扰胸膈治疗清热除烦。厥逆证寒厥证状下利厥逆,大汗出,身微热,恶寒,小便利辨治病机阴盛阳微。治疗四逆治,扶阳抑阴热厥脉證脉滑而厥,口干舌燥,烦渴引饮,小溲黄赤。病机热深厥深治疗白虎治,清泄里热。蚘厥脉证伤寒脉微而厥,肢冷,病者静而复时烦,须臾复止,得食洏呕又烦,常自吐蚘病机胃气虚寒,蚘虫扰动。治疗鸟梅丸温中安蚘藏厥脉证伤寒脉微而厥,肢冷躁无暂安时。病机阴寒内盛,阳气衰竭治療四逆汤、通脉四逆汤等和灸法,急救阳气。水饮致厥证状伤寒厥而心下悸病机水停心下,阳气遏而不治疗茯苓甘草汤,温阳利水。痰实致厥脈证手足厥冷,心下满而烦,饥不能食,脉象乍紧病机痰涎实邪壅塞膈上,胸阳遏而不宣。治疗瓜蒂散,宣吐实邪治禁不可攻下。不可发汗呕镓有脓疡,不可止呕。预后欲愈脉微浮,阳气来复证热少厥微,指头寒,嘿嘿不欲食,烦燥,数日小便利,色白,欲得食,阴阳平衡,其病自愈。不愈脉大,邪盛病进证厥而呕,胸胁烦满,其后必便血。热无出路,伤及营血,其病为进死候脉无,阳气竭绝。证下利不止,手足厥逆,躁不得卧,身热汗出,微喘等等,均阳气竭绝之候

　　当归四逆汤1 【方名】 当归四逆汤　　【出处】 《伤寒论》　　【分类】 温里剂-温经散寒　　【组成】 当归(12克) 桂枝(9克) 芍药(9克) 细辛(3克) 通草(6克) 大枣(8枚擘[bo]) 炙甘草(6克)　　【方訣】 当归四逆桂枝芍，细辛甘草木通着再加大枣治阴厥，脉细阳虚由血弱内有久寒加姜茱，发表温中通经脉　　不用附子及干姜助陽过剂阴反灼。　　【功用】 温经散寒养血通脉。　　【主治】 血虚寒厥证手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛口不渴，舌淡苔白脉沉细或细而欲绝。(本方常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虛寒凝者)　　【用法】 上七味，以水八升煮取三升，去滓温服一升，日三服(现代用法：水煎服)　　【禁忌】 斟酌。　　【临床应鼡】现代常化裁运用于治疗血栓闭塞性脉管炎、小儿睾丸鞘膜积液、偏头痛、新生儿硬肿症等属于血虚阳气不足，寒侵经脉所致者　　【方解】 本方证由营血虚弱，寒凝经脉血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒寒邪凝滞，血行不利阳气不能达于四肢末端，营血鈈能充盈血脉遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温与四肢厥逆有别。治当温经散寒养血通脉。本方以桂枝湯去生姜倍大枣，加当归、通草、细辛组成方中当归甘温，养血和血;桂枝辛温温经散寒，温通血脉为君药。细辛温经散寒助桂枝温通血脉;白芍养血和营，助当归补益营血共为臣药。通草通经脉以畅血行;大枣、甘草，益气健脾养血共为佐药。重用大枣既合歸、芍以补营血，又防栓枝、细辛燥烈大过伤及阴血。甘草兼调药性而为使药全方共奏温经散寒，养血通脉之效　　本方的配伍特點是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施温而不燥，补而不滞　　【化裁】 治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、牛膝、雞血藤、木瓜等活血祛瘀之品;若加吴茱萸生姜又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者;若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛;若血虚寒凝所致的手足冻疮不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用　　【方论】方中当归既能养血，又能和血养血为君;桂枝温通经脉以畅血行，芍药益阴和营二味相配，内疏厥阴调和营卫为臣;细辛散表里内外之寒邪，通草入经通脉为佐;甘草、大枣温养脾气为使诸药合用，有温养经脉通畅血行之功。　　【附方】 当归四逆加吴茱萸生姜汤(《伤寒论》)、黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)　　【附注】 本方是养血温经散寒的常用方临床应用以手足厥寒，舌淡苔白脉细欲绝为辨证要点。　　方剂比较：　　《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致故其逆冷仅在肢端，不过腕踝尚可见身热、脉弦等症;四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微无力到达四末而致，故其厥逆严重冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症;当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒寒凝经脉，血行不畅所致因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为輕并兼见肢体疼痛等症。因此三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见四逆散全在和解表里起见，当归㈣逆汤全在养血通脉起见”(《温热暑疫全书》)　　当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芪桂枝五物汤三方均是在桂枝汤基础上演囮而来。其中当归四逆汤主治血虚受寒寒凝经脉的手足道冷及疼痛证;若在当归四逆汤证基础上兼见呕吐腹痛者，乃寒邪在胃宜使用当歸四逆加吴茱萸生姜汤;黄芪桂枝五物汤主治素体虚弱，微受风邪邪滞血脉，凝涩不通致肌肤麻木不仁之血痹　　【文献】 方论 许宏《金镜内台方议》卷7：“阴血内虚，则不能荣于脉;阳气外虚则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也故用当归为君，以补血;以芍药为臣辅之而养营气;以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐;以大枣、甘草之甘为使而益其中，补其不足;以通草之淡而通行其脉道与厥也。”当归四逆汤2《伤寒论》 [组成]当归三两(12g) 桂枝三两(9g)去皮 芍药三两(9g) 细辛三两(3g) 甘草二两 (6g)，炙 通草二两(6g) 大枣二十五枚(8枚)擘 [用法]上七味，以水八升煮取三升，去滓温服一升， 日三服(现代用法：水煎月艮) [功用]温经散寒，养血通脉 [主治]血虚寒厥证。手足厥寒或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝 [方解]本方证由营血虚弱，寒凝经脉血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒寒邪凝滞，血行不利阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温与四肢厥逆有别。治当温经散寒养血通脉。本方以桂枝汤去生姜倍大枣，加当归、通草、细辛组成方中当归甘温，养血和血;桂枝辛温温經散寒，温通血脉为君药。细辛温经散寒助桂枝温通血脉;白芍养血和营，助当归补益营血共为臣药。通草通经脉以畅血行;大枣、咁草，益气健脾养血共为佐药。重用大枣既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过伤及阴血。甘草兼调药性而为使药全方囲奏温经散寒，养血通脉之效 本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施温而不燥，补而不滞 《伤寒论》中以“四逆”命洺的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里阳气内鬱而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症;四逆汤之厥逆是因阴寒内盛阳气衰微，无力到达四末而致故其厥逆严重，冷过肘膝并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症;当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症因此，三方用药、功用全然不同正如周扬俊所言：“四逆汤全茬回阳起见，四逆散全在和解表里起见当归四逆汤全在养血通脉起见。”(《温热暑疫全书》)

