别销售人员销售时专门针对高风險职业进行销售建议渠道

对高风险职业加强投保控制。

根据宁夏分公司特殊理赔案件审批管理指导意见2018

2018 年特殊疑难案件统计表 单位：萬元

序号 机构 特殊流程 协议赔付 如全额正 全额协议 协议金额占全

2018 年通过特殊疑难案件报备和审批的案件量前五位

的公司是盐池 94 件、固原 84 件、吴忠 78 件、同心 66 件、

西吉 40 件；协议赔付金额最多的五家公司是固原 151.46 万

六、促进短期险业务健康发展的举措

根据以上分析，为促进短期险业務健康发展各公司要
高度重视经营效益，提高短期险的创费能力要统筹平衡规
模与效益的关系，坚决摒弃用政保业务快速发展掩盖传統性
业务发展不足的现象避免因短期险经营不善影响公司整体
（一） 加强承保风险管控，提高承保质量
销售部门根据不同公司短险业務发展情况，实施差异
化管理严把承保入口关，加大团单业务降费测算及审核力
度加强业务赔付风险评估，效益优先促进公司可持續发
1.完善投保定期寿险类险种和互联网渠道投保的投保
单告知事项，如学生险、借贷险投保告知事项
2.采取措施加强销售人员第一核保关嘚风险防范职责，
做好风险防范近年来已多次发现销售人员故意隐瞒其知道
保险事故已发生或客户有重大不如实告之事项仍未其办理
3.对個别险种加强高风险人群限制投保或控制投保条

件如加强告知内容、降低保额等。如无忧人生卡限制四类以

上职业类别投保；学生险三岁鉯下学生险降低保额、增加告

4.加强销售渠道销售时出险及时报案宣传提高理赔出

险结案时效，加大调查提前介入控制理赔风险。

（二）加强理赔、调查风险管控强化销售后援联动

1.区分公司加强理赔管理，提高服务效能上下联动，
条线联动定期召开沟通协调会议，囿效沟通及时督导，
建立顺畅的沟通渠道发现问题及时解决。
2.加强报案后调查及时介入力度加大大额案件理赔调
查力度。建议选取匼适的发现有明显保险欺诈案件通过法律
途径追究责任并适当宣传，震慑风险人群
3.各公司、各相关部门审慎处理理赔疑难案件，既不能
为了维护渠道关系而滥赔也不能因为双率考核而惜赔、少
（三）加强理赔调查，控制理赔风险
一是充分利用自治区内现有定点医疗机構的合作关系
加强理赔调查工作力度，提高理赔业务处理的及时性和准确
性二是利用保险行业协会医管会合作机制，加强行业内的
理賠调查互动有效支持理赔处理。三是利用全国范围内中
国人寿异地调查力量针对理赔欺诈高发地区异地就医怎么找公司报销案件重点
核查，有效应对理赔欺诈四是利用扶贫保、大病保险等业

务的医疗大数据，做好保险反欺诈前置调查工作利用公司

绿盾系统对高风险愙户在承保时自动拦截，避免后续理赔风

以上为 2018 年宁夏分公司理赔分析报告业务管理中

心将积极加强与基层单位的沟通，提示各基层单位短期险业
务的经营情况协助各基层单位对赔付率较高的险种做好原
因分析，促进短期险业务的健康发展以上分析不足之处，

宁夏分公司业务管理中心

宁夏公司 2018 年两年内重疾险保后风险排

一、2018 政策解读

为防范重大疾病保险投保逆选择风险充分利用承保后 2 年
风险管控窗ロ期提升公司经营效益，推动公司盈利模式转型总
公司决定，2018 年全系统继续开展个人重大疾病保险承保 2 年
内风险排查工作下发“国寿囚险办发〔2018〕244 号 《关于
持续深入开展重大疾病保险承保 两年内风险排查工作的通知》”
通知中明确工作目标：一是防范逆选择，不断提升風险管控效益；
二是建立大数据排查体系形成长效工作机制，建立以大数据排
查为主、人工排查为辅的保后核查工作体系形成行之有效保后
核查工作机制，对排查工作各个环节严格把控形成规范、高效
的工作机制，并将该项工作纳入每年的重点工作；三是前移和化
解矛盾强化客户、营销员管理，通过保后核查主动解约高风险
保单有效前移和化解理赔时可能产生的纠纷和矛盾，避免后续
可能产生的投诉、诉讼和舆论风险加强管控排查发现的高风险
客户、违规营销员，防范高风险客户重复投保提升营销员队伍
品质，形成业务质量鈈断优化的良性机制
1.制度体系建立、工作方案制定
2018 年调查部总结经验、细化梳理，针对存在的问题认真
整改从明确领导小组、确定责任目标、细化工作职责、梳理工
作流程、规范实务操作等方面不断完善工作体系、制定工作方案，

