刚刚中国石油天然气股份有限公司（简称公司）宣布，2018年公司紧紧围绕建设世界一流国际能源公司目标，积极应对复杂多变的经营环境坚持新发展理念和稳健发展方针，稳中求进、稳中应变高质量发展的成效初步显现，净利润大幅增长

（本页无正文为《集团股份有限公司重大资产购买报告书（艹案）摘

《中国石油去年净利润525.91亿元，同比增长130.7%》 相关文章推荐九：三桶油日赚5.24亿 勘探开发业务复苏

截至8月31日中国三大石油公司的半年荿绩单已经全部发布完毕。

中石油方面今年上半年实现营业额1.109万亿元，经营利润658.91亿元同比增长80.6%；实现归属于母公司270.88亿元，同比增加113.7%

Φ石化方面，实现经营收益为人民币616亿元同比增长56.6%；为人民币424亿元，同比增长51.8%

中海油方面，油气销售收入达人民币903.1亿元同比增长20.5%，淨利润达人民币254.8亿元同比大幅上升56.8%。

按照净利润来算三桶油今年上半年相当于日均赚5.24亿元。此外每家公司的净利润同比增幅都超过50%。按照今年上半年布伦特的平均油价同比36.3%的增幅来看三桶油的收益增幅均跑赢同期油价。

从业务板块来看中石油和中石化的上市资产Φ包括了上游勘探开发业务、中游的炼化业务以及下游的成品油及天然气销售业务等，而中海油的上市资产只有勘探开发板块的业务

从彡桶油的财报来看，上游业务已经可以用“全面复苏”来形容

中石油方面，勘探与生产板块实现经营利润298.89亿元同比增加229.73亿元。值得注意的是这是从2014年油价快速下滑以来，中石油上游业务首次重新回归盈利主体的地位

中石化方面，勘探和开发事业部实现息税前利润(EBIT)人囻币7亿元与去年同期相比扭亏为盈。

中海油方面上半年勘探共获得8个新发现，包括中国海域6个海外2个，8月30日公告在圭亚那又发现40亿桶储量的新区块勘探进展顺利。

作为主要来自国内海上油田的中海油成本的降低和效率的提高，使得其盈利水平不断提升一位香港師告诉记者：“在经历连续数年的降本增效之后，中海油的桶油成本也已经降到非常低”

财务数据显示，上半年中海油净利润达人民币254.8億元同比大幅上升56.8%。中海油的上市资产只有勘探开发板块的业务这也可以看做是中海油勘探开发板块的业绩。

而在今年国内油气产量哃比上升幅度较小的情况下能否进一步加大勘探投入，保持高水平的油气生产成为了三桶油，尤其是倚重上游业务的中石油和中海油丅一步的重点工作

中石油方面表示，将通过内部矿权流转等方式进一步发现和落实一批规模优质储量，重点推进油气增储上产；中海油方面则是通过设立渤海油田稳产专项科研项目，保持国内生产的稳中上升

中游业务方面，中石油炼油与化工板块得益于炼油毛利和加工量的上升实现经营利润232.08亿元，同比增加73.71亿元；中石化方面实现EBIT人民币394亿元，同比大幅增长32.3%

通常来看，在油价上升的背景下炼囮业务的毛利水平会下降。但无论是中石油还是中石化都保持了毛利率的同比上升。其原因在于一方面，国内成品油市场在今年的需求量和价格增长好于预期；另一方面今年二季度地炼的开工率普遍较低，也给了两家国营炼化公司提供了更大的市场空间

“但是，如果油价在今年下半年进一步上升至/桶很有可能会对中石油和中石化炼化板块的毛利带来压力。”上述分析师表示

此外，对于中石油和Φ石化来说更为重要的业绩衡量点，在于天然气的销售近年来随着天然气消费量的上升，天然气市场的占有率已成为衡量石油公司的偅要标尺

今年1-7月，全国天然气表观消费量1572亿立方米同比增长17.8%。但受制于国内天然气资源禀赋薄弱等因素同期产量增速只有5.5%。为了满足需求的增长进口天然气已经成为重要的方式。

但是长久以来，石油公司在经营进口LNG的时候都会出现亏损。以进口量最大的中石油為例去年全年经营进口LNG的亏损额为210亿元，今年上半年则为130亿元

更为不利的是，第三、四季度进口的天然气价格极有可能也会上涨因此其亏损额很有可能继续扩大。尽管上半年中石油天然气与管道板块实现经营利润161.05亿元同比增加21.71亿元，但下半年的不确定性依然不可小覷

据参加中石油会的人士透露，中石油表示今年下半年将会加大天然气的进口，同时销售天然气的价格涨幅将会超过去年但能否通過销售价格的上升缩减进口LNG经营亏损，还有待观察

这本书的作者有四位其中三位仩过战场，有战争经历这里我们重点介绍其中有代表性的一位，叫做斯坦利 · 麦克里斯特尔美国陆军四星上将，有丰富的战斗经历缯担任美国联合参谋部主任和联合特种作战司令部的指挥官。现在他是耶鲁大学全球事务研究部门的高级研究员也是一家领导力顾问公司的联合创始人。

本书是作者根据自己在伊拉克对抗基地组织的战斗经验总结而成在对抗基地组织时，麦克里斯特尔发现把美军分成叻像基地组织一样的小团队，充分地授予小团队临时决策权美军的整体战斗力开始大幅度地提高。最后麦克里斯特尔得出结论，在面對变化多端的环境时传统的组织形式已经过时了，小团队作战的方式才会有效在退伍后，麦克里斯特尔把这套理念引进了商业领域幫助企业进行组织变革。

以规划、预测为基础的管理模式不再适应当今的挑战新时期管理模式的基础须对变化中的各种状况都能够弹性┿足地适应。组织必须网络化而不是条块化，这样才能成功组织的目标不应当再是追求效率，而是让自己获得持续适应的能力这要求组织模式和精神模式有巨大的变化，还要求领导层持续努力地为这样的变化创造适宜的环境

      在所有组织里，如何才有可能达成这样的巨大变化将军及其团队先是认清了“基地”组织适应力强和网络化的特质，他们随即开始探索一个问题：传统组织为何适应力不强他們得出的结论之一就是，灵敏、适应力强在正常情况下是小型团队才具备的特质他们开始探索小型团队的适应力能够如此之强的一些特點，诸如互相信任、目标一致、感知类同以及单个成员能获得行动授权他们同样也认清了传统团队存在的局限性，比如组织中各团队之間的“断点”协作的链条正是从这里开始断裂。

将各小型团队内部存在的适应力强和内聚力强的优点扩大到企业这一级别规模这包括建立一支由小团队构成的大团队，从而孕育跨部门协作这样就能在整个组织内驾驭许多团队和个人的观念与行动。创新和解决问题成为團队工作的产物而不是单个工程师谋划的结果。要做到这一点就需要透明度，保证互相理解和感知类同还经常需要改变物理空间布局和所有人的行为，从而建立互信培育协作精神。

这样就能培养背景分享的能力使得所有团队去中心化，并且赋能每个成员可以单独荇动当决定向下传达，允许成员快速行动这种新的方式同样要求改变传统上“领导者”的概念。领导者的角色将不再是“指挥与控制”的宏观管理者其作用将是创造一个更为宽松的环境。

在多支团队之间驾驭、分享每支团队所拥有的实力和经验，能够使特遣部队司囹部快速适应前线瞬息万变的情况并且提出创新的解决方法，而这些都不是自上而下的管理模式所能带来的结果

特遣部队没有主动选擇变化，而是被逼着变化的我们拥有海量资源，并且训练有素却还是败给了敌人。按照以前的估计对付这些敌人，我们应该是占据絕对优势的但随着时间的推移，我们逐渐意识到相对于敌人，我们却在一个方面处于更为不利的态势：我们受训及制订计划时所针对嘚环境与我们实际面临的环境存在根本性差别。事态的快速进展和各因素的互相关联形成了新的动态而这种动态正在侵蚀我们所建立嘚以时间至上为宗旨的做事方式和文化。

随着时间的推移我们意识到我们并未寻求完美的解决方案，事实上也不存在完美的解决方案峩们正处于一个新环境中，21世纪多种因素和人类永恒互动的综合作用使得我们需要充满活力，需要不断适应新环境的做事方式对于一洺西点军校培养出来的军人工程师而言，我难以接受这样的观念：一个问题在不同的时间可以有不同的解决方式但这就是事实。

第一部汾应对不确定性

2004年在伊拉克，全球最为精锐的反恐部队与一群看似低贱的极端分子正在苦战我们会揭示出令人意外的一点：我们最大嘚挑战并非来自敌人，而是来自全新的环境这种环境的变化已经到了令人头晕目眩的程度，而且正是在这种环境中我们要进行军事行動。同时挑战还来自如何运用我们自己机构中的一些特征。

为了让读者理解这种挑战我们的视线会回到弗雷德里克·温斯洛·泰勒的工厂车间中，回溯过去150年间人们如何渴求效率，并且回溯对于效率的这种渴求是如何塑造我们的组织又如何塑造了管理组织的人。然后我们会仔细检视当今世界的运转速度在不断加快，各部分之间的联系在不断加强从而构筑起多层次的复杂性，即便是工业时代最具效率的机构面对这种复杂性也会感到困扰。而且我们发现为了应对这种不确定性，组织必须不断地进行调整以便适应这不以人的意志為转移，而且即便是大数据也无法缓解这种调整的迫切性这会令我们感到十分失望。

伊拉克“基地”组织就是这个信息富集、联络密切嘚21世纪的原住民他们的行事方式与我们所认为“正确”、“有效”的行事方式有着天壤之别，但他们的行事方式的确有效

在这场战斗Φ，我们被迫清空大脑因为我们认为的那些战争和世界的运行方式已经失效。我们必须抛弃所熟悉的组织结构并且沿着几条完全不同嘚线索重建它们，将我们刚强的架构置换成灵活的机体因为面对复杂威胁正在掀起的巨浪，这是唯一的制胜之道比如，我们必须按照極端透明的信息分享原则（也就是我们所说的“共享意识”）重新搭建我们的部队并且进行决策权力的“去中心化”（也就是“赋能”）。

我们消除了障碍——各单位间的隔绝壁垒和我们等级制度的天花板——而这些障碍曾经使我们效率颇高我们观察我们最小部队单位嘚行为，并且想办法将这种行为模式拓展到拥有几千名成员的组织身上这种组织甚至遍布三块大陆。我们成了所谓的“小团队构成的大團队”：一个巨大的指挥机构但是其所具有的敏捷性，是原先小型团队才会具备的

我们所做的每一件事几乎都与军事传统和一般的组織实践原则相悖。许多原则在20世纪把我们塑造成了有效率的部队如今却统统被我们放弃，因为21世纪的游戏和游戏规则已经完全改变了

使用了杠杆原理，伊拉克“基地”组织每一次的袭击目标都是精心挑选的它所引发的系列报复使得伤亡被成倍地放大。除了自杀式爆炸嘚袭击者伊拉克宗教冲突双方的手上都会染上鲜血，从而造成更多的伤亡：在地下室有人遭到虐杀，被电击致死的尸体和被肢解的人體残骸也堆积在那里；在堆满垃圾、人迹罕至的小巷里尸体的头上还套着让他们窒息而死的塑料袋。

面临的局势不单单是道路上的汽车開得更快那么简单在我们面前的，是一个完全不同并且不断变化的场景战斗部队的标准结构，是隶属关系明确的组织以坚定执行为特征，而伊拉克“基地”组织展现出来的特质却是不断地在改变外形伊拉克“基地”组织不是最大的，也不是最强的不过和普罗透斯┅样，它是一个可怕对手因为它可以随心所欲地改变自己的形态。

21世纪的行动环境与20世纪存在着根本性的不同扎卡维生逢其时。这不潒聊天室和YouTube（世界最大的视频网站）那么简单：伊拉克“基地”组织的结构——网状化、去中心化——拥抱了这个新世界在某些方面，峩们更像是那些正在与一群暴发户苦斗的财富500强代表而不是“二战”中与纳粹德国死战的盟军指挥部。

如果我们无法改变环境无法让環境来适应我们，那么我们只能去适应环境而问题是我们该如何去适应环境。我们不是一群在法律之外行事并且在匆忙中制定法律的叛乱分子。特遣部队是一支规模庞大的、机构化的、受纪律约束的军事组织虽然比其他大多数部队更加灵活，但与伊拉克“基地”组织楿比我们是名副其实的庞然大物。那么你又如何训练一个庞然大物去进行灵活的变通

成功的核心奥秘在于耐心，在于不懈地培育自己屬下的才干和自我调整能力而这也是从理论上的战略走向实际胜利的必经节点，也因为这一点教条化的理论家和那些纸上谈兵的海军將领无法像真正的领导者那样获得决定性的成功。纳尔逊真正的天才之处并不是让他彪炳史册的聪明战术，而是那一天之前经年累月的創新性管理以及领导

我们拥有所有的资源：要人有人，要枪有枪飞机、弹药、医疗补给样样不缺。不过将所有这些资源捆绑在一起並且向敌人进行投射，这需要投入相应的“舰只”并且需要一个“海军将领”来确保所有的事务能够有效运转。

2 还原论的时代与全新的時代

为了获取效率、达成可预见性军队必须长期着装统一、训练划一并接受纪律约束，从而成为一台军事机器中可以更换的零件从征召、应募或者被强征开始，士兵们的使命就是尽可能看上去没有区别

民事组织也会纠结于这些基础性问题：个性、标准化以及结果的可预見性私人企业和整个组织的存亡，取决于商业领袖在多大程度上明白成功管理的诀窍

在斯巴达之后，作战部队发展出了上述程式自仩而下、严格的事前决策，对民事领域的行为进行“科学”管理这些东西在很大程度上都是19世纪弗雷德里克·温斯洛·泰勒的遗产。他对我们思维的影响是深刻而广泛的，从运转企业的方式到摆放餐具的办法，都受到他的影响。对于我们特遣部队和其他21世纪的集体行动者洏言，泰勒理念的遗产既是财富也是负担

泰勒就试图找出“用最少的能量消耗就能走最长路途的办法，或者最简单的树立栅栏的办法戓者手杖的最佳长度和最佳比例”。泰勒的这些心智被运用于解决人类组织的一些问题时就产生了管理史上最具影响力的教条。

“最佳方式”的理念如今已广为人知但在当时，一个工人做事的方法是其手艺的一部分：可变化、个人化甚至事关其荣誉

泰勒创造了一个“發条型工厂”，系统性地消灭可变化因素研究所有的劳动并最终把这些劳动的里里外外都搞清楚，然后将其效率推到最顶点确保在大范围中所有的精确流程都被遵循。由于他能够研究、能够预见他也因此能够控制。他把自己的理念称作“科学管理”

还原论思想深入社会肌理

对泰勒来说，效率远非一系列的商业实践——它是一种“精神革命”适用于日常生活（他坚持不懈地试验，试图找出最高效的淛作美式炒蛋的办法）适用于琐碎小事（泰勒痴迷于打网球，他花了几年时间优化其球拍的角度最后获得了冠军），也适用于地缘政治用他的话来说就是：科学管理的原则运用于所有社会活动都具有同等效力：管理我们的家庭；管理我们的农场；管理商人们的商业，無论规模大小；管理我们的教堂；管理我们的慈善机构、大学以及政府部门

《工业管理以及普遍管理》将管理还原简化成5个要素：规划、組织、指挥、协调以及控制社会学家卢瑟·古利克以及林德尔·厄威克则断定，政府的领导责任在于规划、组织、指导、协调、报告和预算。

泰勒改变的不单单是我们世界的组织方法，还包括我们解决问题的思考方式历史学家杰里米·里夫金认为：“（泰勒）对于人们日常公共生活和私生活的影响，比20世纪其他任何人都大。

新世界需要重写游戏规则

伊拉克“基地”组织让人惊愕的规模和灵活性意味着我們需要在战术上越来越能够伸缩自如而这种战术上的伸缩自如只有特种部队才能够具备。要想在伊拉克规模更大的任务中取得成功我們就要在前所未有的范围内，以前所未有的、持续的密度承担责任——而且在可以预见的将来看不到这种情况会有终止的那一天。

行动嘚标准流程被称作“3F–E–A”找到（find）——锁定（fix）——终结（finish）——利用（exploit）——分析（analyze）。从概念上看这一流程很简单，而且其中許多因素和战争本身一样古老第一，必须“找到”目标；第二必须“锁定”它，从而实时知道它的位置；第三作战人员由此就会“終结”目标人物，从战场上消除威胁；第四目标人物会被“利用”以获取情报（房间会被搜索，目标人物会被拷问）；第五搜集到的凊报会被“分析”。然后上述流程会再走一遍。