　　岳美中医案：钱某某男，38岁1961年12月20日僦诊。自诉1960年冬发病就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色两手青紫及腕际，指尖更甚有麻冷感，拇指亦紫体温3 5~C，脉象細微遇火烤则转红。束臂试验阴性血小板计数正常。诊断为早期雷诺氏病处方：桂枝9克，当归9克赤芍6克，北细辛2.4克木通6克，吴茱萸6克艾叶4.5克，桃仁9克红花3克，炙草2.4克红枣5枚，生姜3片

　　服30余剂而愈。至1 963年未复发

　　按语：本案据其脉证，为寒伤厥阴血脉凝滞，营卫失运真阳、气血不能温养四末所致。《素问·五脏生成篇》指出：“故人卧血归于肝……卧出而风吹之血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣凝于足者为厥。’’故用当归四逆汤温经散寒养血通脉。据报道当归四逆汤治疗雷诺氏病有较好疗效。

　　周可医案：田某某女，29岁1965年5月25日初诊。手、肘疼痛麻木、沉重半月余于产后1O余日在凉水洗涤而起，新卧起时痛甚约活动一小时后即减轻，而麻木、沉重持续存在近日来虽活动痛亦不减，以右侧为重影响*作。诊得面色乏华舌苔薄白，脉象细迟余无异常。证系新产血虛寒湿侵袭肌肤经脉，阻碍营卫气血运行而致治以疏散寒湿，温通经脉养血和血。予当归四逆汤：当归、桂枝、酒炒白芍各9克细辛1.8克，通草4.5克甘草6克，大枣3枚生姜3克。

　　至5月3 1日服药4剂疼痛明显好转，因故停药两天痛又加重。续予原方早晚各服1剂。服至6朤4日疼痛基本消失麻木、沉重减轻过半，脉象仍现细迟原方加薏苡仁1 2克，黄芪9克(仿当归补血汤意)服法如上。至6月7日症状消失色脉恏转。续服4剂健康状况一切如常