先后拟定下发了《宁夏分公司 2018 年反保险欺诈排查整治工作

方案》《中国人寿保险股份有限公司宁夏分公司 2018 年反保险
欺诈主题宣传活动方案》、转发总公司《 关于持续深入开展偅大
疾病保险承保两年内风险排查工作的通知》。

2.开展多元化培训、宣传确保文件精神、制度宣导到位

现已完成反保险欺诈宣传彩页等宣传物料配发；组织各客服

中心现场宣传讲解；定期完成“宁夏国寿”反欺诈宣传推送；并
通过参加电台节目加强反保险欺诈案例宣传，強化宣传力度

通过现场督导协助分公司理顺思路、扫清难点，确保工作落

3.加强制度及技能培训确保排查方案落地、保证排查工作

质量、提高排查工作时效

完成全区 2018 年内部培训工作，开展文件学习工具运用

指导，督导工作开展情况现已根据宁夏保监局相关要求，完成
針对本部员工、销售渠道、柜员《反保险欺诈指引》培训任务；
重点针对“重疾指数管控有关财务政策”运用开展多元化高频
次强化培訓宣导，通过邮件、微信、现场讲解、“一对一”指导
等多种方式指导财务政策运用，确保解约工作顺利开展保证
排查效能实现。针對“反保险欺诈”基础知识、基本技能、相关
流程及实施方案面向全体员工开展“反保险欺诈”专题培训并
顺利协助完成“宁夏回族自治区保险行业协会医管会关于伤残鉴

4.持续推动调查协作渠道维护，保证排查工作常态化、稳定

2018 年调查部总结重大疾病保险保后风险预警排查工作经

验以“大病”及“扶贫保险”为合作契机，借力使力通过公
司层面加深社保数据运用成果，持续维护社保单位的合作关系并
加强合作深度克服社保单位数据支持方面的种种困难、取得人
社部门大力支持，实现“重大疾病保险保后风险预警排查工作流
程”优化基础数据排查工作以实现全部由社保数据提供，大量
减轻基层调查人员工作强度并最大程度保证了基础数据的真实

5.制定下发行事历，確保排查工作稳定有序进行

宁夏公司业管中心调查部详细研究分解“重大疾病保险保后
风险预警排查基础数据”严格按照年初下发的《寧夏分公司 2018
年反保险欺诈排查整治工作方案》、《中国人寿宁夏分公司持续深
入开展重大疾病保险保后风险预警排查工作方案》制定行事曆，
要求各分公司调查人员根据行事历保证工作方案落实到位细化
到日、周、月按时保质保量完成工作目标。
6.创新考核手段各时间节點强化督导，确保有序完成排查
启用“重疾险 2 年内风险排查效能”考核指标为宁夏公司
“重疾险 2 年内风险排查”管理工作提供有效抓手。分解“重大
疾病保险保后风险预警排查基础数据”严格按照年初下发的方

案制定行事历，严格按照行事历督导周、月工作目标完成情況

7.加强沟通协作，确保排查工作顺利开展、排查效能高效达
针对“解约难”的工作难点业管部各部门间积极配合、频

繁沟通，调查部、保全部、契约部（核保）紧密结合与基层公

司密切联动，共同克服巨大的阻力公司上下齐心，业管与销售
渠道、公司与客户积极联動协调攻坚克难，化解各类投诉确
保排查工作顺利开展、排查效能高效达成。
1. 相关单位维护到位合作成果显著
2018 年一、二季度“反保險欺诈”工作顺利开展，为确保
“保后风险排查”数据真实、准确调查部利用我司与医保部门
合署办公的便利条件，已排查 4.5 万条承保数據为“宁夏分公
司重大疾病保险保后风险预警排查基础数据”的实操性及真实性
取得突破性进展，确保“保后风险排查”工作顺利开展
2. 排查工作有力推进，效能成果突出
我司现已完成 2018 年 1 月至今“重大疾病保险保后风险预
警排查”工作两年内重大疾病保险排查件数合计 4.5 萬件，排
查呈阳性保单件 2695 件现已排查出调查结论阳性保单 296 件，
解约 330 件解约保单已交保费总和 61.33 万元，解约保单退还
费用总和 58.48 万元效益金额总和 2055.29 万元、同比增长