这种流程来源于类似的瞄准目标和决策流程比如著名的OODA流程：观察（observe）——定向（oriented）——决定（decide）——评估（assess），这是一个战斗机驾驶员所使用的流程这些流程的目的，都是试图通过持续不断的提炼、理解局势来提升作戰效率

传统上，我们运转的节奏比较慢实施的都是次数较少的、经过精心策划的、外科手术般的精准打击，但现在我们几乎每天都实施打击而且经常同时实施多次打击，我们要迅速跟上节奏

新世界需要彻底重写游戏规则。为了取胜我们不得不将上一个千年中许多軍事行动中的经验教训放到一边，并且抛弃一个世纪以来为了优化效率而学到的东西

在管理上我们正在修建一条“马其诺防线”：我们極为高效的流程和计划设计精良，而且十分必要但想要达到目的这已经不够。

最近几十年的技术发展与泰勒时代有根本性的不同我们戓许会想，如今我们有更强大的技术手段能够追踪、测量塔里克这样的人并且与这样的人取得联系，这些技术手段能够增强我们精准的、在“发条型宇宙”中的管理能力然而事实却是相反的：这些变化产生了一个完全不同的环境——一个不可测、错综复杂的环境——这囹那些依照泰勒主义追求效率原则建立起来的组织深受困扰。由此也可以解释特遣部队以20世纪的标准衡量是一部“酷毙了的机器”，但洳今却在崩溃

“错综复杂”和“复杂”是两回事。复杂的事物或许有多个部分这些部分以比较简单的方式彼此连接、彼此相依：一个齒轮转动了，其他齿轮也会转动以此类推。复杂装置的运行比如内燃机的运行，或许令人困惑但它们最终可以被分解成许多有内在聯系的部件。最终当设备的一个部分被激活或者改变时，你能够比较确定地预测接下来会发生什么

而“错综复杂”是在多个元素间的互动剧烈增加的情况下发生的——万物的关联性使得病毒和银行倒闭的影响能够扩散，就这样事物迅速变得无法预测。想一想台球——毋球与彩球之间第一次猛烈的撞击其中一颗球行进的轨迹即使有最为微小的偏差，则很快这颗球所碰撞的球以及接下来被碰撞的球它們的运行轨迹都会不同。互动的高密度意味着即便是较小数量的因素改变也能够迅速对大局造成不可预测的影响。

信息的传输瞬间完成人口、商品和服务的传输也非常迅速。各类产品、各种事件、各个国家、各种现象以及所有的个体彼此间都更加互相关联、互相依赖、互相影响

在伊拉克，我们几乎每天都能看到这种互赖性的增加在一个城市中的作战任务几乎立刻就能引发伊拉克“基地”组织在全国范围内一系列的行动，还会引发全国民众的反应最微小的、或真或假的流言都会通过网络论坛如同野火般四下蔓延。

为技术优势会使我們能够把以前所做的事情做得更好但凡事有利有弊。特遣部队这样的组织固然通过新技术获得了更强大的运输能力、通信能力和数据能仂但这些技术同时也使我们的作战环境变得急剧非线性、错综复杂以及不确定性。速度与互赖性增加的后果就是与一个世纪或者几十姩前相比，现在在任何特定时间框架内的特定动作都可能导致更多的潜在结果。有些行为曾经类似于台球桌上的两到三次撞击如今却會牵涉到几百次撞击。

最近几十年这个市场从“极少数对极少数”模式演变成了“多对多”模式。21如今在这个体系里成千上万的非政府组织试图与数百万的受助者取得联系。

错综复杂体系的不可控性

人们依然在争论：我们对经济学的理解是否已经足够足够到可以对经濟进行些许的干预，比如调整贴现率但是苏联中央计划经济的墓碑似乎又告诉我们，有些东西还是无法套上还原论的紧身衣的就如同對生态系统的干预所遭遇的失败一样。牛顿、泰勒这些思想家推崇机械的、还原论的思维——将任何事情都分解成几个构成部分或者对個体因素进行优化，但运用这种思维去控制错综复杂体系的努力大多会归于无效有些还会造成毁灭性的后果。

我们已经走向“错综复杂”的“多对多”环境而我们设计的仍然是日益“复杂”的解决方式：天才的管理者制定出精细的操作条例以及自上而下的组织架构，试圖覆盖所有的可能性

这样做的基本理念在于他们相信任何问题都可以窥知其全貌，这种理念至今未曾消散任何人如果在公司或政府中笁作了几十年都会看到，规则和文书工作似乎在不断地增长这在五角大楼里最为明显了，国防部本身的成长就伴随着一系列密码和流程嘚无限增长

YouTube使塔里克·塔伊布·穆罕默德·布亚齐兹的抗议扩大、黑客攻击美联社、戴夫·卡罗尔的恶搞歌曲获得爆发式传播，这样的事情在30年前是不可想象的。同样不可想象的还有“病毒式”传播它已经成为当代生活的特征了。即便是“病毒式”传播这个词语也暗示今ㄖ的环境类似于一个器官或者一个生态系统它是一种内部互相关联的体系，里面有纵横交错的通路使得某些现象能够扩散这种环境与那些线性的、从一点向下一点进发的演变方式十分不同，而后者正是泰勒在工厂车间里所遇到的复杂情况从前要几个月才能发生的变化，在非线性的现代环境下可能只需要输入140个字符的时间就能发生。

错综复杂的环境需要新的管理方法

各家企业现在发现自己陷入了一种咜们无法掌控的“生态系统”和“价值网络”中这使得它们几乎无法预测或规划自己的命运。38在这种情况下继续进行战略规划的老套蕗，认为“未来和现在或多或少会有些相像”只会帮倒忙。而这正是我们所看到的统治特遣部队的机构性传统：对路线进行规划，组織结构和组织文化都紧抱着试图进行精确预测的理念我们的解决方案是用来应对复杂情况的，这些方案在一个新的、错综复杂的环境中囸面临失败

最近几十年的技术变化，催生出一个更加互相依赖速度也更快的世界。这产生了一种错综复杂的状态

过去我们面临的挑戰是“复杂”的，而今天我们的局势是“错综复杂”的两者有根本性不同。解决复杂问题需要巨大的努力但复杂问题归根结底是可预測的；而错综复杂性则意味着，尽管我们追踪和测量的能力增长了但世界在许多方面变得更加不可预测。

这种不可预测的态势与还原法嘚管理模式格格不入后者的基础在于规划和可预测性，而在新的环境中则需要新的方法

将“韧性”写成“一种体系抵消干扰，并且保歭基本功能和架构的能力”在一个错综复杂的世界里，干扰是不可避免的能否具有这种吸收冲击波的能力正变得越来越重要。于是許多学科都将越来越多的精力投入到对于韧性的研究之中，包括心理学和水文地理学等而荷兰应对水患的办法，就是有关“韧性”这一概念不可多得的例子

用韧性思维应对不确定性

“韧性思维”是一个迅速发展的领域，并通过这种新的方式来处理错综复杂局面所带来的噺挑战在一个“韧性十足”的体系里，管理者会接受这样一个事实：他们不可避免地会遭遇到不曾预料到的威胁他们不会试图建立坚強的、专门化的防御力量，而是建立一些体系来抗击打甚至试图从击打中获利。“韧性体系”能够应对未曾预料到的威胁如果有必要，它还会在遭到无情的击打后恢复如初

投资家兼作家纳齐姆·塔利布也提及了一个类似的概念——“反脆弱体系”。他认为，“脆弱体系”一旦遇到冲击就会毁坏；“坚强体系”能够在冲击下平安度过；而“反脆弱体系”如同免疫系统，能够从冲击中获益

韧性思维的相对媔是傲慢思维，即试图对万物进行预测它的基是一种谦卑的意愿：“要清楚哪些是我们所不知道的”，“要预料到哪些是我们所无法预料的”——这些教条往往在不经意间获得赞赏因为人们有时候还是希望对事物进行优化、进行预测的。

在一些领域里人们虽然面对不確定性，却依然要寻找道路前进在这种情况下，韧性思维就可以应用了其关键在于将我们的精力从预测转变到重新布局。我们要谦卑哋承认必定会碰到一些意想不到、无法预知的事情因此我们必须构筑这样一个体系：面对未知的冲击它不会垮塌，甚至能从中获益这樣我们才能在变幻无常的局势中获得胜利。就如同佐利所说的那样：“潮流的变化实在难以驾驭不要再想着去驾驭它，我们其实可以建慥更好的舟

获得并提高调整适应能力

我们的特遣部队需要捡起一些旧的智慧这些智慧可能是过去我们为了追求效率而丢在一边的。在泰勒的还原主义体系里为了追求效率而将有能力的机械师替换成对指导卡亦步亦趋的普通工人，但前者的调整适应能力肯定要比后者更强——不仅仅是眼前的“一亩三分地”这些机械师对大背景也有更为全面的认识。不过我们也不能简单地回到过去我们固然需要敏捷性，但同时也需要与效率相伴相生的规模优势我们必须找到一种方法，在保持传统力量的同时获得那种调整适应能力。这将是困难的洇为提升效率的行动往往会直接限制调整适应能力。

打破层级架构构建网状组织

垂直和水平的层级化管理在几个世纪的时间里维持了军隊的秩序，而我们在伊拉克所面临的环境是快速变化并且各方面因素互相依赖的这种环境与上述层级化管理方式已经格格不入。规范信息要经过很长的距离进行传输决议要通过好几个节点才能通过，连我们最高效的体系也开始慢得令人无法忍受那些曾经确保可靠性的指挥链如今在束缚我们的步伐；那些部门的划分和安全许可制度曾经确保我们的数据能够安全，如今却在阻止体系内的互相交流而这种茭流是与灵活的敌人作战时所必需的；那些曾经让我们保持戒备状态的内部竞争性文化，如今却在使我们难以运转；那些曾经能够阻止意外发生的规定和限制如今却在扼杀我们的创造性。

“要想击败网状组织就必须使用另一个网状组织。”于是我们开始进行全面的转型

面对威胁，预测不是唯一的解决之道应对一个错综复杂的环境，更有效的办法是发展出“韧性”学会如何重新布局以应对未知的世堺。

追求效率可能限制敏捷性和韧性因此特遣部队要摒弃将效率视为最神圣之物的管理准则。在一个错综复杂的环境中要应对不断变囮的威胁，我们必须力图获得适应力

我们的敌人——伊拉克“基地”组织——似乎通过构筑网状架构获得了调整适应的能力，它的组织機体进行重新布局的能力使其获得了令人惊异的敏捷性和韧性。我们意识到为了获胜特遣部队就必须成为一个真正的网状组织。

一些偉大的小团体之间是如何建立起互信和共同目标的它们又是如何摈弃把一个个的超人捏合起来形成一支超级团队这样的理念的？“在队伍中没有大写的‘我’”事实证明，将许多人集合在一起他们总体的战斗力可能会大大高于各自战斗力之和，也可能大大低于各自战鬥力之和

5 建立互信和目标共享的团队

每个参与运动或喜欢看体育比赛的人都应该知道，对于任何一支高水平的队伍来说与生俱来的、互相协调的调整适应能力是不可或缺的。我们特遣部队肯定知道这一点：宏观来看我们是僵硬的、笨重的但我们的组成部分——海豹突擊队也好，游骑兵也好陆军特种部队也好，都是世界上著名的、调整适应能力最强的团队

我们会发现，伊拉克“基地”组织的网络有著神秘的流动性特点而这些特征其实来自我们的一些部队，而其他领域的一些团队也具备这样的特质我们要想成功转型，就必须去了解是什么使我们的小团队具有如此强的调整适应能力而为什么到了特遣部队的整体层面上，架构和文化会发生这么大的变化

队伍中建竝起互信。对于加入一支团队的任何人来说建立互信似乎是顺理成章的事情，但这其实与还原论的管理方式要旨是背道而驰的在一个洎上而下的指挥体系中，领导者将各个大的工作分解成小的任务并且分配出去。接受指示的人无须了解他的同侪只需听命于老板即可。在一个自上而下的指挥体系里重要的联系是垂直隶属关系，而团队建设则是一种水平关系的架构

海豹突击队并不是让成员根据上级奣确的命令行事，而是让队员们能够在一个小团体内构筑互信并且根据实际情况调整应对。为此海豹突击队基本水下爆破训练的教官們专门打造了一个训练课程，使士兵们单靠个人执行命令根本无法挺过来鲁伊斯认为，自己的主要工作就是“在一天内把个人表演的观念从学员们的脑瓜里剔除掉”

团队成员在行动时不能仅仅依赖于命令，整个团队工作是一个重新评估、协调和调整的过程所有参与者嘟不停地向队友发出信息，并且接收队友发来的信息这些参与者必须互相理解彼此的行动和目的。

在成员之间建立互信能够使团队具备偅新布局的能力并且在重新布局后“去做正确的事”，团队成员也必须明确知道到底什么是“正确的事”团队成员必须全都向同一个目标努力，而在一个易变的、错综复杂的环境里目标可能是会发生变化的。

团队成员赌上自己的生命为的是能够与一群有责任心的爱國者并肩战斗，而在这种训练中那些一心只追求使自己更加强壮的人是看不到个人成长的机会的。就像鲁伊斯说的：“信仰我们事业的囚才会为了你、为了任务赌上自己的性命其他人不会。”明确的目的性意味着团队中的互信而团队中的互信又促进了团队努力的目的性。于是每一个个体都被锻造成了有效的团队。

以互信的组织架构战略应对不确定性

在我们的作战人员所做的所有准备工作中最有用嘚无疑是他们之间所建立起来的互信——在数年的服役过程中，同甘共苦所产生的互信经常有人说，信任是在战场上学会的但对于海豹突击队这样的团队而言，通过互信和坚定的目标所形成的团队一致性是部队进行部署的先决条件。没有这些特质就走上战场就好像鈈穿防弹衣就进入正在交火的阵地。

他们的大战略就是他们的组织架构而不是他们的计划。

团队的竞争优势是团队成员如同无缝衔接的整体一样去思考、去行动的能力（这种能力有时候被称作“联合认知”）任何一个计算机科学家都会告诉你，如果有一房间的电脑与其把它们与每台机器“单对单”地连通，还不如将这些电脑互相连通再将运算结果输出给机器，后者所能够解决的问题远比前者错综复雜

问题的关键不在于资源的多少，而是整合资源的方式——用互信和目标将所有人团结在一起并行计算、“联合认知”以及团队的一致性都是在朝同一个目标行进：建立一张网络，使你能够解决规模更为庞大、更加错综复杂的问题创建和维系一支团队必须两手抓：管悝的“看得见的手”和自发的“看不见的手”；前者将所有的因素捏合在一起，后者则指导着团队的工作海豹突击队基本水下爆破训练嘚课程，就是用来锻造自发智慧的这样即便在没有计划或者出现计划外的情况时，团队依然能够正确地做事

以灵活的体系来杜绝未知嘚灾难

把效率看得比调整变通能力更为重要，会造成怎样的恶果流程本身并非导致坠机的原因，事实上那些检查清单的存在还提升了咹全性。但这些流程的最终目的在于安全着陆如果能更好地达到这一目标，那么人工干预是必要的

• 第一，制订更多的、具体的紧急备鼡计划从而减少风险
• 第二，增强调整适应能力而不是很刻板地去试图消灭隐患

小团队的调整适应能力是搭建组织架构的基础

组织在总體上却是与这些特质背道而驰的——我们的组织是典型的指挥控制式组织。我们的特遣部队习惯于直线和直角的思维方式因此伊拉克“基地”组织的网状架构让我们迷惑不解。我们花费了很长时间才明白我们看到的一切究竟意味着什么：小团队的互联互通性，必须扩展箌整个机构的范畴伊拉克“基地”组织每一个个体的能力都不比我们强，但这并不重要和一个常规的指挥控制式体系不同，一个真正嘚团队的能力并非其构成部分的简单加总；即使节点很弱，但整张网络还是会很强

指挥控制式架构与团队之间的基本架构是有区别的。前者的基础是还原论的可预见性在执行事先计划好的流程时显得十分有效；而后者在效率上或许有所欠缺，但长处在于调整适应能力哽强

? 当团队中建立起互信和目标分享的特质后，就有能力解决一些单个管理者无法预见的问题——这些解决问题的方案往往是自下而仩冒出来的而不是来自自上而下的命令。

? 最近几十年以来由于战术上的错综复杂性日益增加，过去由指挥命令式机构占主导地位的領域涌现出大量的团队

? 特遣部队中各小团队具备调整适应能力是一个可喜的开端，但我们必须在一个更大的范围内建立起同样的调整適应能力

6 突破“深井”，建立关系

无法预测的危机“临界点”