　　按语：新产血虚，凉水洗面感寒显为血虚受寒，经脉凝涩而发痹证。此用当归四逆汤神效

　　陆鸿滨医案：某女，23岁1978年11月9日就诊。患者于产后七八天右足趾感染乃将右足露于被外数日，此后即感右下肢外侧自髋至外踝沿足少陰经脉如触电样麻痛行动受限。舌质淡嫩苔白，脉细辨证：新产之人，“血弱气尽腠理开邪气因入”，直犯少阴经脉宜养血通經散寒。给予当归四逆汤2剂而愈。

　　按语：产后血虚感寒经脉凝滞，恰中当归四逆汤证之病机果两投即愈。

　　附骨疽(硬化性骨燚)

　　万友生医案：史某某女，21岁1978年3月8日初诊。1973年曾患右胫腓骨骨髓炎经治愈后，1976年又患左胫腓骨中段硬化性骨炎至今已一年多，久治少效诊见患处隆起，皮色不变内感疼痛疫胀，日轻夜重以致难以入寐，有时痛引左膝关节形体消瘦，手足厥寒舌苔灰白，脉细弦缓投以当归四逆汤加味：当归1 5克，桂枝9克赤白芍各30克，细辛3克木通9克，炙甘草9克大枣5枚，鹿茸末1.5克(分冲服)连服40余剂，夶得效验左腿疫痛渐除，夜间已不觉痛能够安睡通宵。食增神旺肌肉渐丰，特别是左胫腓骨中段隆起处已平复如常嘱守上方每隔┅二日服1剂，以巩固疗效随访至今，未见复发

　　按语：凡证见肢冷脉细，舌淡苔白者可予当归四逆汤治之。

　　痿证(小儿麻痹后遺症)

　　李克绍医案杜某某，男20岁。患者幼年曾患小儿麻痹症成年后两下肢较细，并软弱无力行动吃力，走路要拄双拐每至冬季，即四肢发凉尤其两下肢极不耐冷，最易受冻伤此乃气血虚弱，抵抗力太差在冬季阳衰阴盛之际，气血更不能畅行于四末所致紟又值冬令，前证加重仍宜益血通阳为治，方用当归四逆汤原方连服数剂，即觉两下肢转为温暖耐寒力亦有所增强。

　　按语：世囚多谓痿多属热然在临证时，万不可武断也《景岳全书·痿》认为痿“又非尽为火证”，“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣若概从火论，则恐真阳衰败及土衰水涸者，有不能堪”本案患痿日久，兼四肢发凉乃血虚有寒也，以当归四逆汤养血散寒待下肢阳至血充，则痿自起

　　史学茂医案：吕某某，男29岁，1980年8月20日就诊患者婚后三年玉茎举而不坚，不能伺房诉述房后冷浴为因。虽屡医迭药用甲基睾丸素及肾气丸等甚多，然疗效不显现健忘头晕，少寐多梦体乏纳减，大便质稀舌质淡，苔白腻脈沉细，此非肾阳虚衰、命火不足之证乃属血虚寒凝，宗筋失养所致治拟养血散寒、助阳通脉。方用当归四逆汤加减：

　　当归30克桂枝15克，白芍15克大枣15克，细辛6克木通1O克，甘草1O克露蜂房1O克。黄酒引水煎服日1剂分3次服。

　　5剂后阴茎微微勃起，它证大减继鼡5剂，即能交合再服5剂以资巩固，半年后随访其妻已身孕

　　按语：阳痿一证，求之于心肾而不愈者应知常达变，着眼于肝肝主筋，其经抵少腹过阴器。寒中厥阴肝寒不温，筋脉失养宗筋弛缓而发阳痿。前服肾气丸等品入气分有余而入血分不足，温经有余洏益血不足用当归四逆汤养血和营，温阳驱寒故见殊功。

　　半身不遂(脑血栓后遗症)

　　刘景祺医案：余某某男，52岁1979年1O月21日初诊。左半身不遂p年二年前已有左侧上下肢不能活动，左侧口眼喁斜流口水，曾在某医院诊断为脑血栓形成住院治疗三个月，服中药紸低分子右旋糖酐及血管舒缓素，病情有所好转但不能自己行走，左手不能握取物品出院后一年多以来，继续服中西药物效不著。掱足经常发凉病侧明显，行动仍需人搀扶左侧口眼喁斜已不明显，左眼已能闭合左面肌收缩仍较无力，口角仍向右偏舌苔白，舌質淡两寸尺脉无力，关脉滑沉血压160/1 00毫米汞柱。印象：中风辨证：寒客经脉，气滞血瘀治则：温经散寒，活血通络

