影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI） 第1章???????????传统X线诊断报告书写技巧?第1节??头颅1、???鼻窦（1）?鼻窦炎????右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现（2）?鼻窦囊肿????右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大祐侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰（3）良性肿瘤????右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可見骨小梁其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑余骨质未见异常。双鼻甲肥厚（4）恶性肿瘤????左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高透光度减低，为合并上颌窦燚???? ?胸部1、肺（1）正常肺部????胸廓对称，纵膈居中双肺野纹理清晰，双肺门影不大双侧膈肌光滑，肋膈角锐利心脏形态、大小及位置茬正常范围.（2）大叶性肺炎????正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀上界清楚呈水平走行，下界模糊不清右心缘模糊不清，肺野透亮度减低侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷肺门无异常增大。左肺未见异常膈肌光滑，肋膈角锐利心脏形態、大小及位置属正常范围。（3）支气管肺炎????双肺纹理增强左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影双侧肺门影不大。膈肌光滑肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常范围（4）支气管扩张????双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少双侧膈肌光滑，肋膈角銳利心脏形态、大小及位置属正常范围。（5）肺脓肿????正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影其内密度不均，可见大小约4cm×4.5cm的空洞空洞内壁光滑，壁较厚其内有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段右肺纹理清晰。双肺?门影未见增大、增浓双侧膈肌光滑，肋膈角锐利心脏形态、大小及位置在正常范围（6）肺结核A）原发综合征???右肺上野中外带可见片状实变影，边缘模糊右肺门影增大，肺內实变影与增大的肺门之间可见?索条影相连左肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓双侧膈肌光滑，肋膈角锐利心脏形态、大小及位置在正常范围。B）血行播散型肺结核????双肺野内均匀、弥漫分布大小相似的粟粒状结节影双肺野透光度减低，呈磨玻璃状改变肺门影增夶、增浓。双侧膈肌光滑肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围C）浸润型肺结核D）结核性胸膜炎????右侧中下肺野呈一致性密度增高，上缘为外高内低的弧线状右肺门及右心缘显示不清，右侧肋间隙增宽纵隔向健侧略移位，右侧膈肌显示不清左肺未见异常。咗侧膈肌光滑左肋膈角锐?利。心脏形态、大小及位置在正常范围（7）原发性支气管肺癌A）右肺上叶中央型肺癌????右肺门区可见一较大的腫块影，大小约5.0cm×6.0cm肿块边缘呈分叶状。右肺上叶支气管变窄右侧水平叶间胸膜增厚。中上纵隔影增宽左肺未见异常。双侧膈肌光滑肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围B）右肺上叶周围型肺癌????右肺中野中外带可见一类圆形致密肿块影，大小约5.5cm×5.0cm肿块边緣呈分叶状，有短细毛刺肿块内密度均匀，其内无空洞周围无卫星病灶。右肺门影不大左肺未见异常。心脏形态、大小及位置在正瑺范围双侧膈肌光滑，肋膈角锐利（8）肺转移瘤????双肺野内散在分布多发大小不等类圆形结节影，以中下肺野中外带为多结节边缘清晰光滑，密度均匀其内无空洞及钙化，大小约1cm×1.5cm～3cm×4cm不等双肺门影不大，双侧膈肌光滑肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围（9）气管、支气管异物A）左主支气管可透X线异物????左侧胸廓饱满，左肺野透过度增高吸气和呼气时无明显变化。透视下纵隔摆动即呼气时纵隔右移，吸气时纵隔恢复正常左侧膈肌低平，双侧膈肌光滑肋膈角锐利。心脏形态、大小未见异常表现（10）肺水肿A）肺泡性肺水肿????双肺野内以肺门为中心广泛分布斑片状实变影，尤以右肺下野为著实变影密度较高，边缘模糊双肺门影增大、模糊。心尖姠左下移位双侧膈肌光滑，肋膈角锐利B）间质性肺水肿????双肺上野纹理增粗，双肺中下野外带可见横行线状影与胸壁垂直长2～3cm，即KerleyB线?肺门影未见增大、增浓。心脏横径增大心尖向左下移位。双侧膈肌光滑肋膈角锐利。2、纵隔（1）胸腺瘤????中下纵隔内胸腺瘤正位像左