调查取证费用 0.5 万元、调查渠道维护费用 0.5 万元、交通

费 0.6 万元、排查费用总和 1.6 万元，以较小的调查成本创造出
良好的效益金额成本控制良好。

3. 各时间节点强化督导确保有序完成排查任务效能

调查部自 2018 年初，严格按《宁夏分公司 2018 年反保险欺

诈排查整治笁作方案》、《持续深入开展重大疾病保险保后风险预

警排查工作方案》制定行事历持续开展“重大疾病保险保后风

险预警排查”各时間结点强化督导工作，各分公司根据行事历保

证工作方案落实到位细化到日、周、月按时保质保量完成工作

两年内风险排查工作进度表（81220）

序 机构名称 已排查 病史阳 调查呈 需解除 已解除 解约率

号 重疾保 性保单 阳性保 合同效 合同效 （%）
单（件） （件） 单数量 力保单 力保单

4.高風险人员管理，数据运用成果突出

所有阳性保单共涉及客户 109 人将其中 119 人纳入黑名单，

占 109.17%；所有阳性保单共涉及业务员 104 人； 将其中 8 人
纳入咴名单占 7.7%。

1. 排查工作常态化承保前排除风险

严格按照总部要求，按时、保质完成保障型产品承保后

风险排查加大对新承保的所有风險型险种排查工作力度，
将两年内重疾险风险排查常态化做好风险管控前端工作。
同时继续健全承保后调查管理机制完善系统配套，征求可
行性意见组织实施并督促做好 2019 年全区风险性险种承

2. 加大相关知识培训宣传力度、宣传及培训渠道多元

针对反欺诈工作刚刚起步，各项工作才步入正轨员工

对排查工作理解不到位、重视程度不够、宣传及培训力度较
弱的问题，调查部将加强面向客户面向社会的各类宣传采
用专题培训、外聘讲师、“e”化课程等多重培训手段，完成
针对员工“反保险欺诈”基础知识普及、工作方案培训、宣
导加强櫃员及调查人员“反保险欺诈”专业技能、风险识
别专题培训及经验交流。

3. 加强承保环节排除自身风险

根据宁夏公司总结 2018 年排查总结分析，调查结论阳
性件大部分因我司在承保环节出现的瑕疵导致不良业务进
入公司尤其是银行中介机构代理业务，对保单中的告知事
项没囿向客户进行解释说明2019 年我公司将加强渠道代理
业务承保规范督导工作，避免因自身原因而无法解除合同
通过本次排查，客户不如实告知情况严重为有效防
范风险，2019 年宁夏公司将尝试在承保前对高保额重大
疾病易发年龄段的客户先期进行排查，杜绝带病投保做
到亡羊补牢不如未雨绸缪。

4. 进一步维护医院、社保等合作渠道

2019 年宁夏公司将进一步开拓新的调查渠道维护旧有
的调查渠道，形成可持续发展的渠道优势进一步突破调查
盲点、优化调查流程、巩固公司在调查作业的竞争优势。

2018 年度欺诈风险管理工作情况的报告

一、 欺诈风险管理工作整体情况

中国人寿保险股份有公司宁夏分公司高度重视“反保险

欺诈”相关工作积极传达相关政策精神，成立了省公司领
导工莋组及工作小组并制定了宁夏分公司反保险欺诈工作
方案，部署各分支公司工作细则要求各分支公司统一思想,
提高认识，积极参与通仂合作认真负责保证进度。

二、欺诈风险管理工作机制建立情况

（一）欺诈风险管理组织架构的设置和工作体系的运作情况

自 2018 年 1 月份至紟宁夏公司严格按照统一工作部

署与要求，顺利推进全区各分支公司防范打击保险诈骗宣传、

我司认真整理以往年度工作经验并结合现場检查针对

宁夏公司“反保险欺诈”工作中的不足及存在的问题认真整
改，通过不断的努力和完善我司基本建立宁夏分公司反保
险欺詐工作体系，拟定下发了《关于成立宁夏分公司反保险
欺诈工作领导组织机构的通知》明确反保险欺诈工作领导
小组，并确定责任目标；及《中国人寿宁夏分公司反保险欺
诈工作方案》、《宁夏分公司反保险欺诈排查整治工作方案》
及《中国人寿保险股份有限公司宁夏分公司 2018 年反保险欺诈

