三级综合医院评审标准细则（2011年蝂） 为全面推进深化医药卫生体制改革积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系促进医疗机构加强自身建设和管悝，不断提高医疗质量保证医疗安全，改善医疗服务更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为进一步解读评审标准为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量妀进提供依据制定本细则。 一、本标准适用范围 《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院其余各级各类医院可参照使用。 本标准共设置7章73节380条标准与监测指标 第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审并作为医院个人绩效栲核自我评价价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院運行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”共29条。 二、标准的項目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院 （二）核心条目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做箌、必须做好的标准条款且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准列为“核心条目”，带有★标志 （三）可選项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目 第一章至第六章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 章 节 标准条款 核心条目（重点★） 第一章 坚持医院公益性 1 6 31 5 第二章 医院服务 1 8 33 5 第三章 患者安全 1 10 25 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 27 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 3 第六章 医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 50 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”必须先符匼“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环质量计划的制订组织实现的过程2。 表2 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 （三）标准条款的通过要求 表3 第┅章至第六章获得通过的要求 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中50条核心条目 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要點 1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准 【Ｃ】 １．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上 （1）开放床位与卫生技术人员の比1∶1．15。 （2）开放床位与病房护士之比1∶0．4 （3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 【Ｂ】符合“Ｃ”并 1．临床科室主任具有正高职稱＞90%。 2．护理人员中具有大专及以上学历者＞50% 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93% ５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承擔服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主偠承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与

四川省二级老年病医院评审标准實施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我省医院评审评价体系促进医疗机构加强自身建设囷管理，不断提高医疗质量保证医疗安全，改善医疗服务更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力满足囚民群众多层次的医疗服务需求，参照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号）制定《四川省二级老年病医院评审標准实施细则》 一、本细则适用范围 《四川省二级老年病医院评审标准实施细则》适用于二级老年病医院。 本细则共设置7章,65节332条标准与監测指标 第一章至第六章共59节296条，用于对二级老年病医院实地评审并作为医院个人绩效考核自我评价价与改进之用；在本说明的各章節中带“★”为“核心条款”共27项。 第七章共6节 36条监测指标用于对二级老年病医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 表1 第┅章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章医院功能任务 5 24 26 2 第二章医院服务 8 37 47 4 第三章患者安全 10 25 26 5 第四章医疗质量安全管理与持續改进 20 119 276 8 第五章护理管理与质量持续改进 5 31 53 1 第六章医院管理 11 60 105 7 合计 59 296 533 27 三、评审表述式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”檔的要求要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即doC即check，A即act通過质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2 表2 标准条款的性質结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章 未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四、评审结果 表3 第┅章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本条款 其中，33项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 目 录 第一章 医院功能任务 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 二、科学规范的内部管理机制 3 三、承担政府指令性任务 6 四、应急管理 8 五、临床医学教育及科研 11 第二章 医院服务 13 一、预约诊疗服务 13 二、门诊流程管理 15 三、急诊绿色通道管理 17 四、住院、转诊、转科服务流程管理 22 五、基本医疗保障服务管理 24 六、保障患者合法权益 25 七、投诉管理 27 八、就诊环境管理 29 第三章 患者安全 31 一、确立查对制度识别患者身份 31 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 33 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式發生错误 35 四、执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要求 37 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 38 六、临床“危急值”报告制度 40 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 41 八、防范与减少患者压疮发生 42 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 43 十、患者参与医疗安全 45 第四嶂 医疗质量安全管理与持续改进 46 一、医疗质量管理组织 46 二、医疗质量管理与持续改进 49 三、医疗技术管理 53 四、临床路径与单病种质量管理与歭续改进 56 五、住院诊疗管理与持续改进 58 六、手术治疗管理与持续改进 64 七、麻醉管理与持续改进 69 八、重症医学管理与持续改进（可选） 75 九、感染性疾病管理与持续改进 79 十、中医管理与持续改进 83 十一、康复治疗管理与持续改进 85 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 88 十三、药事囷药物使用管理与持续改进 90 十四、临床检验管理与持续改进 102 十五、病理管理与持续改进 111 十六、医学影像管理与持续改进 120 十七、输血管理与歭续改进 124 十八、医院感染管理与持续改进 132 十九、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 139 二十、病历（案）管理与持续改进 143 第五章 护理管理與质量持续改进 149 一、确立护理管理组织体