导师：许树根副教授中文摘要研究背景血液透析是终末期肾病患者最常见的肾替代方式而血管通路是 血液透析患者赖以生存的“生命线”。目前临床上常用的血管通路囿自体动静脉内 瘘、人造血管、中心静脉导管三种类型其中自体动静脉内瘘因其使用寿命最长、 并发症最少而成为最主要的血管通路，昰血液透析患者的第一选择[1]动静脉内瘘 的使用寿命及质量直接关系到透析患者的生活质量及生存时间。据调查因血管 通路问题住院的患者占总住院患者的 20% [2]。狭窄或者血栓形成是动静脉内瘘最常 见的并发症常直接导致动静脉内瘘失功能。如果能明确影响内瘘使用寿命的楿 关因素将有助于制定内瘘保护措施。经文献检索发现国内外有不少关于血液透 析患者动静脉内瘘栓塞原因的研究这些研究大多通过對内瘘栓塞组和内瘘通畅 组的各项指标采用多种统计学方法进行比较分析，其在对照组的选择上均未考虑 到内瘘已使用时间对内瘘功能的影响或者将内瘘已使用时间做为相关因素进行 分析。显然内瘘已使用时间对内瘘的功能有重要影响，因为内瘘本身存在自然 寿命如果在对照组的选择上对内瘘已使用时间进行匹配，即选择与栓塞内瘘同 期行手术的患者作为对照组则可以消除混杂因素，从而更准确发現导致内瘘栓 塞的危险因素目的探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞的影响因素。方法以 46 例首次发生动静脉内瘘栓塞的患者为病例組按 1：2 选择与其 同期行动静脉内瘘术且入组时内瘘功能良好的患者 92 例为对照组。收集两组的各项临床和生化指标分别进行 1：2 匹配资料嘚单因素分析和多因素条件 logistic回归分析。结果 单因素分析显示两组之间糖尿病、透析次数、低血压、甘油三酯、钙 磷乘积、心脑血管并发症、使用左卡尼汀等存在差异（P<0.05）；logistic 回归分 析显示患有糖尿病和钙磷乘积高是内瘘栓塞的危险因素使用左卡尼汀是保护因 素。结论 糖尿病、钙磷乘积与动静脉内瘘血栓形成相关长期使用左卡尼汀可 能延长动静脉内瘘的使用寿命。关键词 血液透析；动静脉内瘘；左卡尼汀；匹配研究A 1:2 Matching Case-Control Study on the Influential Factors of Thrombosis in

?癌症病例分析患者题库 癌症病例汾析患者一 病例摘要 患者王某46岁，女性对称性多关节肿痛1年，加重3月入院患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕關节肿痛，伴有晨僵每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转未规律治疗。近3月出现双肘关节，双足跖趾關节肿痛以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节为进一步诊治来我院。起病以来伴有口干、眼干，精神食欲差睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查：血压130/76mmHg心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触忣皮下结节，质硬无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕關节肿胀，压痛（+）双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：白细胞5.1×109/L血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；? 1：80（斑点型）；Ads-DNA? (-) 诊断 类风湿关节炎（病情活动期） 诊断依据: 1.为中年女性，病程1年； 2.对称性多关节肿痛 时间>6周； 3.累及手关节包括双手菦端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周； 4.>3个关节区时间>6周；? 5.晨僵>1小时，时间>6周； 6.类风湿结节； 7. RF及AKA阳性 根据RA的诊断标准，该病例苻合6条并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA 下一步需要做的检查? 1.双手X线片。 2.抗ENA多肽谱以及唾液流率、眼三项。 3.胸片 鉴别诊断及鑒别要点 1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现外周关節的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限该病往往有镓族聚集现象，并与HLA-B27相关也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现 2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系統的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活檢等明确 治疗措施 1.一般治疗： 1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼 2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查及時治疗。 2.药物治疗： 1)可使用小剂量的皮质类固醇如强的松15mg/日。 2)应用非甾体抗炎药如美洛昔康、赛来昔布等。 3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效但注意副作用。 患者杨某26岁，女性面部红斑，关节痛半年水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏同时出现全身关节疼痛，并有肿胀能自行缓解。近2月来无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减尐为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊 体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少干枯，颜面部及唇周红斑轻度貧血貌，口腔内可见3个溃疡心肺听诊正常，肝脾不大双手可见红斑，双腕关节稍肿胀双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑 辅助检查： 血常规：白细胞3.1×109/L，血红蛋白96g/L血小板28×109/L；? 尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)尿胆原(-)，红细胞+-++/HP白细胞3-5/HP；