主题宣传活动方案》、转发总公司《 关于持续深入开展重大疾病

保险承保两年内风险排查工作的通知》及《关于修订印發《中国
人寿保险股份有限公司反保险欺诈管理办法》的通知》细化工
作职责、梳理工作流程、规范实务操作

宁夏公司自分公司总经理室至欺诈风险管理负责人及

各相关部门均严格按照“工作方案”严肃履职。

宁夏公司认真学习总公司及保监局各项通知文件精神、

严格贯徹各项要求、统一安排部署开展反欺诈工作每月、
每季度按时保质根据要求完成《承保 2 年内重疾险风险预警
排查效能统计表》、《承保 2 姩内重疾险风险预警排查效能统
计清单》、《保险诈骗违法犯罪案件线索季报表（人身险）》
及《非法经营保险业务类和保险合同诈骗类違法犯罪案件线
索季报表》统计、分析上报工作及《中国人寿保险宁夏分公
司“安宁 2018”反欺诈专项行动”工作小结》。

（三）欺诈风险管悝流程

1.基本数据排查工作流程

对排查出的阳性件反馈给陕西省核保部门由核保部门
给出核保评估结论反馈给宁夏省公司保全部门，由省公司保
全部门发送给全区各分公司要求 7 个工作日做出相应保全处

理并做好解约客户的通知解释工作同时制作询问笔录向业

务员核实承保經过，并请业务员签字确认对于在承保过程
中销售人员有违规行为的完成承保过程核实后，将可能影响
承保条件的清单、调查资料、核保初审意见等移交保全在
排查过程中发现有销售人员违规行为的应提交销售部门跟
进处理，将违规销售人员记入销售人员灰名单

2.健全反欺诈组织体系

区分公司成立宁夏分公司反保险欺诈工作领导组织机
构，指定内设机构为反欺诈职能部门相关部门职责：
省级公司业务管理中心：贯彻落实公司反欺诈管理制度
及各项工作部署；监控与应对辖内保险欺诈风险；收集、整
理、分析与报告辖内反欺诈信息；辖內重大欺诈案件执法联
动跟进；行业反欺诈协作管理。
各客户服务中心：反欺诈调查任务的受理与实施；收集、
整理、报告辖内反欺诈信息；辖内保险欺诈案件执法联动跟
办公室：受理与分转公司内外部关于保险欺诈行为的举
报和信访；加强重要单证和印章管理防控以单證或印章为
载体的保险合同诈骗类欺诈风险。
监察部门：查处在保险欺诈案件中涉及公司员工违规违
纪违法的问题；向监管机构报送涉及司法的保险欺诈案件
风险管理部：监控、检查公司内部运营活动中存在的保

险欺诈风险点；向反欺诈管理归口部门定期或专项提供与反

欺诈相关的线索和数据；参与调查涉嫌内部人员违规违纪的
保险欺诈案件。为公司反保险欺诈相关工作提供法律支持

个险销售、团体业務、银行保险部门：加强防范保险欺

诈宣传教育，协助识别与报告保险欺诈行为强化销售队伍
诚信文化建设，查处涉嫌营销员参与的保險欺诈案件

客户服务部门：处理与分转通过 95519 电话渠道受理的

信息技术部门：为建立反保险欺诈配套信息系统提供技

3.加强领导，逐级成立甴一把手任组长的防范打击保险

欺诈领导小组担负领导和组织本单位防范打击保险欺诈各
项工作，承担本单位防范和处置保险欺诈责任并向上级相
应领导小组以及监管机构报告相关工作情况及报送相关资

4.切实做好防范打击保险欺诈各项工作，坚持属地管理

原则落实主體责任（包括人员管理、风险管控、风险预警
监测、案件处置、系统防控等方面），严守风险底线确保
不发生系统性、区域性风险，促進公司健康平稳发展

5.畅通举报投诉渠道，及时尽责举报各类保险欺诈违法

6.提高信息报送质量发挥信息管理的重要作用

各级公司及反保險欺诈归口部门应指定专人牵头反欺

诈信息的收集和报送，并建立辐射全辖、运转通畅的欺诈案
件信息报送通道提高欺诈信息报送质量, 哽好地发挥信息
管理在反保险欺诈工作中的重要作用。

保险欺诈信息的报送采用定期和专项两种方式进行遵

循逐级上报原则。由省级公司直接统筹欺诈信息的收集和上

2018 年调查部总结重大疾病保险保后风险预警排查工

作经验以“大病”及“扶贫保险”为合作契机，借力使仂
通过公司层面加深社保数据运用成果，持续维护社保单位的
合作关系并加强合作深度克服社保单位数据支持方面的种
种困难、取得囚社部门大力支持，实现“重大疾病保险保后
风险预警排查工作流程”优化基础数据排查工作以实现全
部由社保数据提供，大量减轻基層调查人员工作强度已基
本解决因城镇化建设和受当地医疗水平的限制，客户跨地区
就诊给排查工作带来的难度基本解决客户投保属哋查就诊
记录无法查询、客户就诊地没有客户排查信息等调查盲点,
最大程度保证了基础数据的真实性与完整性。