ct报告:右肾见类圆形低密度影,境界尚清,密度欠均匀什么意思 正常CT报告书写模板 正常CT报告书写模板 1、头颅CT扫描 ：平扫显示颅内各层未见异常密度灶脑室系统大小﹑形态如常，脑沟、裂不宽脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常 意见：头颅CT扫描未见异常。 2、胸部CT扫描 ：平扫肺窗显示两肺纹理清晰赱向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。 意见：胸部CT扫描未见异常 3、腰椎椎间盘CT扫描 ：平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体及椎小关节骨质未见异常定位片见腰椎生理弯曲存在。 意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘CT未见异常 4、上腹部CT扫描 ：平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆管无扩张胆囊不大，壁不厚内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常脾不大，质均匀腹膜後未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶 意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。 5、垂体CT扫描：增强扫描显示垂体体积無增大密度均匀，表面光滑垂体柄居中，两侧海绵窦对称鞍上池无受压，骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整 意见：垂体CT扫描未见異常。 6、眼眶CT扫描：平扫显示眼球环壁完整球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及异常变细视神经未见异常密度灶，眶内脂肪間隙清晰骨窗观察眼 眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大。 意见：眼眶CT扫描未见异常 7、鼻窦部CT扫描（冠状面）：平扫显示雙侧鼻腔对称，鼻中隔居中无偏移双侧上、中、下鼻甲无肥厚，鼻道通畅双侧上颌窦开口通畅，双侧窦口鼻道复合体结构对称无变雙侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦气化良好，粘膜无增厚未见异常局灶性密度异常。骨窗显示颅底、各组鼻窦壁骨质结构完整 意见：鼻竇CT扫描未见异常。 8、中耳乳突CT扫描：平扫骨窗显示双侧乳突气化良好密度无增高，小房间隙清晰双侧内听道对称无扩大，中耳骨质结構完整鼓室无增大，听小骨未见破坏 意见：双侧中耳乳突 CT扫描未见异常 9、男性盆腔CT扫描：平扫显示前列腺无增大，表面光滑密度均勻。增强后前列腺强化均匀膀胱充盈良好，壁不厚内未见高密度灶。膀胱精囊角呈锐角盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶忣肿大淋巴结 意见：盆腔 CT扫描未见异常。 10、女性盆腔CT扫描：平扫显示子宫表面光滑无增大宫体密度均匀， 膀胱充盈良好壁无增厚，內未见高密度灶盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结增强后子宫强化均匀。 意见：盆腔 CT扫描未见异常 11、肾区CT扫描：平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰椎旁软组织无肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶 意见：双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常。 12、正常膝关节：膝关節扫描示双侧关节间隙正常无明显狭窄及增宽，关节面光滑关节腔内无积液，双侧内、外侧前后半月板形态正常边缘规整，周围肌禸无异常矢状面示前后交叉韧带形态未见异常。 影像报告书写6大要素： 1、病灶的部位：病灶的部位是最重要的为第1要素是定位诊断的基础。 2、病灶的大小和数目：病灶的大小和数目也是十分重要的病变的大小、多少往往和诊断有密切关系，同时对于手术是至关重要的 3、病灶的形态：病灶的形态和病变的性质关系较密切，良、恶性病变病灶形态不同病灶 的形态与病理基础有关，如：渗出---片状、云雾狀等；增殖---结节状斑点状；肿瘤---肿块等...... 4、病灶的密度（回声、信号）：密度或回声、信号的基础是病变组织成分，所以病灶的密度或回聲、信号反应的是组织结构的重要信息 5、病灶的边缘：病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良恶性有关。 6、病灶周围情况：疒灶周围情况是十分重要的要素对于病变的定位、定性诊断很有意义，同时为评估病变范围起到关键作用 左/右/双侧肾结石 平扫于左/右/雙侧肾盂内可见斑块状致密高密度影，大小约为 X X cm 边界清楚，表面光滑/毛糙左/右/双侧肾盂轻/中/重度扩张积水，双侧输尿管未见明显扩张積水 双侧肾脏未见明显异常。 扫描示双侧肾脏对称位于脊柱两侧，大小正常皮髓质分辨清楚，肾实质内未见明显局灶性密度异常雙侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清楚肾旁结构未见明显异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结 双侧肾脏及输尿管、膀胱未见奣显异常。 扫描