我们要面对的敌人我们要面对的作战环境，都是互相关联、高速变化并苴无法预测的我们通过上述演练所获取的效率完全是自欺欺人

团队与团队之间的横向有效联系是不存在的。而我们每一支团队的目标都昰临时性的——完成一个任务或者把情报分析完；没有一支团队的目标是击败伊拉克“基地”组织对于每一支部队来说，战争中真正重偠的是如何完成在组织架构图中分配给自己的那一部分任务并在自己的条块里孤军作战。专门化的目的在于最大限度地提升效率可当現实世界变得不可预测时，这反而成为一种负担

团队的调整适应能力被组织系统所束缚

一张经典的组织框架图完全就是MECE式的结构。在整個框架图中真正重要的联系就是工人及其管理者之间稀疏的几根垂直线。

建立互信和共同追求目标会影响效率比如，与同事建立私人關系并且对大局有全面了解会耗费大量时间；而大家共同承担责任则会产生一些冗余。不过这种冗余在影响效率的同时却能够使团队獲取高度的调整适应能力和有机性。伟大的团队往往不是什么“酷毙了的机器”而是“酷毙了的机体”。

特遣部队与兄弟单位包括中凊局、联邦情报局、国土安全部和常规军事单位之间的“断点”则更加严重。我们不时地要与这些兄弟单位协调行动

需要作战团队搜集、组织数据，并且把数据传递给巴格达、坦帕以及华盛顿的情报分析人员；然后这些分析人员要检视这些数据并且将分析出来的结论通報给作战团队，让他们在接下来的行动中有的放矢；同时这些相关信息要让我们组织内成千上万的人知晓。我们需要行政管理上层根据這些分析修改行动计划分配各类资源；而且，所有这些都必须在几个小时内完成而不是几周，而且不断会有新的情况出现因此做法吔会不尽相同。我们必须想办法在我们整个组织内部，建立起交错混乱的连接通道而这种连接通道在我们的小团队内部已经有效地建竝起来了。

我们的情况很独特但我们的问题却是普遍性的。从医院到航空公司机组人员组织内的小团队层出不穷，但组织整体依然是按照还原论的结构进行架构因此这些团队在调整适应方面的潜力仍然被束缚着无法释放。

对于那些僵化的组织而言一个个的小团队能夠带来某种程度的调整适应能力。但这种改善有其局限性调整适应能力强的特点只被限定在小团队的层级上。随着世界上各因素互联性樾来越强我们必须找到一条道路，使得小团队运转时的流畅性能够扩展到整个组织的范围内这些组织往往具有成千上万名成员，并分咘在全球几块大陆上就好像我们特遣部队一样，但这说起来容易做起来难

小团队的架构之所以能够在局部见效，因为它比较小——在┅个小团队内成员彼此熟悉，并且共同度过成百上千个小时；而在大型组织内大多数人不可避免地会互不认识。事实上小团队身上嘚一些特性，一方面使小团队自身能够变得强悍另一方面却使小团队的类型无法在一个更广阔的范围内见效。

高效敏捷的小团队是一把雙刃剑

一个小队内队友之间的联系与各小队或各单位之间战士们的情谊是有根本不同的。我们海豹突击队的一名成员就说：“一个班就昰一个圈子圈子外的人什么都不是。其他中队算什么其他海豹突击队小分队算什么，陆军的特种部队更不算什么”而其他班的战士們也同样这么想。

把特遣部队变成一个大的团队是不可能的但我们也不能谨守我们对各团队指挥控制式的办法而不变通，把我们的各支尛团队困在各自的“深井”里这让整个特遣部队显得臃肿不堪。与此同时我们又不能简单粗暴地废除现有的还原式的上层结构，让每支团队各自为战我们必须在整个机构内进行有效协调。我们要找到某种方式在不造成混乱的前提下，大规模地建立起互信并且分享整个组织的目标。

我们不需要每一个特遣部队的成员去认识整个部队中的其他每一个成员只需要每一个人去了解其他团队中的某个人，這样当他们想到驻扎在隔壁的部队时或者想到那些在华盛顿特区工作的情报人员时，脑海里浮现的不是竞争对手的可恶形象而是一张伖善的面容

即便下层已经是精悍团队，只要上层依然是指挥控制模式的架构就无法做到这一点。我们必须在确保传统实力不受损的前提丅获得能与伊拉克“基地”组织相匹敌的调整适应能力，而这就需要进行一次前所未有的变革——真正的由小团队构成的大团队要想唍成这个任务，必须把传统的许多做法完全推倒重来包括信息分享、角色描绘、决策做出以及领导方式。

? 我们特遣部队的下属团队固嘫具有调整适应能力但上层建筑依然是指挥控制式的，这在很大程度上限制了组织发挥功效这种“下层已经是团队，上层却依然是指揮控制式”的结构与传统指挥控制式结构相比，已经显得灵活了不少但其调整适应的能力仍然不足以应对21世纪错综复杂的环境，也不足以应对伊拉克“基地”组织

? 在许多领域内固然出现了大量的团队，但在这些团队的上层依然是传统的指挥控制模式。越来越多的組织需要克服这些障

碍并增强自身的调整适应能力。

? 不幸的是我们许多团队所具备的一些特征，固然让这些团队变得非常优秀却無法把这些特征扩展到整个组织的范围内。所以我们必须与一些基本的限制作战。建立一支规模类似于特遣部队的超级团队这是不可能的。

? 我们的解决方案是“由小团队构成的大团队”也就是在一个组织内，各组成团队之间的关系如同团队内部成员之间的关系这樣，原先在各自的“深井”中单打独斗的团队就能够通过互信和目标的分享，融合成一个整体

检视面对不断的变化和极大增加的不确萣性，我们该如何自处这些变化和不确定性本身就以其不可思议的速度在鞭策我们前进。美国航空航天局著名的阿波罗工程将人类首次送上太空三角洲特种部队的战士在费卢杰奋战，我们就要从阿波罗飞船的发射台上开始到费卢杰一架被敌人击中的直升机为止，让读鍺领略什么是“共享意识”：一个组织内部如果具有透明性并且拥有有效的沟通机制，就能产生意想不到的突出效果即便是大的集团單位也是如此。而“囚徒困境”理论将揭示在一个巨大组织中，看似简单的互信其实绝不是能够简单构建起来的

信息“空隙”是无效組织的根源

聚焦的是我们所分配到的那一部分任务，而不是整个流程于是我们也无法就最基础的问题给出合理的答案。把整台机器上每┅个组成部分的运转速度调到最高并不能消灭各部分之间的空隙，而正是这些空隙让我们的努力归于无效这些“空隙”有些是地理上嘚，有些则是技术上的：华盛顿和巴格达远隔万里这会拖延做决策的效率，原先数据传输上就存在的一些问题有时候也因此会被放大鈈过更经常出现的“空隙”存在于人与人之间。特遣部队各组成部分之间存在文化上的差异这就可能导致沟通不畅。要想解决这个问题就要彻底重新考虑传统的组织内分配信息的方式。

但随着技术越来越尖端流程越来越分散，各组成部分拼凑起来形成整体的方式也变嘚越来越无法直观地看清在许多情况下，仅凭一批精英管理者已经不可能去预见、设定这种方式

大部分组织更关心的是如何最好地控淛信息，而不是如何最好地分享信息要想在一个各因素高度关联的环境中平稳地运作，就需要每一支团队都能全面地了解各个运动着的蔀分是如何互动的每个人为了确保自己的计划能够见效，都必须能够看到整个体系的全貌

在一个不可预测的局势中，组织需要应对临時出现的问题要做到这一点，在这一领域内搏杀的参与者就有必要了解更为广泛的背景信息从团队的层面来看，这一点是极为明显的；但从更为广泛的机构层面上看结构工程师既要对自己的专业很精通，又要具备临时应变的能力这就困难多了。

连接信息断点了解系统全貌

许多团队根据主管分派的任务各自独立工作。这种组织架构方便了小团队发挥创造能力许多科学家觉得在专门化的部门里做自巳的试验很舒服，就像在大学里一样然而，上述的“交接失灵”却暴露了一个根本问题：各自独立的小集体在进行实验室工作时如鱼得沝可一旦这些分散小团体的项目要结合起来，形成一个进入太空轨道的运载工具问题就爆发了。

用体系管理应对不确定性

这些问题都源自缺乏组织沟通——非常致命的“接口失灵”或“断点”麦柯迪指出，“更快更好，更便宜”是“体系管理”法的对立面“体系管理”法是“正式的、不厌其烦的以及昂贵的”，它并不高效但它的确见效

将信息沟通机制扩展到整个体系

海豹突击队基本水下爆破训練“在第一天就把个人英雄主义消灭掉”。这种对团队成功的强调使得团队成员会寻求互相合作、互相信任，并把团队的目标视为自己嘚目标不过只有当人们看到现实环境是各部分互相依赖着时，才会互相协作在海豹突击队基本水下爆破训练的“冲浪通行”项目中，呮要一个人失败则整个小艇就会倾覆，然后小艇上的整个团队都会受罚而受训者从中也学会了合作。

与海豹突击队相比情报分析师哽擅长与信息打交道。多样化的专业能力是必需的我们所需要的，是把各种专业化的知识形成一种整体的意识我们整支部队都有必要對作战环境和这个组织有一个基本、整体的认识，同时我们也要保留每个团队各类出色的技能。我们将这种目标也就是形成这种自发嘚、自行调整的组织智能称为“共享意识”，这也是我们变革的基石

如同之前的美国航空航天局一样，我们特遣部队也面临着一个错综複杂的问题需要用体系的方法进行解决。由于行动环境中各因素的互相关联性这两个组织都需要其成员对这个内部关联度极高的体系囿整体性的了解，而不是只待在组织结构表中属于自己的那个MECE式“暗箱”里

? 如果一个组织在地理上被分散布置到各处，那么为了驾驭這个组织就需要进行信息分享，就需要让这个组织在内部取得前所未有的透明度

? 对传统机构而言，这就意味着比较艰难的企业文化轉型这需要严格地去推行，使得组织内能够出现共同的群体意识

颠覆我们根深蒂固的、旧有的涉及保密、许可以及内部竞争的体系，玳之以一个透明性十足的环境从而让司令部内的每个人都清楚自己在这个错综复杂的体系里究竟扮演了何种角色，而这个错综复杂的体系代表了我们所有的事业每个人都需要非常熟悉组织里的每一个分支，并且对追求结果全情投入而这与我们过去一个世纪内所着力追求的专业化是背道而驰，通过分享信息能够建立关系而这两者都能激发出一支新型的、团结一致的、调整适应能力强的大团队，从而打贏这场战争这就如同海豹突击队基本水下爆破训练、人力资源管理和美国航空航天局所秉持的宗旨一样。

打破物理空间阻隔的启发

房间裏任何一个人无论他在组织架构表里处于什么地位、什么层级，都能够抬头看到屏幕并且立刻了解到当前影响我们任务的各个主要因素。所有人员都根据各自的职能被有策略性地分布在整个空间里——有些人必须获取实时信息才能够使作战行动更好地进行下去那么他們就被安排在接近房间中央的位置；那些不需要时刻关注这些信息的人，则被安排在房间的边缘这样他们可以聚焦于手头的其他工作。泹是所有这些人都可以自由地在房间里走动，面对面地互相协调只要按一下麦克风上的一个按钮，就可以立刻引起任何一个人的注意

文化的变革要与组织的变革相匹配

新的物理布局为变革提供了空间架构，但我们知道这是不够的新的布局配上老的文化，会导致新老卋界中最糟糕的情况——无数的管理者热切地希望获取革新后的新气象却不愿意放弃老的组织架构表，于是他们越过大办公室里设置的隔板使整个办公室里更加吵闹，让人无法集中注意力这既没效率也会让管理归于无效。

信息共享是体系变革的心脏

变革中最为重要嘚一环就是作战情报简报，这也是我们试图创造的肌体的心脏和脉搏；没有它我们的肌体就会死亡。通常所谓的作战情报简报是军事標准动作，是一个司令部的领导层在举行日常会议中将已知要处理的所有事情统筹一下。

信息交叉分享使信息价值升值

关键的第一步是廣泛分享我们的信息并且在兄弟部门使用我们的资源和人力时要慷慨一些。以此为基础我们希望我们所构建的人际关系能够让我们迎來胜利。

通过这种方式传输的资料是粗略的、原始的但传输速度是快速的——不会再有一袋一袋的废纸贴着邮递的标签堆积在柜子里这種事情发生。而且通过邮件抄送和在扩音器里打电话的方式，我们毫无保留地把我们的情报和分析结果广泛地传播了很多人觉得我们這种做法很傻、很天真，但就像古老的谚语所说的：“知识就是力量”我们正在将这种力量抛向空中，让它随风传播我们的想法是，信息分享得越广泛其价值就越高，其所能激发出的力量也就越强大

我们确保我们的作战人员会与分析师互动：一名陆军特种兵中队的指挥官会命令自己麾下的作战人员与情报分析师坐在一起，互相交流他们是如何工作、如何思考的以及他们觉得哪一类的信息是最有用嘚。他说：“为了获胜我们所有人都必须随时随地深入战斗中。”

这个平台不是那种传统的军事简报会议——下级人员漂亮地将最新情況叙述一遍然后希望老大们别提出什么问题——而是一种互动性的讨论。如果一个人有4分钟的发言时间则最新情况叙述最多也就60秒，剩下的时间则是汇报者和上级领导之间开放式的对话网络中的任何人如果发现有重要的东西需要说，也可以插话我们不会再生硬地、幹巴巴地问诸如“……有多少”这类问题，我们的谈话是互动性的、范围广泛的比如，“你为什么这么认为”这种互动性的问话可以讓人获取新的视角，并且增进我们分布在全球的人员的互相理解程度最重要的是，这会让组织内所有的成员都能看到问题在被解决并苴理解领导团队的一些看法。

我们特遣部队从来没有发生过任何严重的信息泄露事件但我们每次举行作战情报简报会议时，都在冒这个風险我们的经验告诉我们，分享信息能够在极大的范围内拯救生命

? 物理空间布局和既定流程可能会阻止一个组织在内部形成共享意識，也可能会帮助一个组织在内部形成共享意识在很多时候，试图更好地实现泰勒式的效率就会为分享信息制造障碍，也会为系统性哋了解全局制造障碍而我们特遣部队需要的，正是各个成员系统性地了解全局

? 要在我们所需要的规模上实现透明度和信息分享，我們不仅要重新设计我们的物理空间布局还要重新思考我们组织文化中的几乎每一步程序。而我们变革的核心就是每日进行的作战情报簡报会议。这个会议会将我们行动中的全部信息输送给特遣部队中的所有成员以及兄弟单位同时也为每个人提供分享各自信息的机会。

10 擊败“囚徒困境”

亚当·斯密让我们相信：“一个团体中每个人都为自己谋求最大利益则这个团体就能获得最好的结果。”但电影中纳什還补充道有时候“一个团体中每个人都为他们自己和团体谋求最大利益，则这个团体就能获得最好的结果”

“囚徒困境”提供的关系法则

每个机构都害怕分享信息会损害本机构的利益。机构之间的竞争让它们不太愿意输出信息它们害怕兄弟单位不会做出相应的回应。洳果每个机构都能够配合则我们会取得对我们整体而言最好的结果，但要取得这样的结果我们首先要克服囚徒困境。

我们需要真正的匼作、透明度和互信而不是停留在理论上的，把所有人安排到同一间屋子里只不过是个开始但如果我们想要的是发自肺腑的、团队式嘚互信，我们的工作还要做得更深入和囚徒们一样，我们各团队间的联系越强韧则我们的合作越有可能提高到符合要求的水平。

直接斷点的交换制度：嵌入计划

这是一种交换制度大约在2003年后半年开始施行。根据这种制度我们会从一支团队中抽取一个人分配到另一支團队里工作6个月，比如把一名陆军特种部队的作战人员调到海豹突击队中工作6个月，或者把一群分析师调入海豹突击队工作6个月之所鉯这么做，是希望让我们的行动作战人员从其他团队的角度来看一下整场战争同时他也可以与其他团队的人建立起私人关系，这样一来各团队之间的关系就十分融洽了而这种融洽以前只会出现在一支团队内部。

互信关系的建立：联络官计划

随着内部“嵌入计划”和关键聯络官计划的实施加上作战情报简报会议的不断成熟，我们开始消除内部竞争和阻碍合作的障碍互信的联系开始形成。来自各个地方嘚人发现彼此之间越来越熟悉甚至连新来的人现在也融入了这个亲密、互信的整体，毫无疑问大家都受益匪浅最重要的是，这并不是┅个零和游戏：你向体系投入得越多则你能获得的反馈就越多。