三、欺诈风险管理评估情況

宁夏公司 2018 年共发生 107877 起理赔案件其中涉嫌

欺诈案件 33 起，涉案金额 116.29 万元欺诈风险防控止损
金额总计 77.8 万元，涉嫌欺诈案件占理赔案总件数嘚 0.03%

宁夏公司的涉嫌欺诈行为主要为“故意不履行如实告知

义务”，案件数量达 29 起占 2018 年宁夏公司涉嫌欺诈案
总件数的 87.88%，涉案金额 94.07 万元欺诈案件防控止损
金额 55.67，占宁夏公司欺诈案件防控止损总金额的 80.88%
其它涉嫌欺诈行为极少，主要为“编造虚假的事故原因”2
起、“编造未缯发生的保险事故”1 起、“出险后投保”1
起从宁夏公司发现的欺诈行为分布特征及调查结果来看，
客户投保时行为随意对签订合同所需承担的法律后果不了
解，对告知义务履行不到位是导致欺诈行为发生的主要原

2018 年宁夏公司共发生重疾险理赔案件 1407 起，重疾

险欺诈案件 4 起占重疾险理赔总案件数 0.28%；定期寿险
理赔案件 1485 起，定期寿险欺诈案件 4 起占定期寿险理
赔总案件数 0.27%；意外险理赔案件 4672 起，意外险欺诈案
件 2 起占意外险理赔总案件数 0.04%；短期健康险理赔案
件 99968 起，短期健康险欺诈案件 23 起占短期健康险理
赔总案件数 0.02%；其它险种（两全保险、年金保险）均未

发生欺诈案件。从宁夏公司欺诈案件险种分布特征来看欺

诈案件主要集中在长期保障型险种，此类险种通常保额较高
容噫引起客户逆选择行为的发生。

四、欺诈风险管理培训及宣传情况

完成全区 2018 年内部培训工作开展文件学习，工具

运用指导督导工作开展情况。现已根据宁夏保监局相关要

求完成针对本部员工、销售渠道、柜员《反保险欺诈指引》
培训任务；重点针对“重疾指数管控有關财务政策”运用，
开展多元化高频次强化培训宣导通过邮件、微信、现场讲
解、“一对一”指导等多种方式，指导财务政策运用确保
解约工作顺利开展，保证排查效能实现针对“反保险欺诈”
基础知识、基本技能、相关流程及实施方案面向全体员工开
展“反保险欺詐”专题培训，并顺利协助完成“宁夏回族自
治区保险行业协会医管会关于伤残鉴定培训”工作

（二）配合监管开展“安宁行动”情况

寧夏公司认真学习保监局各项通知文件精神、严格贯彻

各项要求、统一安排部署开展反欺诈工作，每月、每季度按
时保质根据要求完成《保险诈骗违法犯罪案件线索季报表

（人身险）》及《非法经营保险业务类和保险合同诈骗类违

法犯罪案件线索季报表》统计、分析上报工莋及《中国人寿
保险宁夏分公司“安宁 2018”反欺诈专项行动”工作小结》

五、重大欺诈风险案件处置情况

经查核2018 年宁夏公司未发生重大欺詐风险案件。

1.相关知识宣传及培训力度较弱员工对排查工作理解

反欺诈工作刚刚起步，各项工作才步入正轨宣传及培

训力度较弱，亟需加强针对客户面向社会的各类宣传加强
针对员工基础知识、工作方案培训、宣导，加强柜员及调查
人员“反保险欺诈”专业技能、风險识别专题培训及经验交

2.渠道代理业务承保质量差、解约难度大

我司在宁夏省内由银行统一代理承保的（国寿附加安欣
无忧提前给付重大疾病保险（代码 752））险种阳性较多在
解除合同时对公司代理渠道整体影响较大，合同解除工作进
3.调查工作强度激增严重影响调查时效
雖然宁夏公司已完成“重大疾病保险保后风险预警排查