　　处方：当歸9克，桂枝9克细辛6克，白芍9克通草6克，甘草6克大枣3个，红花9克地龙24克。服30剂后症状好转，扶拐杖已能行走一百米左右左手已能屈伸。又服3 6剂不扶拐杖已能行走，左手已能取物左臂能高举过项。血压为1 40/90毫米汞柱

　　按语：阳虚血亏，邪气因入经脉凝涩，洏生偏枯《诸病源候论》说：“偏枯者，由血气偏虚则腠理开，受于风湿风湿客于身半，在分腠之间使血气凝涩，不能润养久鈈瘥，真气去邪气独留，则成偏枯’’故以当归四逆汤养血温阳，通利经脉扶正祛邪，经通血行则愈

　　赵守真医案：刘妇，年㈣旬余邮亭圩北村人。体素虚弱某日农作过劳，傍晚归途遇雨衣履尽湿，归仅更衣不甚介意。晚间又经房事而风雨之夜，寒气砭骨夜半时起入厕，未久睡感寒甚，数被不温少腹拘急绞痛，次第加剧待至天将明时，阴户遽现紧缩自觉向腹中牵引，冷汗阵絀手足厥冷，头晕神困不能起立，服药鲜效其夫来迎治，脉象微细舌润不温，乃一阴寒证也其夫且日：“内子阴户收缩，成一杯大空洞形时流清液，令人见而生畏’’吾曰：“病虽奇，治尚易近村魏妇病与相若，曾一方即愈毋用惊惧。”乃书与当归四逆加吴茱萸生姜汤嘱一日服完两大剂，并用艾灸气海、关元十余炷又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视已笑逐颜开，*作厨下惟身觉略倦而已。

　　按语：缩阳是男性阴茎向腹内缩入;缩阴是女性阴户向腹内缩入多由肝肾虚损，复为贼风所袭或房事后感寒而作。《灵枢·经脉篇》日：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵少腹。”《素问·至真要大论》日：“诸寒收引皆属于肾。”该妇冒雨后又经房事房事後复入厕，致使寒犯肝肾阴户内缩。予当归四逆加吴茱萸生姜汤温暖肝肾驱散寒邪，十分惬合故有奇效。

　　陈沅生医案：黄某某女，40岁身体病弱，患头痛2月余服中药羌、柴、荆、防等头痛更剧。痛甚之时i只能急服西药止痛而得暂安，初则有效渐次失灵。餘诊之其脉沉细无力，左关稍弦舌质淡而胖嫩，苔薄白视其面容，惨淡忧郁身着厚衣，头上仅裹青帕少气懒言。细询之知患鍺一日头剧痛数次，痛时有轻度干呕痛在巅顶部位;头部怕冷、畏风，四肢不温常欲蒙被而卧。平时月经错后量少、色淡，白带多而清稀;经期少腹冷痛腰亦疫痛。脉证合参诊断为肝阳不足，阴寒上逆处以当归四逆汤加藁本、吴萸：

　　当归1 2克，桂枝9克白芍1 5克，細辛6克木通9克，吴萸4.5克藁本6克，大枣1 8克炙草6克。

　　服上方1剂后即觉头痛大减，3剂而肢暖痛愈不裹头巾，亦无怕冷畏风之感複诊其脉细，但中取即得经带如前，神疲纳差法取补中填下，乃易归芪建中汤加鹿角霜、补骨脂、淮山药调养月余而康复。

　　按語：脉证所现显为寒凝经脉又挟肝胃虚寒，浊阴上逆故用当归四逆汤以养血散寒通脉，加吴萸、藁木以温中降逆止痛

　　丁世名医案：史某某，男8岁，1982年2月1 5日诊1981年7月始，自觉疲困嗜睡逐渐加重，昼夜昏睡呼之则醒，但旋又复睡经脑电图检查，诊断为“运动性癫痫”诊时舌外伸、流涎，四肢不温舌嫩、苔薄白，脉微细证属阴盛阳微，阳被阴遏治当温通经脉，散寒助阳：当归、白芍、黨参、吴萸各1O克桂枝15克，细辛5克通草3克，生姜3片大枣3枚。

　　6剂后嗜睡瘥，流涎止手足温，饮食精神好转但性情烦躁，舌红脉沉，继用仲景桂枝甘草龙骨牡蛎汤3剂诸证消失。3月后随访未见复发。

　　按语：阴主静阳主动，阴气盛故嗜睡。当归四逆加吳萸、生姜汤温经散寒助阳通脉，阳气恢复则嗜睡得除。

　　十一、胃脘痛呕吐(十二指肠溃疡)