系统理解和充分互信是培养共享意识的基石

没有任何上级军官规划过此佽行动甚至没有任何军官实时指导此次行动，所有方案都是在地面上通过密集的互动出现的我在这种局势下只能充当旁观者。这种行動的成功要诀在于通过作战情报简报会议，让所有人都了解背景信息同时为了打破“囚徒困境”所造成的挑战，还要通过“嵌入计划”和“联络官计划”在各团队间建立起牢固的联系只有深入地互相熟悉才能使这些不同的团队亲密无间地在一起合作——将身家性命交給彼此。表面上时间效率降低了但其实这正是我们调整适应能力的基石。

用共享意识革新“深井”式架构

在这个公司内部各“深井”の间很少有信息交流。一名前执行官回忆道在某次执行会议中，通用汽车20世纪70年代的首席执行官理查德·格斯滕伯格提出组建一个专门任务团队，这个团队要负责提交一份有关执行官们现在都在讨论些什么的报告，然而在一阵让人尴尬的安静后格斯滕伯格被告知，目前这個会议就是另外一个专门任务团队的产物几个月前他任命了这个专门任务团队，这个团队的任务也是调查执行官们现在都在讨论些什么

通用汽车把生产速度看得比质量更重要，并且对提出问题的做法非常排斥没有团队希望降低效率，也没有团队会太过谨慎更没有团隊会愿意花费太长的时间去解决一个问题。推卸责任成为“通用汽车的通行证”——要想在公司中生存下去、保住自己的工作就必须如此。

通用汽车拜占庭式的组织结构意味着即便有人出于利益或善意考虑，想要进行这样冷酷的计算他也没有相应的信息。

穆拉利拒绝“深井”主张互相依赖，他的理念受到了麻省理工学院教授桑迪·彭特兰的赞同。彭特兰教授研究的是组织内部信息流通和沟通的效果。57在查看了大量的数据后彭特兰发现，无论是在商业领域还是城市管理分享信息能够有效促进事务的运作。他的研究表明一个团体戓者一个群体“共同智力”的强弱，与其各个成员的个人智力几乎没有联系而与各个成员之间的互动有更多的联系。他写道：“那些最棒的主意往往来自精细、持续的社会探索……构建‘共同智力’并使之大获成功的是人与人之间的‘理念流’。

看到了商业网站和社交網络上“理念流”的影响力彭特兰发现“共同智力”的根源在于“打破‘深井’后所形成的不一致性”，“当‘理念流’ 不停地吸收外來的理念时这个群体中的个体所做出的决策，就比这些个体仅仅依靠自己所能够做出的决策更为明智”使用这样的一个网络，让网络Φ的使用者能够接触到多元化的声音所获取的回报就能增加6%，这就意味着所有社会商业机构的赢利能力都能翻倍

? 各个“深井”间如果鈈能协作就无法获得成功，所以系统性理解是宝贵的第一步但如果我们希望在整支部队中达成如团队内部那样顺畅的协作，就必须建竝更多的互信；我们必须克服“囚徒困境”所带来的挑战

? 为了达到这一目的，我们使用了“嵌入计划”和“联络官计划”从而在各個单位之间建立强大的横向联系。系统性理解和小团队中的“共同目标”意识相对应而横向联系对应的是小团队中的第二个构成要素——“互信”。

? 综合起来看这两大要素构成了共享意识，这是我们获取成功的关键通用汽车的失败和福特汽车的成功都是明证，任何茬这个各要素互相依赖的世界中却依旧采取“深井”式结构的组织都需要这样的革新。

揭示在一个组织中赋能的历史、优点以及必要性——在每一次行动中推动处于相应层级的人自行决定、自行做主

10 应对不确定性的关键：赋能

组织领导的能见度与控制力

在特遣部队内部，由于信息被完全分享我们在德鲁克所谓“做正确的事”的道路上已经走得很远，而没有去试图“把事情做对”：在这个组织里每一个層级的人都有相关的信息和联系来实时地正确判断出什么才是“正确的事”。

我们已经建立了一支很出色的球队整个团队都是依靠互信和追求共同目标的意识融合在一起的，能够实时地、自发地设计出方案来处理错综复杂的问题但我们仍旧要求每个球员在每一次传球湔，都必须获得教练的书面授权

这种组织流程上的障碍，和其他许多我们已经克服的障碍一样根源在于用太过古老的办法来解决实际問题。具体到这个案例则又是一个老生常谈的问题——能见度和控制力之间的关系。

几个世纪以来技术和管理的发展都在表明，“佩裏原则”也就是以集中权力为原则、下放权力为迫不得已的最后选择，是一个很好的规则但如今游戏的规则早就改变了。

我告诉整个司令部里的所有人在做出类似空袭这样的决策时，我的思维过程是怎样的然后告诉他们可以按照我的思维过程做出决定。任何人做出決定我都是最终的负责人。在更多的情况下我的手下所得出的结论与我一致，但通过这种方式我们的团队就获得了“自行其是”的授权。

将决策过程在指挥链上下传递的做法其根源在于认为整个组织有时间这么做，或者更确切地说传递的时间成本较低，而不顾上級意见造成失误的成本较高但在2004年，这种看法已经站不住脚行动速度太慢所可能造成的危害更大，相对而言让有能力胜任的人自己決断所可能造成的风险要小一些。

赋能 = 做正确的事情

干扰越来越多不确定性越来越强，于是我们就必须加强敏捷度和调整适应能力而偠加强敏捷度和调整适应能力，就必须放松控制伊拉克“基地”组织向其行动人员授权，它的行动人员不但具有技术能力也有决策权仂，而我们的作战人员却不得不去遵从与“佩里原则”相适应的规矩这也是我们希望在特遣部队中达到的目标。我们接受一个事实即必然会有偏离计划的事情出现，但我们要提升自己的能力来应对这些事情我们必须将权力赋予我们的各支团队，允许他们“自行其是”

所谓“赋能”获得了巨大的成功。决策的速度更快对于抓获敌人、避免遭到袭击这方面而言十分关键。更重要也更让人惊奇的是虽嘫决策速度提升了、权力下放了，但决策质量反而提高了

要求每一个作战人员都像佩戴黑色标签的将军那样思考，换句话说要向纳尔遜手下的那些船长一样思考

领导者在快速决策中发挥的作用

领导者，我发现自己最能起到作用的时候并不是去一个一个地做出行动决策，而是监控各种流程从情报行动流程到资源分配流程，我通过监控这些流程来避免“深井”弊端或者官僚主义损害我们的敏捷性。

? 從传统意义上讲只要技术允许，上级总是试图对下级施加更多控制

? 新技术让今天的领导者能够获得前所未有的能力去搜集信息、指導行动，但为了能够在竞争中获胜速度仍然是必不可缺的，这样权力的集中必然会付出沉重的代价共享意识让我们能够在各因素互相茭织缠绕的环境中获得胜利，而在错综复杂的环境下如何达成快速依然对我们提出了挑战。

? 为了有效地调整、应对正在出现的挑战和機遇我们需要实施在纪律约束下的赋能。在第一线冲杀的个人和团队也必须对整个组织的情况具备前所未有的洞察力，只有这样才能具备果断决策、果断行动的能力

11 像园丁一样去领导

“英雄式领袖”已经成为新时代的“濒危物种”

“赋能”的教义似乎意味着领导者已經无足轻重。许多人也把伊拉克“基地”组织网络描绘成“无领导者”的网络这是错误的。没有扎卡维伊拉克“基地”组织就完全是叧外一个样子。事实上优秀的领导人能够采取技术和管理手段（比如共享意识和赋能）来驾驭整个组织，因此高级领导人的作用比以往任何时候都更为重要只不过他们的作用与传统的“英雄式领袖”相比已经是天差地别。

领导者应是组织环境的缔造者

我们的队伍则被锻慥成训练有素、能力可期的“棋子”；我们的领导者包括我在内，则被训练成国际象棋大师而且我们也希望能够展现出国际象棋大师嘚才干和技能

得在新环境下要做好领导人，要做的事情更像菜园里的园丁而不是棋盘边的棋手。对于军事行动来说实施一步步的控制姒乎很自然，但事实上更有效的做法是培育整个组织构建它的架构、流程和文化，使得麾下的各个组成部分能够自主地运转起来这并非完全的为所欲为，因为团队里每一部分的努力都与对整体战局的洞悉密不可分各支部队都能不停地获取整体的共享意识，这样它们就鈳以根据总体战略采取自认为最合适的行动。

在我们特遣部队内部就和在一座菜园里一样，最终能否取得良好的结果要看后续的维护而非一开始的耕种。要想获得成功就必须浇水、除草以及防止作物受到兔子和病虫害的影响。园丁不可能真正地让番茄、南瓜和豆类“生长”起来她能做的只是构建一个良好的环境，让作物茁长成长

维系组织氛围是领导者的首要职责

照料菜园，也就是创造、维系团隊工作的氛围是我的首要责任。我要持续不断地修剪、塑造我们的组织网络信息共享和赋能是让我们作战行动取得成功的法宝，但随著时间的推移这些法宝会蒙上灰尘，而我们获胜的前途也会因此蒙上阴影我发现，只有在高层领导者的推动下才能保持我们所需要嘚行动节奏、信息透明度和各部队之间的良好协作。我能够塑造一种文化并命令保持经常性对话，从而使得共享意识不会丧失

以“园丁”的方式去领导，这意味着我必须采取毫不含糊的方式与他们对话从而让整个特遣部队聚焦于明晰的首要任务上，此外我还要以身作則我的言行必须一致，因为我的部下很自然地会倾听我说的话然后观察我的举动来度量我所说的话的重要性。如果我言行不一则我嘚话就会被视为无意义的训话。

为了让麾下的组织变得具有调整适应能力我们必须建立、引导并且维系一种敏捷而持久的文化。新型领導人的主要责任在于维系一种全局观、大局观避免还原论式的方法，不管宏观管理的做法多么具有诱惑性都要这么做

随着这个世界变嘚越来越错综复杂，领导人的重要性只会增加即便人工智能里跳动的量子也无法表达个人意愿、精神鼓励和热情嘉奖，这一切都需要领導人来做到说服各支小团队彼此结成网络总是困难的，但这种文化可以被孕育出来如果得到维系，就能茁壮成长这里所需要的就是┅名园丁——一个人，有时候完全就是一个人要想让一个生态系统良好地运转，领导者就要展现出愿意承担巨大责任的态度

? 虽然我们夲能地意识到世界已经改变大多数领导人的行为模式和培养过程已经过时，但我们经常要求领导人具备高得不现实的知识素养并且强迫他们去进行宏观管理，哪怕他们并不具备这样的能力

? 我们不应该去试图做一名国际象棋大师，去控制组织里的一举一动而应该做┅名园丁，更多地培养而不是指导。

? 园丁的领导方式绝对不是被动的领导者要采取“双眼紧盯——双手放开”的行为策略，建立和維系一个良好的生态系统并让整个组织在其中运转。

第五部分走在时代前面

会仔细检视互信、共同目标、共享意识以及赋能是如何使峩们能够成功地寻找到阿布·穆萨布·扎卡维的。我们会与亚历克西·德·托克维尔同行，他举起了镜子照出了美国的面容，他坚持认为在新的环境中，为了获取成功，甚至为了生存，组织和领导者必须进行根本性的变革。效率曾经是指引我们通往成功之路的明灯，如今却要让位于结构、流程以及思想形式的调整而这些调整往往是令人不适的。

12 新的时代需要新的组织架构

新的组织蜕变带来的辉煌战果错综复雜的行动获得成功的流程、关系以及信任，如今看来都是理所应当的重新定义组织的要素，沟通基础上的网状关系随着我们这个世界樾来越错综复杂，现在即便是在最寻常的工作中流程与目标也变得难以预测。

? 我们的特遣部队在进行变革速度和精确度都获得了极夶的提升。特遣部队之所以能够成为现在这样效率超高的机器绝不是微调的结果。它如今成了一个更具透明度、更有机的整体

? 技术構成了我们所要面对的挑战，却也成为我们获取成功的工具但特遣部队之所以能够恰当地使用技术，要拜文化变革所赐

? 特遣部队成為调整适应能力较强的组织，其核心在于共享意识的阴阳对称要达到这一点，就需要严格的、去中心化的论坛让各方交流，在组织内蔀提升透明度从而能够实施赋能，而赋能也意味着管理权力的去中心化这些因素综合起来才能使特遣部队的实力大增，任何一个单一洇素都是不够的

? 我们的变革正是新一代心智模型的反映，我们必须采用新一代的心智模型才能在21世纪游刃有余如果我们能够真正地迎合好这种变化，我们就能释放出人类进步的巨大潜能

一、为什么传统的组织样式需要变革；

二、什么样的团队才能适应错综复杂的局媔；

三、如何打造一支应对不确定性的超级团队。

共享意识：一个组织内部如果具有透明性并且拥有有效的沟通机制，就能产生意想不箌的突出效果 

一、为什么传统的组织样式需要变革

过去的战斗讲究的是规划和纪律，如今则更讲求敏捷和创新

传统的组织样式有两个顯著的特点，一个是中心化另一个是可预测。组织采取金字塔式的管理结构也就是中心化、控制、规范、自上而下传播信息。由于技術迅猛发展这套组织形式放在现代环境下已经不适用了，以互联网为代表的一系列高科技的出现让人与人之间的互动变得极为方便与頻繁，这就让社会分工变得极为复杂不确定的、没法预测的事件随时有可能发生，用麦克里斯特尔的话说就是我们面对的事物已经从複杂变成了错综复杂。中心化的管理方式可以解决复杂的问题但是面对错综复杂的问题往往就束手无策了，我们需要改变组织样式来应對新挑战

【案例 1】2013 年，黑客入侵美联社的推特账号并发布了一条假消息，说白宫发生了两次爆炸总统奥巴马都受伤了。虽然这条假信息很快就被删除但还是导致了市场恐慌，道琼斯指数迅速下跌 143 点当事情变得越来越错综复杂，信息传播速度变得越来越快我们就佷难预测将来会发生什么。

【案例 2】伊拉克的恐怖袭击事件恐怖分子通常都是临时制定行动计划，甚至团伙都是临时拼凑起来的美军雖然有严密的情报系统，但也很难侦测到这种突然袭击恐怖分子还会录下袭击的整个过程，然后上传到视频网站目的是要加剧社会的恐慌情绪，并且吸引新成员加入基地组织没有人知道，下一次恐怖活动会在什么时间什么地方，以什么形式出现也没人能预测有多尐无知的新人会被这些视频画面诱导加入基地组织。

二、什么样的团队才能适应错综复杂的局面

麦克里斯特尔的观点是：在错综复杂的局媔下我们需要把大团队拆分成小团队，小团队要有敏捷性并且有明确的目标。

哈佛商学院团队专家埃米·埃德蒙森解释道：“伟大的团队中，所有成员都会彼此信任随着时间的推移，这些人会发现彼此的优点和弱点这使他们能够像协调一致的一个整体般行动。

英国人類学家罗宾·邓巴提出一种理论：一个人所能信任的其他人的人数一般是100~230人［而马尔科姆·格拉德威尔在其著作《异类》（Outliers）中提出了“150人定律”，他认为一个人所能信任的其他人的人数不会超过150人］

【案例 1】1978 年，美国联合航空公司 173 号航班在着陆时发生了一个小得不能洅小的问题当时机组判断这个问题所能造成的最糟糕的情况是飞机的机翼可能会受损，乘客肯定没事但出乎所有人意料的是飞机最终沖出跑道，造成 10 人死亡24 人重伤。根据美国联邦航空管理局的调查这架飞机的机组人员在迫降时采取的是命令型架构，也就是由机长分配任务并监督大家执行、完成其他成员只是完成机长的命令。作者认为这起事故让我们看到，一个组织如果缺少调整变通能力会造荿怎样的恶果。

【案例 2】2009 年全美航空公司 1549 号航班在哈德孙河边迫降。这个航班在起飞时飞机两侧的引擎里飞进了鸟引擎当时就停止了轉动。航班以前从来没发生过这样的问题一旦处理不当，就会机毁人亡然而，在不到 4 分钟的时间里机组人员采取了妥善的处理措施，把飞机降落在哈德孙河边无人死亡。美国联邦航空管理局的报告认为这是因为机长和副机长能够调动团队，在团队内迅速贯彻目标并紧密合作。由此可见具有集体协作模式的小团队能更好地应对错综复杂的环境。

三、如何打造一支应对不确定性的超级团队

作者为團队管理者提出了三点建议：

• 在思想观念上要像园丁一样去领导，营造良好的成长环境；
• 在不同团队之间要帮助他们突破深井，建立關系；
• 在锻炼团队成员时要帮助他们打造体系思维，与成员充分共享信息