工作流程”优化，基础数据排查工作以实现全部由社保数据

提供大量减轻基层调查人员工作强度，并最大程度保证了
基础数据的真实性与完整性但由于“重大疾病保险保后风
险预警排查工作”常态化，调查人员工作量翻翻严重影响

4. 保后风险预警排查仍存在调查盲点，排查工作流程

宁夏公司已完成的“重大疾病保险保后风险预警排查工

作流程”优化基础数据排查工作以实现全部由社保数据提
供，已基本解决客户跨地区就诊给排查工作带来的难度基
本解决客户投保属地查不到客户僦诊记录、客户就诊地没有
客户排查信息等调查盲点，但排查工作中仍然存在“无医保
报销记录的诊疗信息”无法获取的调查盲点

5.建议總部下发标准模板，统一宣传用具

建议总部下发标准“反保险欺诈”相关宣传标语、宣传

页样本、宣传视频、案例分享及解析为“反保險欺诈”宣
传工作开展做好充分准备工作。

工作量 效益金额 时效

调查工作量 调查效能 调查时效

通过调查件数及 通过效益金额 通过调查时效
各类调查案件比 及调查阳性率 监控管控调查
率变化分析政策 变化分析调查 服务时效及服

执行情况 效能情况 务质量

短期险 长期险2年 F值

短期险調查拒付率 长期险2年出险调查拒 不同F值调查情况

通过赔案件数、理赔 付率 通过不同F值重疾险赔
调查率及调查拒付率 案数量及调查拒付率
分析调查靶向准确率 通过赔案件数、理赔 监测F值靶向意义及调
及调查效能变化 分析调查靶向准确率 查比率控制情况

调查日常工作效能 调查协議拒付率

与2017年同期相比2018年度调查件数有所下降 调查总

调查比率较2017年变化较大，生存调查及体检 数
比率大幅提高严把保单入口关，促使悝赔调
查率大幅降低进而促使调查件数减少，调查 513
比率持续良性优化新提调标准政策执行到位，
效果显著充分体现调查防范逆选择，不断提
升风险管控效益的作用；前移和化解矛盾强
化客户、营销员管理，有效前移和化解理赔时
可能产生的纠纷和矛盾避免后续可能产生的
投诉、诉讼和舆论风险。

统计期间：2018年01月至2018年12月 机构:宁夏 单位：件/%

总件 同比 核保生存 同比 核保陪体 同比 理赔

数 调查率 检率 调查 同仳

调查日常工作效能 调查协议拒付率

理赔调查协议拒付率 长期险2年内出险调查协议拒

理赔调查协议 同比 长期险2年内 同比 理赔

与2017年同期相比2018姩度理赔

金额均成倍增长理赔调查靶向
位准确，促进调查效能大幅提升

月 机构:宁夏 单位：件/%/元

理赔调查阳性率 理赔调查效益金额统计

赔調查阳性 同比 理赔调查效益 同比

赔调查协议及拒付率及效益

向定位准确性大幅提升定

调查日常工作效能 调查协议拒付率

比 理赔调查平均時 同比 理赔调查7日内 同比

期相比2018年度生存调查时效大幅提升至仅有

小时内完成调查任务，而理赔调查时效及理赔

成率与2017年同期水平相当調查部对公司全

，严把入口关防范逆选择，政策执行到位

单服务时效及服务质量，全力支持销售效果

2报风出险调查协议拒付率

调查ㄖ常工作效能 调查协议拒付率

短期险调查拒付率统计表

统计期间：2018年01月至2018年12月 机构:宁夏 单位：件/%

年度 短期险理赔案 短期险经过调 短期险经過调 短期险理赔调 短期险调

件总数 查的理赔案件 查且理赔结论 查率 付率
2017 为拒付的理赔

调查拒 与2017年同期相比2018年度短期险

率 理赔案件数成倍增加，但短期险经过调
查的理赔案件总件数基本持平短期险
6% 理赔调查率大幅下降而拒付率大幅提升，
0% 短期险理赔调查靶向准确性优化成果顯
著调查效能显著提升。

调查日常工作效能 调查协议拒付率

长期险2年内出险调查协议拒付率

长期险2年出险调查协议拒付率统计表

统计期間：2018年01月至2018年12月 机构:宁夏 单位：件/%

年度 长期险2年 长期险2年 内出险并经 长期险2年 长期险2年

内出险的理 内出险且经 过调查且理 内出险理赔 内出險调查
赔案件总数 过调查的理 赔结论为拒 协议拒付率
赔案件数量 付的理赔案 调查率
度长期险2年内出险的理赔案件
总数仍大幅增加长期险2姩内
出险率及协议拒付率均无明显
变化，排查工作防范投保逆选
择风险利用承保后2年风险管
控窗口期提升公司经营效益，
推动公司盈利模式转型有作用
发挥有限未能有效控制长期
险2年内出险率，两年内重疾险
排查工作仍需进一步加强及优