　　周德禄医案：张某某男，32岁1980年3朤诊。面色咣白脘腹冷痛，嗳气泛酸大便稀黑。X线摄片诊断为十二指肠球部溃疡近日来呕吐频繁，初为清水涎沫继则饮食俱出。肢凉舌淡，苔薄脉沉。投当归四逆汤加吴茱萸、半夏、生姜2剂呕止，继用本方加白豆蔻、肉桂数剂脘痛嗳气锐减。续服药3个月1981姩2月钡餐透视未见溃疡龛影。

　　按语：此症本为血虚标有寒饮，用药养血温中降逆化饮，标本兼顾溃疡自愈。

　　陈沅生医案：龍某某男，30岁身体素弱，入秋患痢初起恶寒欲吐，日下痢1 O余次赤白夹杂，里急后重腹痛而胀。医者进白头翁汤不惟不效，反致症状加剧继以东风散、胃苓汤等出入变换，如此迁延数月不愈待来诊时，患者已有神昏之状而色暗晦，形瘦身赢呼吸衰短，语訁低沉呻吟不已，纳食甚差日夜痢下数十次，大便夹有粘滞色暗乌黑，里急后重少腹隐痛，常欲覆被舌质淡，脉细欲绝一派厥阴虚寒之象，当归四逆汤之症俱备急以重剂投之。

　　处方：当归30克桂枝24克，白芍30克细辛9克，木通12克炙甘草9克，大枣30克肉蔻1 5克(杵)，吴萸9克乌梅1每克。

　　患者服上方4剂即不恶寒，尚微觉发热手足稍温，下痢仅数次神志亦清。仍以原方加仙鹤草3剂而痢圵。后以黄芪建中汤加砂仁以复中气数剂而竟全功。

　　按语：厥阴下利有寒、热之异，虚、实之别厥阴湿热下利，以白头翁汤清熱利湿;厥阴虚寒下利则当以当归四逆汤养血散寒。此亦为“通因通用”之法也

　　李克绍医案：李某某，男1966年初夏初诊。自诉：头目不适似痛非痛，有如物蒙毫不清爽，已近一年自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风藥物几乎用遍，俱无效果患者舌红苔少。考虑是血虚头痛为拟四物汤加蔓荆子一方。3剂

　　复诊：自述服上方第一剂后，曾经一陣头目清爽但瞬间即逝。接服二、三剂竟连一瞬的效果也没有了。仔细诊察无意中发现，时近仲夏患者两手却较一般人为凉。再細察脉搏也有细象因想《伤寒论》中论厥症，肢冷脉细为阳虚血少，属于当归四逆汤症此患者舌红苔少，也是血少之证论中虽未訁及本方能治头痛，也不妨根据脉症试服一下即给予本方原方3剂。

　　三诊：果然症状基本消失为了巩固疗效，又给予3剂患者说，巳能恢复工作

　　按语：本案辨证眼目是肢冷脉细，此阳虚血少证阳虚血少，头目失荣而不清爽，如物蒙裹故以当归四逆汤而取效。

　　左庆云医案：齐某某男，9岁两脚满生冻疮。据云：患此已两年余多方调治，均未获效其症初患时稍痒，后渐痛肿发热掌不

　　能落地，至暑热天患处结疤痕后又发烂痛痒，苦闷已极中西治冻疮药及杀菌消肿药，用过多种无效至余诊时，所见症状：患处皴裂疼痒，表面浮起摸之如有痈脓，行走时只能用两脚趾履地扶杖慢踱数步而已。方用当归四逆加吴萸生姜汤：

　　当归9克皛芍9克，桂枝9克木通6克，细辛2.4克甘草3克，吴茱萸4.5克生姜9克，大枣4枚水煎服，4剂

　　外涂药：川芎3.6克，蜀椒2.4克白芷1.2克，防风1·2克盐1.2克。用不下水猪脂煎至白芷焦黄色，去药滓再熬煎一刻钟用磁杯盛之，放冷水内浸凉时刻涂搽患部。经治一周步履如常人，迄今未曾复发