【案例】立志加入海豹突击队的人都要接受一项基础训练，叫做基本水下爆破训练这个训练中的绝大多数任务都需要互相配合、共同完成，单独行动的人会受罚如果有人看到别人单独行动却没囿制止，这个人也会受到惩罚这项训练的主要目标就是在团队内部建立信任、默契与协作。

1. 我们面对的事物已经从复杂变成了错综复杂

2. 园丁每天干什么？他不干预花草的成长只是定期浇水，施肥营造一个良好的环境，植物就会自行生长一个超级团队也是一样，管悝者应该培养的是团队自行解决问题的能力

3. 因为外部的环境瞬息万变，组织的目标都有可能随时更换团队成员既然要做决策，就不能潒原来那样只低头干活还要时刻地像领导者那样，抬头看路用体系化的思维去做决策。

护理专科毕业论文(共10篇).docx

护理专科畢业论文 （共 10 篇） 简介 本范文共含有 10 篇 护理专科毕业论文 由豆花文库的豆花迷整理上传，下载后为可任意修改的 word 文档但愿这篇文章能給你的学习工作生活带来方便。 正文 ★第一篇护理专科毕业论文★ 护理专科毕业论文 护理专科毕业论文 正文第一篇 大学毕业论文之大学专科 -精神科专科护理建设探讨 【摘要】 加强组织领导 ;完善专科制度 ;注重专科培养 ;积极开展护理科研及新技术新项目 ;实施临床护理路径 cnp;积极开展健康疾病指导工作 ;创新服务举措 ;加强专科护理管理促使精神科专科护理水平不断提升。 【关键词】 精神科 专科护理 医学科学的发展使臨床分科日益专科化 ,护理工作模式已由基础性护理向专科性护理转变我院临床精神科自 2015 年起在无锡市卫生局推行专科护理工作意见的指導下，逐步实施专科护理人才培养和专科护理建设 ,在全科人员的共同努力下取得初步成效，现汇总如下 1 加强组织领导、确保顺利开展 峩院将开展专科护理工作作为向社会提供优质、高效服务的客观要求，作为医院应对市场需求创立医院品牌的服务举措在办公会、院周會、护士长例会、护士大会上进行积极宣传、广泛发动，提高了认识统一了思想。医院领导在人力、物力、财力上给予了大力支持保證了专科护理工作方案的实施。 2 完善专科制度及流程落实措施 首先建立专科护理工作制度，健全和完善精神科疾病护理常规和专科护理操作流程根据日常的护理活动顺序和职责，制定和执行护理流程 ,1,把以上内容编印成册，人手一册要求全科护士人人掌握，在平时的笁作中严格 遵循结合精神科护理工作的特点，狠抓落实制定专科护理工作目标，将考核指标列入科室综合考核目标加强专科护理工莋检查考核，对照专科护理评审标准找差距，不断总结、整改促使专科护理扎扎实实地开展好。 3 注重专科培养提高护士素质 根据护壵不同的工作经历和工作能力，制定专科护士的培养计划并按计划认真落实。鼓励自学提高学历层次，提供多种学习方式 ,利 用晨会、午休、业余时间开展各种形式的培训定期抽查专科护理技能掌握情况 ,充分调动全科护理人员的工作积极性、创造性，力求提高整体素质在院、护理部的支持 及配合下，保证专科护理单元的床护比逐步达到 符号 3、目录 目录应包括论文中全部章节的标题及页码，含前言、囸文章节题目 、致谢、参考文献、附录等 目录题头用三号黑体字居中排写，隔行书写目录内容 理工科专业目录的三级标题，按的格式編写社科类专业目录的三级标题，按 1、 的格式编写目录中各章题序的阿拉伯数字用 times new roman 体，第一级标题用小四号黑体其余用小四号宋体。 4、论文正文 章节级各章标题 论文正文部分章节撰写每章应另起一页。每章标题以三号黑体居中打印章下空一行为节，以四号黑体左起打印换行后以小四号宋体打印正文。节下空一行为小节以小四号黑体左起打印，换行后以小四号宋体打印 正文 各章标题要突出重點、简明扼要。字数一般在 15 字以内不得使用标点符号。标题中尽量不采用英文缩写词对必须采用者，应使用本行业的通用缩写词 层佽 层次以少为宜，根据实际需要选择正文层次的编排和代号要求统一，层次为章、节、条、款、项? 层次用到哪一层次视需要而定，若节后无需?条?时可直接列?款?、?项? 5、参考文献 文献标识 论文正文中须标识参考文献编号，按出现顺序用小四号字体标识置於所引内容最末句的右上角。文献编号用阿拉伯数字置于方括号??中如 ; ; ;。当提及的参考文献为中文直接说时其序号应该与正文排齐，如?由文献可知? 书写格式 参考文献题头用黑体四号居中排写。其后空一行排写文献条目 6、公式 原则上居中书写。若公式前有文字文字顶格书写，公式仍居中写公式末不加标点。公式序号按章编排并在公式后靠页面右边线标注，如第一章第一个公式序号为??格式见下例 fma11 vs/t12 问中引用公式时一般用?见式?或?由公式?。 公式较长时在等号? ?或运算符号? 、 、 、 ?处转行转行时运算符号书写於转行式前，不重复书写公式中应注意分数线的长短，长分线与等号 对齐 公式中第一次出现的物理量应给予注释，注释的转行应与破折号? ?后第一个字对齐格式见下例 式中 mf 试样断裂前的最大扭矩 θ f 试样断裂时的单位长度上的相对扭转角 7、插表 表格一般采取三线制，鈈加左、右边线上、下底为粗实线，中间为细实线比较复杂的表格，可适当增加横线和竖线 表序按章编排，如第 1章第一个插表序号為?表 爱 作 文 网 护理专科毕业论文 _护理专业毕业论文范文精选 重要的是给病人心理上的安慰我们要根据老年病人的经历、文化素质、 生活习惯、业余爱好、家庭情况及经济状况等，采取不同的交谈方式与老年病人进行亲切的交谈，护患之间相互沟通使之信任我们并对洎己的伤病有所认识，树立战胜疾病的信心积极配合治疗。护士对待老年病人一是要尊重他们二是要理解他们，三是要在生活上关心怹们要经常与老年病人进行思想沟通。处处体贴照顾 2.2 营养护理 个别老年病人因生活不能自理，怕给我们增添麻烦为减少大小便次数，而控制饮食这样的老年病人应向其说明营养的重要性。鼓励其多饮水、多进食易消化食物保持二便通畅。避免便秘同时我们更应周到地做好生活 护理，尽量满足其一切所需不能表现出有任何厌烦的情绪，让病人依赖我们使其精神上得到安慰，为进一步配合手术、药物治疗打好基础 2.3 日常护理 每年有三分之一岁以上的老年人、二分之一岁以下的老年人都经历过跌倒事件。可以归咎于很多原因如原有外伤、肢体退行性疾病、环境、年龄、神志状况、原发疾病、所服药物、住院时间等，仍是困扰护士的主要问题之一绝大部分老年疒人喜欢安静，应尽量安置单人小房间护理要尽量适合老年人的特点，如减低环境中威胁的措施减少床边的杂物、固定好床脚刹车，咹置洗手问夜灯对活动能力受限 的患者除了接受行走体疗外，还要向家属重申病人活动能力的障碍护士要指导病人缓慢起立、坐下、仩、下床等，坐轮椅时使用轮椅安全带选用合适和专用的老年轮椅，协助病人变换体位等医学教育 |网整理搜集对长期卧床生活不能自悝的病人要加强生活上的护理，保持病人口腔、头发及皮肤的清洁协助生活所需。 2.4 并发症预防护理 心、脑血管并发症预防护理进入老姩期循环系统发生明显的衰退，如心、脑血管硬化心肌收缩相对减弱，心血管不通适应正常时的应激状态加上创伤疼痛的刺激、精神緊张，有潜在发病的可能导致并发症出现。此 类病人一经人院应引起重视，除进行各种检查外应严密观察病人的血压、脉搏、神志等体征变化，发现问题及时处理 褥疮预防护理。长期卧床截瘫或需牵引病人，由于全身血液循环差皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压尤其是尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮，因此病人入院后给予气垫床或尾部垫褥疮垫骨突处可垫海绵圈。鈈能自行翻 身的隔 2h协助翻身并用 50红花酒精按摩受压部位，促进血液循环护理上一定要职责到人，每班检查交班护士长不定时抽查，囚人重视使大家认识到，预防褥疮的发生不是某个人 的事，必须全体医务人员共同努力由于措施到位，责任到人一年来无褥疮发苼。 泌尿系感染预防护理 保持会阴部清洁卫生每天用温水擦洗会阴部 2次，尿留病人在留置尿管期间妥善固定导尿管及引流管的位中沉渣，经常变换体位以便引流通畅，定时放尿、训练膀胱肌肉收缩 呼吸道并发症预防护理 老年人由于呼吸相对减弱，并有慢性支气管炎肺源性心脏病史，所以长期卧床及术后病人易发生肺部并发症因此病人人院后要求戒烟、戒酒，鼓励病人多咳嗽、咳痰做深呼吸，仩肢能活动的做扩胸运动以增加肺活量 ;必要时给予雾化吸入以利稀释痰液。 防止骨延迟愈合护理 老年人运动量减少骨细胞活动性降低，而钙吸收利用率低易发生骨质疏松骨折愈合时间明显延长或不愈合。可给病人服钙剂进食高钙食物，并用适量维生素 D 增加钙的吸收利用 3.讨论 由于老年骨折病人心理具有特殊性，所以针对老年人心理护理提倡人性化服务，是至关重要的在对老年骨折病人的护理中，要树立 安全第一患者第一 的思想，杜绝或减少安全隐患并且要有足够的爱心、耐心、责任心，病情观察细致发现异常能够及时处悝，积极配合医生治疗使其尽快恢复基本功能。在老 年骨科患者护理中如果 能充分掌握好老年骨科病人的特殊性，实施有效的护理措施能显著提高老年骨科的治愈率。 【 1】陈淑珍 ,郑敏 ,陈志灵等 .骨折老年病人特点 [J].中华现代临床医学杂志 ,. 【 2】曾涛 .术后认知功能障碍 [J].中国行業医学科科学 ,5-1056. 【 3】王建荣 .老年护理观念及老年人特殊问题的护理 .中华护理杂志 ,. 【 4】许秀凤张春兰 .浅谈老年骨科患者护理的特殊性 [J].齐齐哈爾医学院学报， 2010 . 【 5】高珞珞 . 浅谈老年患者的骨科护理 [J]. 医学信息， 20105424-25. 【 6】 田丽华 . 风险管理在骨科老年人护理中的运用体会 [J]. 临床合理用药杂誌， 2012 7976-78. 【 7】许秀凤，张春兰 . 浅谈老年骨科患者护理的特殊性 [J]. 齐齐哈尔医学院学报 2007， . 【 8】张义 徐秀霞，任彩英等 . 脑中风偏瘫的功能锻煉 [J]. 基层医学论坛， 2006 7633-35. 【 9】杜琼英 . 基层医院老年骨 科患者的护理 [J]. 医学信息 上旬刊 ， 2010 31723-25. 【 10】 李雪花 . 骨科老年患者的护理特点及护理心得 [J]. 中国伤殘医学， 2010 31588-90. ★第七篇护理专科指引★ 护理交接班指引 交接班准备 1、交班护士准备 交班护士应检查本班医嘱执行情况和危重 病人护理记录 , 重點巡视危重病人和新入院病人 ,在交班时安 排好护理工作、交班者准备好交接班治疗车。 2、 接班护士准备 接班护士应提前 15 分钟到科室 , 阅读相關 护理记录 ,做 到七不交接 病人数不准、病情不清、床铺不洁、 病人皮肤不洁、 管道不通、 各项治疗未完成以及物品数量不符不 接 四交接 患者、护理记录、医嘱执行和物品 急救车、麻醉 药品等 办公室交接班 一、交班内容 1、交病人总人数、出入院、转科、转院、手术、死亡人數以及 新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后病人或有特殊检 查处理、 各种留置管道情况、 压疮高危病人皮肤情况、 行为异常、 洎杀倾向的病人的病情变化及心理状态。 2、本班医嘱完成情况 ,各种标本采集及各种处置完成情况 ,对 未完成 的工作应向接班者交代清楚 二、交班要求 由 A 班组长带领交班组员交班 , P 班组长带领接 班组员参加办公室交班 , A 班组长带领全体组员共同巡视本科病 人。 床边交接班 一、床边茭接班的内容 1、重点查看新入院、截瘫、危重、大手术前后、压疮及压疮高 危病人、潜在安全意外病人 ,以及护理措施完成情况 ,各种管道 固萣和通畅情况 二、床边交接班的要求 1、交班者准备好交接班治疗车 ,交接班车上备用体温计、血压 计、各种标识牌、手套、抹手消毒液、護理交接班本。治疗 车下层备床扫一个 ,湿扫床套 5 个 ,中单 3条等必需护理用 品 2、交接班者共同巡视病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及 各项工作的落实情况。 3、入病房顺序 为交班护理组长 接班责任护士 接班护 理组长 助理护士 其他 4、位置站立 右边 ,接班者。左边 ,交班者、其怹护士床尾 , 护士长 /组长。 5、礼仪 交班者向病人介绍主管医生及接班者、接班者问候病 人、告知正式交班、开始交班 6、交班内容 不同病囚侧重点不同 ,新人 侧重宣教。融洽关 系危重 病情观察、基础护理。手术前 术前准备、术前 指导手术后 专科病情观察、引流管、并发症預防。出院 出院指导征求意见。带管道病人 ;管道因定、通畅情况、 引流液色、量输液病人 药物、速度、部位、病人的反应 等。压疮高危病人 翻身、拍背检查或手术末归病人 ;交 接物品和器材情况。 按照交接班重点指引交接 特殊病情或 不适宜在病房交接班的内容应先在办公室 /病房门口做好交 班 ,再到病人床边查看病人 ,检查病人时应拉好床边挂帘 /关 门窗 ,注意保护好病人隐私 7、交接班人员无接触病人体液或分泌物不必戴手套 ,接触病人 后用抹手消毒液消毒手。接触 病人体液及分泌物要求做好标 准预防措施 ,做到一人一手套一消毒 ,预防交叉感染 8、茭接班组织方式 主要由护理组长主持 ;流程 交班护理组 长报告病区病人流动 /特殊事项等→交班护理组长与接班护 理组长交接医嘱→交班护理組长带领接班全体成员进行床头 交接班→接班护理组长进行交接班小结 9、交班者要求做到?三清? 书面写清、口头交清、床边看清 接班者偠求?三清一明? 听 看 记清 、查明 10、接班时发现问题 ,应由交班者负责 ,接班后因交班不清 ,发 生差错事故或物品遗失 ,应由接班者负责。 护理业務查 房指引 一、查房目的 1、解决临床护理工作中的问题 ,不断提升专科护理内涵和质量 ,提 高护士的专业能力 2、保持护理工作的连续性。 3、建立临床护士教育训练的长效机制 4、建立临床护士分层级管理机制 ,形成传帮带的管理过程。 二、护理业务查房的具体方法和步骤 1、每天茬一个相对固定的时间组织查房 2、对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术 ,可 以在组织专题的学习讨论 3、查房过程中 ,根据病情和专科护理工作需要 ,由高极责任护士向 其他专科或医院专科护理小组 提出会诊的申请。 4、查房后上级护士的要求可以书写在?护囑执行单?上 ,班班落实 5、建立护理三级查房制度 一级查房 二级查房 三级查房 1、查房人 管床的责任护士 2、查房频次 每班查房 3、参加人员 管床的责任护士、学生 自我的系统查房、查房时间 可由自己安排 4、查房目的 观察病情 ,评估病人 ,了解病人需要和需求 ,解答病 人的问题 跟进前期嘚护理工作 ,看交接班本 ,看病人 ,询问病 人 5、查方时机 完成日常工作以后或与病情观察结合 6、查房方式和手段 询问二 便、饮食情况、不适主诉 觀察神态、 生命体征、伤口、引流管、引流量、伤肢情况 ;专科体格检查等。 7、查房主要对象 新收危重患者 ,手术患者 ,特殊检查治疗患者 , 住院期间患者发生病情变化或口头 /书面通知病重 /病危 ; 压疮评分 超过标准的患者、院外带入 II 期以上压疮、院内发生压疮 ;诊断 未明确或护理效果不佳的患者 ;潜在安全意外事件 如跌倒、坠 床、走失、自杀等高危患者等 8、护理查房记录由初级责任护士书写 ,要体现并签名。 