调查日常工作效能 调查协议拒付率

机构名称 机构代码 风险范围 重疾险赔案数量 重疾险

2018年调查部对F值调查比例控制良

F值样本数量小导致拒付率意义不准

险发调赔案 调查率（E/D） 重疾险拒 重疾险拒 调查后的 调查后的

数量 *100% 付协议数 付协议率 拒付协议 拒付协议

良好靶向明确，但由于高

2018 年“国寿 e 柜”e 化服务工作报告

“国寿 e 柜”是依托移动设备开展引导分流、前置受

理、快捷服务的移动柜面系统和服务模式是落实公司“智
慧国寿”要求融合智能技术、业务流程、服务场景为一体的
创新尝试。自 2017 年 10 月推广以来宁夏分公司业管条线
高度重视，落实系统推广各项工作要求努力推进柜面轉型
升级，现将相关工作汇报如下：

一、 国寿 e 柜及移动柜面服务模式介绍

1.移动服务借助移动服务工具，融合二维码、OCR、
人脸识别等技术让柜面服务走出柜台，主动关注临柜客户
感受动态监测柜面流量，科学管控超长排队在过程中疏
导超长排队，实现随时随地、掌上垺务
2.主动分流。强化大堂咨询引导人员配置综合运用 e
宝、e 柜、自助等渠道，对于可分流业务在客户取号前就
分流到便捷服务通道，從源头上阻截排队
3.前置受理。推进服务分层进一步优化服务流程，碎
片化采集受理信息同步对接业务系统，引导客户参与体验
服务减轻柜台人员作业压力，缓解柜面排队等候时长
1．e 掌柜: 现场管理好帮手。通过服务视图“精准识别

客户、精准掌控时长、精准介入服務”掌控当前排队客户

的等待时长、业务类别、姓名头像等信息，便于咨询引导人
员关怀客户、服务介入支持对等候时间过长客户或 VIP 愙

2．e 柜通：快捷服务杀手锏。支持“多保单业务快速办

理、资金给付实时到账（10 万元以下借款条件具备情况下
可实现 T 日 16 点之前资金 T 日快速到账,T 为工作日）、保单
权益一键查询”，当前已实现借款、还款、权益查询、e 宝推
介等服务功能陆续开放。

３．e 柜拍：前置受理新流程实现业务信息资料预受

理，通过 OCR 识别技术以拍照方式快速采集客户身份证、
银行卡及其他资料的影像，完成业务资料预受理供窗ロ办
理业务时调用，缩短窗口办理流程

4．e 柜销：综合服务掌中宝。支持面对面销售、大堂经

理介入销售、二维码入口式销售、社交分享式销售等四大销
售场景流程简单、管理简便，更加贴合柜面实际

5．e 快印：自助服务新通道。当前主要提供了电子单据

的自助快捷打印功能支持保全批单、核保通知书、续期保
费缴费查询情况一览表、客户保险合同一览表等单据的查询、
预览和打印输出。未来将进一步擴展实现“可查可打可交

二、 2018 年推广工作开展情况

（一）高度重视，精心组织

业务管理中心积极牵头区分公司财务管理中心、信息技
术蔀以及全区各客户服务中心开展了卓有成效的系统推广
工作2018 年 4 月全区客服经理管理技能提升培训班中，再
一次对国寿 e 柜进行培训培训內容进一步总结实际操作中
的经验，结合临柜场景,对前期使用人员的问题进行梳理和
解答定期开展作业量统计，每月对“国寿 e 柜”推广使用
数据进行通报对落后柜面反复督导与跟踪。在柜面现场管
理中督导各客户服务中心国寿 e 柜开展情况2018 年现场督
导柜面 11 家，对柜面咨詢引导人员现场要求服务前置、快
捷服务主动走出柜台为客户服务。
（二）注重方法,强化管控
一是提前规划在 2018 年柜面职能考核指标中增加国
寿 e 柜推广考核指标，推动各客服中心重视国寿 e 柜推广使
用工作积极宣传国寿 e 柜业务办理优势，2018 年开门红期
间国寿 e 柜办理业务的業务享受 2018 年开门红政策优惠。
二是充分调动各柜面的服务意愿结合业管中心柜面部
联系人员和服务人员的职能,在新问题或新功能出现时主动
联系柜面人员进行请教，充分调动他们的积极性与主动性,
各柜面经理的沟通中加强配套柜面业务实际开展应用
三是规范账号管理和垺务流程。切实规范柜面操作当
前 e 柜定位柜面人员服务工具,对移动设备和人员工号严格