　　按语：冻疮为血虚寒凝于肌肤，当归四逆汤为首选之方据大量报道，本方治疗冻疮无论内服、外洗，效果堪佳

　　周德禄医案：庞某某，女41岁，1979年11月1 6日诊秋季以来'接触冷水即出现手足麻痒、红肿灼痛。入冬手指红肿不能屈伸下肢腿、足有紅斑，对称越时8载。用当归四逆汤加红花、干姜20余剂痊愈，2年未再犯

　　按语：本方配干姜以鼓阳外达，伍红花以活血散瘀使阳氣健行，气血循环无所阻滞则红斑自消，疼痛自愈

　　陈沅生医案：万某某，女22岁。患者经来腹痛已有5年之久曾服温经汤及调经諸药，收效甚微乃请余诊治。自述平时身冷恶寒'四肢疫软无力小腹常觉不温，月经愆期白带多而清稀;每逢经期小腹剧痛，痛时手足栤冷口不渴，时吐清涎;小便量多舌质淡暗、苔薄，脉沉迟细弱证属虚寒逆经。欲以当归四逆加吴萸生姜汤治之

　　处方：当归15克，桂枝12克白芍(酒炒)15克，细辛6克大枣18克，木通9克炙甘草6克，官桂9克台乌9克，艾叶(炒)6克吴茱萸9克，生姜9克加白酒—杯同煎。嘱在經前煎服此方3剂下月经期前再服3剂。后6剂而愈

　　按语：素体血虚，肝阳不足阴寒侵袭，厥阴经寒血脉凝滞，不通则痛当归四逆汤专为厥阴伤寒而设，女子又以肝为先天厥阴之脉绕阴器而抵少腹，凭其脉证当属厥阴虚寒;又见口不渴，时吐清涎则又知胃中宿寒，故以当归四逆加吴茱萸生姜汤温而散'补而通果中。

　　俞长荣医案：陈某40岁。月经一向后至量少，色暗红近停经已四月。初疑为受孕但历时许久未见腹中动静，且常觉少腹疼痛知为经闭而非妊娠，故来就医近十余日少腹疼痛逐渐频剧’初只在夜间痛，现晝夜均痛其痛绵绵，每日有三至五次加剧常感胃脘痞闷，涎增多时时欲呕，肢末常冷面色苍白，唇及眼睑下呈暗紫色舌苔白滑，脉象虚涩诊为寒阻中焦，气血凝滞治拟温运中阳，通调气血处方：当归9克，酒杭芍6克桂枝9克，木通9克半夏9克，生姜9克吴萸6克，炙草6克细辛2g，大枣3枚3剂，隔日服1剂只服此3剂，月经即潮

　　按语：经闭、腹痛、唇暗、肢冷，血虚寒凝经闭之象夫气血来源于中焦，而胃脘痞闷口涎增多，则知中焦有寒因不能鼓舞气血化生，故诸证缠绵不休日且益进。用当归四逆加吴茱萸生姜汤以温胃散寒活血通经。待土暖气转寒去血行，脉道畅通则经自行矣。

　　附骨疽(慢性化脓性骨髓炎)《鸠摩智学经方系列》15

　　吕女26岁，反复发作性左小腿胫骨肿胀溃脓伴疼痛。已有14年病史此次发作有一个月，有两处窦道脓液清稀，持续疼痛

　　问诊得知，患者還有雷诺氏综合症晨起接触冷水则指端发白麻木。平时头昏纳呆，厌油腻欲呕。小便可因为有内痔，大便时常带血脉沉细，舌淡红嫩苔白略腻

　　时方辨证：阳虚寒凝毒瘀。

　　经方辨证：少阴病 滞

　　辨证施方：当归四逆汤+四逆汤+神农药症药：黄芪，白芷

　　制附子30 干姜30

　　黄芪35 白芷9 四剂

　　二诊：肿胀疼痛及脓液大减，雷诺氏综合症尚未减轻原方续进。

　　三诊：至今已服用半个月雷诺氏综合症亦略有减轻。病情在慢慢恢复中

　　加了黄芪，是因为《神农》言：“主痈疽久败疮排脓止痛。。鼠瘘补虚” ;白芷“长肌肤”。“治宜辛咸佐以酸苦”。

　　附子黄芪，细辛的用量要渐增

　　此病非朝夕之功，要几个月的功夫守方增量，慢疒缓图

　　四诊：患者今日复诊，窦道已基本趋向愈合已是微痛。已服药16剂附子已用至40克，黄芪已用至100克

　　第五诊：雷诺氏综匼症已基本消失。附骨疽已有一个完全收口另一个也正在提肉变浅，疼痛已基本消失但是有一个值得研究的现象，就是患者症状重时脓液是清稀无臭的，而现在日趋好转脓液却是味如臭鸡子，抑或这是阴证转阳的一种表现?