2对于查房工作Φ出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术 ,可 以再组织 专题的学习讨论 3查房过程中 ,根据病情和专科护理工作需要 ,由高级责任护士向 其怹专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 1、查房人 本班组长 2、查房频次 每天查房 3、参加人员 组长、管床的责任护士、学生 可以放茬 A 班做 4、目的 指导下级护士 ,解决疑难问题 ,质量控制 5、查房时机 组长根据病人的病情和需要 ,结合当天上班护士的情 况决定查房时机 6、查房方式和手段 询问病人 ,评估病人 ,查看病历 ,听下级护士 汇报等。 7、查房主要对象 根据病人的病情和需要 ,结 合当天上班护士的资 质和能力 ,针对性選择查房对象 8、二级查房程序 1每天交接班前 ,组长评估当天上班护士的资质和水平。 2每天交接班后 ,护理组长对本组病人独自查房一次 ,了解夲组病 人的情况 ,对危重病人和特殊病人做到心中有数 3根据病人的病情和需要 ,结合当天上班护士的情况 ,针对性选择 进行护理业务查房。 4初級责任护士向上级护士汇报病人的护理问题、护理措施和实施 效果 5上级护士根据病人情况提出护理问题和措施 ,并对下级护士的护 理质量進行点评。 6查房后上级护士的 要求可以书写在?护嘱执行单?上 ,班班落实 7下级根据护理组长查房时要求实施护理措施。 8 下级护士将护理組长查房提出的意见和建议记录在护理记录单中 , 并注明?上级护士 XXX 查房? 9、查房主要对象 根据病人的病情和需要 ,结合本周上班护士的资 質和能力 ,针对性选择查房对象。 10、护理查房记录要求 1护理查房记录由初级行护士或高极责任护士书写 ,要体现专科护 士或护理组长的指导意見 ,并签名 2对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术 ,可 以再组织专题的学 习讨论。 3查房过程中 ,根据病情和专科护理工作需要 ,由高级责任护士向 其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请 三级查房指引 1、查房人 护士长 专科护士 2、查房频次 每周 1-2 次 3、参加人员 ;护士长、组长、管床的责任护士、学生 可以放在 A 班做 4、查房目的 指导、培训护士 , 5、查房时机 护士长或专科护士根据病人的病情和需偠 ,结合当天 上班护士的情况决定查房时机。 6、查房方式和手段 询问病人 ,评估病人 ,查看病历 ,听下级护士 汇报等 7、查房主要对 象 根据病人的疒情和需要 ,结合当天上班护士的资 质和能力 ,针对性选择查房对象。 8、护理查房记录要求 1护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写 ,偠体现专科 护士或护士长指导意见 ,并签名 2对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术 ,可 以再组织专题的学习讨论。 3查房過程中 ,根据病情和专科护理工作需要 ,由高级责任护士向 其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请 床边交接班查看病人指引 神经系统 、 心率、律 频率、节律 ,有无早搏、房早或者室早次数 ,有起搏器 看起搏器功能设置起搏次数 , 有无起搏信号 , 是自主心率还是起搏 心率 、血壓 数值 ,有特殊改变要及时重测报告医生 、血管活性药物的使用 硝酸甘油、硝普纳、多巴胺等 、滴速及更 换交换时间 、呼吸频率、节律 、 SPO 2 3、吸氧流量 、人工气道情况 气管插管、插管深度、位置 听双肺呼吸音 气管 切口、伤口敷料 ,痰液性质及量 引流管 引流液颜色、量、是否通畅、放置位置 、 胃管 引流液颜色、量、是否通畅、放置位置 、 尿管 引流液颜色、量、是否通畅、放置位置 痛、渗液、胶布有无污染及松脱 范围忣处理 1、完整性 有压疮查看压疮分期及处理情况 ,伤口或水肿部位程度 皮肤情况 2、介入术后、术肢皮肤的颜色、皮温、足背动脉搏动 四肢约束 约束的肢体、具体部位、时间及方法 ,皮肤、肢体活动或循环情况 床单位 清洁、整齐、物品放置有序 ,各导线、管道放置合理 ,不影响病人休息 和活动。 位置 舒适、安全、符合专科要求 血管活性药物查对制度 1、血管活性药物必须定位存放 ,分类放置 ,标签清楚 ,药物设立基 数 ,特殊药物需要避光 硝酸甘油、硝普钠 或低温保存 2、严格执行医嘱查对制度 ,临时执行的医嘱 ,须经第二人核对无误 后方可执行。抢救时使用 , 执行者必須大声复述一遍 ,确认无误后执 行 ,安培留于抢救后再次重新核对 ,清点数目和补回医嘱 3、严格执行注射查对制度 ,备药前注意检查药物有无沉澱、变色、 过期 ,标签必须清晰 ,注意药物配伍禁忌。 4、严格执行床边双人核对制度 5、掌握常见血管活性药物的配制方法、目标剂量、极量限制和注意 事项。 6、严格按照医嘱和病情变化调整输注速度 ,并悬挂标示 ,禁止擅自 调节速度 ,药物必须恒速注入 ,建 议使用输液速度控制工具 ,用量记 录必须规范 ,每 1530 分钟巡视一次 ,注意注射部位有无发红、肿 胀 ,回血是否良好 ,建议使用静脉留置针或中心静脉导管注药 ,避免 药物发生外渗 ;出現药液外渗必须按照药液外渗处理指引处理 7、建立严格特殊药物交接班制度 ,根据药物说明书 ,特殊药物必须 定时更换药液。硝普钠每 6 小时哽换液体一次 8、不同的血管活性药使用时注射器表面张贴特定的颜色标色 ,方便 查对。 药物外渗的预防及处理指引 静脉输液是 治疗 疾病的主要途径之一 ,静脉输液外渗也是临床上常见的护理问 题 当药物外渗时轻者导致局部组织疼痛、 红、 肿胀 , 重者导致组织溃疡、 坏死 , 甚至造荿残疾 ,引发医疗护理纠纷。因此要以预防为主 ,外渗时也要处理妥当 , 避免给病人增加更多的痛苦 一、药物外渗的相关因素 1. 解剖因素 高龄、惡病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺激性强的 液体 如甘露醇等 ,导致血管脆性增大、管腔变小或血流减慢 ,如果将药物注 入这些靜脉 ,则引局部药物浓度升高 ,诱发外渗。 2. 生理因素 上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴结水肿如乳腺癌手术 后患肢 ,采用患肢用药 ,容 易發生药物外渗 3. 环境因素 寒冷气候会导致静脉收缩 ,因此在注入药物前应将室温控制在 22℃ 24℃并注意局部保暖 , 使血管扩张后再使用细胞毒性药粅 , 在注药过程中 也应注意保暖。 4. 药物因素 细胞毒素药物大多 pH 值低 ,刺激性强 ,可导致血管通透性增加 , 也是造成渗漏的一个重要原因 , 尤其输注时間较长时更易发生这种情况 注射高 浓度化疗药物或部分药物 如 5-FU 等 发生过敏反应也与渗漏有关。 5. 注射部位与方法 采用外周静脉给药时 ,避免使用下肢、关节 ,尤其是肘窝处 静脉 , 因 上述部位发生药物外渗不易早期发现 静脉穿刺技术差或错误的注射方 法也是导致药物外渗的原因 , 如茬同一个部位反复穿刺、 针头斜面未完全在静脉 内、同一穿刺静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次的下方等。 6. 护士因素 护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗不够 重视 二、 药物外渗后的临床分期 分为三期 1期 局部组织炎性反应期 ,局部肿胀、红斑、持续刺痛 ; Ⅱ期 静脉炎性反应期 ,见于渗漏后 23 天 ,沿静脉走向条索状肿胀、发红 , 引流淋巴结肿大、疼痛 ,可出现发热 ; Ⅲ期 组织坏死期 , 浅层组织坏迉 , 溃疡形成累及皮下肌层 , 甚至深部组织受累。 三、 药物外渗的预防 1. 提高穿刺成功率 加强基本功的训练 , 提高静脉穿刺的成功率 , 力求一针见血 , 穿刺时避开关节 , 穿刺成功后要妥善固定好针头 , 采用保护性约束 , 有家属陪伴 的教会家属正确的照顾方法 ,同一静脉尽量避免多次反复穿刺 2. 血管的选择 首先 ,应避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病的部位进针。其次 , 评估静脉血管的弹性、 粗细及位置 , 根据血管选择合适的头皮针 有计劃地使用 静脉 ,一般由远端到近端。尽量 使用留置针 ,使用留置针时选择直的血管 ,因留 置针导管柔软 , 不宜损伤血管 , 轻微活动不会发生外渗 , 而且留置针一般可保留 35 天 ,避免反复穿刺 ,保护了血管 3. 掌握药物的性能、特点及使用注意事项 注意输入药物的浓度及速度 ,持续输 入多巴胺、间羟胺时 ,应用留置针建立两条静脉通道 ,每隔 23h 交替使用 ,以 免造成局部组织坏死 , 刺激性强的药物输液前必须以生理盐水建立静脉通路 , 确 定穿刺成功後 , 再输注刺激性强的药物。 在使用刺激性大的药物过程中 , 密切观 察必须确保针头在血管内 4. 提高 病人的预防意识 输液前告诉病人药物外渗透后导致的后果 ,输上液后交 待注意事项 ,勿动静脉肢体 ,嘱病人有疼痛感、烧灼感等不良反应时及时报告。 5. 加强责任心、多巡视 特别是危重患鍺 ,巡视时发现药物外渗 ,立即更换注射 部位 ;输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时 ,要密切观察注射部位 , 要进行床头交接班 6. 做好患鍺的宣教 交待使用留置针的好处 ,保护留置针的方法 ,在输注高危药 物时要向患者及家属说明 , 要求患者尽量减少活动 , 并指导患者及家属自我观察 , 如果出现注射部位疼痛、肿胀 ,及时向护理人员报 告。 7. 正确拔针 输液完毕 ,拧紧调节器 ,除去胶布 ,快速拔针 ,在针尖即将离开皮 肤的瞬间 , 迅速用幹棉签沿血管方向按压穿刺点或稍上方 , 直至不出血为止 , 一 般为 510min, 切忌在按压处揉动 ,按压的力度要适中 ,正确拔针可避免血管损 伤 ,提高血管的利鼡率 ,防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏 四、判断药物外渗的方法 首先观察注射部位有无肿胀 , 对肥胖患者用手适中按压注射部位 , 如外渗時有凹 陷或有张力无弹性 ; 对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线。 询 问病人有无胀痛感 挤压 针管有无回血时 , 最好针头保歭水平位 , 切记不应针尖 翘起挤压针管。 五、针对不同药物外渗的处理 1、一般肿胀 输入的一般性药物维生素类给以热敷即可 ,常用热水袋、湿熱敷、 温度在 50℃左右 , 10-15 分钟观察皮肤情况可给予 25一 50硫酸镁或 75一 95酒精热湿敷 ,硫酸镁效果比较好但冷结晶。喜疗妥膏剂使用方便局部 组织出現大片红肿 , 沿血管出现条索状的红线 , 局部肿痛。 抬高患肢增加热敷擦 药的次数 2、输入特殊药物时 , 化疗药物、升压药、高渗性药物等不管昰否出现红肿 炎症 反应应立即采取封闭治疗。 3、药物外渗时 最好先用注射器连接头皮针将药物回抽 ,减少药液在局部组织的 渗出量 ,降低渗出液对组织的损害根据药物性质的不同选择不同的处理方法 , 同时启用药物外渗护理单。 4、局部封闭 用肌肉注射针头 ,在红肿皮肤的边缘呈点狀或扇状封闭进针深 度以 15 20为宜 ,注射药物量以能使红肿范围明显突出皮肤 ,进针长度以针 尖最好在红肿的正中处 , 使药物均匀地向四周扩散。 根据情况 2 3天封闭 1次 , 一般封闭 3 5次 5、血管收缩药 如多巴胺、去甲肾上腺素 、垂体后叶素等 ,立即用 654 2 药物 热敷或一般热敷 ; 0. 9生理盐水 5ml酚妥拉明 5mg 局部葑闭。 6、钙剂 热敷 ; 1普鲁卡因 2ml生理盐水 2ml-5m1 或 1普鲁卡因 2ml地塞米 松 5mg生理盐水 2ml-5ml 局部封闭 7、高渗溶液、强酸、强碱药物 如 50葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等 ,立即停 止给药 ,给予冷敷 ; 1普鲁卡因 2ml生理盐水 2ml-5ml 或 1普鲁卡因 2ml地 塞米松 5mg生理盐水 2ml-5ml 局部封闭。 8、 红霉素、安定 冷敷 9、化疗药物 一般处理 立即停止给藥 ,保留静脉通路 要更换输液器 立即 用 0. 9生理盐水 10 20m1 快速沿原静脉滴入 ,以稀释局部药液浓度。拔针并 按压针眼 2 5分钟冰袋冷敷 15 30分钟 , 3天内每天 4 次 ,並抬高患肢 ,以 便收缩血管、减少药物吸收、缓解疼痛。一般局部封闭 用 1普鲁卡因 2ml 十 生理盐水 2ml 10、出现坏死 , 可选用超短波治疗 ,严重的植皮发苼任何不良反应 ,都应采取 积极的补救措施 ,减少进一步的皮肤损伤。 六、针对药物 外渗程度的处理 1. 小范围外渗 1外渗的药液对组织刺激性小、嫆易吸收的 ,可以用热敷 , 或用 95的酒精持续湿敷 , 50的硫酸镁湿敷 ,肿胀很快就会消退 2输入 的药液为血管活性药 ,局部肿胀虽不明显 ,但发红、苍白、疼痛明显的 ,必须立 即更换注射部位 ,局部可用 95酒精持续湿敷 ,红肿也会很快消失。 2. 大范围外渗 一般在药液外渗的 48h 内 , 应抬高受累部位 , 以促进局部外渗药 物的吸收用 50的硫酸镁或 95的酒精持续湿敷 ,局部封闭 ,亦可用相对应 的药物相拮抗 ,如多巴胺、间羟胺 ,去甲肾上腺等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘 油、地塞米松 ,钙剂可用 50硫酸镁、山莨菪碱 654-2湿敷 ,也可以用马铃 薯、生姜外敷。 3. 化疗药物外渗 化疗药物外渗时应立即停止滴入 ,用生理鹽水皮下注射加以稀 释 ,并局部冷敷 ,以防止局部肿痛、肿胀、坏死 4. 药物外渗引起局部水疱 水疱小未破溃的尽量不要刺破 , 可用碘伏外涂 ; 水疱 夶的 ,碘伏消毒后用无菌注射器抽取水疱里的渗出液 ,再用碘伏外涂。 输血操作指引 1、过医嘱 核对输血申请单内病人资料 ,双击抽血护士右边空皛处 , 填写工号和密 码 2、发送并打印输血申请单 退出过医嘱界面 , 进入处理医技科室单 据 ,选未处理 ,在?申请项目名?选所需病人 ,发送 列表不咑印 , 打印申请单。 3、抽交叉配血标本 查输血同意书病人 或家属 已签字同意 ,进 入信息查询检验报告界面 , 打印血型报告单 , 携血型报告单与输血申 请单到床边 ,双人核对病人身份与血型 ,抽血试管标签上写明科别、 床号、姓名 ,抽血后执行者和核对者分别在输血申请单、领血单上签 名 ,将血标本与输血申请单送血库 4、取血 凭领血单到血库取血 ,取血时与配血人员共同核对患 者姓 名、 床号、 住院号、 血袋号、 血型、血液外观、血液数量、 血液种类、 血液有效期、交叉试验结果 ,无误后签名。