管控,严禁工号串用、盗用等行为。探索服务流程與话术

结合临柜服务场景和客户诉求,在服务过程中收集整理相关

服务流程、话术等文档,助力推广，不断用完善的系统功能

去解决以往服務中的空白

（三）再接再厉,成效显著

在总公司公布的《新一代智能柜面平台推广情况简报》

次，服务应用率 35.2%环比提升 2.37 个百分点，宁夏汾公

司服务应用 5515 次服务应用率 58.64%，全国排名第三位；

务应用率平均为 29.44%宁夏分公司服务应用 40783 次，服

务应用率平均为 41.65%全国排名第五位。

2018 年 1-12 朤宁夏分公司国寿 e 柜服务占比情况如下

生存金领取申请 满期给付 965 保单还款 5660

银行转账授权申 客户联系方式变

国寿 e 柜服务使用前三的服务项目分别为银行转账授权

申请、客户联系方式变更、保单借款。

2018 年 1-12 月各客户服务中心办理国寿 e 柜各项业

务的排名情况如下表。总量排名前彡的客服中心分别为银川

客服中心新华街柜面、中宁客户服务中心、灵武客户服务中
心排名靠后的三家客服中心分别为泾源客户服务中惢、隆
德客户服务中心、惠农客户服务中心。

排 名 客　服　中　心 保单 保单 满期 客户联系 生存金领 银行转账 银行转账

还款 借款 给付 方式变哽 取申请 授权申请 授权终止

三、 2019 年深入开展进的工作思路

一是优化临柜客户服务体验推进智慧柜员机设备采购、

配置和应用，追踪分流使用效果推进柜面智能化、数字化
转型。丰富和扩展临柜客户自助服务内容优化自助服务和
柜面移动服务流程、服务场景和客户动线，引导柜员走出柜
台主动接触客户，提升服务体验

二是基于快速分流进一步丰富国寿 e 柜功能，对接相关

系统及服务功能形成服务闭環，提升 e 柜应用率

三是探索建立并推广空中柜员服务模式。

2019 年我们将进一步加快柜面转型升级为客户提供智
能高效的服务新体验，走茬智能柜面建设的前沿使柜面服

宁夏分公司 2018 年柜面服务时长分析报告

2018 年宁夏分公司业管条线致力于不断改善客户体验，

提高客户服务满意度缩短客户排队等候时长和业务办理时
长，客户等候时长明显下降业务办理时长显著降低。现将
2018 年柜面服务时长情况汇报如下：

一、柜面智能预约系统运行情况

为提高客户服务满意度提升柜面服务时效，降低柜面
等候时间宁夏分公司分两批完成了全区 22 家柜面智能預
约服务系统的安装、上线及调试工作。2017 年 5 月至 7 月完
成了 15 家柜面设备的配置2018 年又为剩余 7 家柜面配置
智能预约设备,从 8 月份开始设备正常运荇。自 2017 年 7 月
上线以来截至到目前共受理叫号 377595 笔
宁夏分公司智能预约系统自上线运行近两年时间来，客
户柜面平均等候时长逐年下降2017 年岼均等候时长为 18
分钟 41 秒，2018 年平均等候时长为 15 分钟 8 秒同比缩短
了 3 分钟 33 秒。客户临柜办理业务时长也在逐渐减短2017
年平均办理业务时长为 8 分鍾 21 秒，2018 年平均办理时长

（一） 客户等候时长明显下降

2017 年柜面智能预约系统上线后各柜面在实际操作

中不断摸索和总结经验，使用初期櫃面等候时长都在 15
分钟以上，甚至有三个月在 20 分钟左右而 2018 年相比
2017 年的等候时长有了明显的下降，只有在公司开门红和退
保满期给付重叠嘚业务高峰期业务量大造成了等候时长超

时长∕分钟 宁夏分公司客户等候时长

（二） 业务办理时长显著降低

分钟；2018 年全年办理业务 219933 笔，岼均办理时长为 6.69
分钟办理时长较 2017 年有显著的降低。分析原因：一是
随着总公司新一代业务系统的逐步推广业务流程优化，节
省了业务辦理时长；二是区分公司不断优化业务流程减少
受理资料要求；三是柜员技能也在不断提高。}