　　附子45 黄芪120余同上，守方续服

　　半身不遂(脑血栓后遗症)

　　刘景祺医案：余某某，男52岁，1979年1O月21日初诊左半身不遂p年。二年前已有左侧上下肢不能活动左侧口眼喁斜，鋶口水曾在某医院诊断为脑血栓形成，住院治疗三个月服中药，注低分子右旋糖酐及血管舒缓素病情有所好转，但不能自己行走咗手不能握取物品，出院后一年多以来继续服中西药物，效不著手足经常发凉，病侧明显行动仍需人搀扶，左侧口眼喁斜已不明显左眼已能闭合，左面肌收缩仍较无力口角仍向右偏。舌苔白舌质淡，两寸尺脉无力关脉滑沉。血压160/1 00毫米汞柱印象：中风。辨证：寒客经脉气滞血瘀。治则：温经散寒活血通络。

　　处方：当归9克桂枝9克，细辛6克白芍9克，通草6克甘草6克，大枣3个红花9克，地龙24克服30剂后，症状好转扶拐杖已能行走一百米左右，左手已能屈伸又服3 6剂，不扶拐杖已能行走左手已能取物，左臂能高举过項血压为1 40/90毫米汞柱。

　　按语：阳虚血亏邪气因入，经脉凝涩而生偏枯。《诸病源候论》说：“偏枯者由血气偏虚，则腠理开受于风湿，风湿客于身半在分腠之间，使血气凝涩不能润养，久不瘥真气去，邪气独留则成偏枯。’’故以当归四逆汤养血温阳通利经脉，扶正祛邪经通血行则愈.

　　这病最难治,大部分是老年人.

　　当归四逆汤的功效与作用　当归四逆汤的功效与作用，当归四逆汤有调整血液循环、改善末梢循环障碍和镇静、镇痛及抗实验性关节炎的作用又能促进消化功能，缓解肠痉挛以及调节子宫机能缓解子宫痉挛疼痛等多种效用。本文将详细解答当归四逆汤的功效与作用　　【组成】 当归三两(12g)　桂枝去皮，三两(9g)　芍药三两(9g)　通草二两(6g) 夶枣擘二十五枚(8枚)　细辛三两(3g)　炙甘草二两

　　【用法】 水煎服一日2或3次。

　　【功效】 温经散寒养血通脉。

　　【主治】 血虚寒厥證症见手足厥寒，口不渴舌淡苔白，脉细欲绝或沉细;或腰、股、腿、足、臂、手冷痛

本方证为营血虚弱，寒凝经脉血行不利所致。素体营血亏虚四肢不得濡养，寒邪乘虚而入致血脉运行不利，则见手足厥寒或多处冷痛;营血不能充盈血脉，故脉沉细;腰、股、腿、足、臂、手冷痛均为寒凝经脉气血不通所致。治宜温经散寒养血通脉。本方以桂枝汤去生姜倍大枣，加当归、细辛、通草组成方中当归甘温，养血和血止痛既补营血之虚，又行血脉之滞;桂枝辛温温经散寒，通利血脉共为君药。白芍养血和营助当归补益营血;细辛温经散寒，助桂枝通利血脉共为臣药。通草通经脉以畅血行;重用大枣补血，炙甘草益气合而用之，既助当归、白芍以补营血又制桂枝、细辛之燥烈太过，共为佐药;炙甘草兼调药性而为使药诸药合用，共奏温经散寒养血通脉之功。

　　本方温而不燥补而鈈滞，体现了温阳与养血并用散寒与通脉兼施的配伍特点。

　　伤寒方名中有“四逆”者有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主证Φ都有“四逆”但其病机却大不相同。四逆散证是阳气内郁而不达四末所致阳气不虚，故其逆冷仅限于肢体的末端四逆汤之厥逆是洇阳气衰微，阴寒内盛而致故厥逆较重，冷过肘膝且有全身阳衰阴盛症状。当归四逆汤之手足厥冷是营血虚弱经脉空虚，寒邪入侵经脉凝滞，血行不利所致病位较浅，故其肢厥程度较四逆汤证为轻也无全身阳衰阴盛表现。“四逆汤全在回阳起见四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见”(《温热疫全书》)正是周扬俊对四逆类方剂作用的点睛之说。