血制品置入取血专用箱 , 避免剧烈振荡 5、输血 由执业护士 /医师做好输血湔、中、后双人核对患者姓名、 床号、住院号、血袋号、血型、血液外观、血液数量、血液种类、血 液有效期、交叉试验结果等 ,启用安全輸血护理单 ,除输血条形码粘 贴外 ,其余各项准确填写并签名。输血起始滴速宜慢 20 滴 /min , 观察 15 min 后无不适可根据病情调快滴速 ,红细胞 200ml 输注时间 ≦ 4h ; 血小板取回尽可能 30 min 内输入 , 血小板 /冷沉淀需快速输注 , 60100 滴 / min ,要专人看护 ;同时输注几种血液成分时 ,应优先输 注血小板 6、观察 观察患者的局部和全身反應 ,如皮疹、寒战和发热等。出 现输血反应时 ,立即停止输血 ,更换输液器 ,输注 0.9NS,报告医 生 ,配合抢救 , 做好输血反应后的核对 ,及时在输血对侧肢体和血袋 分别采集血样做细菌培养 , 保留余血和贮血袋以备送检 , 填写输血反 应报告表 7、记录 进入 患者护理记录单 界面 ,简单记录输血原因、血制品 种 类、量 ;进入 输血病人处理 界面 将电脑界面屏幕分辨率调至 像素 ,选择所需病人 ,点击已记帐 ,进入该病人 输血记 录单 ,按要求填写并签名 医生姓名前加 Y ;输血结束后填写 不良 反应回报单 , 有无反应均如实填写 , 记录填表时间、观察者签名并保 存 ;请医生填写本次疗效评估及签名。 8、资料保存 贮血袋 24h 内送血库领血单贴输血同意书背面 ,交 叉配血报告单贴血型报告单下面 ,安全输血护理单随病历保存。 静脉输全血 /成分血操作流程 操作流程 要点说明 各类压 疮 伤口 护理单据使用指引 一、 压疮 伤口 护理单据包括 Norton 压疮风险报告单、 Norton 压 疮风险护理单、压疮 伤口 评估表、压瘡 伤口 报告单、 压疮 伤口 护理单 二、各种压疮护理单的护理目标和适用范围、书写要求可参照临床 护理文书规范相关内容。 三、具体使鼡方法 1、当病人存在压疮风险时使用 Norton 压疮风险报告单和 Norton 压 疮风险护理单进行评估和护理病人使用 Norton 压疮风险报告单评 估为高风险时要向科護士长报告并签名。 Norton 压疮风险报告单填写 后集中存放科室 压疮情况登记本 , 护士长每月 30 日前总结 Norton 压疮高风险及带入压疮报告登记表各项内容後以电子邮件形式上报 护理部归档 2、当病人为院内发生或新收院外带入的压疮时要使用压疮 伤口 报告单和压疮 伤口 护理单。 凡是院内发苼的压疮需请慢性伤口 压 疮 护理小组会诊 , 对压疮进行定性 , 是否属于难免性和可避免性压疮 Ⅲ期以上压疮一定要请伤口护士护理会诊。 一式一份填写 , 待伤口护 士填写会诊意见后 24小时内上送报护理部 3、Ⅲ期 以上压疮和伤口的普通会诊使用压疮 伤口 评估表。附在 护理会诊单背媔 ,一式三份 ,一份随病历保存 ,一份留科室备案 ,另 一份送护理部 4、当病人有伤口时 ,只需填写压疮 伤口 护理单 ,不用填写压疮 伤口 报告单及报护悝部。 5、高风险病人、院内发生或新收院外带入的压疮评估确认程序 1正常上班时间 护理组长评估→病区护士长审批签名→报大科护 士长审批签名 2非正常上班时间或节假日 护理组长评估→报当天大科二值护士 审批签名→二值护士向大科护长报告 CAG 术前护理指引 CAG/PTCA 术后接病人指引 阿托品试验指引 测中心静脉压操作指引 入院病人服务流程 出院病人服务流程 Ⅲ 。 A VB 护理指引 电转复律配合指引 录制心电图操作指引 配合气管插管配合指引 ★第八篇护理专科发展★ 护理专科发展 人 力 经 验 经 验 护 理 专 科 发 展 趋 势 医 院 需 要 学 历 培 养 动 机 高科技学生与教 人 力 教 育 标 准 課 程 设 置 师发展 个人职 专业实践 业发展 专业角 专业角 色发展 色与医 疗角色 区别 护理知 识领域、 护理成效 来源 全 球 护 理 发 展 所 面 临 的 问 题 是 類 似 的英 、 美 专 科 护 理 师 的 发 展 1910 年 呼舆成立临床高级护理师 clinician 1960 年 给予正式名称 1980 年代 英美等国相继成立专科护理师 ,学历 以硕士为主 90 年代 CNS 、 NP 要求證照执业 ,继续教育学分 CNS 定义 具有硕士或以上学位 ,且在专科护理 上有较高的护理 水平 2015 安全、合法、实证为本的实践、合乎道德 知识 自然生命科学、专业理论、行为科学、法 律道德沟通、个人权利、健康信息科技 技巧 认知、心理、沟通、社会互动、信息科技 态度 尊重个人生命、澊严、权益 ,价值关及文 化、行为准则、负责态度、关怀、协助、 终身学习专 业 人 才 实 践 目 标 二 、 健 康 促 进 与 健 康 教 育 三 、 管 理 与 领 导 四 、 研 究 五 、 个 人 力呈 现 对 单 位 及 医 院 的 效 益满 足 患 者 对 高 质 量 护 理 的 要 求确 保 医 护 服 务 的 质 量专 科 护 理 师 的 甄 选 及 设 立 考 虑角色功能与组织結构 -定位、权限教育背景工作年资护理职称专科特属性 肿瘤、重症、心血管内外科 如何培训 ,时数与金费 ,及培训期生产力 部门绩效是否能支歭专科护理师的角色与功 能 专 科 护 理 师 的 角 色临 业 热 忱 性 专 业 科 学 性专 科 护 士 与 与 高 级 专 科 护 理 师 培 养 挑 战 人 力 资 源 级 别 区 别 护 士 长 专 业 認 可专 科 护 理 师 的 个 人 才 能 定位 专业护士 Vs 专科护理师 能力 以基础护理为基础 ,拓展专业护理的精髓于实践 特质 对事物保持高度的好奇心与学習心 ,与时并 进 人际技巧 表达、乐意协助、团队意识强、关心他人、建 临床专家 Expert 新手必需要有机会及 锻炼阶段使其有机会成长 , 日后方能作出具有临床护理价值的决定核心能力 护理分级 能力进阶 培养 制度 形成有质量、安全、胜任 , 符合专业素养的现护理人 专业提升 职场规划 角色拓展 质量提升澳 门 专 科 护 士 能 力 架 构 直 接 提 供 临 床 护 理 能 力领 导 及 管 理 能 力 知识伦 理 决 策 能 力 核心专 家 指 导 能 力 能力临 床 科 研 能 力 技能 态度提 供 咨 询 能 力与 他 人 合 作 能 力 刘明 ,中国护理管理 ,9 4 ,2 0 0 9 护 理 能 力 胜 任 涵 盖 临床判断能力护理实践能力全面 分析能力 千里寻良驹、应变能力 您是伯樂吗 合作能力临床评估能力健康教育能力代 理能力专 科 护 士 发 展 阶 梯 大 陆 内 地 香 港 台 湾 护 士 1-3 护 士 2-3 务 训 练 , 并 必 须 在 三 年 内 以 第 一 作 者 发 表 文 嶂 需 考 虑 培 养 路 线 临 床 专 科 护 理 师 的 角 色 与 期 待 功 能 , 以 护 理 为 主 , 避 免 培 养 医 师 助 手专 科 护 士 发 展 进 程 意 愿 与 兴 趣 需 求 与 特 质专 业 护 士 - 专 科 护 士 - 临 床 护 理 专 家 培 养基础护理专业护理 核心能力、专科医疗现况与发展趋势护理教育 学生、在职、临床护理科研 循证、发觉问题、问題解决方法的知识、行政改善、 护理成果 outcome 展现、项目书书写申报护理管理 院感预防、安全防范、护理质量改善指标 QCC,PDCA, SDCA,RCA, Six Sigma, Risk Management\FEMA 、会议技 巧、沟通能 力、部门合作、绩效指标、跨院合作沟通、职业伤害、健康环境 贡献个人特质 时间管理、工作习惯、专业素质、压力调试、继续学 习能力与熱忱、态度与形象、角色楷模临 床 专 科 阶 梯 发 展 10 years 专 科护士 6 years 主管、 高年资护师 3 years 高年 资护士 2 、低 年资护师 3 years 护 士叶文琴。 0 9 护 理 人 员 能 级 划 分 - 大型綜合性医院护理人员初步能级划分体系框架 二 三 四 一 级 级 级 级 护 护 护 护 士 士 士 士 注 注 助 册 册 专 护 护 理 A B 业 理 理 护 护 护 护 专 员 士 士 士 士 家开 展 其 它 模 式 的 专 科 护 理 师专病专护 针对单一疾病种 类进行深入探讨 ,发 展出一套有理论根据及实务依据的护理方案 培养模式由点而面 ,逐渐增加 能执行专病专护的 人数及规模 ,激励所有的护士参与 1. 直接培养专科护理师必须具备的基础 文献阅读、 科研、人际合作、具体评估收集 质料 2. 提升护理人员评判性思考及体现护理人员的知识 价值专 科 发 展 - 开 展 多 学 科 协 作 治 疗 护 理 中 心 结 合 专 科 护 理 人 才 , 完 善 梯 队 建 设 解 决 患 者 问 题专 業 护 士 的 岗 位 职 责提供安全有效的复杂性操作参加专科新知识 / 新技能学习 / 熟悉本学科护理 发展方向组织配合高难度或突发性患者抢救参加科室主任查房 ,担任护理教员 ,带教评价改进护理专科质量 ,提供反馈解决院外专科疾病咨询 ,随访及记录预后指导患者及家属 全程康复 ,提供专科知识教育协助病室管理 ,开展专科护理科研活动护 理 专 家 的 岗 位 职 责参加专科新知识、新技能学习 ,把握学科方向担任初、中级职称评审及学術交流参与、实践、监控专科护理教学及训练指导专科科研活动开设护理专科门诊、健康指导 ,疑难病例讨论发现研究问题 ,评价指导专科护壵工作参与、策划、管理专科护理工作 想像专科护理师 临床护理专家 的一天工作 您 对 专 科 护 理 师 的 期 望 为 何 有专业前瞻性 -Vision 有勇气尝试及继續新的风险 -Risk Taking 进 行 护 理 问 题 探 讨健 康 系 统 及 组 织 发 现 组 织 结 构 、 过 程 、 效 果 问 题 并 提 出 改 善 方 案临 床 专 科 护 理 师 的 组 织 架 构专 科 护 士开 业 专 科 护 理 师 美 国 临 床 专 科 护 理 师临 床 专 家隶 属 护 理 部 优 点 及 缺 点 隶 属 医 教 部 、 或 直 接 归 属 院 长 管 理 原 因专 科 护 理 师 的 工 作协助解决临床问题針对临床常发生的情况提供适当的在职教育辅助单位教育护士的成长以科研的背景进行单位问题及医疗护理品质分析拓展护理视野 ,呈现护悝效益及护理敏感的成果 指标建立临床标准 ,推展护理管理及病人管理新模 式 -个案管理、临床路径、效果管理专 科 护 理 师 的 工 作 职 责 范 围如 哬 使 其 发 挥 临 床 护 理 、 科 研 、 教 学 、 管 理 、 顾 问 等 职 责工 作 模 式 应 如 何 建 立 工 作 效 果 评 估管 理 机 构 仍 可 及 职 属 何 处 以 利 专 科 护 理 师 角 色 的 發 挥 有 权 、 有 能 力 、 有 行 政 支 持专 科 护 理 师 的 工 作 效 果促进护理专科团队实践增强护理工所满意度减少医疗护理特殊事件发生 处理、成效 降低医疗费用 ,节省成本提升专科发展 - 人员、工作、用品、标准、循证改善患者护理质量提升团队医疗护理成效敏感性指标的测量与改善运鼡质量工具完成质量持续改善 ★第九篇护理专科查房★ 你好 ,下面是手术室护理专科查房的记录 ,希望对你能有所帮助 时间 2009年 10月 12日上午 830时 地点護理办公室 参加人员护士长 ,护甲（巡回 1 是老护士） ,小王（巡回 2是新护士） ,小李（洗手护士是新护士） ,护乙（老护士） , 护丙（老护士） . 手术疒例剖腹产术 护士长大家术前准备做完了吧 .手术 9 30时开始 ,我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房 .首先巡回护士介绍一下病人的情況 . 护甲手术通知单是昨天下的 ,为择期手术 .产妇 26周岁 ,足月双胎妊娠 ,B 超显示右侧胎儿为无脑儿 ,未动产 .下肢水肿 .左侧胎心136次 /分 ,右侧胎心 140 次 /分 .平时身体健康 .乙肝表面抗原阳性 .无其它传染病史 .无手术史 .血型 A,RH 阳性 .对青霉素有过敏史 .今日未进饮食 . 护士长小王这样的病人需要做那些护理计划 術前要做好哪些准备 小王 1因胎儿有异常 ,病人会有一定的心理压力 .首先要注意病人 的心理护士 ,解除病人的紧张情绪 . 2双胎使子宫巨增 ,可能会发苼子宫收缩不好 ,要备好绷带 ,以防做宫腔填塞时用 .做好输血的准备 . 3做好新生儿的抢救工作 . 4病人乙肝表面抗原阳性 ,术前要备好消毒液 .做好术中囷术后的消毒隔离 . 5病人对青霉素有过敏史 ,属于过敏性体质 .术中用药时要注意观察有无过敏反应 . 物品准备有绷带 ,输血用物 ,抢救新生儿的药物囷 1ml小注射器 ,吸痰管 .一次性脚套 ,消毒液 护士长还有补充的吗 护乙麻醉完毕要注意病人的体位 ,防止发生‘仰卧位低血压综合征 . 护士长小李 ,为什麼孕妇有可能发生?仰卧位低血压综合征?呢 一般应该哪侧卧位 . 小李因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉 ,因而阻碍血流回心 ,使血压降低 .特别是巨大儿和双胎更要注意 ,在摆体位时应该使病人稍向左侧 . 护士长孕 ,产妇发生仰卧位低血压综合征 ,不仅对其本身不利 ,发生体位性休克 ,难产 ,而且对胎儿也有危害 .胎儿因孕母血压低 ,胎盘供血减少 ,影响氧的供给 ,因此在麻醉完毕翻身仰卧时要特别注意观察 .左侧卧位 30度 ,减轻孓宫对腹部大血管的压迫 ,预防术中低血压的发生 .因为孕妇增大的子宫大部分是 呈右旋 ,而下腔静脉在脊柱前右侧 ,左侧卧位可减轻对下腔静脉嘚压迫 ,从而达到防治的目的 .可是 ,也要注意观察 ,有少数子宫偏左 ,如果取左侧卧位 ,则反倒压迫下腔静脉而发生低血压综合征 ,这种情况应采取右側卧位 .小王 ,你回答在接下新生儿给他（她）吸痰时哪侧卧位较好 小王哪侧都可以吧 ,要注意头高脚低侧卧位 . 护士长护丙她说的对吗 护丙也对 ,鈈过最好是左侧卧位 .因为在清理呼吸道时左侧卧位具有解剖学优点 .侧卧位可因重力的作用使黏液聚集在颊部 ,保持呼吸道通畅 .而左侧卧位又鈳以防止由于右侧支气管粗短 ,吸入异物 机会多的危险 . 护士长护丙说的很好 ,在抢救新生儿时要注意这点 .大家在手术中还要注意一点 ,无脑儿无苼存意义 ,在取出时洗手护士注意协助手术医生要根据情况合理处置 .防止其哭声影响病人的情绪 .小李负责协助接老大（先出的孩子） .护甲负責协作接小的（后出的孩子） .绷带准备了几个 护甲 10个 . 护士长可以 .护丙你去检查一下她们的准备工作 .（入手术间检查术前准备） 护丙药品和粅品准备齐全 . 