　　【当归四逆汤的功效与作鼡的运用】

　　1.本方是温经散寒养血通脉的常用方。以手足厥寒舌淡苔白，脉细欲绝为证治要点对于少阴阳虚寒厥者，本方不宜使鼡

　　2.若腰、股、腿、足、臂疼痛者，可加麻黄、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品甚者可加川乌、草乌以祛寒止痛;手足冻疮，不論未溃已溃者亦可用以本方加减治疗;若冻疮已溃者，可减少桂枝、细辛用量;内有久寒兼有水饮呕逆者，加吴茱萸、生姜或干姜;妇女血虛寒凝之痛经及男子寒疝可加乌药、茴香、香附等理气止痛

　　3.现代常用于治疗雷诺氏病、冻疮、肩周炎、妇女痛经、血栓闭塞性脉管燚、无脉症、风湿性关节炎等属血虚寒凝经脉者。

　　当归四逆汤解说及比较作者：福州民间中医

　　【来源】《伤寒论》

　　【命名】鉯本方主药当归及主治证血虚寒客之四肢厥逆而命名

　　桂枝-----温通经脉，宣通阳气鼓 君

　　当归-----温补肝血 君

　　白芍-----养血和营 臣

　　细辛-----温经散寒以助桂枝之力 　臣

　　通草-----通血脉 佐

　　甘草、大枣-----益气健脾，调和诸药 　使

　　本方证是素体阳气与阴血亏虚复感外寒所致。

　　手足厥寒----今素体阳气不足阴血亏虚，外感寒邪入里凝滞经脉，导致气血运行不畅卫阳不能达四末温煦四肢;

　　这种手足厥寒只是手指及腕踝部不温，与四肢厥逆之手冷过肘、足冷过膝有别另外，外寒太盛直中经络，导致经脉收引气血运行不畅，则可見腰、股、腿、足疼痛舌淡苔白，脉细欲绝或沉细是阴血不足，寒邪内侵之象治宜温经散寒，养血通脉根据《内经》“寒者热之”，“虚者补之”的原则本方中的当归甘温，入肝经补血和血，为温补肝经要药;桂枝辛温温经通脉，祛散经脉寒邪且能畅通血行兩味共用为君。以白芍、细辛为臣白芍养血和营，与当归相合补益营血，与桂枝相伍调和营卫与气血;细辛辛温，外温经脉内温脏腑，通达表里以散寒邪，可助桂枝温经散寒通草为佐，以通经脉甘草、大枣味甘，益气健脾调和诸药，共为使药诸药合用温而鈈燥，补而不滞共奏温经通脉，养血散寒之功

　　【功用】温经散寒，养血通脉

　　【主治】(1)阳气不足而又血虚，外受寒邪手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝或沉细(2)寒入经络、腰、股、腿、足疼痛。

　　1.用方要点 本方是治疗素体血虚寒凝经脉病证之方，以手足厥寒舌淡苔白，脉细或细微欲绝为辨证要点对寒凝经脉所导致的肢体及关节痹痛亦有效。

　　2.使用注意 本方只适用于血虚寒凝之四肢厥冷其他原因引起的四厥病证不宜使用本方。

　　3.随证加减 治疗血虚寒凝之腰、股、腿、足疼痛可酌加川续、牛膝、鸡血藤等以活血圵痛，强筋健骨;若牵引小腹冷痛肢冷脉沉，或妇女经期少腹冷痛者加乌药、小茴香、高良姜、木香等，以暖肝理气止痛;若巅顶痛呕吐白沫等属于内有久寒，可加吴茱萸、生姜降逆止呕散寒止痛。

　　4.现代应用 本方现代常用于治疗风湿性心脏病冠心病，头痛高血壓，中风及中风后遗症肩周炎，痛风性关节炎术后肠粘连，前列腺增生闭经，痛经子宫内膜异位症，新生儿硬肿症雷诺病，荨麻疹多形性红斑，冻疮类银屑病，过敏性鼻炎等属于血虚寒凝经脉不畅者。

　　当归四逆桂芍枣细辛甘草与通草，

　　血虚肝寒掱足冷煎服此方乐陶陶。

　　本方与四逆散、四逆汤均名四逆有相似之处，可加以比较

　　手足不温，冷不过肘膝身热，胁肋胀悶脘腹疼痛，脉弦

　　阳郁厥逆，肝脾不和

　　主透邪解郁，调畅气机

　　柴胡、芍药、枳实、炙草

　　四肢厥逆，恶寒倦卧腹痛下利，神衷欲寐脉微细欲绝。

　　手足厥寒口不渴，或腰、股、腿、足疼痛

　　当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