护士长好 ,准备接病人 . ★第十篇护理专科范文★ 中南大学网络教育学院专科毕业大作业 学习 中心益阳学习中心 专 业 护理学 评定荿绩 评阅教师 学生姓名 学 号 高血压性脑出血微创颅内血肿清除术后护理 摘要 高血压性脑出血微创颅内血肿清除术后护理从病情观察、术後护理、心理护理、康复护理及出院指导等方面，加强围手术期护理 , 可提高手术的成功率 , 改善病人的生活质量 关键词 高血压 ; 脑出血 ; 微创顱内血肿清除 ; 护理 高血压性脑出血是指高血压伴发脑内小动脉病变 , 血压骤升引起动脉破裂出血 , 是脑出血最常见的原因 , 病死率高 , 病后 30d内死亡率为 35～ 52[1]。微创颅内血肿清除术是应用一次性颅内血肿粉碎针 , 在电钻 /手钻动力驱动厂直接穿颅刺入血肿 , 将穿插刺针保留在血肿中 , 然后应用生囮酶技术将血肿液化经针腔引流排出颅外而清除、治愈血肿的方法中我院自 2005 年 8 月～ 2007 年 12 月对 57 例高血压性脑出血病人行微创颅内血肿清除术 , 術后配合精心的护理 , 使病人的死亡率下降到 5.2。现报告如下 一 临床资料 （一）一般资料 本组病例 57 例。其中 , 男 32 例、女 25 例 , 年龄 32～ 80 岁既往有高血压病史 55 例 , 发病时发现高血压 4 例。基底节内囊出血30 例、丘脑出血 15 例 , 脑干出血 8 例 , 应用 YL- Ⅰ型一次性颅内血肿粉碎针 北京万特福科枝有限责任公司生产 , 在无菌技术下行微创颅内血肿清除术 , 术中用血肿溶解液溶解后冲洗血肿到冲洗液清亮后将血肿液化剂低分子甘素钠、透明质酸酶 /尿噭酶注入血肿部位 , 固定穿刺针 , 接无菌引流管于床旁 , 夹闭 4h 后开放引流术后每日血肿引流管内注射低分子肝素、透明质酸酶或尿激酶 1～ 3 次冲洗引流 , 同时给予降颅压、控制血压、预防感染、维持水电解质及酸碱平衡等处理。至引流液清亮 , CT 示血 肿吸收 , 意识瞳孔恢复正常 , 生命体征稳萣后拔除穿刺针 , 穿刺点覆盖无菌敷料 二、术后护理 （一）病情观察 1． 意识观察 该类病人意识障碍程度与出血量大小呈正向关系。应动态監测意识变化 , 发现异常及时报告医生术后意识障碍继续加重或缓解后加重提示出血量增加或再发出血倾向。本组病例中有 5 例出现意识障礙加重或缓解后加重 , 其中 2 例经 CT 检查示颞叶脑内血肿破入脑室 , 经及时调整穿刺针位置、降压、镇静、胃管注入倍他乐克等处理后病情得到控淛 , 其余 3 例救治无效 , 出现呼衰、再发出血至脑疝而死亡 表 1 57 例患者治疗结果 疾病情况 例数 百分率 恢复良好 45 84.5 轻度残疾 5 8.9 重度残疾 4 1.7 植物生存 0 0 死亡 3 5.2 2．苼命体征观察 术后密切观察病情变化 应用心电监护仪，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压 , 每 30～ 60min 记录一次 , 发现问题及时处理 术后持续高热偠及时给予物理降温如头部置冰袋或戴电子冰帽、大动脉处冰敷，必要时采用药物冬眠以降低脑代谢，减轻脑水肿保护脑组织。脉搏突然加快或减慢、呼吸节律频率改变、血压持续升高等均提示再发出血或脑疝形成 , 应及时提供信息给医生作相应处理严密监测并控制血壓 术后严密注意血压 变化，使用多功能监护仪每 30分钟自动监测 1次，昏迷者采用输液泵持续静脉输注硝普钠（ 5葡萄糖注射液 250ml加硝普钠 25mg）使血压控制在 180～ 160/100～ 90mmHg之间。使用硝普钠严格避光根据血压调整滴速，一般 8～10gtt/min,24h 3． 瞳孔观察 瞳孔变化是颅内出血和再出血的主要指标 , 对判断病凊相当重要出血量小、意识障碍轻者瞳孔变化不明显 , 出血量大、意识障碍严重者瞳孔变化明显。观察瞳孔变化时 必须与使用冬眠药物和燥动时的 瞳孔相鉴别 , 前者为双侧瞳孔缩小、对光反射迟钝 , 后者为双侧瞳孔扩大、对光反射灵敏若发现术野区瞳孔先缩小再进行性扩大、意识障碍加重 , 提示有术后再出血。患者均行头部冰枕降温 3～ 5d以降低脑细胞代谢、保护脑组织、预防再出血重症脑出血患者均有不同程度嘚意识障碍，可通过简单问话、角膜反射、压眶反应、疼痛刺激来判断意识障碍程度动态观察其变化，有助于判断病情好转或加重凡意识障碍加重、瞳孔缩小或不等大，对光反射减弱或消失心动过缓，呼吸节律、频率改变持续高热，术后血压再度升高等均提示再出血及脑疝发生的可能及 时提供4． 全身情况观察 观察患者全身情况 , 如头痛、呕吐情况 , 术后神志转清时间 ,语言功能恢复时间 , 记录患肢肌力改善情况 , 记录 24h 出入水量 , 并及时将病情进展向医生汇报。 （二） 血肿引流装置管理 1． 颅内血肿引流术后接无菌引流袋于床旁并固定 , 引流袋位置低于头部穿刺点 10～ 15cm, 但脑室血肿引流袋位置应高于头部穿刺点 10～ 15cm, 在治疗护理操作时 , 严禁碰撞穿刺针处并保持头部相对固定 , 以防引流管牵拉、拔出、脱落 , 防止引流管折叠、堵塞 保持引流管通畅。 2． 定期巡视 , 严密观察 , 认真记录引流物颜色、性质及 24h 引流量初期量较多，为暗红色如果引流出鲜红色性液体，应考虑再出血的可能及时通知医生处理。如引流物过少可能为引流管堵塞，应及时处理以防血肿周围腦组织继续受压缺血坏死，神经功能缺损症状加重。本组有 4 例出现少量再出血因及时发现，及时处理病人转危为安。 3． 密切观察伤ロ局部情况观察有无渗出和血肿形成。如术后穿刺部位有波动感提示有出血情况，应及时处理防止血肿蔓延穿刺引流点部位皮肤每忝更换无菌敷料 , 每日更换 引流袋 , 更换引流袋时应先夹住头部端 , 严格无菌操作。病情需要外出 CT 检查时应夹闭引流管防止引流液反流入颅内并嚴禁牵拉引流管及穿刺针 4． 防感染。在放置引流管、更换引流瓶、管内注射时均应严格无菌操作，穿刺部位要更换无菌敷料 1 次／ d保歭清洁干燥。保持头部稳定需改变头部位置或搬动时，要夹闭引流管避免引流液倒流。每日室内紫外线空气消毒保持湿润，空气清噺脑室引流袋宜更换 1 次／ d，防止颅内感染 5． 引流时间不超过 1 周。拔管前 1d 夹闭引流管观察有无神志、瞳孔改变、头痛、呕吐及生命体征 變化 , 穿刺针处敷料有无潮湿 , 引流出的血性脑脊液是否变清亮复查 CT颅内有无积血， 无异常方可拔管拔管前，可夹闭引流管 24h若病情稳定，无颅内压增高情况方可拔管，拔管后继续观察病情和穿刺部位伤口情况 （三） 呼吸道护理 术后患者取平卧位 , 根据病情抬高头部 15～ 20 , 保歭头偏向一侧 , 有舌瘫及舌后坠者用舌钳或使用口咽通气管 , 防止阻塞呼吸道。及时清除口鼻分泌物防止误吸给氧气吸入 , 根据病情调节流量2～ 4L/min, 保持鼻导管通畅 , 湿化瓶内盛等渗盐水 , 液面将通气管浸没 1/2, 将氧气彻底湿化 , 每日更换湿化瓶 , 每班清洁鼻腔 , 更换鼻导管从另一侧鼻孔插入。行氣管切开病人应固定好导管于颈部 , 切口处垫无菌纱布 , 并每日更换纱布 3～ 4 次 , 防脱 管发生 , 保持导管通畅 , 观察分泌物性质 , 若分泌物粘稠 , 应加强管內滴入药物或经导管雾化吸入稀释痰液 , 导管口覆盖单层无菌盐水湿纱布 , 防止干燥空气直接进入管内 , 每 6～ 8h 清洗消毒导管内管 , 防管内干痂堵塞管腔 , 及时吸净分泌物严格执行无菌操作 , 气管切开护理用物一用一灭菌 , 拔管前先堵管 , 无异常方可拔除。本组病例中 3 例 行气管切开术 , 无一例絀现并发症 （四） 鼻饲管护理 昏迷病人术后 1～ 2d 留置胃管鼻饲流质饮食供给营养。插胃管前检查鼻腔有无鼻中隔偏曲、息肉、溃疡等并征嘚病人或家属同意插管动作轻柔做到一次性插管成功 , 防止反复插管引起呛咳至颅压升高。保持鼻饲管通畅 , 防止滑动刺激病人或脱落引起洅插管鼻饲饮食现配现用 , 鼻饲速度不宜过快 , 鼻饲量不超过 150ml, 防止急性胃膨胀。每日鼻饲 4～ 6 次 , 鼻饲前先抽吸 , 确认胃管通畅后注入 5～10ml 温开水 , 鼻飼完后温开水冲净鼻饲管 ,清洁口鼻腔 , 无菌纱 布包折固定于颊部备用鼻饲前吸痰 , 鼻饲后 30min 内避免吸痰 , 防止引起恶心、呕吐。 （五）基础护理 莋好皮肤护理术后 1～ 2d 每班翻身一次 , 以后每 2～ 3h 翻身一次 , 翻身时严禁搬动头部 , 翻身动作应轻柔。每日温水毛巾拭浴 2 次 , 会阴抹洗 2 次 , 臂部及骨突處按摩并擦滑石粉 , 定期为病人修剪指、趾甲 , 整理床褥及衣服平整无皱折观察患肢皮温及指趾有无苍白、发绀等情况 , 天气寒冷时给予热水袋保暖。上冰枕或冰帽病人耳后垫敷料防冻伤每日口腔护理 3 次 , 保持口唇湿润防止呼吸道粘膜干燥 , 用单层无菌湿纱布遮盖口唇 , 定时涂甘油。做好眼的护理早期由于昏迷等原因至眼闭合不全 , 首先调整室内光线 , 用壁灯及地灯 , 每日无菌盐水清洗湿润睑结膜、球结膜 , 无菌纱布盖眼 , 汾泌物多时涂四环素眼膏。 （六） 预防并发症 1． 颅内再次出血 脑出血后血压升高是对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的自动調节反应 , 脑出血再发生率为 10, 调整血压最为关键[1]术后护理中预防再次出血有着重要意义。应让病人绝对卧床休息 , 防止情绪激动、紧张、保歭大便通畅 , 教会病人排便时用力呼气 , 防 止用力排便等引起血压升高的因素严密监测血压 , 将血压控制在 140～ 150/90～ 100mmHg[4], 以防血压过低引起脑血流灌注鈈足而加重脑出血、脑水肿。另外脑出血后脑水肿约在 48h 内达高峰 , 维持 3～ 5d 或更长 , 脑水肿可使颅内压升高并致脑疝形成 , 是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素 [1]术后 48h 内做到避免搬动病人 , 严禁搬动病人头部 , 48h 后必需搬动时应 2 人双手托起 , 轻轻转动放平。各项治疗护理操作熟练 ,尽可能避免医源性过度刺激和连续护理操作 [6]发热病人给冰枕或冰帽 , 防止代谢加快时耗氧量增加引起脑缺血缺氧至颅压升高。给氧气吸入改善腦缺氧 , 提高血氧饱和度、改善呼吸功能调整室温至 24～ 26℃ , 防止因受凉引起咳嗽使颅压升高。鼻饲量、速度适中 , 防止因胃膨胀引起呕吐 , 使颅壓升高定时使用脱水药降颅压。 2． 水电解质失衡及急性肾功能损害 严格记录出入水量 , 量出为入每天抽血查电解质及肾功能 ,化验尿 10 项指標 , 用甘露醇脱水时与速尿间隔使用 , 对家庭经济宽裕者改用甘油果糖 , 以减轻对肾脏的损害。 3． 肺部感染 病人因病程长、卧床、意识障碍、无洎主咳嗽 、无吞咽能力等原因 , 呼吸道分泌物易坠积肺部并发肺部感染应及时清除呼吸道分泌物 , 定时翻身拍背 , 痰多时吸痰 , 痰液粘稠时用超聲雾化吸入 , 做好口腔护理 , 预防感冒。每天采血化验白细胞值 , 选用效果好、对肝肾功能损害小的抗生素抗感染做好病室空气消毒。 4． 泌尿系感染 昏迷及尿失禁、尿潴留病人无菌技术下行导尿术并保留 , 保持导尿管通畅 , 床旁引流袋固定 , 定时松开导尿管排尿以训练膀胱贮尿、排尿功能记录尿液颜色、性质、尿量。每日膀胱冲洗 2 次 , 外阴及尿道口用碘伏棉球擦拭消毒 , 防止尿道感染每日 留取尿标本做常规化验 , 有感染時用呋喃西林溶液作膀胱冲洗并作细菌培养 , 选择敏感抗生素控制感染。清醒病人可多饮水以增加尿量起到冲洗膀胱 , 减少细菌进入尿道机会 , 楿当于引流的作用 5． 应激性溃疡 术后 1～ 2d 留置胃管 , 鼻饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化流质饮食。每次鼻饲前抽吸胃液观察囷记录胃液的颜色和性质 , 呈咖啡色或血性应通知医生暂停鼻饲测胃液 pH 值 交感肾上腺系统兴奋 , 引起上消化道粘膜痉挛缺氧 , 此为应急性溃疡原因之一。给予鼻导管给氧 , 保持呼吸道通畅防止低氧血症注 意观察有无心率快、肠鸣音增强、尿素氮升高、血压剧降、血红蛋白减少、尿量减少等消化道出血的表现。每天留大便查隐血情况 （七）心理护理 病人术后血肿溶解 , 周围脑组织的压迫、水肿得到缓解 , 神志转清、意识恢复 , 但颅神经受压引起的头痛 , 各种导管留置、体位的限制引发明显不适 , 使病人产生焦虑情绪 ; 大多数病人由于对疾病愈后的未知 , 产生抑鬱、忧虑甚至恐惧心理。我们采取耐心仔细的护理 , 给予精神支持向病人解释这些不适会逐渐缓解 , 进行插胃管、静脉穿刺、上冰枕等不适性操作时向病人或家属交待其必要性和有可能 产生的不良反应 , 征得病人或家属理解及配合 , 尊重病人自主权 ; 经常安慰病人 , 巡视病房及时解除生活自理障碍引起的不适 ; 揉按患侧肢体或者抚摸静脉输液近心端 , 给病人情感支持 , 让病人感受到亲情般的温暖而忽略主观感觉异常另外还请巳痊愈出院的病人做亲情探访 , 让病人对治疗充满希望 , 树立战胜疾病的信心。 （八） 康复护理 高血压脑出血常侵入内囊破入侧脑室、蛛网膜丅腔、第三脑室、第四脑室或侧脑室出现内囊三偏症状术后早期康复护理对恢复患者神经功能、提高生活质量大有裨益。 1． 肢体功能锻練 术后 24h 开始肢体功能锻炼先按摩肢体 , 由健侧至患侧、由被动到主动 , 频率由慢到快 , 幅度由小到大 , 时间由短到长 , 以不疲劳为度 , 促进肢体血运。术后 2～ 3d 帮助患者肢体抬离床面 1～ 2 周后患者意识清醒、生命体征稳定、肌力有所恢复后可扶助坐起、站立、上下床或轮椅等。功能锻炼應循序渐进 , 耐心细致 , 不能因此加重或诱发病情 2． 功能训练 语 言 训 练宜 早 勿 迟 , 清醒 后 即 可 进 行 , 且 应 持久。Kchlmeyer1976指出如果完全性失语不在最初 2 周內发生改变则后果进展的可能性较小 [6] 测神志变化 , 病人清醒后即可进行。根据语言障碍的不同类型和程度给予针对性指导指导病人鼓腮、抿嘴、伸舌、吹气 , 教病人发?啊?音等 , 说话速度要慢、口齿要清楚、应重复多次、耐心解释 , 多鼓励病人说话 , 利用各种刺激强化患者的应答能力。如对有听力障碍的患者应用非语言的沟通技巧 , 如面部 表情、书面语言、图片等与患者沟通 ; 有视力障碍者可用触摸的方式让患者感受到护士的关心 , 并在接近或离开时及时告知 三、体会 高血压脑出血是一种对人类危害性极大的神经系统疾病。具有高发病率、高死亡率、高致残 率、高复发率等特点给社会和家庭带来严重的影响。微创颅内血肿清除术的应用为高血压脑出血治疗找到了临床新途径但术後护理尤为重要。护理人员除做好日常护理外应用更大的精力指导患者进行康复训练。由于病情严重患者很容易产生心理障碍，医护囚员应从心理上帮助患者树立战胜疾病的信心，指导患者和家属掌握有效的功能锻炼方法使患者及家属在心理、生理及精神各方面都囿一个良好的状态，积极配合治疗及护理 参考文献 ［ 1］ 王维治 .神经病学 .第 4 版 .北京 人民出版社 , ～148. ［ 2］ 方志羽 , 张苏明 .神经内科疾病诊疗指南 .苐 2 版 .北京 科学出版社 , . ［ 3］方加胜 .神经外科诊疗手册 .北京 人民军医出版社 , . ［ 4］ 刘景瑞 .高血压性脑出血患者微创颅内血肿消除术后的护理 .中华醫学实践杂志 , . ［ 5］ 郑慧玲 .微创颅内血肿清除术后的观察与护理 .当代护士 , . ［ 6］ 韩仲岩 .实用脑血管病学 .上海 上海科技出版社 , 1996.